- Загальні відомості
- Причини передраку шийки матки
- Класифікація цервікального передраку
- Симптоми передракових захворювань шийки матки
- діагностика передраку
- Лікування передракових захворювань шийки матки
Передракові захворювання шийки матки - ряд патологічних станів, які за певних умов можуть трансформуватися в рак шийки матки. До них відносяться дисплазія, лейкоплакія з атипией, еритроплакія, аденоматоз. У більшості жінок передракові захворювання шийки матки протікають стерто; іноді можуть супроводжуватися водянистими белями, контактними або кровотеч. Діагностуються на підставі огляду шийки матки в дзеркалах, кольпоскопической картини, результатів онкоцитологію і біопсії, ВПЛ-типування. Залежно від характеру і стадії передракових змін може здійснюватися радіохірургічна, кріогенна або лазерна деструкція патологічного вогнища, конизация шийки матки або гістеректомія.
Загальні відомості
Передракові захворювання шийки матки - диспластические процеси в області вагінальної частини шийки матки з високим ризиком малігнізації . В гінекології розрізняють фонові захворювання шийки матки ( псевдоерозія і істинна ерозія , Поліпи, проста лейкоплакия , ендометріоз , ектропіон , Папіломи, цервіціти ) І передракові. Для фонових патологій характерна нормоплазія епітеліальних клітин - їх правильне розподіл, дозрівання, диференціювання, відторгнення.
Відмінною особливістю передракових захворювань шийки матки є те, що вони протікають з дисплазією епітелію - його гіперпластичної трансформацією, проліферацією, порушенням диференціювання, дозрівання і ексфоліаціі. Проте, на відміну від раку шийки матки , Всі ці клітинні зміни обмежені межами базальної мембрани. У більшості випадків передракові процеси розвиваються в області фонових захворювань і нерідко маскуються ними, що ускладнює своєчасну діагностику. Середній вік пацієнток з передраком шийки матки становить 30-35 років.
Передракові захворювання шийки матки
Причини передраку шийки матки
В даний час ключовою концепцією етіопатогенезу передракових захворювань шийки матки визнана вірусна теорія. Епідеміологічні дослідження переконливо доводять, що в розвитку дисплазії провідну роль відіграє папіломавірусна інфекція. У популяції жінок з тяжкою формою дисплазії шийки матки 85-95% є ВПЛ-позитивними; у них, головним чином, виявляються високоонкогенні типи вірусу - 16, 18 і 31. Потрапляючи в організм при статевих контактах, ВПЛ впроваджується в клітини базального шару епітелію. В інфікованій клітині вірус здатний паразитувати в двох формах: доброякісної, епісомальной і інтрасомальной, стимулюючої пухлинний ріст. Незважаючи на те, що ВПЛ інфікує базальні клітини, цитопатична ефекти виникають, в першу чергу, в клітинах поверхневого шару цервікального епітелію, де відбувається вірусна реплікація.
Виникненню передраку шийки матки сприяє «співдружність» ВПЛ, вірусу простого герпесу II типу, хламідійної і цитомегаловірусної інфекцій . поєднання ВІЛ-інфекції і ВПЛ в рази підвищує ризик малігнізації. Найважливішим фактором, що збільшує ймовірність виникнення передракових захворювань шийки матки, є тривалість персистенції вірусу.
У меншій мірі, ніж вірусні агенти, на ризик розвитку фонової і передраковій патології шийки матки можуть впливати і інші ймовірні фактори ризику. Так, ряд авторів асоціює цервікальний інтраепітеліальної неоплазії (CIN) з курінням. Доведено, що жінки, що викурюють більше 20 сигарет в день протягом 20 років, мають п'ятикратне підвищення ризику плоскоклітинної дисплазії. Містяться в тютюновому димі метаболіти проникають в цервікальногослизу і можуть діяти і як самостійні канцерогени, і як фактори, що активізують ВПЛ.
