Представлені результати дослідження, в якому оцінювалася протисклеротичних ефективність препарату Лонгидаза 3000 МО у пацієнтів з обструкцією верхніх сечових шляхів внаслідок нефролітіазу і калькулезного пієлонефриту. Була продемонстрована протизапальна, антиоксидантна, хелатирующими активність препарату Лонгидаза. Ферментна терапія препаратом Лонгидаза дозволила підвищити клінічну ефективність лікування і підтримати функціональну працездатність нирок після позбавлення від обструкції високотехнологічним методом черезшкірної нефролітотрипсії. 
Таблиця. Показники функціональної працездатності нирок
Вступ
При великих, множинних і кораловидних каменях в чашечно-мискової системі нирок наявна оклюзія викликає порушення пасажу сечі і ренальної гемодинаміки, підвищення внутрилоханочного тиску вище фільтраційного, спазм ниркових судин і гіпоксію. Виникають піелоренальние рефлюкси, альтерація ниркового інтерстицію з залученням в запальний процес канальцевого апарату нирки. На зміну внутрилоханочного тиску поряд з обструктивними також впливають уродинамические, нервово-рефлекторні та гуморальні фактори [1].
Обструктивна нефропатія є комплексним синдромом пошкодження гломерулярної гемодинаміки і тубулярной функції в зв'язку з взаємодією різних вазоактивних факторів і цитокінів, які активуються у відповідь на обструкцію [2]. Порушується окисне фосфорилювання, знижується вміст АТФ, підвищується проникність клітинних мембран з виходом ферментів і подальшою загибеллю клітин [3].
Численні дослідження теорій каменеутворення показали, що ризик уролітіазу збільшується при первинному анатомо-функціональному ураженні нирки (нирок) і інфекції сечових шляхів, на тлі яких в результаті різних екзо і ендогенних факторів, що супроводжуються метаболічними порушеннями, формуються сечові камені [4, 5].
Наслідком уростаза з порушенням макро- і мікроциркуляції в нирці стає зниження клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції навіть при незміненій функції контрлатеральной нирки. В результаті вираженого порушення канальцевої реабсорбції відбувається втрата електролітів.
Порушення мікроциркуляції в нирці істотно впливає і на процеси біологічного окислення. У крові і сечі підвищується активність ферментів, які беруть участь в його регуляції (ізоцитратдегідрогенази, сукцинатдегідрогенази, малатдегідрогенази), що вказує на морфологічні зміни в клітинах клубочків і канальців. Таким чином, порушення ренальної гемодинаміки і гіпоксія виникають у всіх пацієнтів з діагнозом «сечокам'яна хвороба» незалежно від розмірів конкрементів. Навіть якщо конкрементом вражена одна з нирок, що викликаються їм токсико-алергічні, аутоаллергические, імунні і нейрогуморальні порушення ведуть до метаболічних змін у всьому організмі.
Малосимптомний перебіг запального процесу в паренхімі нирок при хронічному калькульозному пієлонефриті ускладнює його своєчасну діагностику і ускладнює проведення лікувальних заходів. При тривало прогресуючому перебігу хронічного пієлонефриту і неадекватному лікуванні можливі швидкий рецидив каменеутворення і прогресуюче зниження функції нирки.
До теперішнього часу не досягнуто згоди з приводу того, чи потрібна (і яка) антибіотикопрофілактика до дистанційної літотрипсії, чрескожной нефролітотрипсії, контактної уретеролітотріпсіі і якою вона повинна бути в післяопераційному періоді [6]. У деяких дослідженнях російських клініцистів показана ефективність комплексного підходу в лікуванні і післяопераційної реабілітації хворих на сечокам'яну хворобу, які перенесли чрескожную нефролітотрипсії [7]. Постійне поповнення фармакологічної бази новими ефективними препаратами дає можливість удосконалювати вже розроблені схеми метафілактичному лікування різних видів нефролитиаза за рахунок поліпшення функції нирок, нормалізації чинників ризику нефролітіазу, вимивання і розчинення мікролітів, що в підсумку знижує частоту рецидивного каменеутворення [8].
