1 Руденко Л.І. 1 Батюшін М.М. 1 Кастанаян А.А. 1 Воробйов Б.І. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Серед пацієнтів з хронічною хворобою нирок, які отримують нирково-замісної терапії хронічним гемодіалізом, серцево-судинні захворювання є провідною причиною захворюваності та смертності. Сосудістаякальціфікація високо корелює з серцево-судинними захворюваннями і часто виявляється у хворих з хронічною хворобою нирок. Метою дослідження було встановлення залежності між виразністю кальцифікації аорти і розмірами кальцинатов клапанів. Обзорнаяренгенографія черевної порожнини дозволяє виявляти кальцифікацію аорти на рівні першого-четвертого поперекового хребця. При сумарній оцінці сегментів було встановлено, що кальцифікація черевної аорти пов'язана з ризиком серцево-судинних захворювань у пацієнтів на діалізі. При виконанні ехокардіографії оцінювався ступінь кальцифікації мітрального і аортального клапанів згідно полуколичественной шкалою оцінки ступеня кальцинозу структур серця. Далі розраховувався обсяг кальцинатов на кожному клапані. Кальцифікація аорти показала асоціацію зі ступенем кальцифікації аортального клапана і обсягом кальцинатов у пацієнтів, які отримують нирково-замісної терапії хронічним гемодіалізом.
кальцифікація клапанів серця і аорти
хронічний гемодіаліз
1. Adragão T. A plain x-ray vascular calcification score is associated with arterial stiffness and mortality in dialysis patients / T. Adragão, A. Pires, R. Birne et al. // Nephrol Dial Transplant. - 2009. - № 24. - P. 997-1002.
2. Budoff MJ Relationship of estimated GFR and coronary artery calcification in the CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) Study / MJ Budoff, DJ Rader, MP Reilly et al. // Am J Kidney Dis. - 2011. - № 58. - P. 519-526.
3. Honkanen E. Abdominal aortic calcification in dialysis patients: results of the CORD study / E. Honkanen, L. Kauppila, B. Wikströmet al. // Nephrol Dial Transplant. - 2008. - № 23. - P. 4009-4015.
4. Jiang L. Calpain-1 regulation of matrix metalloproteinase 2 activity in vascular smooth muscle cells facilitates age-associated aortic wall calcification and fibrosis / L. Jiang, J. Zhang, RE Monticoneet al. // Hypertension. - 2012. - № 60. - P. 1192-1199.
5. London GM Vascular calcifications, arterial aging and arterial remodeling in ESRD / GM London, B. Pannier, SJ Marchais // Blood Purif. - 2013. - №35. - P. 16-21.
6. Wang AY Associations of serum fetuin-A with malnutrition, inflammation, atherosclerosis and valvular calcification syndrome and outcome in peritoneal dialysis patients / AY Wang, J. Woo, CW Lam et al. // Nephrol Dial Transplant. - 2005. - № 20. - P. 1676-1685.
Серцево-судинні захворювання є основною причиною захворюваності і смертності у діалізних хворих. Сосудістаякальціфікація корелює з серцево-судинними захворюваннями і часто виявляється у хворих з хронічною хворобою нирок (ХХН). Поширеність судинної кальціфікаціінезавісімо пов'язана з розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації [2], збільшується в міру прогресссірованіяХБП і співвідноситься зі зростаючим в кілька разів ризиком кардіо-васкулярнойсмертності ізаболеваемості, що говорить про важливе значення виявлення ділянок кальцінаціі.Существуют дві "точки прикладання" кальциноза: інтімальная і медійна оболонка судинної стінки; і обидві мають місце бути серед пацієнтів з ХХН [1]. Дані тіпикальціфікаціі, встречающіесяу пацієнтів із ХХН, проявляються окклюзией судин і формується судинної жорсткістю.