Встановлено кореляцію передракових захворювань шийки матки з тривалим прийомом естроген-гестагенних оральних контрацептивів, особливо з підвищеним гестагенним компонентом. Передраковими захворюваннями шийки матки частіше страждають жінки, які мають в анамнезі ранні пологи, цервіцити, травми шийки матки при аборти і пологах, порушення гормональниго і імунного гомеостазу. Серед інших ризик-факторів розглядаються раннє (раніше 16 років) початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів, професійні шкідливості, обтяжений сімейний анамнез по РШМ. Разом з тим, ряд досліджень показали, що тривалий прийом високих доз вітаміну С і каротину може викликати регрес інтраепітеліальних цервікальних неоплазій.
Класифікація цервікального передраку
Класифікація передракових захворювань шийки матки змінювалася неодноразові перегляди і уточнення. Одна з останніх класифікацій (1996 г.) виділяє доброякісні фонові зміни і власне передрак. Відповідно до неї, до фонових відносяться дисгормональні (ектопія, ендометріоз, поліпи), посттравматичні (ектропіон, рубці, розриви шийки матки), запальні (ерозія, цервіцит) процеси.
Передракові захворювання шийки матки, за даними кольпоцервікоскопіческого і гістологічного дослідження, діляться на кілька груп:
- Дисплазія (цервікальна інтраепітеліальна неоплазия) - проліферація атипического цервікального епітелію без зміни структури стромального шару і поверхневого епітелію. Включає в себе такі форми, як проста лейкоплакія, поля дисплазії, папілярна і передпухлинні зона трансформації, передракові поліпи і кондиломи . Частота переродження передраку шийки матки в рак коливається в діапазоні 40-60%, залежить від виду патології, її локалізації та тривалості перебігу.
Розрізняють легку (CIN-I), помірну (CIN-II) і важку (CIN-III) дисплазію. При дисплазії легкого ступеня уражуються клітини глибоких - базального і парабазального - шарів (менше 1/3 товщини багатошарового епітелію); атипові клітини відсутні. Дисплазію помірного ступеня характеризують зміни 1 / 3-2 / 3 товщини епітеліального пласта; атипии не спостерігається. При важкій дисплазії на частку гіперплазованих клітин припадає понад 2/3 товщі епітеліального шару, зустрічаються клітини атипової структури.
- Лейкоплакія з атипией - морфологічно характеризується зроговінням поверхневого епітелію, проліферацією клітин базального шару з явищами атипизма, лімфоїдної інфільтрацією подепітеліальной сполучної тканини. У 75% випадків дає початок інвазивного РШМ.
- еритроплакія - передракові захворювання шийки матки, що протікає з атрофією поверхневого і проміжного шаром багатошарового плоского епітелію; гіперплазію базального і парабазальних шарів з наявністю атипових клітин.
- Аденоматоз - атипова гіперплазія залоз ендоцервіксу, нагадує гіперплазію ендометрія. На тлі аденоматозу можуть розвиватися залізисті форми раку.
Симптоми передракових захворювань шийки матки
Особливістю протікання передракових захворювань шийки матки є з безсимптомно або неспецифичность клінічних проявів. В основному дана група патологій виявляється при проведенні гінекологічного огляду і кольпоскопії з пробою Шиллера .
Дисплазія шийки матки не має самостійних симптомів. Лише при приєднанні вторинної інфекції може розвиватися клініка вагинита або цервицита (білі, печіння, контактні кров'янисті виділення). При змінах, обумовлених гормональним дисбалансом, можливі порушення менструльного циклу за типом мено- і метрорагій. Больові відчуття відсутні.
