- Необхідність хірургічного лікування
- натяжна герніопластіка
- Пластика по Жирар-Спасокукоцький
- Ненатяжной герніопластіка по Ліхтенштейну
- лапароскопія
- Особливості лікування дітей
- операція
- Лікування жінок і чоловіків
- можливі ускладнення
Основною ознакою наявності грижі є помітна припухлість в пахової області. Вона може бути різних розмірів і збільшується під час фізичного навантаження, підняття важких предметів, при напруженні, кашлі, у дітей - під час плачу або крику. Крім того, іноді проявляються такі симптоми:
- почуття наповненості, тяжкості в нижній частині живота
- невеликі больові відчуття в положенні стоячи - можуть носити тимчасовий характер або бути присутнім постійно, з'являтися в спокійному стані або після навантаження;
- порушення роботи кишечника;
- дискомфорт під час ходьби, інших рухів;
- при тривалому перебігу патології з'являються нудота, лихоманка, тахікардія
Необхідність хірургічного лікування
Єдиним способом лікування пахової грижі у дорослих пацієнтів ( жінок , чоловіків , А іноді і дітей ) Є операція. Затягування хірургічного втручання може спровокувати утиск - ускладнення, при якому знаходяться в грижовому мішку частини органів стискаються в вузьких грижових воротах. Дуже часто странгуляции піддаються невеликі грижі. Обмеження зумовлено розширенням грижового отвору під час інтенсивного фізичного навантаження і виходом через нього частини очеревини. Після відновлення колишніх розмірів отвору або при його різкому звуженні відбувається защемлення органа.
якщо трапилося утиск , Необхідна негайна операція - протягом щонайбільше 6 годин після появи ознак:
- різкого болю;
- напруги і збільшення випинання;
- неможливості його вправити ;
- сильної блювоти.
При відсутності медичної допомоги відбувається омертвіння защемленого органу і з'являється ризик розвитку перитоніту.
На сьогоднішній день існує більше 300 методів видаленням грижі пахової грижі. Найбільш часто використовуваними є:
- натяжна герніопластіка;
- герніопластіка із застосуванням ендопротеза;
- лапароскопія.
натяжна герніопластіка
Формування натяжних методів пластики відбувалося близько століття тому. Аж до теперішнього часу йде розробка оптимальних способів усунення дефектів черевної стінки за допомогою подальшого зшивання тканин самого організму в області грижових воріт.
На сьогоднішній день часто застосовується запропонований Ерлом Шолдісом метод, який став своєрідною "класикою жанру" серед натяжних способів пластики.
Його основні плюси:
- простота у виконанні (немає необхідності у високій кваліфікації оперує хірурга);
- доступність витратних матеріалів;
- відсутність необхідності у використанні дорогого устаткування;
- можливість проведення операції під будь-який (навіть місцевої) анестезією.
недоліки:
- значний больовий синдром в післяопераційний період;
- висока ймовірність рецидивів і ускладнень;
- освіту помітного рубця на місці розрізу;
- тривалий період відновлення - зокрема, до фізичних навантажень можна повернутися лише через півроку після хірургічного втручання.
Пластика по Жирар-Спасокукоцький
Одним з найбільш часто використовуваних видів операцій є глибока пластика, суть якої полягає в зміцненні задньої стінки пахового каналу. Методика була запропонована Едоардо Бассини більше 130 років тому і застосовується з певними доповненнями, модифікаціями до сьогоднішнього дня.
Інший напрямок - операції по зміцненню передньої стінки пахового каналу. Їх авторство належить Жирар. Завдяки простоті виконання така техніка отримала широке розповсюдження. У вітчизняній хірургії найчастіше застосовується спосіб Жирара-Спасокукоцького.
Ще одним способом є пластика воріт при пахових грижах, при якій закриття дефекту здійснюється за допомогою додаткового використання тканин розташованих поблизу м'язів і фасцій. Такий спосіб відрізняється складністю, внаслідок чого застосовується вкрай рідко.
Метод Жирара-Спасокукоцького полягає в наступному:
- В області випинання (трохи вище пахової складки, в паралельному напрямку) на шкірі робиться 10-сантиметровий розріз.
- Після оголення апоневроза косою (зовнішньої) м'язи проводиться його розсічення уздовж волокон - його починають з зовнішнього пахового кільця.
- За допомогою затискачів клаптики апоневроза відкидають в сторони.
- За допомогою відшаровування нижнього клаптя розсіченого апоневроза по всій довжині розрізу (аж до лонного горбка) оголюють пахову зв'язку.
- Наступним дією є виділення грижового мішка з частин сім'яного канатика з подальшим прошиванням у шийки і відсіканням.
- Для пластики пахового каналу використовується створена на основі листків розсіченого апоневроза косого м'яза дуплікатура, а також звуження зовнішнього отвору пахового каналу.
Ненатяжной герніопластіка по Ліхтенштейну
Ідею зміцнювати черевну стінку почали впроваджувати в клінічну практику з моменту початку використання штучного матеріалу поліпропілену. Він виявився чудово підходить для імплантації, завдяки чому і почався активний розвиток напрямку ненатяжной пластики пахової грижі.
