Методи оцінки функції серця у хворих з ХОЗЛ
ехокардіографія
Перераздуваніе легких викликає збільшення ретростернального повітряного простору, що досить ускладнює ехокардіографію у хворих з ХОЗЛ. Однак, адекватне обстеження вдається приблизно у 65-80% хворих з ХОЗЛ. Використання стравохідного датчика покращує ці результати.
Аномальні руху клапана легеневої артерії, які визначаються в М-режимі використовується до виявлення легеневої артеріальної гіпертензії. Уповільнений відкривання клапана, закриття його в середину систоли і збільшення відносини часу пре-викиду правого шлуночка до загального часу викиду - все це характерно для хворих з легеневою артеріальною гіпертензією. Вимірювання швидкості кровотоку в легеневому стовбурі може бути також використано для оцінки ступеня вираженості легеневої артеріальної гіпертензії. Інтервал між початком викиду і реєстрацією максимальної швидкості, відомий як час пікової швидкості, досить достовірно корелює з тиском в легеневій артерії у хворих з ХОЗЛ. Однак, зареєструвати відношення потоку до швидкості буває неможливо приблизно у 50% хворих при використанні М-режиму ехокардіографії.
Використання допплеровской ехокардіографії значно полегшило оцінку швидкості систолічного викиду правого шлуночка як ступеня оцінки легеневої артеріальної гіпертензії. Однак, тільки деякі дослідники займалися хворими з ХОЗЛ. Для оцінки пікового систолічного тиску в легеневій артерії необхідні дві величини: середній тиск у правому передсерді і піковий систолічний градієнт між правим передсердям і правим шлуночком. Сума цих двох величин і дає пікове систолічний тиск в легеневій артерії, також є можливість оцінити кінцево-діастолічний тиск в легеневій артерії і кінцево-діастолічний градієнт між легеневою артерією і приносять трактами правого шлуночка, тиск у правому передсерді може бути оцінений по висоті пульсу в яремних венах.Однако ці результати погано корелюють з тиском в легеневій артерії, оскільки у хворих з ХОЗЛ часто підвищено внутрішньо грудний тиск. Нормальний тиск у правому передсерді становить від 5 до 12 мм рт.ст., однак ця норма може дати певну помилку. Більш точна оцінка тиску в правому передсерді може бути отримана шляхом ехокардіографічного дослідження та оцінки ступеня колапсу нижньої порожнистої вени під час вільного глибокого дихання. Однак, даний метод стає неточним у хворих на ХОЗЛ, оскільки під час дихання колапс порожнистої вени у таких хворих відбувається спонтанно.
Вимірювання градієнта тиску між правим шлуночком і правим передсердям можливо за допомогою допплерівської ехокардіографії під час трикуспідального регургітації. Трикуспидальная регургітація є і у здорових людей, і у хворих з ХОЗЛ. Висока частота трикуспідального регургітації була відзначена ще в 1908 році сером Джеймсом МакКензі під час його досліджень зовнішнього пульсу за допомогою кімографа. Він виявив, що недостатність трикуспідального клапана зустрічається так часто, що отвір клапана навіть повністю не перекривався. При обстеженні 100 хворих з ХОЗЛ у більшості з них було виявлено значна трікуспідальную регургитацию. Аналогічним чином, виявили та трікуспідальную регургитацию у 20 з 36 хворих з ХОЗЛ.
Якість сигналу для визначення трикуспідального недостатності при використанні допплеровской ехокардіографії може бути покращено при приведенні дослідження під час внутрішньовенних інфузій фізіологічного розчину. Однак у хворих з ХОЗЛ це може становити певну проблему, оскільки у них може існувати перевантаження рідиною. З пікової швидкості потоку регургітації за допомогою модифікованого рівняння Бернуллі (Р = 4V2) можна обчислити різницю пікових тисків між правим передсердям і правим шлуночком, як зазначено вище, прибуток цього тиску до середнього тиску в правому передсерді дасть нам систолічний середній тиск в легеневій артерії.
Непреривноволновая допплерівська ехокардіографія, навіть з контрастувати з допомогою внутрішньовенного введення фізіологічного розчину приблизно у 35% не дає позитивних результатів. Однак, пульс-хвильова допплерівська ехокардіографія вважається більш чутливим методом для визначення наявності трикуспідального недостатності. Використовуючи цей метод, Miguers з співавт. змогли виміряти тиск в легеневій артерії у 91% з ХОЗЛ. Більш того, цей метод також придатний для оцінки змін тиску в легеневій артерії під час фізичного навантаження. Деякі дослідження показали кореляцію між ехокардіграфіческімі вимірами тиску в легеневій артерії і вимірами, проведеними під час катетеризації порожнин серця, і деякі з цих досліджень проводилися у хворих з ХОЗЛ. Однак, групи обстежуваних в цих випадках відбиралися спеціально і з них виключалися хворі, у яких вимірювання були ускладнені.
Двовимірна ехокардіографія може бути використана для оцінки розмірів правого шлуночка, товщину його стінки і дозволяє виявити перевантаження правого шлуночка об'ємом у хворих з ХОЗЛ. Цей метод більш точний, ніж ехокардіографія в М-режимі. Однак, розрахунок обсягів правого шлуночка пов'язаний з деякими труднощами, наприклад, це "втрата золотого стандарту" при ехокардіографічних вимірах обсягу. Вимірювання обсягів правого шлуночка за допомогою контрастної ангіографії включає в себе досить багато припущень і математичних розрахунків, оскільки порожнину правого шлуночка не має постійних розмірів.
Визначення гіпертрофії правого шлуночка за допомогою ехокардіографії обмежена, оскільки стінку правого шлуночка важко відрізнити від оточуючих структур. Більш того, кореляції між товщиною стінки правого шлуночка і вагою правого шлуночка дуже слабкі, навіть при вимірюванні цих величин на розтині. Вимірювання діастолічного діаметра правого шлуночка за допомогою ехокардіографії може бути корисним при розпізнаванні збільшення правого шлуночка. Це частково вірно для хворих, у яких раніше спостерігалися епізоди декомпенсації функції правого шлуночка.
Зміни функції правого шлуночка виявити дуже важко за допомогою ехокардіографії і допплеровской ехокардіографії у хворих на ХОЗЛ і з легеневою артеріальною гіпертензією. Подовження часу перед викидом і вкорочення часу викиду у правого шлуночка у таких хворих може мати місце. Однак, інтервали систолічного часу правого шлуночка також збільшені, оскільки збільшується переднавантаження на шлуночок. Положення і кривизна міжшлуночкової перегородки також служить ознакою постнагрузки правого шлуночка. У здоровому серці міжшлуночкової перегородки рухається під час систолічного викиду наліво і під час діастолічного наповнення направо. При перевантаженні правого шлуночка цей порядок змінюється, до того ж, тиск у правому шлуночку при перевантаженні зміщує перегородку ще більше в бік лівого шлуночка.
Загалом, допплеровское ехокардіографії правого шлуночка і трикуспідального клапана і трикуспідального регургітації є найкращим неінввазівним методом оцінки тиску в легеневій артерії. У хворих з ХОЗЛ застосування цей методу обмежена, оскільки у них важко отримати задовільний сигнал для точного вимірювання тиску в правому шлуночку. Хоча між виміряним цим способом тиском в правому шлуночку і результатами інвазивного вимірювання, цей метод не може бути використаний для точного визначення тиску в легеневій артерії у хворих з ХОЗЛ.
