- Показання до операції на наднирниках У наднирнику зустрічається широкий спектр захворювань, які вимагають...
- Операція на надниркових залозах в Північно-Західному центрі ендокринології
- Ціна операції на наднирниках
- Запис на операцію
- ДО УВАГИ ПАЦІЄНТІВ!
Показання до операції на наднирниках
У наднирнику зустрічається широкий спектр захворювань, які вимагають оцінки необхідності проведення операції з видалення надниркової залози:
- феохромоцитома;
- синдром Конна (альдостерома);
- адренокортікальному рак (рак надниркових залоз);
- аденома наднирників (гормонально активна аденома наднирників; гормонально неактивна аденома наднирників);
- лімфома надниркової залози;
- міелоліпома;
- кіста надниркової залози;
- метастази в наднирник.
Операція на наднирнику є складним хірургічним втручанням, що вимагає високої майстерності і досвіду хірурга. Якщо Вам рекомендована операція з видалення надниркової залози, Вам необхідно знати про деякі важливі особливості цього розділу хірургії, без яких важко вибрати правильний шлях лікування.
По-перше, наднирник відноситься до життєво важливих органів ендокринної системи, що виробляють широкий спектр гормонів - глюкокортикоїди, мінералокортикоїди, адреналін, норадреналін, статеві гормони. На відміну від, наприклад, щитовидної залози, повне заміщення функції надниркової залози шляхом використання синтетичних аналогів гормонів в даний час неможливо. Виникнення надниркової недостатності після великих операцій з видалення тканини наднирника призводить до появи потреби в прийомі ряду препаратів протягом усього життя пацієнта. Саме тому операції з видалення надниркових залоз не повинні проводитися без належних показань, тільки на підставі виявлення в наднирнику пухлини.
По-друге, об'ємні утворення в наднирнику (пухлини надниркової залози) виявляються досить часто, причому в останні роки - все частіше і частіше. Це пов'язано не зі збільшенням істинної захворюваності пухлинами надниркових залоз, а скоріше з загальним поліпшенням якості діагностики і, особливо, з широким розповсюдженням якісних УЗД-апаратів і комп'ютерних томографів. При комп'ютерній томографії черевної порожнини, виконуваної в інших випадках, випадково виявлені освіти наднирників (для них навіть придумали спеціальний термін - «інсіденталоми», від incidental - випадковий) зустрічаються у 5-6% пацієнтів. У старі часи до всіх випадків виявлення пухлин надниркових залоз підходили дуже просто - усім пацієнтам проводили операцію на наднирниках, однак останніми роками змусили лікарів задуматися про те, наскільки дійсно необхідно подібне агресивне ставлення до цих пухлин, адже число пацієнтів з інсіденталомамі наднирників дуже велике, а кількість пацієнтів, що гинуть щорічно від захворювань наднирників, дуже мало.
По-третє, при оцінці прогнозу пухлини надниркової залози слід враховувати дві основні характеристики пухлини: здатність виробляти гормони і будова пухлини (доброякісна або злоякісна).
На щастя, злоякісні пухлини надниркових залоз зустрічаються значно рідше, ніж доброякісні, проте такі небезпечні захворювання, як адренокортікальному рак і злоякісна феохромоцитома протікають дуже агресивно, лікуються погано і в значній кількості випадків призводять до смерті пацієнта (якщо тільки, звичайно, не була вчасно проведена операція на наднирнику з повним видаленням пухлини). Саме тому виключення злоякісного будови пухлини надниркової залози є обов'язковим етапом обстеження пацієнта. У переважній більшості випадків для того, щоб визначити, яке будова має пухлину надниркової залози, не потрібно проводити її біопсію - для цього використовуються інші, менш травматичні методи діагностики. В даний час найбільш широко використовуваним методом є комп'ютерна томографія наднирників з болюсним контрастним посиленням (тобто з внутрішньовенним введенням контрасту). За здатністю пухлини надниркової залози накопичувати контраст лікарі можуть зробити висновок про те, яке будова має пухлину (аденома наднирників, рак надниркової залози, феохромоцитома, метастаз інший пухлини в наднирник). Для такого втручання, як операція з видалення надниркової залози, знання будови пухлини на дооперационной етапі є вкрай важливим. У деяких випадках для уточнення діагнозу використовується позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) або біопсія наднирників.
