Як відомо, алкоголізм - це захворювання, що характеризується сукупністю психічних і соматичних розладів, що виникають в результаті систематичного зловживання етанолом в дозах, що викликають алкогольне сп'яніння. Найважливішими проявами алкоголізму є змінена витривалість до алкоголю, патологічний потяг до сп'яніння, виникнення після припинення прийому спиртних напоїв абстиненції або синдрому «відміни». За даними Російської асоціації громадського здоров'я рівень споживання алкоголю в Росії є одним з найвищих в світі. Відповідно, медико-соціальні наслідки гострої і хронічної алкоголізації в нашій країні виходять на одне з перших місць [1].
З демографічної точки зору проблема зловживання алкоголем все більше стає актуальною для молодих людей, вік яких менше 25 років. Наприклад, в США серед хворих, госпіталізованих з алкогольними ексцесами, превалюють холості молоді люди негроїдної раси, низького соціального статусу, що палять, часто - наркомани, які не мають медичної страховки [2].
Не менше значення має і зловживання алкоголем літніми людьми, які важче переносять алкогольні ексцеси. Однак найчастіше лікарі взагалі не приділяють алкоголізму літніх належної уваги, а дана проблема практично не обговорюється в літературі. Тим часом частота госпіталізацій, зумовлених зловживанням спиртним, серед хворих старше 60 років становить понад 5% [3].
Непомірне споживання алкоголю протягом короткого періоду часу може викликати гостре отруєння етанолом (ООЕ), а тривале його зловживання, навіть в субтоксических дозах, призводить до розвитку хронічної алкогольної інтоксикації (ХАІ). З недавнього часу алкоголізм, ХАІ та алкогольні висцеропатии об'єднані в одну групу - «алкогольна хвороба», яка кілька попередніх років займає шосте місце серед причин смерті населення в Москві [4].
Важливу медико-соціальну проблему представляє категорія хворих на алкоголізм з важким соматичним фоном. Прийом алкоголю може спровокувати приступ стенокардії, інфаркт міокарда, гіпертонічний криз, викликати загострення панкреатиту, гастриту [5].
Артеріальна гіпертензія - одне з найпоширеніших патологій серцево-судинної системи у хворих ХАІ. Прийом великої кількості алкоголю або абстинентний синдром часто супроводжуються підвищенням артеріального тиску, здатним призвести до ураження органів-мішеней (гіпертонічна енцефалопатія, гостре порушення мозкового кровообігу, гострий коронарний синдром, гостра серцева недостатність, аневризма аорти) [6]. Дані невідкладні стани мають місце у 70% хворих на алкоголізм чоловіків і 30% жінок, які перебувають на лікуванні в гастроентерологічних відділеннях, а також у 15% чоловіків і 5% жінок з кардіологічних відділень [7].
Ці пацієнти, як правило, звертаються за невідкладною медичною допомогою не в спеціалізовані наркологічні установи, а в службу швидкої медичної допомоги з наступною госпіталізацією в общетерапевтические або реанімаційні відділення стаціонарів. На жаль, на практиці найтісніший причинно-наслідковий зв'язок між ХАІ і зазначеними невідкладними станами часто не помічається, а офіційна статистика питомої ваги такої «замаскованій» алкогольної патології не проводиться.
У той же час, при обслуговуванні даної категорії хворих терапевтами, алкогольний анамнез часто не враховується, поряд з одночасною гіпердіагностикою соматичних захворювань, особливо в період наявності у хворих синдрому відміни алкоголю [8]. Однак ця проблема, а також питання адекватної фармакотерапії станів, асоційованих з прийомом алкоголю, тим не менш, практично не обговорюються у вітчизняній і зарубіжній літературі.
Зловживання етанолом призводить до поліорганної недостатності або до так званої алкогольної полівісцеропатія - комплексу соматичних захворювань, причиною яких є токсичний вплив алкоголю в умовах ХАІ. Здатність алкоголю викликати токсичні зміни практично у всіх органах і системах обумовлена його хімічними властивостями і особливостями його біотрансформації [9].
