Пальці Гіппократа: клінічне значення

ще в давнину, 25 століть назад, Гіппократ описав зміни форми дистальних фаланг пальців, які зустрічалися при хронічній легеневій патології (абсцес, туберкульоз, рак, емпієма плеври), і назвав їх «барабанними паличками». З тих пір цей синдром називають його ім'ям - пальці Гіппократа (ПГ) (digiti Hippocratici).

Синдром пальців Гіппократа включає дві ознаки: «вартові скельця» (нігті Гіппократа - ungues Hippocraticus) і булавовидними деформацію кінцевих фаланг пальців за типом «барабанних паличок» (Finger clubbing).

В даний час ПГ вважають основним проявом гіпертрофічною остеоартропатіі (ГОА, синдром Марі - Бамбергера) - множинний осифікуючий періостоз.

Механізми розвитку ПГ в даний час повністю не вивчені. Однак відомо, що формування ПГ відбувається внаслідок порушення мікроциркуляції, що супроводжується місцевою тканинною гіпоксією, порушенням трофіки окістя і вегетативної іннервації на тлі тривалої ендогенної інтоксикації та гіпоксемії. У процесі формування ПГ спочатку видозмінюється форма нігтьових пластинок ( «вартові скельця»), потім булавовидно або колбовідних змінюється форма дистальних фаланг пальців. Чим виражено ендогенна інтоксикація і гіпоксемія, тим грубіше видозмінюються кінцеві фаланги пальців рук і ніг.

Встановити зміна дистальних фаланг пальців за типом «барабанних паличок» можна кількома способами.

Необхідно виявити згладжування існуючого в нормі кута між підставою нігтя і нігтьового валика. Зникнення «вікна», яке утворюється при зіставленні дистальних фаланг пальців тильними поверхнями один до одного, є найбільш ранньою ознакою потовщення кінцевих фаланг. Кут між нігтями в нормі не має ніяких прав вгору більш ніж на половину довжини нігтьового ложа. При потовщенні дистальних фаланг пальців кут між нігтьовими пластинками стає широким і глибоким (рис. 1).

На незмінених пальцях відстань між точками А і В має перевищувати відстань між точками С і D. При «барабанних паличках» співвідношення зворотне: С - D стає довшим А - В (рис. 2).

Ще одна важлива ознака ПГ - величина кута АСЕ. На нормальному пальці цей кут менше 180о, при «барабанних паличках» він більше 180о (рис. 2).

Поряд з «пальцями Гіппократа» при паранеопластіческой синдромі Марі - Бамбергера з'являється періостит в області кінцевих відділів довгих трубчастих кісток (частіше передпліч і гомілок), а також кісток кистей і стоп. У місцях періостальних змін можуть відзначатися виражена оссалгія або артралгія і локальна пальпаторно болючість, при рентгенологічному дослідженні виявляється подвійний кортикальний шар, обумовлений наявністю вузької щільною смужки, відокремленої від компактного кісткової речовини світлим проміжком (симптом «трамвайних рейок») (рис. 3). Вважають, що синдром Марі - Бамбергера патогномоничен для раку легенів, рідше він виникає при інших первинних інтраторакальних пухлинах (доброякісні новоутворення легенів, мезотеліома плеври, тератома, ліпома середостіння). Зрідка даний синдром зустрічається при раку шлунково-кишкового тракту, лімфомі з метастазами в лімфатичні вузли середостіння, лімфогранулематозі. Разом з тим синдром Марі - Бамбергера розвивається і при неонкологічних захворюваннях - амілоїдозі, хронічної обструктивної хвороби легень, туберкульозі, бронхоектазах, вроджених і набутих вадах серця та ін. Однією з відмінних рис даного синдрому при непухлинних захворюваннях є тривале (протягом років) розвиток характерних змін кістково-суглобового апарату, в той час як при злоякісних новоутвореннях цей процес обчислюється тижнями і місяцями. Після радикального оперативного лікування раку синдром Марі - Бамбергера може регресувати і повністю зникнути протягом декількох місяців.

В даний час число хвороб, при яких описують зміни дистальних фаланг пальців за типом «барабанних паличок» і нігтів за типом «годинних стекол», істотно збільшилася (табл. 1) [4, 22, 33]. Поява ПГ нерідко випереджає більш специфічні симптоми. Особливо потрібно пам'ятати про «зловісної» зв'язку цього синдрому з раком легенів. Тому виявлення ознак ПГ вимагає правильної інтерпретації і проведення інструментальних і лабораторних методів обстеження для своєчасного встановлення достовірного діагнозу.