У 1979 році Ibels з співавт. досліджували патологію артерій, отриманих від пацієнтів на діалізі, і виявили збільшення артеріальної кальцифікації в порівнянні з нормальної популяції того ж віку. Розвиток кальцифікації у пацієнтів з ХХН тісно пов'язане з порушенням регуляції мінерального обміну, і являє собою складний процес, який втягує в участь вроджені та набуті модулятори кальцифікації, і тому не тільки преципитация кальцію і фосфатів формують зони кальциноза, а й дерегуляція промоутерів і інгібіторів цього процесу сприяє розвитку уремічний васкулярнойкальціфікаціі.Важно, що підвищені концентрації мінералів впливають на фенотип і виживання гладких м'язів судин, що веде до струк урним клеточнимповрежденіям, Котория кінцевому рахунку, способствуюткальціфікаціі.Фактори ризику серцево-судинних захворювань і кардіоваскулярної кальцифікації представлені немодіфіціруемих (вік, цукровий діабет, запалення) і модифікується (ступінь зниження швидкості клубочкової фільтрації, гіпертензія, паління) факторами, а також связанниміс ХХН, такімікак сохраняющаясягіперфосфатемія , тривалість ГД.KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) для оцінки кардіоваскулярної кальцифікації рекомендують виконувати оглядову рентгенографію брюш ної порожнини в бічній проекції і ехокардіографіюіз через невисоку вартість і низького радіаційного опромінення, на відміну від відповідної альтернативи -Комп'ютерна томографії.
Метою нашого дослідження є встановлення особливості взаємозв'язку між процесом розвитку кальцифікації аорти і клапанів сердцау пацієнтів, які отримують хронічний гемодіаліз.
матеріали та методи
У дослідженні взяли участь 83паціента з двох гемодіалізних центрів, серед них 45 чоловіків і 38 жінок. Пацієнти були включені незалежно від статі, віку, наявності або відсутності цукрового діабету, тривалості гемодіаліза.Средній вік обстежуваних пацієнтів 53,7 ± 14,9 року, хронічний гломерулонефрит був причиною хронічної ниркової недостатності у більшості пацієнтів (25 осіб) .Процедури гемодіалізу пацієнти отримували 3 рази на тиждень по чотири-п'ять годин, з використанням бикарбонатной буферної діалізної рідини і полісульфонова діалізних мембран. Аналізувалися скарги, анамнестичні, антропометричні дані, дані об'єктивного огляду, фармакологічного статусу, щомісяця досліджувані показники рутинних лабораторних методів (включаючи загальний аналіз крові, коагулограму, біохімічне дослідження крові) Всім пацієнтами було подпісанодобровольное інформовану згоду на участь в дослідженні, схваленому локальним незалежним етичним комітетом Ростовського Державного Медичного Університету.
Ми виконували рентгенографію поперекового відділу хребта в бічній проекції для оцінки кальцифікації черевного відділу аорти.Рентгенографія в оцінці кальциноза є недорогий, доступний, простий у використанні, доведений метод діагностики кальцинації судин. Кальцифікацію аорти оцінювали з використанням відомої шкали Kauppilla, яка позволілапроводітьоценку ступеня тяжестікальціфікаціі на рівні каждогоотдельного сегмента (з першого по четвертий поперековий хребець), передньої і задньої стінки аорти, а також підсумовувати загальний бал кальцифікації [3]. Рентгенографія проводилась в рентгенологічному відділенні відділу променевої діагностики клініки університету двома лікарями-радіологами, оцінка кальцифікації за даними рентгенограм проводилася без інформації про пацієнтів.
Ехокардіографічне обстеження проведено на апараті «PHILIPSHD 11» одним дослідником, в одновимірному, двомірному а так само в допплеровском режимі дослідження, виявлялося порушення рухливості і ущільнення стулок клапанів серця, що супроводжується збільшенням інтенсивності ехосигналів. Оцінювалася наявність чи відсутність кальцифікації аортального та мітрального клапана, використовуючи напівкількісну бальну шкалу кальциноза для кожного окремого клапана, з мінімальним балом - 0 (відсутність кальциноза) до максимального - 4, що характеризується кальцинозом стулок, фіброзного кільця і формуванням гемодинамічнозначущої пороку серця; з підсумовуванням балів при кальцифікації двох клапанів.