Найбільш частою алкоголь-асоційованої патологією внутрішніх органів є захворювання печінки. Рання профілактика захворювань печінки, адекватне і сучасне їх лікування є інструментом, за допомогою якого можна значно поліпшити прогноз для життя цієї категорії пацієнтів [10].
Лікування алкогольної хвороби печінки і пов'язаної з нею печінкової алкогольної енцефалопатії передбачає повну відмову від алкоголю, повноцінну дієту з достатнім вмістом білка і підвищеним вмістом ненасичених жирних кислот і мікроелементів. Дотримання всіх цих умов в поєднанні з терапією «ессенціальними» фосфолипидами може привести до практично повного зворотного розвитку патологічних змін у печінці [11].
Протягом декількох останніх десятиліть «есенціальні» фосфоліпіди є провідними препаратами в лікуванні алкогольної хвороби печінки і широко застосовуються в Росії. Препарати цієї групи відомі лікарям і пацієнтам і увійшли в усі вітчизняні керівництва з клінічної фармакології [12].
Основна роль фосфоліпідів зводиться до відновлення структури і функцій пошкоджених клітинних мембран. Запобігаючи втраті клітинами ферментів і інших біологічно активних речовин, фосфотіділхолін, що становить основу в структурі фосфолипида, нормалізує білковий і жировий обміни, відновлює детоксикаційної функції печінки, пригнічує процеси формування сполучної тканини, тим самим знижуючи інтенсивність розвитку фіброзу і цирозу печінки. Крім того, доведено, що алкоголізм є сприятливою умовою для широкого поширення вірусних гепатитів, які на його тлі мають більш важкий перебіг і несприятливі наслідки [13].
Авторами було виявлено, що терапія Фосфоглівом пацієнтів з «акогольной хворобою» скорочує терміни перебування в реанімаційному відділенні стаціонару на 16%, а отже, зменшує і витрати на лікування даної категорії хворих (рис. 1).
Також було доведено, що в результаті курсу лікування Фосфоглівом зменшилася середня час тривалості гострого алкогольного психозу, в порівнянні з тривалістю психозу у пацієнтів контрольної групи, які не отримували даний препарат (рис. 2).
Було виявлено, що смертність від наростання набряку головного мозку під час алкогольного делірію в групі пацієнтів, що приймали Фосфоглів, склала 16,7%, в той час як в контрольній групі цей показник склав 20%.
За час лікування також була відзначена позитивна динаміка ряду лабораторних показників, що відображають стан структури і функції печінки і підшлункової залози (загальний білірубін, аланіновую трансаминаза (АЛТ), аспарагінова трансаминаза (АСТ), лужна фосфатаза, лактатдегидрогеназа, альфа-амілаза крові) (Верткин А . Л., Тихоновская Е. Ю., 2008).
У той же час на підставі даних Мосміськстату структура смертності населення від причин, пов'язаних з вживанням алкоголю, представлена далеко не одним лише ураженням печінки (рис. 3).
Однак тривале вживання алкоголю у великих кількостях може викликати також і ураження інших органів. Основним варіантом алкогольного ураження серцево-судинної системи є алкогольна кардіоміопатія [14]. В цілому кардіоміопатія - це поразка міокарда некоронарогенной і невоспалительной природи. Кардіоміопатії поділяються на первинні (ідіопатичні) без встановленої причини і вторинні з відомою етіологією.
До первинних кардіоміопатія відносяться дилятаційнукардіоміопатія, гіпертрофічна кардіоміопатія (субаортальний стеноз), рестриктивна кардіоміопатія (ендоміокардіальний фіброз), аритмогенного дисплазія правого шлуночка (хвороба Фонтану). Серед вторинних кардіоміопатій найбільш поширені алкогольна кардіоміопатія, тиреотоксическая кардіоміопатія і діабетична кардіоміопатія. Актуальність цієї проблеми підкреслюється високою поширеністю алкогольної кардіоміопатії, яка за даними різних авторів виявляється від 2 до 36% випадків [15].