Взаємозв'язок ПГ з хронічними захворюваннями легенів, що супроводжуються тривалою ендогенної інтоксикацією і дихальною недостатністю (ДН), вважають очевидною: їх формування особливо часто спостерігається при легеневих абсцесах - 70-90% (протягом 1-2 місяців), бронхоектатичної хвороби - 60-70% (протягом декількох років), емпіємі плеври - 40-60% (протягом 3-6 місяців і більше) ( «грубі» пальці Гіппократа, рис. 4) [22].

При туберкульозі органів дихання ПГ формуються в разі поширеного (більше 3-4 сегментів) деструктивного процесу з тривалим або хронічним перебігом (6-12 місяців і більше) і характеризуються в основному симптомом «часових скелець», потовщенням, гіперемією і ціанозом нігтьового валика ( « ніжні »пальці Гіппократа - 60-80%, рис. 5).

При ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт (ІФА) ПГ зустрічаються у 54% чоловіків і у 40% жінок [6, 26, 27]. Встановлено, що вираженість гіперемії і ціанозу нігтьового валика, а також сама наявність ПГ свідчать на користь несприятливого прогнозу при ІФА, відображаючи, зокрема, поширеність активного ураження альвеол (зони "матового скла», які виявляються при комп'ютерній томографії) і вираженість проліферації судинних гладких клітин в осередках фіброзу. ПГ - один з чинників, найбільш вірогідно вказує на високий ризик формування незворотного легеневого фіброзу у хворих ІФА, також асоційований зі зниженням їх виживання [1].

При дифузних хворобах сполучної тканини з залученням легеневої паренхіми ПГ завжди відображають тяжкість ДН і є вкрай несприятливим прогностичним фактором [4, 20, 30].

Для інших інтерстиціальних хвороб легенів формування ПГ є менш характерним: їх наявність майже завжди відображає тяжкість ДН. J. Schulze і співавт. описали цей клінічний феномен у 4-річної дівчинки з швидкопрогресуючим легеневим гістіоцитоз X. В. Holcomb і співавт. виявили зміни дистальних фаланг пальців рук за типом «барабанних паличок» і нігтів за типом «годинних стекол» у 5 з 11 обстежених з легеневої Веноокклюзіонная хворобою [29].

У міру прогресування ураження легень ПГ з'являються не менш ніж у 50% хворих екзогенних алергічних альвеолитом [27]. Слід підкреслити провідне значення стійкого зниження парціального тиску кисню в крові і тканинної гіпоксії в розвитку ГОА у ​​пацієнтів, які страждають хронічними захворюваннями легенів. Так, у дітей з муковісцидозом величини парціального тиску кисню в артеріальній крові і об'єму форсованого видиху за 1-ю секунду виявилися найменшими в групі з найбільш вираженими змінами дистальних фаланг пальців і нігтів [6].

Є поодинокі повідомлення про появу ПГ при саркоїдозі кісток (J. Yancey і співавт., 1972) [3, 34]. Ми спостерігали понад тисячу хворих з саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і легких, в тому числі з шкірними проявами, і ні в одному випадку не виявили формування ПГ. Тому наявність / відсутність ПГ ми розглядаємо як диференційно-діагностичний критерій при саркоїдозі та іншої патології органів грудної клітини (фіброзуючий альвеоліти, пухлини, туберкульоз).

Зміни дистальних фаланг пальців рук за типом «барабанних паличок» і нігтів за типом «годинних стекол» нерідко реєструють і при професійних захворюваннях, що протікають з залученням легеневого інтерстицію. Щодо рання поява ГОА є характерним для хворих асбестозом; ця ознака свідчить на користь високого ризику смерті. За даними S. Markowitz і співавт. [14], при 10-річному спостереженні 2709 хворих асбестозом при розвитку ПГ ймовірність смерті у них зростала не менше ніж в 2 рази.
ПГ виявлено у 42% обстежених робітників вугільних шахт, що страждали на силікоз; у частині з них поряд з дифузним пневмосклерозом були виявлені осередки активного альвеоліту. Зміна дистальних фаланг пальців рук за типом «барабанних паличок» і нігтів за типом «годинних стекол» описані у робітників фабрик, які виробляють сірники, які контактували з застосовувався при їх виготовленні родаміном [33].