Гормональна активність пухлини надниркової залози визначається шляхом визначення рівня гормонів надниркової залози в крові або сечі. Якщо вирішується питання про те, що пацієнтові може бути показана операція з видалення надниркової залози, повинні бути виконані наступні гормональні дослідження:
- аналіз крові на хромогранин А, ренін, альдостерон, кортизол, АКТГ, кальцитонін, паратгормон, іони крові;
- аналіз добової сечі на Метанефрини;
- аналіз добової сечі на кортизол.
Загальна логіка призначення операції на наднирниках така: операція необхідна, якщо за даними обстеження виникають дані, що не дозволяють виключити злоякісну пухлину надниркової залози, або якщо пухлина надниркової залози надмірно виробляє гормони і тим самим порушує життя пацієнта. Невеликі, які не виробляють гормони пухлини надниркової залози, щодо яких немає відомостей про злоякісності, частіше за все не повинні піддаватися операції з видалення надниркової залози.
Методи проведення операції на наднирниках
Операція на надниркових залозах може проводитися з використанням декількох доступів до надпочечнику. Історично першим, найбільш часто використовується і в той же час найбільш травматичним є відкритий доступ до надпочечнику (торакофренолюмботомія, при якій операція з видалення надниркової залози проводиться через доступ з розтином черевної стінки, діафрагми, стінки грудної клітини). Ця операція дозволяє оперувати пухлини надниркової залози дуже великого розміру, запущені раки, проте для видалення найбільш часто зустрічаються пухлин надниркових залоз невеликих розмірів травматичність цього доступу є різко надлишкової. Після відкритої операції на наднирниках пацієнт виписується з лікарні на раніше, ніж через тиждень, оскільки після операції відзначаються виражені болі в області операційного шва, плюс потрібно дренування рани. Відкрита операція на надниркових травматична - і це її головний недолік. Разом з тим, саме ця операція зараз використовується в переважній більшості клінік Росії, в зв'язку з тим, що загальним хірургам її проводити звичніше всього - схожий доступ використовується при деяких операціях на шлунку, стравоході, кишечнику. Однак для пацієнта подібна «звичність» виливається в тривалу госпіталізацію і важке відновлення після операції.
Історично другим і в наші дні нерідко використовуються доступом при операціях на надниркових залозах є лапароскопічний доступ (тобто доступ через черевну порожнину з використанням ендоскопічної техніки). Операція проводиться в положенні пацієнта на спині з проведенням декількох проколів передньої черевної стінки для введення в черевну порожнину ендоскопічної камери і декількох інструментів. Під час лапароскопічної операції з видалення надниркової залози кишечник відсувається в сторону, оголюється задня стінка черевної порожнини. Проводиться розтин очеревини на задній стінці черевної порожнини, потім оголюється наднирник. Після клипирования основних судин надниркової він віддаляється, потім проводиться ушивання очеревини і ран на передньої черевної стінки. Для твору операції в черевну порожнину накачується вуглекислий газ, який створює простір для роботи хірурга. Підвищений тиск газу в черевній порожнині тисне на діафрагму знизу і тим самим отдавлівает легкі вгору, зменшуючи їх життєву ємність. Підвищення внутрішньочеревного тиску погіршує вентиляцію легенів і ускладнює твір анестезії пацієнтам, що може бути важливо при проведенні операцій на надниркових хворим, які мають важку супутню патологію (захворювання легенів, серцево-судинні захворювання).
Другим важливим недоліком лапароскопічного доступу при операціях на надниркових залозах є травматизація інструментами кишечника, що в ряді випадків може призводити до розвитку спайкової хвороби і потім - до кишкової непрохідності. Також слід зазначити, що лапароскопічна операція на надниркових залозах достатньо тривала.
За допомогою лапароскопічного доступу може бути проведено і роботизовані видалення надниркової залози. Використання хірургічного робота Da Vinci дозволяє хірургу зручніше оперувати на наднирнику, проте травматичність такої операції на наднирнику анітрохи не нижче травматичності лапароскопічного видалення надниркової залози. Використання робота вкрай дорого і складно. Тільки установка робота і введення інструментів в черевну порожнину займає 30-40 хвилин! Саме тому в даний час роботизовані операції на наднирниках не мають серйозних переваг для пацієнтів в порівнянні з традиційними лапароскопічними операціями.
Найбільш прогресивним і найменш травматичним доступом до надпочечнику є внебрюшинний (ретроперитонеальний) поперековий доступ, розроблений професором Мартіном Вальцем в Німеччині в кінці XX століття. Існує дві модифікації цього доступу:
- CORA (conventionalretroperitoneoscopicadrenalectomy, традиційна ретроперітонеоскопіческая адреналектомія);
- SARA (singleaccessretroperitoneoscopicadrenalectomy, однопортовая ретроперітонеоскопіческая адреналектомія).