Зразки для лабораторних аналізів, включаючи гемоглобін, кальцій, фосфор, інтактнийпаратіреіодний гормон, загальний білок, сироватковий альбумін, С-реактивний білок, креатинін, сечовина, бета2-мікроглобуліну, сироваткового заліза, трансферин, феритин, холестерин і його фракції, були взяті в ранкові годинник натщесерце до чергової процедури гемодіалізу.
За допомогою комп'ютерної програми «STATISTICA 6.0» (StatSoftInc., США) виконувався статистичний аналіз. Використовувалася базова описова статистика, дані представлені в вигляді середніх ± стандартне відхилення, числа і відсотки досліджуваних. З огляду на нормальний розподіл досліджуваних ознак, проводилося порівняння двох незалежних груп між собою за допомогою-критерій Стьюдента для непараметричних ознак незалежних вибірок і χ2Пірсона або Фішера для якісних ознак в досліджуваних групах.
Результати та їх обговорення
Діффузнаякальціфікація зустрічалася у половини пацієнтів (50,6%), середній бал за шкалою кальцифікації склав 1,6 ± 2,7 бала. Найчастіше реєструвалася кальцифікація аорти на рівні третього поперекового хребця - 26,2% випадків. При цьому кальцифікація черевного відділу аорти зустрічалася в 32,5% випадків, а кальцифікація клапанів серця в 36,1%. Пацієнти з серцево-сосудістойкальціфікаціей (n = 42) істотно старше, мали меншу вагу, вище пульсовий тиск до діалізу, і нижче показники загального білка, альбумінів, збільшений уровенькальція, ніж пацієнти без кальцифікації (табл.). Дифузна кальціфікаціявстречалась частіше серед жінок (в 62% випадків, р = 0,003) і серед пацієнтів з регургітацією на мітральному клапані 95,2%, р = 0,001.Такім чином, немодіфіціруемих фактори ризику, такі як, вік, стать і модифікуються (показники загального білка і альбумінів, кальцію, використовувані діалізних мембрани, показники тиску) сприяють розвитку кальцифікації у пацієнтів, які отримують нирково-замісної терапії програмним гемодіалізом.
Одним з достовірних незавісімихусловій розвитку кальцифікації, як у пацієнтів з термінальною хронічною нирковою недостатністю, так і в популяції в загальному, є вік, обуславлівающійпроцесс артеріального ремоделювання. Invitro, cтареніе культівірованнихгладкомишечних клетоксвязано з поданням ними свого секреторного фенотипу (так званого, старіння-асоційованого), в результаті чегогладкомишечние клітини судин, подібно остеобластів, здатні виробляти велику кількість кістково-подібних речовин, що беруть участь в процесі биоминерализации [4]. У дослідженні LondonG. [5] прискорене артеріальний старіння тісно пов'язане з кальцификацией артеріальної стінки у пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю. Зниження сухого ваги, кількості загального білка і альбуміну у пацієнтів з кальцинозом черевного відділу аорти є ще одним важливим фактором, пов'язаним з серцево-судинної захворюваністю і смертністю у діалізних пацієнтів [6]. Зниження цих показників можуть бути розцінені як прояви недостатності харчування, враховуючи, що білкові фракції і вага пацієнтів є компонентами комплексної шкали оцінки недостатності харчування і запалення (ComprehensiveMalnutritionInflammationScores (MIS)).
Збільшення показників пульсового тиску, що є маркером жорсткості судин істотно вище у пацієнтів з кальцификацией аорти. За останнє десятиліття спостерігається все більший інтерес до клінічної значущості судинної жорсткості у діалізних пацієнтів, що пов'язано з високою поширеністю артеріальної гіпертензії, і епізодаміінтрадіалізной гіпотензії у даній категорії пацієнтів.