Зв'язок розвитку ПГ з гипоксемией підтверджує і неодноразово описана можливість зникнення цієї ознаки після трансплантації легенів. У дітей з муковісцидозом характерні зміни пальців рук регресували протягом перших 3 міс. після трансплантації легені [6, 26].

Поява ПГ у хворого з інтерстиціальним захворюванням легень, особливо з тривалим стажем захворювання і при відсутності клінічних ознак активності ураження легень, вимагає наполегливого пошуку злоякісної пухлини в легеневій тканині. Показано, що при раку легені, розвиненому на тлі ІФА, частота ГОА досягає 95%, в той час як при ураженні легеневого інтерстицію без ознак неопластической трансформації її виявляють більш рідко - у 63% хворих [1, 11].

Швидкий розвиток змін дистальних фаланг пальців рук за типом «барабанних паличок» - одна з вказівок на розвиток раку легенів і при відсутності передракових захворювань. У подібній ситуації клінічні ознаки гіпоксії (ціаноз, задишка) можуть бути відсутні [11] і дана ознака розвивається за законами паранеопластических реакцій. W. Hamilton і співавт. продемонстрували, що ймовірність наявності у пацієнта ПГ зростає в 3,9 рази [33].

ГОА - одне з найчастіших паранеопластических проявів раку легенів, поширеність її у цій категорії пацієнтів може перевищувати 30%. Показана залежність частоти виявлення ПГ від морфологічної форми раку легенів: досягаючи 35% при недрібноклітинному варіанті, при дрібноклітинному цей показник становить лише 5% [7, 17].

Розвиток ГОА при раку легенів пов'язують з гіперпродукцією гормону росту і простагландину Е2 (PGE-2) пухлинними клітинами. Парціальний тиск кисню в периферичної крові при цьому може залишатися нормальним [9, 30, 35]. Встановлено, що в крові хворих на рак легені з симптомом ПГ рівень трансформуючого фактора росту β (TGF-β) і PGE-2 достовірно перевищує такий у хворих без змін дистальних фаланг пальців рук. Таким чином, TGF-β і PGE-2 можна вважати відносними індукторами формування ПГ, щодо специфічними для раку легенів; мабуть, цей медіатор не бере участі в розвитку обговорюваного клінічного феномена при інших хронічних легеневих захворюваннях з ДН.

Паранеопластіческая природу змін дистальних фаланг пальців рук за типом «барабанних паличок» чітко демонструє зникнення цього клінічного феномена після успішної резекції пухлини легені. У свою чергу, повторна поява цього клінічного ознаки у пацієнта, у якого лікування раку легенів було успішним, - ймовірне вказівку на рецидив пухлини.

ПГ можуть бути Паранеопластіческая проявом пухлин, що локалізуються і поза області легких, і навіть можуть передувати першим клінічним проявам злоякісних пухлин [29, 33]. Описано їх формування при злоякісної пухлини тимуса, раку стравоходу, товстої кишки, гастріноме, що характеризувалася клінічно типовим синдромом Золлінгера - Еллісона, саркомі легеневої артерії.

Неодноразово продемонстрована можливість формування ПГ при злоякісних пухлинах молочної залози, мезотеліома плеври, яка не супроводжувались розвитком ДН [11, 29, 33].

ПГ виявляють при лімфопроліферативних захворюваннях і лейкозах, в тому числі гострому мієлобластний, при якому вони були відзначені на руках і ногах. Після хіміотерапії, купірувати першу атаку лейкозу, ознаки ГОА зникли, але з'явилися знову через 21 міс. при рецидиві пухлини [9]. В одному зі спостережень констатовано регрессирование типових змін дистальних фаланг пальців рук при успішній хіміо- і променевої терапії лімфогранулематозу [33].

Таким чином, ПГ поряд з різноманітними варіантами артритів, вузлуватої еритемою і мігруючих тромбофлебітом належать до числа частих позаорганних, неспецифічних проявів злоякісних пухлин. Паранеопластіческая походження змін дистальних фаланг пальців рук за типом «барабанних паличок» можна припускати при швидкому їх формуванні (особливо у пацієнтів без ДН, серцевої недостатності та при відсутності інших причин гіпоксемії), а також при поєднанні з іншими можливими Внеорганние, неспецифічними ознаками злоякісної пухлини - збільшенням ШОЕ, змінами картини периферичної крові (особливо тромбоцитозом), наполегливої ​​лихоманкою, суглобовим синдромом і рецидивуючими тромбозами різної локалізації і [11].

