Частота використання штучної вентиляції легенів значно зросла в останні роки, і на даний момент є основним способом терапевтичного впливу в відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) лікувальних установ.
Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) - захід, що дозволяє рятувати життя пацієнтам, але, у зв'язку з досить великою кількістю ускладнень, його раціонально припиняти відразу після виявлення позитивної динаміки в клінічній картині пацієнтів.
Мал. 1 Апарат ШВЛ Engstrom Carestation для дорослих, дітей і новонароджених
Поява і подальший розвиток негативних наслідків можливо зменшити при своєчасності переходу на самостійне дихання пацієнта.
Наявність малої частки пацієнтів, яким потрібен тривалий час на «відучення» від штучної вентиляції, призводить до невідповідним витрат матеріальних засобів та істотним навантаженням на персонал лікувальних установ, і це в свою чергу призводить до великих етичним і клінічним проблемам.
Приблизно сорок відсотків часу, проведеного пацієнтами на апаратах штучної вентиляції легенів витрачається на переклад їх до самостійного дихання.
Завдяки технічному прогресу і оптимізації технологій в мікропроцесорних системах апаратів ШВЛ, в клінічну практику почали впроваджуватися множинні нові режими вентиляції легенів. Але, оскільки для повноцінної роботи потрібна складна взаємозв'язок можливостей апарату з потребою і дихальної активністю пацієнтів, велика частина дозволяє здійснити саме ряд допоміжних режимів.
Використання спонтанного дихання крім того, що дозволяє полегшити перехід пацієнтів до самостійного дихання, але також сприяє виключенню порядку несприятливих ефектів, які пов'язані з вентиляцією, що проводиться механічним способом.
На сьогоднішній день проводиться колосальна кількість досліджень, спрямованих на визначення параметрів, які пророкують можливість екстубіровать пацієнта і підібрати режим вентиляції, який був би оптимальним. Однак, дані дослідження поки не привели до єдино - вірному і найкращому вирішення цього питання.
У представленій статті описується те, як розвивалися підходи переведення пацієнтів до самостійного дихання: їх основні переваги та недоліки.
Винахід і розвиток нових підходів і режимів в вентиляції призвело до еволюції підходів переведення пацієнтів до самостійного дихання.
Проведення тесту на спонтанне дихання - найперший з'явився підхід. На той момент, даний тест був єдино можливим варіантом, оскільки фахівцям був доступний тільки режим обов'язкової контрольованої вентиляції (CMV) або IPVV. У цьому режимі апарат без усілякої реакції на спроби пацієнта, вдувати певний обсяг киснево-повітряної суміші.
З метою забезпечення доступу кисню в періоди спонтанного дихання і недопущення рециркуляції повітря, що видихається застосовується Т-трубка. Зволожена киснева суміш подається в проксимальное коліно даної системи, причому потік суміші повинен бути достатнім для запобігання попадання з дистального коліна системи видихуваного газу в легені.
На сьогоднішній день, даний метод широко поширений і застосовується і в якості тесту, проведеного для виявлення здатності пацієнта самостійно дихати, і в якості тренувального способу для мускулатури дихальних шляхів до настання моменту екстубаціі.
За часів появи респіраторної підтримки, медичні фахівці з великим скептицизмом брали ідеї про режими вентиляції, які могли б дозволити пацієнтам самостійно здійснювати дихальну діяльність, що сьогодні вкрай важко уявити.
Так, наприклад, Petty TL (1975 г.) був категорично проти застосування такого режиму вентиляції як «переміжна обов'язкова вентиляція» (IMV). Він вважав, що медичним фахівцям необхідна повна впевненість в одержуваному обсязі вентиляції пацієнтом, а зменшення респіраторної підтримки і надія на здатність організму пацієнта забезпечити нормальний і достатній газообмін цілком може піддати його небезпеки і привести до незворотних трагічних наслідків.
Незважаючи на це, в той же час була інформація про те, що «переміжна обов'язкова вентиляція» (IMV) дає можливість поступового переведення пацієнта до самостійного дихання, і крім того, має великі переваги для тих пацієнтів, організм яких не зміг би витримати тест на спонтанне дихання (SBT)
Застосування даного методу дозволило поступово зменшувати частоту апаратного дихання, а, отже, і збільшувати навантаження на власні респіраторні м'язи пацієнтів.
Таким чином, в кінці вісімдесятих років з'явилися дані про ефективність цього методу: скорочення тривалості ШВЛ, зменшення кількості різних ускладнень, в тому числі баротравми. Ці дані дозволили режиму IMV зайняти провідне місце серед всіх наявних методів для переведення пацієнтів до спонтанного подиху.
У дорослому ж практиці найбільшого поширення набув підхід, при якому пацієнт одномоментно звільняється від апарату ШВЛ. У разі рішення лікаря про готовність пацієнта до самостійного дихальної діяльності, проводиться тест SBT, і, якщо пацієнт добре його переносить, то проводиться екстубація. Якщо результат тесту негативний, то пацієнта залишають на одному з режимів для допоміжної вентиляції, як правило, на добу, і далі повторюють процедуру щодня. Успішність регулярного проведення такого простого заходу була відзначена Cohen IL в 1994 році, він досліджував підхід, при якому тричі на тиждень пацієнтам проводили тест SBT, загальна тривалість якого становила від 20 до 40 хвилин. Проведення даних процедур дали значні поліпшення залежним від вентилятора пацієнтам.