В даний час в клінічній практиці застосовується препарат Лонгидаза (НВО «Петровакс Фарм», Росія), який є кон'югатом гіалуронідази. Препарат здатний пригнічувати гостру фазу запалення, запобігати реактивний зростання сполучної тканини і викликати зворотний розвиток фіброзу, тобто коригувати складний комплекс ауторегуляторние реакцій сполучної тканини. Лонгідаза має гіалуронідазну (ферментативної протеолітичної) пролонгованої активністю, надає хелатирующими, антиоксидантну, імуномодулюючу та помірно виражену протизапальну дію. Пролонгування дії досягається ковалентним зв'язуванням ферменту з фізіологічно активним високомолекулярним носієм (активованим похідним N-оксиду поли-1,4-етіленпіперазіна, аналогом Поліоксидонія), що має власну фармакологічну активність. Лонгидаза проявляє протівофіброзное властивості, послаблює перебіг гострої фази запалення, регулює (підвищує або знижує в залежності від вихідного рівня) синтез медіаторів запалення (інтерлейкіну 1 і фактора некрозу пухлини альфа), підвищує гуморальну імунну відповідь і резистентність організму до інфекції.
Виражені протівофіброзное властивості Лонгідази забезпечуються кон'югацією гіалуронідази з носієм, що значно збільшує стійкість ферменту до денатуруючих впливів та дії інгібіторів. Ферментативна активність Лонгідази зберігається при нагріванні до 37 ° С протягом 20 діб, в той час як нативна гіалуронідаза в таких же умовах втрачає свою активність протягом 24 годин. У препараті Лонгидаза забезпечується одночасне локальне присутність протеолітичного ферменту гіалуронідази і носія, здатного зв'язувати звільняються при гідролізі компонентів матриксу інгібітори ферменту і стимулятори синтезу колагену (іони заліза, міді, гепарин та ін.). Завдяки зазначеним властивостям Лонгидаза має здатність не тільки деполімеризувати матрикс сполучної тканини в фіброзно-гранулематозних утвореннях, але і пригнічувати зворотну регуляторну реакцію, спрямовану на синтез компонентів сполучної тканини.
Біохімічними, імунологічними, гістологічними і електронно-мікроскопічними дослідженнями доведено, що Лонгидаза не пошкоджує нормальну сполучну тканину, а викликає деструкцію зміненої за складом і структурі сполучної тканини в області фіброзу. Лонгидаза не робить мутагенну, ембріотоксичну, тератогенну і канцерогенну дію.
мета
Поліпшити результати лікування і профілактики рецидиву каменеутворення після високотехнологічних оперативних посібників. Оцінити протівосклеротіческую ефективність препарату Лонгидаза 3000 МО у пацієнтів з обструкцією верхніх сечових шляхів внаслідок нефролітіазу і калькулезного пієлонефриту.
Матеріал і методи
У дослідження включено 70 пацієнтів (42 жінки, 28 чоловіків) у віці від 25 до 63 років, які страждають на сечокам'яну хворобу. Пацієнти перебували на стаціонарному лікуванні в Науково-дослідному інституті уронефрології і репродуктивного здоров'я людини Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова в 2011-2014 рр. Всім пацієнтам з метою позбавлення від каменів виконували чрескожную нефролітотрипсії. У всіх пацієнтів діагноз сечокам'яної хвороби був підтверджений даними ультрасонографічних, рентгенологічних та клініко-лабораторних методів обстеження з обов'язковим дослідженням функціональної працездатності нирок методом динамічної нефросцинтиграфии. За даними ультрасонографії та комп'ютерної томографії нирок оцінювалися розмір і щільність каменю, уточнювалося наявність додаткових анехогенних утворень, гідрокалікоз і піелоектазіі.
У дослідження не включалися пацієнти з супутніми онкологічними захворюваннями і пацієнти з однією ниркою.
У всіх хворих в плановому порядку до операції поряд з біохімічним дослідженням обміну речовин, фізикальних і інструментальним обстеженням проводили бактеріологічне дослідження середньої порції ранкової сечі і динамічну нефросцинтиграфии.
Рецидивуючий характер сечокам'яна хвороба носила у 28 (40%) пацієнтів. У 19 (27,14%) спостереженнях мала місце двостороння локалізація каменів.
Присутність білка і лейкоцитів в загальному аналізі сечі, гідрокалікоз і піелоектазія за даними променевих методів дослідження дозволяли констатувати у всіх пацієнтів хронічний калькульозний пієлонефрит.
В анамнезі атаки пієлонефриту два-три рази на рік мали 23 (32,85%) хворих. Із супутніх захворювань у восьми (11,4%) пацієнтів був виявлений цукровий діабет. Тривалість сечокам'яної хвороби в середньому склала 8,32 року, в групі пацієнтів з первинними камінням - 7,4 року, рецидивними - 15,9 року.