Однак до останнього десятиліття минулого століття аллопластику здійснювали лише деякі хірурги. Повсюдне застосування виготовленого на основі поліпропілену сітчастого протеза почалося з дня опублікування принципово нової концепції Tension-free ( "без натягу"), автором якої був Ліхтенштейн.
Цей метод відрізняється особливою надійністю і доступністю для фахівців різного рівня кваліфікації, які застосовують передній доступ до паховому каналу. Операцію можна здійснювати при всіх видах пахових гриж (в тому числі пахово-мошоночной).
Широке поширення запропонованого Ліхтенштейном способу (в даний час він є найпопулярнішим) обумовлено рядом його переваг:
- скорочення больового синдрому в післяопераційний період;
- можливість виконання під будь-яким типом анестезії;
- можливість збереження нормальних анатомічних пропорцій тканин пахового каналу;
- мінімальна ймовірність рецидивів;
- короткий реабілітаційний період.
У більш ніж трьох тисячах представлених Ліхтенштейном операціях вдалося уникнути фактора натягу тканин, завдяки чому кількість рецидивів різко скоротилося (майже в 10 разів). Значно зменшилися і випадки розвитку ускладнень з боку бронхолегеневої системи, серця, судин.
Основним аргументом противників аллопластики є небажаність імплантування стороннього матеріалу. Однак варто зазначити, що двадцятирічний досвід застосування ненатяжной герниопластики показав, що застосування синтетичних протезів призводить до розвитку гнійних ускладнень не частіше, ніж використання класичних методик. Відсутні також докази канцерогенності імплантів, їх рассасиваемості, можливості алергічної реакції з боку організму або порушення функцій статевих залоз після проведення операції у чоловіків.
Використовувані сьогодні протези відрізняються високою вжівляемостью завдяки своїй сітчастої структурі і ареактівності. Через певний час після операції вони практично не відрізняються від тканин самого організму.
лапароскопія
Значним кроком в удосконаленні операцій на пахових грижах стала лапароскопічна герніопластика. Її основними перевагами є:
- невелика травматичність;
- хороші косметичні результати;
- висока ефективність;
- короткий реабілітаційний період, швидке повернення до звичайного життя: вже через 14 днів дозволяється нормальна фізичне навантаження;
- за допомогою лапароскопії вдається усунути дефект при косих і прямих формах гриж;
- при необхідності операція виконується одномоментно з обох сторін;
Лапароскопічні методи стали широко застосовуватися з початком освоєння ендохірургіческой техніки.
Ставлення фахівців до них досить суперечливе. Багато лікарів не визнають переваг лапароскопії по відношенню до операцій відкритого типу, підкреслюють її недоліки:
- складність виконання;
- необхідність загального наркозу з вентиляцією легенів;
- дорожнеча;
- значним мінусом є те, що лапароскопія по суті являє собою внутрішньочеревний втручання з неодмінним застосуванням пневмоперитонеума (введення кисню або вуглекислого газу в черевну порожнину);
- ще одна складність методу полягає в необхідності врахування так званих "заборонених зон" ( "трикутника болю", фатального трикутника ") при фіксуванні сітки за допомогою герніостеплера: накладення на цих ділянках кліпс загрожує значними ускладненнями.
Наявність цих недоліків зумовило недостатньо широке застосування лапароскопії при лікуванні пахових гриж. Однак даний метод є абсолютним показанням при хірургічних втручаннях з приводу рецидивуючих гриж, оскільки при цьому пластика здійснюється на непошкоджених тканинах шару черевної стінки, а відсутність необхідності в двох розрізах робить застосування лапароскопії доцільним у разі грижі двосторонньої локалізації.
Метод має ряд протипоказань. Від нього слід відмовитися:
- при наявності інфекцій черевної порожнини;
- в разі некоррігіруемой коагулопатий;
- при неможливості загального наркозу.
Відносними протипоказаннями вважаються деякі раніше перенесені операції.
Лапароскопічна операція при паховій грижі здійснюється наступним чином: в черевній стінці за допомогою тонкої трубки (троакара) роблять прокол. За нею оперує лікар вводить лапароскоп з прикріпленою до нього відеокамерою мініатюрних розмірів і джерелом світла в черевну порожнину. Завдяки відеокамері зображення передається з ендоскопа на монітор, і хірург бачить внутрішнє розташування органів.
За допомогою ще двох троакаров в порожнину очеревини вводяться інструменти для проведення операції. За допомогою першого вводять граспером - використовуваний для захоплення тканини затиск. Він необхідний для закривання дефекту м'язового шару сітчастої латкою на основі синтетичного матеріалу. Другий троакар потрібен для введення інструментів для надійного закріплення сітки за допомогою швів або дужок. Така сітка стає найбільш міцною частиною черевної стінки.
Тривалість операції становить не більше години. Для її виконання проводять загальний наркоз. Як правило, пацієнта не залишають в умовах стаціонару навіть до наступного ранку, хоча питання це вирішується індивідуально.
Больові відчуття бувають незначними і концентруються в місцях проколів. Вони зберігаються до 2 днів. Після цього можна жити в звичайному режимі, уникаючи надмірного навантаження і підйому важких предметів.