При проведенні традиційної ретроперітонеоскопіческой операції пацієнт розташовується на операційному столі на животі. Використовуються три проколи на попереку, через які вводиться ендоскоп з відеокамерою і два інструменти. Маніпулюючи інструментами, хірург в заочеревинної клітковині (НЕ розсікаючи очеревину і не проникаючи в черевну порожнину!) Виділяє наднирник, кліпіруются судини надниркової залози і видаляє його. При неускладнених випадках і не дуже великих розмірах пухлини операція з видалення надниркової залози зачеревним доступом може тривати 30-40 хвилин! При цьому відсутня нагнітання вуглекислого газу в черевну порожнину, відсутній косметичний дефект на передній черевній стінці. Травматичність такої операції на наднирнику настільки мала, що ввечері більшість пацієнтів вже може вечеряти, а виписка можлива через 2-3 дня. Через ретроперитонеальний доступ можливе видалення пухлин надниркової залози розміром до 8 см, тобто практично всіх пухлин, що зустрічаються в наднирнику. При цьому після видалення велика пухлина надниркової залози подрібнюється в спеціальному контейнері і видаляється через мінімальні розрізи на попереку довжиною 1,5-2 см. Всього після операції на попереку залишається три невеликих шва.
Найменш травматичним є найпрогресивніший доступ - SARA, доступ до надпочечнику з використанням одного розрізу. При такому доступі операція на наднирнику проводиться через один розріз на попереку довжиною 3 см. Через такий розріз хірург вводить ендоскоп з камерою і один (!) Інструмент, за допомогою яких виділяє наднирник і повністю його видаляє. Операція закінчується формуванням всього одного шва на попереку, практично непомітного неозброєним оком. Пацієнт часто навіть не розуміє, якої складності і якого класу операція була йому проведена.
Операція на надниркових залозах в Північно-Західному центрі ендокринології
Фахівці Північно-Західного центру ендокринології мають найбільший досвід в Росії з проведення операцій на надниркових залозах із застосуванням всіх доступів. В даний час практично всі операції з видалення надниркової залози проводяться поперековим ретроперітонеоскопіческім доступом по Вальц. Широко використовуються операції з одним розрізом (SARA), також широко застосовуються традиційні поперекові ретроперітонеоскопіческіе адреналектоміі (CORA). Переважна більшість наших пацієнтів знаходиться в стаціонарі всього 3-4 дня. Щорічно в центрі проводяться операції 120 пацієнтам з пухлинами надниркових залоз.
Північно-Західний центр ендокринології своєму розпорядженні всі можливості для проведення обстеження пацієнтів з пухлинами надниркових залоз:
- комп'ютерною томографією з болюсним контрастним посиленням;
- магнітно-резонансною томографією;
- селективної катетеризації вен надниркових залоз з метою взяття проб крові прямо з вен надниркових залоз;
- виконується більше 1000 видів гормональних досліджень.
У центрі проводяться такі види хірургічних втручань на надниркових залозах:
- операція з видалення аденоми наднирника;
- операція при феохромоцитомі;
- операція з видалення кісти надниркової залози;
- операція при альдостероме (синдромі Конна);
- операція при раку надниркових залоз.
Ціна операції на наднирниках
У переважній більшості випадків операція з видалення пухлини надниркової залози може бути проведена безкоштовно - по федеральній квотою або в рамках спеціалізованої медичної допомоги (ШМД), тобто безкоштовно. У рідкісних випадках (якщо хворий не є громадянином Російської Федерації, або якщо хворий не може оформити документи для отримання безкоштовної медичної допомоги) операція на надниркових залозах може бути проведена платно - в цьому випадку її вартість складе 80-100 тисяч рублів.
Запис на операцію
Для запису на операцію з видалення надниркової залози Вам необхідно звернутися на консультацію до фахівця Північно-Західного центру ендокринології з усіма наявними у Вас обстеженнями. Спеціаліст центру вивчить наявну медичну документацію, при необхідності проведе додаткові дослідження. При підтвердженні діагнозу і наявності показань до операції, Ви будете госпіталізовані в центр для видалення надниркової залози з використанням найсучасніших технологій. Операції на надниркових залозах в центрі проводяться безкоштовно.
Консультації пацієнтів із захворюваннями надниркових залоз проводять:
Слєпцов Ілля Валерійович,
хірург-ендокринолог, доктор медичних наук, професор кафедри хірургії з курсом хірургічної ендокринології, член Європейської асоціації ендокринних хірургів
Реброва Діна Володимирівна,
Лікар-ендокринолог, кандидат медичних наук.