За даними патолого-анатомічної служби однієї з великих багатопрофільних клінік Москви, за останні 5 років серед хворих, які померли в стаціонарі, алкогольна кардіоміопатія (АКМП) була посмертно діагностовано у 2,8% пацієнтів (рис. 4).
При цьому діагностика даної патології серця при житті була виконана в одиничних випадках (Верткин А. Л., Скотников А. С., 2008).
У західних країнах АКМП - найчастіша з вторинних дилятаційнукардіоміопатія. Відмова від алкоголю до появи тяжкої серцевої недостатності може призупинити прогресування АКМП або навіть викликати зворотний її розвиток, в той час як для ідіопатичної форми дилятационной кардіоміопатії характерно неухильно прогресуючий перебіг. Якщо ж серцева недостатність вже є і особливо якщо хворий продовжує вживати алкоголь, прогноз несприятливий: 75% хворих помирають протягом 3 років [16].
Патогенез АКМП пов'язаний в першу чергу з біологічними властивостями етанолу - його прямим токсичною дією на кардіоміоцити, а також впливом його метаболіти - ацетальдегіду. Безумовно також значення судинних порушень і пов'язаних з ними гіпоксії, що ушкоджує, на міокард катехоламінів. Однак етанол зазвичай надає токсичну дію не тільки на міокард, а й на скелетні м'язи, приводячи до міопатії. Тому є і інші клінічні варіанти ураження серця при алкоголізмі - це передсердні і шлуночкові аритмії. Вони зазвичай виникають після більш-менш тривалого запою. На першому місці за поширеністю при алкоголізмі варто миготлива аритмія, потім - тріпотіння передсердь і шлуночкова екстрасистолія.
Значення АКМП як самостійного захворювання, відомого більше 150 років, тривалий час невиправдано Затушовувалася гіпотезами про роль авітамінозу В1 і високому вмісті в алкоголі миш'яку і кобальту.
Незважаючи на те, що алкогольне ураження серця чітко описано і з 1996 року розглядається ВООЗ в рамках вторинної токсичної дилятационной кардіоміопатії, яка в МКБ-10 виділена в окрему нозологічну форму (I 42.6), існують певні труднощі в практичній постановці даного діагнозу.
Більш того, в останні роки за даними морфологічних досліджень почастішали випадки поєднання АКМП з ішемічною хворобою серця (ІХС) і судинної енцефалопатією [17], а також число хворих, які вживають сурогати етанолу. Так, проаналізувавши 5404 протоколу патолого-анатомічних розтинів з 2003 по 2008 рік, ми виявили, що ІХС привела до смерті одна тисяча сто тридцять дві людина. При цьому у 62 (5,5%) з них була АКМП (рис. 5), утяжеляющая протягом основної кардіоваскулярної патології (Верткин А. Л., Скворцова А. А., 2008).
Діагностика АКМП складна і повинна включати в себе:
розпитування (виявлення кардиалгии, порушень ритму, инспираторной задишки);
збір алкогольного анамнезу (більше 10 років вживання близько 100 мл алкоголю щодня в перерахунку на етанол);
об'єктивний огляд (клінічні маркери надлишкового споживання алкоголю, ознаки серцевої недостатності), лабораторні тести (АСТ і АЛТ), гамма-глутамілтранспептідаза (ГГТ), IgA) і інструментальні методи (ЕКГ і ВІДЛУННЯ КГ) дослідження;
в спірних випадках для диференціальної діагностики алкогольної дилятационной кардіоміопатії можливе проведення біопсії міокарда з визначенням змісту ацетальдегіду (більше 5 мг / кг) в субендокардіальному жирової тканини [18].
Терапія АКМП включає три найбільш важливі напрямки:
припинення прийому алкоголю;
профілактику і лікування серцевої недостатності;
корекцію метаболічних порушень [19].
Перший напрямок в силу очевидності не викликає дискусій, друге - переважно здійснюється за правилами ведення хворих з миокардиальной слабкістю в результаті ІХС, третє - являє тему постійного обговорення.
