Оптимальний вибір антибіотика при рецидивуючих захворюваннях ЛОР-орга

  1. Етіотропна терапія
  2. Виникає природне запитання: чи є вихід з цієї ситуації?

Проблема рецидивуючих захворювань ЛОР-органів у дітей добре знайома всім лікарям незалежно від спеціальності. Більшість людей не безпідставно вважають, що якщо в колі їх спілкування є людина з вищою медичною освітою, він зобов'язаний не тільки добре знати, а й обов'язково дати корисну пораду з лікування таких «простих» і загальновідомих захворювань, як рецидивний тонзиліт, отит, синусит та ін.

Н.В. Бєлобородова, д.м.н., професор, Лабораторія клінічної мікробіології та антимікробної терапії НЦ ССХ ім. А. Н. Бакулева РАМН, кабінет раціональної антибіотикотерапії Департаменту охорони здоров'я м Москви

тематичний номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГІНЕКОЛОГІЯ

У побуті до патології ЛОР-органів нерідко відносяться недостатньо серйозно, вважаючи, що кожен раз звертатися до фахівця вузького профілю зовсім необов'язково. Коли захворювання виникає повторно, воно може не супроводжуватися високими підйомами температури, що також знижує впевненість в необхідності антибіотикотерапії, тим більше, якщо на попередніх етапах вдалося впоратися практично без ліків, народними засобами. У такому ставленні до рецидивуючої патології ЛОР-органів криється серйозна небезпека не тільки для хворої дитини і його батьків, але і для лікаря, до якого звернулися за порадою. Не маючи можливості ретельно проаналізувати ситуацію, виявити причини рецидивуючого перебігу захворювання в конкретному випадку у конкретної дитини або не володіючи знаннями про сучасні ефективні режимах терапії, лікар необачно може дати неадекватні рекомендації і мимоволі стати винуватцем несприятливих наслідків і ускладнень.

У той же час рецидивні захворювання ЛОР-органів у дітей не так нешкідливі, як це може здатися на перший погляд. Педіатри, ревматологи, терапевти і кардіологи дуже добре знають, до яких серйозних наслідків може привести неправильно лікований в дитинстві хронічний тонзиліт. З жалем необхідно констатувати, що такі діти, ставши дорослими, нерідко стають пацієнтами кардіохірургічної клініки, так як формуються набуті вади серця ревматичної етіології потребують протезування серцевих клапанів, а причина всіх бід - ревматизм в анамнезі - наслідок все тих же повторних ангін в дитинстві.

Рецидивуючі отити також небезпечні можливими наслідками, зокрема зниженням слуху, що не тільки тягне за собою проблеми зі здоров'ям, але і серйозно відбивається на майбутньому дитини, її соціальної адаптації, виборі професії, особистому житті. Рецидивуючі запальні процеси придаткових пазух носа (синусити) часто набувають характеру гнійних, стають постійним резервуаром умовно-патогенних мікроорганізмів і навіть в період ремісії є «дрімаючі» осередки інфекції, які схильні до загострення під дією різних чинників (переохолодження, стрес, гостра вірусна інфекція та ін.). Постійне перенапруження захисних механізмів, що перешкоджають чергового загострення локального запального процесу, поступово веде до виснаження лімфоїдної тканини, що проявляється загальним зниженням реактивності організму дитини і може сприяти розвитку інших гнійно-запальних вогнищ. Досить зазначити, що у дітей, що надходять в дитячий хірургічний стаціонар з гострим гематогенним остеомієлітом, стафілококової деструктивної пневмонією і іншими важкими гнійно-септичними захворюваннями, при ретельному зборі анамнезу часто є вказівки на перенесений раніше рецидивний гнійний гайморит. Крім того, добре відомо, як серйозно відбиваються повторні захворювання ЛОР-органів на самопочутті дитини, його психоемоційному стані, стомлюваності, успішності в школі і т.д.

Етіотропна терапія

Роль адекватної етіотропної терапії при рецидивуючих захворюваннях ЛОР-органів важко переоцінити. Сьогодні це має бути ясно кожному лікарю незалежно від спеціалізації. Етіотропна терапія (на відміну від симптоматичної, протизапальної та ін.) Спрямована безпосередньо на той мікроорганізм, який є причиною локального запальної відповіді, тому є ефективною і в результаті дозволяє обірвати низку рецидивів захворювання. Домогтися такого результату вдається при виборі потрібного антимікробноїпрепарату, при призначенні достатньої добової дози, дотриманні комплайенса і ін., Тобто при використанні сучасних адекватних режимів антибіотикотерапії.