Підвищення уровняфосфатов сприяє розвитку кальціфікаціігладкомишечних клітин, показано, що фосфор формує мінеральні кристали гідроксіаппатіта.Увеліченіе концентрації фосфату сприяє підвищенню Р-транспортера Pit-1, 2, розташованого на мембрані гладком'язових клітин, зміни вихідних властивостей внутрішньоклітинних матриксних везикул гладком'язових клітин і розвитку кальцифікації через зміну взаємодії аннексіна, фосфоліпідів і активації морфогенетичних білків. Аннексіни разом з фосфоліпідами пов'язують кальцій, фосфати і формують ядра кристалів гідроксіаппатіта. У здорових людей інгібітори кальцифікації, поглинені везикулами гладком'язових клітин, перешкоджають відкладенню кальцинатов, однак у пацієнтів з ХХН зменшується концентрація інгібіторів кальцифікації способствуеткальцінозу.
Далі ми проводили аналіз серед пацієнтів з кальцинозом черевного відділу аорти, у яких сума балів за шкалою Kauppilla≥ 
5. Було встановлено, що рівень глюкози значно вище серед пацієнтів з сумою балів ≥5, ніж серед пацієнтів з кількістю балів < 5.Ісследованіе Taniwaki показано, що у пацієнтів з цукровим діабетом, які отримують ГД, аортальний кальциноз пацієнтів можуть бути обумовлений в тому числі і метаболічними порушеннями, незалежно від інших супутніх чинників, які відбуваються при уремії. В іншому дослідженні було показано, що порушення глікеміческогопрофіля є важливим фактором ризику кальцифікації периферичних артерій у хворих на цукровий діабет, які перебувають на гемодіалізі.
Наше дослідження показало взаємозв'язок між кальцификацией черевного відділу аорти та виразністю кальцинації на аортальному клапані. Таким чином, наявність значних зон кальцифікації на рентгенограмах послужило джерелом інформації для оцінки клапанних змін у діалізних пацієнтів.
висновки
Таким чином, внеоссальнаякальціфікація часта знахідка серед досліджуваних пацієнтів пацієнтів з ХХН 5 діалізної стадії. Проведений аналіз досліджуваних анамнестичних та лабораторних показників підтверджує відмінності параметрів порушеного електролітного балансу, системного запалення та недостатності харчування в залежності від наявності або відсутності клапанної і судинної кальцифікації.
Аналіз анамнестичних та лабораторних параметрів у пацієнтів в залежності від відсутності або наявності кардіоваскулярної кальцифікації
кальцифікації немає
кальцифікація є
Вік, років
50,2 ± 14,7
57,8 ± 13,6
0,02
вага, кг
82 ± 19,2
71,8 ± 14,8
0,008
пульсовое
тиск
57,4 ± 12,2
65,1 ± 15,8
0,01
Загальний
білок, г / л
70,6 ± 4,3
67,9 ± 4,8
0,01
альбуміни,
г / л
40,6 ± 3,6
38,1 ± 3,7
0,002
фосфат,
ммоль / л
1,9 ± 0,66
2,3 ± 0,57
0,02
рецензенти:
Терентьєв В.П., д.м.н., проф., Професор кафедри Внутрішніх хвороб з основами загальної фізіотерапії №2, ГБОУ ВПО РостГМУ МОЗ Росії, Ростов-на-Дону;
Воробйов С.В., д.м.н., проф., Професор кафедри ендокринології з курсом дитячої ендокринології, ГБОУ ВПО РостГМУ МОЗ Росії, Ростов-на-Дону.
бібліографічна посилання
Руденко Л.І., Батюшін М.М., Кастанаян А.А., Воробйов Б.І. ОСОБЛИВОСТІ взаємозв'язку СУДИННОЇ ТА КЛАПАННОЮ Кальцифікація У пацієнтів, які отримували ПОЧЕЧНО-замісної терапії гемодіалізу // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=19890 (дата звернення: 11.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?