Стандартне лікування серцевої недостатності при АКМП мало відрізняється від лікування недостатності кровообігу іншої етіології. Корекція метаболічних порушень є патогенетично обгрунтованим методом лікування АКМП як захворювання, що розвинувся саме внаслідок патологічних процесів в структурі кардіоміоцитів. Спроби корекції цих порушень раніше робилися неодноразово (вітамінотерапія, переважно вітаміни групи В; Рибоксин; АТФ), але достовірних даних, що підтверджують ефективність даної терапії, ніхто не почув [20].
Однак слід знати, що існує дві принципово різні форми даної корекції, а саме:
метаболічна терапія (лікування метаболітами);
корекція метаболізму (лікування інгібіторами або активаторами ферментів).
Добре відомо, що ішемія міокарда призводить до активізації перекисного окислення ліпідів з утворенням вільних радикалів, які, в свою чергу, надають шкідливу дію на кардіоміоцит [21].
Лікування серцево-судинних захворювань часто грунтується на «трьох китах» - нейрогуморальної блокади, гемодинамической підтримки і корекції метаболізму, яка відноситься до допоміжної терапії. Саме в якості допоміжної (ад'ювантної) терапії при кардіоміопатії найбільш часто використовуються Рибоксин, Кокарбоксилаза, АТФ, Панангин, Триметазидин і Милдронат.
Два останніх препарату відносяться до сучасної групі лікарських засобів, що блокують парціальний окислення вільних жирних кислот (СЖК) - p-FOX-інгібітори (partial fatty and oxidation inhibitors).
Ефективність застосування триметазидину та Мілдронату щодо перекисного окислення ліпідів, ліпідного складу крові, маркерів запалення міокарда в даний час досить широко підтверджена низкою клінічних досліджень. Отримані дослідниками дані говорять про те, що як Милдронат, так і Триметазидин достовірно знижують в крові продукти перекисного окислення ліпідів за рахунок активації захисних антиоксидантних ферментів [22]. Однак у чому ж відмінності цих лікарських засобів? Справа в тому, що всі парціальні інгібітори окислення жирних кислот обмежують швидкість окислення жирних кислот, але роблять це по-різному.
p-FOX-інгібітори 1 покоління, до яких відносяться Карнітин, ранолазин і Триметазидин, гальмують швидкість окислення жирних кислот всередині мітохондрій, а p-FOX-інгібітори 2 покоління (Милдронат, Етомоксір) діють більш радикально, обмежуючи транспорт жирних кислот через мембрани. Але, як і всьому на світі, кожному з препаратів обох поколінь властиві свої переваги і недоліки.
Розглянемо їх на прикладі триметазидину і Мілдронату (табл .).
Теоретичні припущення про дію Мілдронату, експериментальні дані про вазоділятаторних властивості Мілдронату і результати небагатьох клінічних досліджень дозволяють припускати, що Милдронат може впливати на тонус периферичних судин, зокрема в рамках комплексної терапії ХСН [23]. У пацієнтів в комплексній терапії основний кардіоваскулярної патології, які беруть Милдронат, в порівнянні з пацієнтами, які приймали той чи інший метаболічний препарат порівняння, відзначається більш виражений протизапальний ефект в серцевому м'язі, а також позитивна динаміка показників ліпідограмми (рис. 6).
Таким чином, отримані в проведених клінічних дослідженнях результати дозволяють широко використовувати препарати Фосфоглів і Милдронат в складі комбінованої терапії невідкладних станів, обумовлених прийомом етанолу, з метою лікування алкогольних уражень печінки, серця і головного мозку у хворих з соматичною патологією.
література
Кошкіна Е. С., Кіржанова В. В. Основні показники, що характеризують стан наркологічної служби // Наркологія, 2007, № 9.
Smothers B. A., Yahr H. T., Sinclair M. D. Prevalence of current DSM-IV alcohol use disorders in short-stay, general hospital admissions, United States, 1994 // Arch Intern Med., 2003 Mar 24; 163 (6): 713-719.