До повного повернення до звичного життя необхідне обстеження у лікаря.
Здійснення операції через три міні-надереза в черевній стінці (при звичайній операції робиться 10-сантиметровий розріз) дозволяє обійтися без травмування м'язової тканини і тривалої болю протягом післяопераційного періоду. Однак не низька травматичність є головною перевагою лапароскопії, а інший принцип усунення грижового дефекту.
Під час традиційного видаленням грижі проводиться ушивання грижового отвору за допомогою звичайних швів. Вся навантаження після хірургічного втручання доводиться на шви. Це досить великий мінус, оскільки формування стійкого рубця триває дуже довго - 4 місяці, протягом яких фізичні навантаження будь-якої інтенсивності можуть спровокувати розтягнення рубця, що призведе до рецидиву хвороби.
При усуненні пахової грижі методом лапароскопічної герніопластики "латочку" на основі штучного матеріалу накладають на грижове отвір зсередини черевної порожнини. Завдяки такій особливості відбувається рівномірний розподіл навантаження на синтетичну "латку". До того ж внутрішнє тиском щільно притискає протез до поверхні і утримує його на місці, що майже виключає можливість повторного появи випинання. Після проведення лапароскопії передбачено приблизно 10-денне обмеження фізичного навантаження.
Особливості лікування дітей
при лікуванні малюків до 5 років переважно проведення консервативної терапії. Вона полягає в використанні спеціального бандажа . Якщо до досягнення 5-річного віку пахова грижа у дитини не зникає, призначають операцію.
операція
При оперуванні дітей суть видаленням грижі полягає в здійсненні розрізу тканин над областю випинання, його виділення, вправленні знаходяться в грижовому мішку частин органів назад в черевну порожнину з подальшим видаленням самого мішка і відновленням дефекту черевної стінки. При лікуванні дітей застосовується кілька видів операцій, але послідовність вироблених при цьому дій залишається незмінною.
У разі виникнення ознак обмеження незалежно від віку дитини призначається негайна операція. У цьому випадку застосування консервативних методів (теплої ванни або прикладається до животика грілки) припустиме лише в ослаблених і недоношених малюків протягом певного часу - від 8 до 12 годин після обмеження. При відсутності результату їм також призначають хірургічне втручання.
Проводити операцію по видаленню пахової грижі у дівчаток значно простіше в результаті анатомічних особливостей.
Під час термінових операцій (в основному вони проводяться при обмеженні) в першу чергу повинна бути оцінена життєздатність странгулірованного (здавленого) органу. При наявності ознак порушення кровообігу необхідне проведення комплексу заходів для його відновлення. Якщо є симптоми змертвіння тканин, орган видаляється частково або повністю.
Лікування жінок і чоловіків
У жінок пахові грижі в основному бувають прямими і стегновими. Стегнова розташовується під пахової складкою. Випинання з'являється під шкірою стегна. У цьому випадку необхідна пластика інгвінальних зв'язки (відповідає пахової) і розташованого під нею простору. При прямій грижі втручання проводиться вищеописаними способами.
У чоловіків операції при прямій паховій грижі не пов'язані з будь-якими проблемами. При косих різновидах частини грижового мішка виявляються міцно пов'язаними з насіннєвим канатиком. Їх поділ має проводитися вкрай обережно. Під час здійснення пластики пахового каналу і грижових воріт треба вжити заходів для попередження можливого стискання сім'яного канатика.
Процес видаленням грижі також вимагає ретельного виконання, оскільки пахова грижа розташовується в безпосередній близькості від внутрішньої (при прямій грижі) або зовнішньої (в разі косою) частини надчеревній артерії, пошкодження якої провокує сильну кровотечу.
можливі ускладнення
Проведення сучасних операцій по видаленням грижі вимагає високої кваліфікації та наявності досвіду, особливо коли мова йде про лікування малюків. Від ходу операції залежить ймовірність рецидиву хвороби або розвитку ускладнень.
При коректному здійсненні операції ускладнення бувають у дуже рідкісних випадках, але все ж вони можливі. Найбільш часто спостерігаються:
- утворення гематом;
- набряклість місця розрізу;
- кровотечі в області рани;
- поранення кишкової петлі;
- ушкодження стінки сечового міхура;
- кровотеча з сальника.
Іноді через деякий час після оперативного втручання випячівніе з'являється знову. Рецидив може бути наслідком помилок лікаря - наприклад, використання невідповідного шовного матеріалу при накладенні швів або недостатню обробку шийки мішка.
При наявності грижових утворень великих розмірів, що призводять до деформації пахових каналів, повторення хвороби трапляються набагато частіше. Повторна поява грижі в більшості випадків спостерігається у недоношених малюків і немовлят, які не досягли піврічного віку.
До найбільш віддаленим типам ускладнень у хлопчиків відноситься пошкодження сім'явивідної протоки. Надалі це може привести до непрохідності сперми і стати причиною безпліддя.
У дівчаток виникають після операції ускладнення іноді провокують деяке переміщення яєчника.
Детальніше про реабілітацію читайте тут.