На сьогоднішній день, існує кілька різних способів проведення тесту спонтанного дихання. Історично першим було застосування Т-трубки, як було описано вище.
З моменту появи респіраторів, здатних відгукуватися на спроби пацієнта, процедуру від'єднання хворого почали змінювати на мінімальну підтримку (СPAP = 5 см. Вод.ст. або PS = 7 см. Вод.ст.), для подолання підвищеної роботи дихання, яка пов'язана з опором ендотрахеальної трубки.
Незважаючи на наявність робіт, що показують, що робота дихання після проведення екстубаціі значною мірою більше, ніж за мінімальної підтримки через ендотрахеальну трубку, основною перевагою методів, які не потребують відключення пацієнтів від апарату є наявність можливості моніторингу показників дихання, можливості встановлення тривожних кордонів і чіткого дозування фракції кисню у вдихательная суміші, і, звичайно, можливості швидкого відновлення респіраторної підтримки при необхідності.
За даними дослідження Yang KL і Perren A. для проведення тесту SBT достатньо 30 хвилин, оскільки не здатні перенести тест, зазнають невдачі вже протягом перших двадцяти хвилин, хоча раніше прийнято було проводити тест тривалістю 120 хвилин. Виходячи з результатів 6 великих досліджень, при успішному проходженні тесту і екстубаціі, можливий ризик реінтубаціі становить близько 13 відсотків, тоді як у пацієнтів, екстубіровать без початкового проведення тесту, ризик реінтубацій зріс до 40 відсотків.
У дослідженні у дітей, Сhavez А. і співавт. проводили тест SBT, 91 відсоток пацієнтів пройшли який успішно, серед них всього 7,8 відсотків були реінтубіровани. Ці результати не відрізняються від результатів, отриманих при екстубаціі, заснованої на клінічному рішенні лікаря.
Найбільш поширеним варіантом в дитячій практиці є поступове припинення респіраторної підтримки. У пацієнтів дитячої вікової групи переклад на самостійне дихання включає в себе, як правило, не тільки саме відключення від апарату штучної вентиляції легенів, а й нерідко тривалий період зниження респіраторної підтримки, поступового «отучения».
Для реалізації поступового отучения пацієнта використовують різні режими, які здатні зберегти і здійснити підтримку самостійного дихання. Такі режими, як IMV і SIMV дозволяють поступово скорочувати кількість апаратних вдихів, що дозволяє роботі власної дихальної мускулатури вносити з кожним разом все більший внесок у вентиляцію.
При застосуванні режиму PS в якості окремого режиму, встановлюється спочатку адекватний рівень підтримки для нормальної вентиляції, а потім поступово його знижують. Як правило, на практиці застосовується комбінація режимів IMV / SIMV з PS.
Порівняння режимів SIMV, PS і тесту з Т-трубкою було проведено в двох масштабних роботах, в яких пацієнти були введені в групи для дослідження після негативного проходження тесту спонтанного дихання, і, в результатах обох досліджень тривалість отучения збільшувалася при застосуванні режиму SIMV. У той час як Esteban А. (дослідження у 130 пацієнтів, які не пройшли первинний тест SBT) віддає перевагу тесту, з використанням Т-трубки, а Brochard L. вважає за краще використовувати режим PS.
З метою поліпшення параметрів режиму SIMV, дослідники проводять порівняння його поєднань з підтримкою тиску.
Поєднання режимів SIMV c PSV мають ряд істотних переваг по- порівнянні із застосуванням режиму SIMV окремо, що було показано в роботі Целовальникова Ю.М. (1998 г.). Виходячи з результатів даної роботи, було виявлено, що процес виходу з обігу ШВЛ із застосуванням режимів SIMV і PSV виникає більш плавно і не призводить до значного напруження в основних функціональних системах організмів пацієнтів.
Reyes ZC і співавт. в результатах свого дослідження показують, що при одночасному застосуванні режимів SIMV і PS мінімальної респіраторної підтримки і екстубаціі вийшло досягти швидше, ніж в групі з використанням тільки одного режиму SIMV. Також результати дослідження, які вказують на значне зменшення періоду «отучения» при одночасному використанні режимів SIMV і PS продемонстровані в роботі Jounieaux V. і співавт.
Існують також спеціальні режими вентиляції легенів, які здатні забезпечити гарантований обсяг кожного вдиху: підтримка обсягу (VS) і підтримка тиском з гарантованим обсягом. За допомогою використання режиму підтримки обсягу (VS) відучення відбувається в напівавтоматичному режимі, оскільки рівень тиску, який необхідний для досягнення цільового обсягу, зменшується спонтанно в процесі поліпшення дихальної системи хворого.
Дослідження, проведене Randolph AG і співавт., Однак, не виявило особливої різниці між використанням режимів PS, VS і зовсім відсутністю застосування будь-якого спеціального протоколу, спрямованого на зниження респіраторної підтримки у дітей.