Асистент кафедри ендокринології імені академіка В.Г.Баранова Північно-Західного державного медичного університету імені І. І. Мечникова.
Член Європейського товариства ендокринологів, Міжнародного ендокринологічного співтовариства, Санкт-Петербурзької асоціації ендокринологів.
Федоров Єлисей Олександрович,
Хірург-ендокринолог вищої кваліфікаційної категорії, кандидат медичних наук, фахівець Північно-Західного центру ендокринології. Один з найбільш досвідчених хірургів Росії, які проводять операції на наднирниках. Операції проводяться мінімально травматичним ретроперітонеоскопіческім доступом через поперекові проколи, без розрізів.
Консультації проводяться в амбулаторних філіях центру:
- Петроградський філія (Санкт-Петербург, Кронверкський ін., Д. 31, 200 метрів від станції метро «Горьковская», телефон для запису (812) 498-10-30, з 7.30 до 20.00, щодня);
- Приморський філія (Санкт-Петербург, вул. Савушкина, д. 124, корп. 1, 250 метрів направо від станції метро «Бігова», телефон для запису (812) 344-0-344 з 7.00 до 21.00 в будні і з 7.00 до 19.00 у вихідні).
Для консультації просимо привозити всі наявні у Вас результати обстежень.
ДО УВАГИ ПАЦІЄНТІВ!
В даний час в Північно-Західному центрі ендокринології проводиться безкоштовне обстеження пацієнтів з новоутвореннями наднирників в стаціонарних умовах. Обстеження проводиться в рамках програми ОМС (обов'язкового медичного страхування) або програми СМП (спеціалізована медична допомога). Пацієнт проводить 3-4 доби в стаціонарі, розташованому за адресою: м Санкт-Петербург, набережна річки Фонтанки, д. 154. В рамках обстеження проводиться уточнення діагнозу і приймається рішення про наявність чи відсутність показань до хірургічного лікування з приводу пухлини надниркової залози. Обстеження проводиться під контролем ендокринологів та ендокринних хірургів центру.
Для оформлення безкоштовної госпіталізації іногороднім пацієнтам необхідно відправити копії документів (паспорт: сторінка з фото і основними даними, сторінка з пропискою; поліс обов'язкового медичного страхування, СНІЛС, результати наявних обстежень - детальний перелік наведено нижче) на адресу: [email protected] .
Питання по госпіталізації можна задати відповідальному адміністратору Клешніна Валентині Петрівні по телефону +7 900 6291427 (в будні, з 9 до 17 годин).
Пакет необхідних обстежень повинен в себе включати наступний перелік (в разі відсутності результатів перерахованих досліджень їх потрібно виконати в будь-якому випадку):
- КТ або МРТ черевної порожнини, якщо є тільки висновок УЗД, то необхідно виконання КТ черевної порожнини без контрастування із зазначенням нативной щільності новоутворення наднирника (даний пункт, при необхідності, роздрукувати і показати лікарю КТ перед дослідженням).
Повинні бути визначені наступні лабораторні показники:
- Альдостерон, ренін, калій крові, в разі прийому сечогінних препаратів потрібно їх попередня відміна на три тижні (аналізи здаються вранці з 8 до 9 ранку, перед здачею аналізів сидіти 15 хв.), Після здачі цих аналізів крові поновлення прийому своїх колишніх препаратів;
- Аналіз добової сечі або крові на загальні Метанефрини;
- Виконання проби з 1 мг дексаметазону (ввечері, о 23 годині прийом 2 таб. Дексаметазону, вранці наступного дня - з 8 до 9 ранку визначення рівня кортизолу в крові), аналіз здається окремо від інших, в останню чергу.
Також необхідно вказати відомості про нормальний рівень артеріального тиску у пацієнта (робоче артеріальний тиск), при підвищенні тиску - вказати максимальні цифри артеріального тиску, як давно відбувається підвищення і як часто виникають підйоми артеріального тиску.
Для проведення перерахованих обстежень немає необхідності лягати в стаціонар, їх можна виконати за місцем проживання або в найближчій лабораторії.
Пацієнтам з Санкт-Петербурга бажано до надходження в клініку звернутися для очної консультації (запис по телефону (812) 344-0-344, Приморський філія центру, адреса: вул. Савушкина, д. 124, к.1, запис по телефону (812 ) 498-1030, Петроградський філія центру, адреса: Кронверкський ін., д.31).