Що ж необхідно знати і враховувати, щоб зробити правильний вибір антибактеріального препарату?

Чи можна в рамках короткої публікації навчити цьому лікаря, яка не займається спеціально проблемою інфекції, антибіотикорезистентності і взагалі педіатрією? Мета статті буде досягнута, якщо прочитали її простежать основні тенденції в пошуку ефективних і безпечних режимів антибіотикотерапії, погодяться з доводами про необгрунтованість або неприпустимість призначення ряду препаратів при ЛОР-патології у дітей, усвідомлюють ступінь відповідальності, а в разі сумніву не вважатимуть зайвою звернутися до фахівця .

Перш ніж давати будь-які рекомендації по антибіотикотерапії, необхідно згадати, які мікроорганізми відіграють найбільш важливу роль в етіології рецидивних отитів, синуситів і тонзилітів.

Завдяки серйозним науковим дослідженням в рамках великих міжнародних проектів, зокрема, Alexander Project 1992-2000 рр., Встановлено, що основними збудниками інфекцій ЛОР-органів у дітей є пневмокок (Streptococcus pneumoniae), моракселла (Moraxella catarrhalis) і гемофільна паличка (Haemophilus influenzae ). З'ясовано також, чому сьогодні настільки різко знизився ефект від лікування антибіотиками, які всього 10-15 років тому вважалися високоефективними. Так, наприклад, ми до сих пір пам'ятаємо чудотворне дію антибіотика еритроміцину. Сьогодні поширення штамів пневмокока, стійких до еритроміцину, серед населення європейських держав збільшилася. Так, наприклад, у Великій Британії поширеність еритроміцин-резистентних пневмококів за 10 років зросла з 2 до 30%, а у Франції - з 25 до 58%. У Росії дані по резистентності пневмококів до еритроміцину та інших макролідів істотно різняться (від 0 до 14%) в залежності від регіону (Р.С. Козлов, 2005). Сьогодні дітям призначають не еритроміцин, а нові макроліди (азитроміцин, кларитроміцин), які мають цілий ряд фармакокінетичних, органолептичних переваг.

Тепер обговоримо два інших мікроорганізму - гемофільної палички та моракселлу. Лікування інфекцій, викликаних цими мікроорганізмами, викликає складнощі у зв'язку з їх здатністю до продукції β-лактамаз. Коли мікробні клітини продукують ферменти β-лактамази, це призводить до руйнування молекул пеніциліну, ампіциліну, амоксициліну, цефалексину та ін., В структуру яких входить лактамні кільце.

Частота продукції β-лактамаз вариабельна у гемофільної палички і, як правило, знаходиться в межах 20%. Моракселли продукують β-лактамази майже в 90% випадків.

Саме тому, зіткнувшись з фактом рецидиву інфекції ЛОР-органів, особливу увагу потрібно приділити збору так званого антибактеріального анамнезу: якими антибіотиками і з якого приводу дитина лікувався раніше. Це допоможе відповісти на одне з найважливіших питань: чи пов'язаний рецидив інфекції з відсутністю антибіотикотерапії на попередніх етапах лікування або захворювання набуло рецидивний характер, так як запальний процес етіологічно обумовлений наявністю (персистированием) мікроорганізму з особливими властивостями, наприклад, продукує β-лактамази. Неадекватна антибіотикотерапія не привела до відсутність збудників, що проявилося рецидивом захворювання.

При рецидивуючих тонзиллофарингита основною метою етіотропної терапії є ерадикація β-гемолітичного стрептокока групи А. Результати катамнестичних досліджень показують, що частота загострень тонзиллофарингита протягом 1-го року достовірно нижче після курсу терапії інгібіторозахищених пеніциліном (близько 10%), ніж після лікування звичайним пеніциліном ( близько 60%). Виявилося, що при рецидивуючому тонзиллофарингите (як, втім, і при рецидивуючому синуситі) повторні випадки захворювання можуть бути пов'язані з формуванням асоціацій аеробних і анаеробних бактерій. Сам стрептокок (аеробний) in vitro може демонструвати високий рівень чутливості до пеніциліну, але в гіпертрофованої тканини мигдалин або в товщі запаленої слизової оболонки придаткових пазух носа до нього часто приєднується інший учасник асоціації - анаеробний мікроорганізм, наприклад, з сімейства бактероидов. Здатністю до продукції β-лактамаз більшість анаеробів наділене природно. При наявності хронічних вогнищ інфекції β-лактамази продукуються анаеробами більш ніж в 90% випадків, руйнують пеніцилін і не дають останньому проявити свій лікувальний ефект щодо чутливого стрептокока. Така «кругова порука», з одного боку, дозволяє мікроорганізмам виживати, а з іншого - проявляється в клініці рецидивуючими захворюваннями ЛОР-органів, незважаючи на проведене лікування. Як часто учасниками запалення стають анаероби, наочно показано на малюнку при порівнянні даних про етіологію гострого і рецидивуючого синуситу. Тут же показано, що при рецидивуючому перебігу запалення зростає етіологічна значимість золотистого стафілокока (S. aureus).