Також проводилися дослідження неінвазивної вентиляції для отучения від ШВЛ групи пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень: Група дослідників Nava S. і співавт. відзначили скорочення тривалості механічної вентиляції і терміну госпіталізації, тоді як група Girault C. і співавт відзначили, що незважаючи на скорочення тривалості ШВЛ і швидшої екстубаціі, тривалість госпіталізації залишалася колишньою.
У екстубіровать пацієнтів, які розвинули интолерантность в перші 48 годин, 2 масштабних рандомізованих дослідження представили найгіршу виживаність при застосуванні вентиляції неінвазивним способом, в порівнянні зі стандартною тактикою реінтубаціі.
Звідси випливає, що дані, представлені в літературі, не знаходять підтвердження такого застосування неінвазивної вентиляції.
Було проведено дослідження на двох групах хірургічних пацієнтів: виробляли перехід на вентиляцію неінвазивним способом після екстубаціі хворих з прогнозованим важким перекладом на самостійне дихання і проводили порівняння з для поста инсуффляцией кисню. Дослідження показали, що при використанні вентиляції неінвазивним способом зменшувався період перебування в ВРІТ, крім того поліпшувалася виживаність пацієнтів.
Метод створення постійного позитивного тиску (СРАР) під час проведення тесту на спонтанне дихання дозволяє поліпшити оксигенацію, зменшити роботу дихання, однак, на сьогоднішній день, мало робіт, які можуть довести його ефективність при «відучення», робота не рандомізовані і мають малу вибірку. У зв'язку з цим на погоджувальній конференції в 2005 році з питання СРАР був зроблений висновок, що досить висока частота його використання разом з PS, проте даних про перевагу його одиночного використання при «відучення» вкрай недостатньо.
Інформації про застосування BIPAP як режим «отучения» також вкрай мало, і в даних дослідженнях, як правило, розглядаються кілька інших аспектів. В одній з робіт Calzia E. і співавт. було проведено порівняння застосування режимів BIPAP і PS: дихальна робота в обох випадках була приблизно на одному рівні, але РТР (похідне тиск / час) був вище при BIPAP, що може свідчити про набагато більшого навантаження на дихальну мускулатуру, хоча, загалом, підтримка дихання при обох режимах була значно вище необхідних значень.
У дослідженні Rathgeber J. і співавт. були задіяні 586 пацієнтів після кардіохірургічних втручань: було показано перевагу по тривалості «отучения» при застосуванні режиму BIPAP (42 пацієнта) проти режимів IMV і SIMV (431 пацієнт). Середня кількість мідазоламу, яке було використано при BIPAP, було достовірно менше, ніж в інших групах, що може говорити про меншу необхідності в седації.
Робота Марченкова Ю.В. показала, що для хворих, у яких була важка торакальна травма, що знаходилися на вентиляції з використанням режиму BIPAP була можливість більш раннього застосування «мобілізації» альвеол (у порівнянні з режимом SIMV). Крім того, його використання дозволяє прискорити перехід від тотальної респіраторної підтримки до самостійного дихання і сприяє значному зменшенню кількості ускладнень, тривалості використання ШВЛ і летальних випадків.
Було проведено дослідження комфортності дихання з використанням режимів: BIPAP, SIMV, CPAP із залученням неінтубірованних добровольців з Непалу, в результаті якого найбільш комфортним (відповідно до шкали комфорту) в процесі дихання як під час вдиху, так і під час видиху був визнаний режим BIPAP.
Частина, що залишилася досліджень режимів BIPAP і APRV, в більшій частині, показує їх гідності для пацієнтів з ГРДС, підтримка оксигенації після маневру рекрутменту і т. Д.
Звичайно, дуже спірним питанням є сам підхід поступового переведення пацієнта ШВЛ на самостійне дихання, так, наприклад, в книзі Fuhrman BP і Zimberman J., такий підхід назвали застарілим. Дані автори вважають, що необхідно застосовувати таке ж правило для екстубаціі, яке застосовується з дорослими пацієнтами: в разі відповідності критеріям проводити екстубацію після успішного проведення тесту SBT, що дозволило б зменшити терміни ШВЛ, знизити кількість ускладнень і скоротити вартість ШВЛ. Однак, дані висновки зроблені на основі отриманих експериментальних даних у дорослих, і в підтримку цієї версії можуть виступити тільки дані по незапланованим екстубація, які, зазвичай, виявляються успішними, але це говорить про те, що у пацієнта була здатність до самостійного дихальної активності, але він перебував на апаратній вентиляції, яка була затягнута.
Таким чином, є актуальним питання проведення порівняльних досліджень між класичним «традиційним» перекладом пацієнта до самостійного дихання і «сучасного» одномоментного відключення пацієнтів від апарату ШВЛ в дитячій віковій групі.
Раціональність в підході до вибору режиму отучения від апарату в поєднанні оцінки клінічної картини, досвіду анестезіолога-реаніматолога і застосування різних критеріїв і тестів дозволить збільшити шанс на успішність екстубаціі.