За даними комп'ютерної томографії нирок середній розмір каменів склав 19,45 (3,6-57,8) мм, щільність - 898,9 (398-1540) HU. За даними динамічної нефросцинтиграфии до операції накопичувально-видільна функція нирок у всіх пацієнтів була збережена. Порушення уродинаміки обох нирок були більш виражені з боку знаходження конкрементів. Середній перфузійний показник, який в нормі повинен бути не нижче 96%, до операції у пацієнтів загальної вибірки не перевищував 54%. Наявність хронічного калькульозного пієлонефриту підтверджувалося клінічними симптомами, а також бактериурией і лейкоцитурией в аналізах сечі, позитивними результатами бактеріологічного дослідження зразків ранкової порції сечі, підвищенням рівня креатиніну в сироватці крові.
Після виписки зі стаціонару всі пацієнти перебували під диспансерним наглядом лікаря-уролога, проходили комплекс реабілітаційних заходів, що включає протизапальну, антибактеріальну, противорецидивную терапію з обов'язковим клініко-лабораторних, бактеріологічних обстеженням.
Пацієнти були розділені на дві групи по 35 чоловік у кожній. Першу (основну) групу пацієнтів склали 13 (39%) чоловіків, 22 (61%) жінки, другу (контрольну) - 11 (31,4%) чоловіків, 24 (68,6%) жінки.
В основній групі пацієнтам через кілька тижнів після позбавлення від каменів шляхом малоінвазивного високотехнологічного втручання протягом п'яти тижнів проводилась нефропротективное, ангіопротектівним і ферментна терапія. Для ферментної терапії використовувався препарат Лонгидаза 3000 МО один раз на три дні, курс десять ін'єкцій. Група контролю подібне лікування не отримувала. Критеріями оцінки проведеного лікування були дані ультрасонографии нирок, контрольної динамічної нефросцинтиграфии і результати лабораторних досліджень, які виконуються через три-чотири місяці після операції.
Результати та обговорення
На тлі проведеного комплексу лікувальних заходів у всіх пацієнтів через три місяці достовірно було відзначено поліпшення лабораторних параметрів клінічних та біохімічних показників крові і сечі. Ознаки латентної фази хронічного пієлонефриту при інструментальному і лабораторному обстеженні виявлено у трьох (8,6%) пацієнтів основної групи і у 11 (31,4%) пацієнтів групи контролю. За результатами динамічної нефросцинтиграфии до позбавлення від обструкції каменями методом черезшкірної нефролітотрипсії середній показник перфузії в першій групі становив 54%, у другій - 58%. Результати проведеної динамічної нефросцинтиграфии через чотири - шість місяців після операції свідчили про поліпшення функціональної працездатності нирок. Середній перфузійний показник у пацієнтів загальної вибірки становив 82%, при цьому в основній групі - 89%, а контрольної групі - 74%. Повторне каменеутворення через шість місяців на підставі даних ультрасонографії діагностовано у чотирьох (11,4%) пацієнтів основної групи і у восьми (22,8%) пацієнтів групи контролю (таблиця).
Таким чином, через шість місяців у пацієнтів основної групи за результатами динамічної нефросцинтиграфии показник перфузії збільшився на 35%, а в групі контролю - тільки на 16%. Ознаки хронічного пієлонефриту при динамічному контролі у пацієнтів основної групи виявлялися на 22,8% рідше, ніж в групі контролю. Нами також була відзначена істотна різниця в настанні рецидиву - в групі контролю повторне мочекамнеобразованіе спостерігалося в два рази частіше, ніж в основній групі.
висновок
Здатність Лонгідази підвищувати біодоступність лікарських препаратів, пролонгувати дію гіалуронідази, а також пригнічувати запальні реакції, що стимулюють розвиток фіброзного процесу, дозволяє рекомендувати препарат для профілактики та ранньої корекції рубцово-склеротичних ускладнень в паренхімі нирок. Застосування препарату Лонгидаза зменшує ризик каменеутворення і частоту госпіталізації з приводу пов'язаних з сечокам'яною хворобою ускладнень.
Проведене дослідження продемонструвало протизапальну, антиоксидантну, хелатирующими активність препарату Лонгидаза щодо профілактики ризику рецидивного каменеутворення і калькулезного пієлонефриту. Ферментна терапія препаратом Лонгидаза дозволяла підвищити клінічну ефективність і підтримати функціональну працездатність нирок після позбавлення від обструкції високотехнологічним методом черезшкірної нефролітотрипсії.