Однією з найбільш частих причин появи ПГ вважають вроджені вади серця, особливо «синього» типу. Серед 93 хворих з легеневими артеріовенозними фистулами, що спостерігалися в клініці Мауо протягом 15 років, подібні зміни пальців були зареєстровані у 19%; вони перевершували по частоті кровохаркання (14%), але поступалися шумів над легеневою артерією (34%) і задишки (57%) [18, 33].

R. Khouzam і співавт. (2005) описали ішемічний інсульт емболіческого походження, який розвинувся через 6 тижнів після пологів у 18-річної хворої. Наявність характерних змін пальців рук і гіпоксії, яка вимагала респіраторної підтримки, зумовило пошук аномалії будови серця: при трансторакальной і черезстравохідної ЕхоКГ було виявлено, що нижня порожниста вена відкривалася в порожнину лівого передсердя [23].

ПГ можуть «відкривати» існування патологічного шунтування з лівих відділів серця в праві, в тому числі сформувався як наслідок кардіохірургічних втручань. М. Essop і співавт. (1995) спостерігали характерні зміни дистальних фаланг пальців рук і наростаючий ціаноз протягом 4 років після балонної дилатації ревматичного мітрального стенозу, ускладненням якої став невеликий дефект міжпередсердної перегородки. Протягом періоду, що минув з моменту операції, гемодинамическая значимість його істотно зросла в зв'язку з тим, що у пацієнта сформувався також ревматичний стеноз трикуспідального клапана, після корекції якого зазначені симптоми повністю зникли [18]. J. Dominik і співавт. [16] відзначили появу ПГ у 39-річної жінки через 25 років після успішного усунення дефекту міжпередсердної перегородки. Виявилося, що під час операції нижня порожниста вена була помилково направлена ​​в ліве передсердя [16].

ПГ вважають одним з найбільш типових неспецифічних, так званих внесердечних, клінічних ознак інфекційного ендокардиту (ІЕ) [3, 16, 18, 23]. Частота змін дистальних фаланг пальців рук за типом «барабанних паличок» при ІЕ може перевищувати 50%. На користь ІЕ у хворого з ПГ свідчать висока лихоманка з ознобами, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз; нерідко спостерігають анемію, минуще підвищення сироваткової активності печінкових амінотрансфераз, різноманітні варіанти ураження нирок. Для підтвердження ІЕ у всіх випадках показано виконання черезстравохідної ЕхоКГ [31].

За даними деяких клінічних центрів, однією з найчастіших причин феномена ПГ є цироз печінки з портальною гіпертензією і прогресуючої дилатацією судин малого кола кровообігу, що веде до гіпоксемії (так званий легенево-нирковий синдром) [19]. У таких пацієнтів ГОА, як правило, поєднується з шкірними телеангіоектазіями, часто утворюють «поля судинних зірочок» [21].
Встановлено зв'язок формування ГОА при цирозах печінки з попереднім зловживанням алкоголем. У пацієнтів з цирозом печінки без супутній гіпоксемії ПГ, як правило, не виявляють. Цей клінічний феномен є характерним також при первинних холестатичних ураженнях печінки, що вимагають її трансплантації в дитячому віці, в тому числі при вродженої атрезії жовчних проток [15, 24].

Неодноразово робіліся Спроба розшифровки механізмів розвитку змін дистальніфаланги пальців рук за типом «барабанних палічок» при захворюваннях, в тому чіслі зазначеним вищє (хронічні хвороби легенів, вроджені вади серця, ІЕ, цироз печінкі з портальної гіпертензією), что супроводжуються стійкімі гипоксемией и тканінної гіпоксією . Провідне значення у формуванні змін дистальніфаланги и нігтів пальців рук Надаються индуцируемой гіпоксією актівації тканинних факторів росту, в тому чіслі тромбоцитарного. Крім того, у хворих з ПГ виявляли підвищення сироваткового рівня фактора росту гепатоцитів, а також судинного фактора росту. Зв'язок підвищення активності останнього зі зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові вважають найбільш очевидною [15]. Також у хворих з ПГ виявляють значне збільшення експресії факторів типу 1а і 2а, індукованих гіпоксією [28].

