Переломи проксимального відділу плечової кістки становлять 5-10% усіх переломів [1-3]. У структурі післяопераційних ускладнень після лікування переломів проксимальної голівки плечової кістки від 10% до 35% складають несприятливі наслідки у вигляді втрати спочатку досягнутої репозиції, варусной деформації головки з пенетрацією останньої гвинтами, незрощення або освіту помилкового суглоба, як після консервативного, так і після оперативного лікування [4-7].
З розвитком в останні роки оперативного лікування таких переломів травматологи зустрічаються з великою різноманітністю форми головки плечової кістки, різноманітністю кровопостачання і іннервації. У більшості випадків доводиться покладатися на досвід, інтуїцію лікаря і використання усереднених понять про форми головки плечової кістки, що дозволяють тільки «наосліп» індивідуалізувати хірургічну техніку і тактику комплексного лікування таких хворих. Але це не дозволяє виділяти індивідуально-типологічні особливості будови проксимального відділу плечової кістки, а отже, і індивідуалізувати підходи до лікування і прогнозування результатів консервативного і оперативного лікування таких пацієнтів.
Давно відомо, що кожна форма тіла або органу характеризує індивідуальну структурореактівность по відношенню до факторів зовнішнього середовища і до захворювань [8-12].
В літературі останніх років з'явилися роботи, які свідчать про індивідуально-типологічної мінливості форми і будови плечової кістки у дорослих людей різного типу статури. Виділено типи будови цієї кістки, що мають різні особливості кровопостачання. Показані кореляційні взаємовідносини між рівнем входження диафизарной артерії в плечову кістку і типом її будови (у доліхоморфного, мезоморфних і брахіморфний індивідів) і визначена зона «хірургічного ризику» [12].
Однак до сих пір детально не вивчені маркери індивідуально-типологічних особливостей форми головки проксимального відділу плечової кістки, що визначають або впливають на індивідуальні особливості перебігу репаративних процесів (консолідації) кістки. Все це свідчить про актуальність і необхідність ведення досліджень в даному напрямку.
Метою цього дослідження було провести розвідувальний аналіз досліджуваних даних (докладний вимір проксимального відділу головки плечової кістки) у 21 обстежуваного пацієнта з переломами цієї частини кістки. Необхідно перевірити гіпотезу про наявність взаємозв'язку між індивідуальними особливостями результатів консолідації (благополучних чи ускладнених) і індивідуально-типологічними особливостями будови проксимального відділу плечової кістки для розробки індивідуальних підходів до лікування переломів і прогнозування результатів.
Завдання дослідження полягала в тому, щоб за результатами консервативного і хірургічного лікування пацієнтів з переломом проксимальної голівки плечової кістки порівняти результати зрощення такого перелому (консолідація або ускладнення у вигляді формування помилкового суглоба, некроз головки), в зв'язку з особливостями будови і форми проксимального відділу плечової кістки , протилежної перелому плечового суглоба на цифрових рентгенограмах.
Матеріали і методи дослідження
21 пацієнт чоловічої і жіночої статі у віці від 40 до 80 років. За основу для вибору тактики лікування взята класифікація Neer, згідно з якою пацієнти з переломами проксимального відділу плечової кістки без зміщення або з допустимим зміщенням (кутове зміщення до 45 °, зсув по ширині до 1 см) зазнали консервативного лікування.
Пацієнти, які мають неприпустиму зміщення, проліковані оперативно. Оперативне лікування проводилося на третю добу після отримання травми. Виконувався накістковий остеосинтез пластинами з кутовою стабільністю гвинтів, інтрамедулярний блокуючий остеосинтез.
Обстежувані пацієнти були розподілені у дві групи. Перша група: пацієнти зі зрощенням перелому в термін до 3 міс - 13 осіб. Друга група: пацієнти, які мають ускладнення у вигляді сформованого помилкового суглоба і некрозу головки, - 8 осіб.
Всім пацієнтам проводилося традиційне для таких переломів рентгенологічне дослідження травмованого і додатково протилежної пошкодженому плечового суглоба. Умови проведення були однакові: в прямій проекції з розворотом в досліджувану сторону під кутом в 30 ° на цифровому рентгенівському апараті.