Більшість жінок з лейкоплакией шийки матки вважають себе практично здоровими, лише незначна частина відзначає наявність рясних білій і контактних кров'янистих виділень. Кольпоскопическая картина вельми патогномонична: ділянку лейкоплакии визначається у вигляді білястого перламутрового плями. Диференціювати просту і атипову форму захворювання можливо тільки після гістологічного вивчення біоптату. Пацієнток з ерітроплакией можуть турбувати клейкі виділення жовтуватого кольору. При кольпоскопії виявляються темно-червоні ділянки з нерівними межами, підняті над зміненою слизовою.
Кондиломи шийки матки і аденоматозні поліпи виявляються, головним чином, при кольпоскопічному дослідженні. При наявності в них вторинних змін, викликаних виразкою, травматизацією та ін., Можлива поява сукровичних виділень.
діагностика передраку
Алгоритм діагностики передракових захворювань шийки матки розроблений детально і включає в себе серію інструментальних і лабораторних досліджень, що дозволяють не тільки встановити вид передраку, але і ступінь дисплазії.
При візуальному огляді вагінальної порції шийки матки за допомогою дзеркал гінеколог оцінює форму зовнішнього вічка, забарвлення слизової, характер секрету, видимі патологічні процеси. В рамках гінекологічного огляду проводиться забір мазків з поверхні шийки матки для онкоцітологіческое дослідження (ПАП-тест). При виявленні підозрілих ділянок шийки матки наступним етапом виконується проста кольпоскопія , При необхідності - розширене дослідження з проведенням медикаментозних проб (проби Шиллера і ін.). Кожній формі фонових і передракових захворювань шийки матки відповідає своя кольпоскопічні картина, тому на даному етапі можлива диференціальна діагностика патологій. Для виявлення змін ендоцервіксу використовується цервікоскопія .
Кольпоскопія, проба Шиллера. Ділянка дисплазії шийки матки (передраковий стан)
Подальша тактика обстеження пацієнток з підозрою на передракові захворювання шийки матки передбачає здійснення прицільної біопсії шийки матки і вискоблювання цервікального каналу . На підставі отриманого гістологічного висновку остаточно підтверджується або виключається передрак і визначається його форма. Додаткова клініко-лабораторна діагностика може включати ПЛР дослідження на ВПЛ з типуванням, УЗД малого таза , ОКТ шийки матки та ін.
Лікування передракових захворювань шийки матки
Підхід до лікування передракових захворювань шийки матки - диференційований і поетапний. Метою терапії є радикальне видалення патологічно змінених тканин, усунення провокуючих і супутніх чинників (лікування ВПЛ, імунного і гормонального дисбалансу, запальних процесів). У відповідно до виявлених порушень призначається етіотропна протизапальна терапія (противірусні, антибактеріальні, імуномодулюючі, інтерферонстімулірующіе, ферментні препарати). Проводиться корекція біоценозу піхви, вітамінотерапія, при необхідності - гормонотерапія.
Вибір способу хірургічного лікування передракових захворювань шийки матки залежить від ступеня клітинної дисплазії. При CIN I-II, особливо у родили пацієнток, можливо щадне фізичний вплив на патологічні вогнища: діатермокоагуляція, радіохірургічне лікування, лазерна вапоризації, кріодеструкція. При CIN II-III показано радикальне хірургічне втручання в обсязі ексцизію або конізації шийки матки, конусоподібної ампутації або гістеректомії ( видалення матки ). при поліпах цервікального каналу проводиться їх видалення з РДВ .
Після лікування передракових захворювань шийки матки контрольну кольпоцервікоскопія і онкоцитологию повторюють кожні 3 місяці протягом першого року і двічі в рік протягом другого. Рецидиви рідкісні, проте відомо, що їх відсоток вище у ВПЛ-інфікованих жінок. Профілактика передракових захворювань шийки матки передбачає широке охоплення жіночого населення скринінговими програмами, вакцинацією проти РШМ. Важливу роль відіграє поведінка самої жінки: використання бар'єрної контрацепції при випадкових контактах, відмова від куріння, своєчасне лікування фонових захворювань.