Knauer C. Geriatric alcohol abuse: a national epidemic // Geriatr Nurs. 2003 May-Jun; 24 (3): 152-154.
Зайратьянц О. В., Ковальський Г. Б., Рибакова М. Г. Медико-демографічні показники: XX і початок XXI століття, 2007.
Портнов А. А. Загальна психопатологія. Вид. Медицина, 2004.
Москвичов В. Г., Циганков Б. Д., Верткин А. Л. Гендерспеціфіческіе аспекти алкоголь-обумовлених соматичних захворювань // Важкий пацієнт, 2006, № 9.
Ентін Г. М. Алкогольна і наркотична залежність. Вид. Медпрактика, 2002.
Вовк Є.І., Верткин А. Л., Зайратьянц О. В. Особливості діагностики і лікування шлунково-кишкової кровотечі у хворих з алкогольним цирозом печінки // Терапевт, 2007, № 1, с. 33-36.
Ашмарин І. П. Нейрохимия. М., 1996, с. 415-423.
Верткин А. Л., Москвич В. Г. Алкоголь-асоційовані захворювання печінки: клініка, лікування та прогноз для життя // Доктор.Ру, 2005, № 5.
Подимова С. Д. Патогенетическая роль есенціальних фосфоліпідів у терапії алкогольної хвороби печінки // Consilium medicum, Екстравипуск, 2001, с. 3-5.
Сергєєва С. А., Озерова І. Н. Порівняльний аналіз фосфоліпідного складу гепатопротекторів // Фармація, 2001 № 3, с. 32-33.
Покровський В. І., Непомнящий Г. І., Толоконського Н. П. Хронічний гепатит С: Сучасні уявлення про пато- і морфогенез // Бюл. ЕКСПЕР. біол., 2003 № 4, с. 364-276.
Моїсеєв С. В. Ураження внутрішніх органів при алкогольної хвороби // Лікар, 2004, № 9, с. 15-18.
Первова Ю. В. Про механізми дії алкоголю на організм людини // Питання харчування, 2004, № 3, с. 43-46.
Men T. Russian mortality trends for 1991-2001: analysis by cause and region // BMJ, 2003 327: 964.
Верткин А. Л .. Зайратьянц О. В., Вовк Є.І. Остаточний діагноз. Вид. ГЕОТАР, 2008.
Драпкіна О. М., Ашихмин Я..І., Івашкін В. Т. Роль шаперонов в патогенезі серцево-судинних захворювань і кардіопротекції // Російські медичні вісті, 2008, том 13, № 1.
Zipes D., Braunwald E. et al. Braunwald's Heart Disease, 7 e, 2005.
Ivashkin VT Specific Characteristics of the Clinical Course of Alcoholic Cardiomyopathy Differentiated from Idiopathic Dilated Cardiomyopathy // Russian American Medical association Journal, 2005.
Ланкин В. З., Тіхадзе А. К., Беленко Ю. М. Вільнорадикальні процеси при захворюваннях серцево-судинної системи // Кардіологія, 2000, том 40, № 7, с. 48-61.
Гордєєв І. Г., Бекчіу Е. А., Люсов В. А. Оцінка впливу міокардіальних цітопротекторов на процеси перекисного окислення ліпідів у хворих зі стабільною стенокардією до і після хірургічної реваскуляризації міокарда // Російський кардіологічний журнал, 2005, № 3.
Карпов Р. С., Кошельская О. А., Врублевський А. В. Клінічна ефективність і безпеку милдроната при лікуванні хронічної серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця // Кардіологія, № 6, 2000, с. 69-74.
Дзерве В. Вплив мілдронату на скоротність міокарда у хворих з хронічною серцевою недостатністю // Український кардіологічний журнал, 2005, № 6.
А. Л. Верткин, доктор медичних наук, професор
Е. Ю. Тихоновская
А. А. Скворцова
А. С. Скотников МДМСУ, Москва
Властивості p-FOX-інгібіторів 1 і 2 поколінь
Купити номер з цією статтей в pdf
Однак у чому ж відмінності цих лікарських засобів?