У всіх обстежуваних проведено аналіз цифрової рентгенограми суглоба, протилежного пошкодженому, т. Е. Здорового плечового суглоба. Згідно з розробленою карті обстеження, проводилися вимірювання головки проксимального відділу плечової кістки в різних напрямках, в тому числі вимірювалися кути і розраховувалися індекси, що характеризують особливості форми проксимальної голівки плечової кістки, всього 87 параметрів. Отримані величини піддалися статистичній обробці методами Манна-Уїтні і Краскела-Уоллеса (медіанний і рангові тести).
Результати дослідження та обговорення
Порівняльний аналіз особливостей форми проксимального відділу плечової кістки між пацієнтами зі зрощенням перелому в термін до 3 міс (13 осіб) та пацієнтами з ускладненням у вигляді сформованого помилкового суглоба або некрозу головки (8 осіб) показав наявність достовірно значущих параметрів, які поділяють пацієнтів з різними наслідками лікування по медіані (табл.).
Це ознака, що вимірює кут між анатомічної шийкою і лінією, яка обмежує великий горбок до хірургічної шийки (вимірюваний ознака: кут 47 - р <0,009 і <0,011; ** <0,009). Зменшення цього кута у осіб з несприятливим результатом консолідації свідчить про зменшення великого горбка і зниженні рівня анатомічної шийки в латеральних відділах головки. Підтверджує це і ознака, що вимірює кут, утворений двома лініями від середини хірургічної шийки: перша лінія проводиться до точки середини латеральної частини анатомічної шийки, друга лінія проводиться до середини найширшій частині головки (вимірюваний ознака: кут 56 - р <0,0298 і * <0,049; ** <0,030). Остання ознака також свідчить про те, що прі не розрізняється в двох порівнюваних групах ширині анатомічної шийки вона має тенденцію опускатися нижче з латеральної сторони. Це супроводжується відхиленням першої лінії більш латерально, що збільшує кут 56 (р <0,0298 і * <0,049; ** <0,030) у пацієнтів з ускладненнями. Про це ж побічно свідчить збільшення довжини латеральної частини хрящової головки (вимірюваний ознака 11 - р <0,027) і розширення хрящової частини головки в її середніх відділах по відношенню до анатомічної шийки (індекс 17 - * <0,019, ** <0,044 і індекс 18 - р <0,046) в сукупності з широтними розмірами середніх відділів хрящової частини головки плечової кістки (вимірювані ознаки: 10 - р <0,025 і * <0,004; ** <0,027; ознака 11 - р <0,027). Є тенденція до подовження проксимальної голівки плечової кістки (вимірювані ознаки: 29 - * <0,019; індекс 90 - * <0,049). Крім того, у пацієнтів з несприятливим результатом констатується більш тонке компактне речовина в латеральних відділах головки (вимірюваний ознака: 86 - р <0,0326 і ** <0,033).
Статистичний аналіз також показав, що є кілька ознак, які не мають достовірних відмінностей, але наближаються за величиною р до достовірних. Для цих параметрів, мабуть, можна також говорити про наявність тенденції до різниці індивідуально-типологічних особливостей будови головки плечової кістки в двох порівнюваних групах. Ці тенденції, очевидно, більш чітко проявляться при більшій кількості обстежуваних хворих при таких переломах.
Обговорення і висновки
Вищенаведене пілотне дослідження показало статистично достовірні розходження між двома групами. Так, у пацієнтів з неблагополучними наслідками консолідації спостерігається деяке зміщення хрящової частини проксимальної голівки плечової кістки в латеральну сторону і по напрямку вниз і витончення компактного речовини головки з латеральної сторони, крім того, є тенденція до подовження хрящової і всієї іншої частини головки, особливо в її латеральної частини.
Огляд літератури з типологічних особливостей будови плечової кістки вказує на те, що отримані відмінності, можливо, свідчать про наближення до більш овальної форми проксимального відділу плечової кістки у пацієнтів з несприятливим результатом після лікування перелому. Така форма проксимального відділу головки плечової кістки, за даними О. А. Фомічова [13], більш характерна для людей з доліхоморфного типом статури і доліхоморфного типом будови плечової кістки. Причому у таких індивідів діафізарних артерія частіше розсипного типу і входить в кістку на більш віддаленому від головки відстані, яку визначає «зону хірургічного ризику» при оперативних втручаннях [13, 14]. Можна припустити, що така особливість будови або тип будови і кровопостачання плечової кістки, корелює з типом статури людини, може також відігравати певну визначальну роль в прояві індивідуальних особливостей регенерації плечової кістки при переломах, що, в кінцевому підсумку, впливає на результат лікування.