У розвитку змін дистальних фаланг пальців рук за типом «барабанних паличок» певне значення може мати пов'язана зі зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові дисфункція ендотелію. Показано, що у пацієнтів з ГОА сироваткова концентрація ендотеліну-1, експресія якого індукується насамперед гіпоксією, достовірно перевищує таку у здорових [5].
Важко пояснювані механізми формування ПГ при хронічних запальних захворюваннях кишечника, для яких гіпоксемія не характерна. Разом з тим їх нерідко виявляють при хворобі Крона (при виразковий коліт вони не характерні), при якій зміна пальців по типу «барабанних паличок» може передувати власне кишковим проявам захворювання [13].

Число ймовірних причин, що обумовлюють зміну дистальних фаланг пальців рук за типом «годинних стекол», продовжує збільшуватися. Деякі з них є дуже рідкісними. К. Packard і співавт. (2004) спостерігали формування ПГ у 78-річного чоловіка, протягом 27 днів брав лосартан. Цей клінічний феномен зберігався і при заміні лосартана валсартаном, що дозволяє вважати його небажаною реакцією на весь клас блокаторів рецепторів ангіотензину II. Після переходу на прийом каптоприлу зміни пальців повністю регресували протягом 17 міс. [16].

A. Harris і співавт. виявили характерні зміни дистальних фаланг пальців рук у хворого з первинним антифосфоліпідним синдромом, при цьому ознаки тромботического ураження легеневого судинного русла у нього не було виявлено. Формування ПГ описано також при хворобі Бехчета, хоча не можна повністю виключити того, що їх поява при цьому захворюванні було випадковим [8].
ПГ розглядають в ряду можливих непрямих маркерів вживання наркотиків. У частині таких хворих їх розвиток може бути пов'язано з характерним для наркоманів варіантом ураження легень або ІЕ [12]. Зміна дистальних фаланг пальців за типом «барабанних паличок» описують у споживачів не тільки внутрішньовенних, але і інгаляційних наркотиків, наприклад у курців гашишу.

З зростаючою частотою (не менше 5%) ПГ реєструють у ВІЛ-інфікованих [10]. В основі їх формування можуть лежати різноманітні форми ВІЛ-асоційованих легеневих захворювань, але цей клінічний феномен спостерігається у ВІЛ-інфікованих з інтактними легкими. Встановлено, що наявність характерних змін дистальних фаланг пальців рук при ВІЛ-інфекції асоційоване з меншою кількістю CD4-позитивних лімфоцитів в периферичної крові, крім того, у таких хворих частіше реєструють интерстициальную лімфоцитарну пневмонію. У ВІЛ-інфікованих дітей поява ПГ - ймовірне вказівку на легеневий туберкульоз, який можливий навіть при відсутності Mycobacterium tuberculosis в зразках мокротиння.

Відома так звана первинна, не пов'язана із захворюваннями внутрішніх органів форма ГОА, нерідко має сімейний характер (синдром Турена - Солант - Голі) [32]. Її діагностують лише при виключенні більшості причин, здатних зумовити появу ПГ. Хворі з первинною формою ГОА нерідко скаржаться на болі в області змінених фаланг, підвищену пітливість. R. Seggewiss і співавт. (2003) спостерігали первинну ГОА з залученням пальців тільки нижніх кінцівок. Разом з тим, констатуючи наявність ПГ у членів однієї сім'ї, необхідно враховувати можливість наявності у них успадкованих вроджених вад серця (наприклад, незарощення боталлова протоки) [25]. Формування характерних змін пальців рук може тривати протягом приблизно 20 років.

Розпізнавання причин зміни дистальних фаланг пальців рук за типом «барабанних паличок» вимагає диференціальної діагностики різноманітних захворювань, серед яких провідне місце займають пов'язані з гіпоксією, тобто проявляються клінічно ДН і / або серцевою недостатністю, а також злоякісні пухлини і підгострий ІЕ. Інтерстиційні хвороби легень, перш за все ІФА, - одна з найбільш частих причин появи ПГ; вираженість цього клінічного феномена може бути використана для оцінки активності ураження легень. Швидке формування або наростання вираженості ГОА обумовлює необхідність пошуку раку легенів і інших злоякісних пухлин. Разом з тим слід враховувати можливість появи цього клінічного феномена і при інших захворюваннях (хвороба Крона, ВІЛ-інфекція), при яких він може виникати значно раніше, ніж специфічні симптоми.