Порівняння частоти виділення анаеробів і інших мікроорганізмів: а) при гострому синуситі, б) при рецидивуючому або хронічному синуситі.

Алгоритм амбулаторної антибіотикотерапії респіраторних інфекцій у дітей: отит, синусит, тонзиліт, бронхіт, пневмонія

Виникає природне запитання: чи є вихід з цієї ситуації?

Звичайно, існують десятки антибіотиків, значно потужніших, здатних подолати описані механізми мікробної резистентності. Але людство вже дуже дорого заплатило за політику надмірного застосування антибіотиків, щоб вважати цей вихід розумним. І щоб не повторювати помилок, перш за все перерахуємо ті заходи, які не можуть розглядатися як варіант вирішення проблеми, а саме:

  • для лікування рецидивуючих інфекцій ЛОР-органів у дітей не повинні використовуватися антибіотики надширокого спектра дії, спочатку призначені для боротьби з госпітальними інфекціями в умовах стаціонару;
  • особливо слід обумовити заборонні заходи щодо гентаміцину і лінкоміцину в зв'язку з неадекватним спектром активності цих антибіотиків при обговорюваної патології і небезпечні побічні ефекти;
  • препарати з групи нових фторхінолонів (ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), настільки популярні у дорослих, також не показані при даній патології у дітей та заборонені офіційно;
  • слід вважати неправильним використання в амбулаторних умовах ін'єкційних форм антибіотиків, так як в умовах досить великої різноманітності сучасних ефективних антибіотиків, що випускаються для перорального застосування в педіатрії у вигляді сиропів, суспензій і т. д., з прекрасними фармакокинетическими і смаковими характеристиками немає ніякої необхідності піддавати дитину стресу і ризику ускладнень, пов'язаними з ін'єкціями.

Які ж препарати з переліку «смачних» антибіотиків, призначених для дітей, найбільш показані для лікування рецидивуючих захворювань ЛОР-органів?

Перш за все рекомендуються антибіотики, активні щодо штамів, які продукують β-лактамази, а саме: інгібіторозащіщенние пеніциліни (амоксицилін / клавуланат) або цефалоспорини II покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор). Слід врахувати, що амоксицилін / клавуланат володіє також високою антіанаеробной активністю, в тому числі щодо бактероїдів, що дозволяє отримати додаткові переваги при лікуванні тонзиллофарингита і синуситів, пов'язаних з участю мікробних асоціацій.

Для профілактики розвитку рецидивуючих форм захворювання дуже важливо проводити адекватне лікування первинного гострого процесу, дотримуючись рекомендації по тривалості курсу терапії для конкретного антибіотика, як правило, не менше 7-10 днів.

Досвід показує, що дотримання адекватного режиму дозування (комплайенс) частіше досягається при призначенні форми антибіотика з меншою кратністю прийому препарату, особливо в педіатрії, тому при інших рівних умовах перевагу слід віддати пероральної формі антибіотика з рекомендованим одноразовим режимом дозування. Безумовно, зустрічаються рецидивуючі захворювання у дітей, пов'язані з іншими мікробіологічними особливостями, наприклад з селекцією проблемного стафілокока, деяких грамнегативних бактерій або з грибкової суперінфекцій. У таких випадках потрібні індивідуальні рекомендації по антимікробної терапії.

В цілому хочеться висловити надію, що інформація, представлена ​​в даній публікації, дозволить колегам реалізувати на практиці основний принцип при лікуванні дітей - «мінімальна достатність, що дозволяє досягти максимального ефекту в поєднанні з високою безпекою лікарської терапії».

Стаття надрукована в скороченні. «Сonsilium Medicum», Педіатрія № 1, 2006 р

Читайте також

Що ж необхідно знати і враховувати, щоб зробити правильний вибір антибактеріального препарату?
Чи можна в рамках короткої публікації навчити цьому лікаря, яка не займається спеціально проблемою інфекції, антибіотикорезистентності і взагалі педіатрією?
Які ж препарати з переліку «смачних» антибіотиків, призначених для дітей, найбільш показані для лікування рецидивуючих захворювань ЛОР-органів?