Таким чином, в дослідженої і порівнюєш по наслідків зрощення вибірці хворих (з переломами в області проксимального відділу головки плечової кістки) є достовірні відмінності по медіані у ряду вимірюваних ознак, що характеризують індивідуально-типологічні особливості будови цього відділу плечової кістки. Вищевикладене свідчить про можливість подальшого дослідження в цьому напрямку, з метою пошуку детальних морфологічних маркерів благополуччя і ризику до різних наслідків консолідації (сприятливий чи ускладнення). Це, в кінцевому підсумку, дасть можливість наблизитися до індивідуального прогнозу результатів консолідації таких переломів і, відповідно до цього, більш індивідуалізованого вибору способу лікування, що дозволить поліпшити результати лікування переломів проксимального відділу плечової кістки.
Крім того, розвідувальний аналіз показав необхідність внесення деяких коригувальних і уточнюючих вимірювань в робочу карту обстеження пацієнта для проведення повного дослідження.
література
- Бейдик О. В., Котельников Г.П., Островський Н. В. Остеосинтез стрижневими апаратами зовнішньої фіксації. Самара: ДП «Перспектива», 2002. 208 с.
- Клюшкин С. І. Комплексна ехографія у виборі способу лікування переломів плечової кістки. Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 2006. 22 с.
- Шіщук В. Д., Ринденко Г. В., Бец Г. В. Клінічні особливості застосування стрижневих апаратів зовнішньої фіксації при діафізарних переломах кісток плеча // Ортопедія, травматологія і протезування. 1991. № 6. С. 16-19.
- Пічхадзе І. М. Деякі нові напрямки в лікуванні переломів довгих кісток та їх наслідків // Вісник травматології та ортопедії. 2001. № 2. С. 40-44.
- Шевцов В. І. Лікування несправжніх суглобів трубчастих кісток методом керованого чрескостного остеосинтезу // Геній ортопедії. 1996. № 4. С. 30-34.
- Шевцов В. І. Лікування несправжніх суглобів трубчастих кісток методом керованого чрескостного остеосинтезу // Геній ортопедії. 1996. № 4. С. 30-34.
- Resch H., Povacz P., Frohlich R. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus // J. Bone Joint Surg. Br. 1997; 79 (2): 295-300.
- Никитюк Б. А. Конституція і онтогенез. В кн .: Диференціальна психофізіологія і її онтогенетические аспекти. М., 1975. С. 236-239.
- Каарма Х. Т. Багатомірне статистичне дослідження системи антропометричних ознак у вагітних і невагітних жінок. Автореф. дис. д.м.н. Тарту, 1985. 400 с.
- Левченко Л. Т. Обгрунтування концепції морфофункционального єдності структурних компонентів нижньої щелепи людини. Морфологія. Л., Медицина, 1989, № 11, с. 59-64.
- Левченко Л. Т. Закономірності онтогенетической (фено- і генотипической) мінливості зубочелюстного апарату. Морфологія. Л., Медицина, 1991, № 6, с. 81-86.
- Повстяна А. Н., Левченко Л. Т., Семченко В. М. Конституціональні маркери ранньої діагностики артеріальної гіпертонії у молодих людей // Омський науковий вісник. 2006, № 1 (36). С. 214-217.
- Фомічова О. А. Морфологія і васкуляризація плечової кістки в зв'язку з типами статури дорослих людей. Автореф. дис. канд. наук. 2007.
- Ніколенко В. Н., Бейдик О. В., МЗС Ю. М., Левченко К. К., Фомічова О. А. Анатомо-клінічне обгрунтування варіантів зовнішньої фіксації при переломах плечової кістки з урахуванням особливостей її васкуляризації // Геній ортопедії. 2006, № 2, 45-50.
А. В. Ліфанов
Л. Т. Левченко1, доктор медичних наук, професор
Л. Б. Рєзнік, доктор медичних наук, професор
ГБОУ ВПО ОмГМУ МОЗ РФ, Омськ
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