Література1. Коган Е.А., Корнєв Б.М., Шукурова Р.А. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт і бронхіол-альвеолярний рак // Арх. пат. - 1991. - 53 (1). - 60-64.2. Таранова М.В., Білокриницький О.А., Козловська Л.В., Мухін Н.А. «Маски» підгострого інфекційного ендокардиту // Тер. арх. - 1999. - 1. - 47-50.3. Фомін В.В. Пальці Гіппократа: клінічне значення, диференційний діагноз // Клин. мед. - 2007. - 85, 5. - 64-68.4. Шукурова Р.А. Сучасні уявлення про патогенез фиброзирующего альвеолита // Тер. арх. - 1992. - 64. - 151-155.5. Atkinson S., Fox SB Vascular endothelial growth factor (VEGF) -A and platelet-derived growth factor (PDGF) play a central role in the pathogenesis of digital clubbing // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Reversal of digital clubbing after lung transplantation in cystic fibrosis patients: a clue to the pathogenesis of clubbing // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.7. Baughman RP, Gunther KL, Buchsbaum JA, Lower EE Prevalence of digital clubbing in bronchogenic carcinoma by a new digital index // Clin. Exp. Rheumatol. - 1998. - 16. - 21-26.8. Benekli M., Gullu IH Hippocratic fingers in Behcet's disease // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.9. Bhandari S., Wodzinski MA, Reilly JT Reversible digital clubbing in acute myeloid leukaemia // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing in human immunodeficiency virus infection // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Paraneoplastic syndromes in 68 cases of resectable non-small cell lung carcinoma: can they help in early detection? // Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.12. Chotkowski LA Clubbing of the fingers in heroin addiction // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.13. Collins С.E., Cahill MR, Rampton DS Clubbing in Crohn's disease // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.14. Courts II, Gilson J.С, Kerr IH et al. Significance of finger clubbing in asbestosis // Thorax. - 1987. - 42. - 117-119.15. Dickinson CJ The aetiology of clubbing and hypertrophic osteoarthropathy // Eur. J. Clin. Invest. - 1993. - 23. - 330-338.16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Iatrogenic clubbing of the fingers // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrophic osteoarthropathy as indicator for bronchial carcinoma // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.18. Fam AG Paraneoplastic rheumatic syndromes // Bailliere's Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2000. - 14. - 515-533.19. Glattki GP, Maurer C., Satake N. et al. Hepatopulmonary syndrome // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.20. Grathwohl К.W., Thompson JW, Riordan К.К. et al. Digital clubbing associated with polymyositis and interstitial lung disease // Chest. - 1995. - 108. - 1751-1752.21. Hoeper MM, Krowka MJ, Starassborg CP Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.22. Kanematsu Т., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Clubbing of the fingers and smooth-muscle proliferation in fibrotic changes in the lung in patients with idiopathic pulmonary fibrosis // Chest. - 1994. - 105. - 339-342.23. Khouzam RN, Schwender F.Т., Rehman FU, Davis R.С. Central cyanosis and clubbing in an 18-year-old postpartum woman presenting with a stroke // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329. - 153-156.24. Krowka MJ, Porayko MK, Plevak DJ et al. Hepatopulmonary syndrome with progressive hypoxemia as an indication for liver transplantation: case reports and literature review // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.25. Levin SE, Harrisberg JR, Govendrageloo K. Familial primary hypertrophic osteoarthropathy in association with congenital cardiac disease // Cardiol. Young. - 2002. - 12. - 304-307.26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Clubbing in hypersensitivity pneumonitis. Its prevalence and possible prognostic role // Arch. Intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.27. Sansores RH, Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Reversal of digital clubbing after lung transplantation // Chess. - 1995. - 107. - 283-285.28. Silveira LH, Martinez-Lavin M., Pineda С. et al. Vascular endothelial growth factor and hypertrophic osteoarthropathy // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - 18. - 57-62.29. Spicknall К.Є., Zirwas MJ, English J.С. Clubbing: an update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.30. Sridhar KS, Lobo С.F., Altraan AD Digital clubbing and lung cancer // Chest. - 1998. - 114. - 1535-1537.31. The ESC Task Force. ESC Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Primary hypertrophic osteoarthropathy (Touraine - Solente - Gole syndrome) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.33. Vandemergel X., Decaux G. Review on hypertrophic osteoarthropathy and digital clubbing // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.34. Yancey J., Luxford W., Sharma OP Clubbing of the fingers in sarcoidosis // JAMA. - 1972. - 222. - 582.35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. The relationship between digital clubbing and serum growth hormone level in patients with lung cancer // Monaldi Arch. Chest Dis. - 1996. - 51. - 185-187.