- переломи надколінка
- Переломи кісток гомілки
- Переломи проксимального кінця кісток гомілки
- Діафізарні переломи кісток гомілки
- переломи кісточок
- Пронаційне-Абдукціонно перелом кісточок
- Супінаціонно-аддукціонно переломи щиколоток
Переломи надколінка зустрічаються досить часто (в 1-2% випадків всіх переломів кінцівок). Діафізарні переломи кісток гомілки зустрічаються досить часто і складають близько 30% всіх переломів цього сегмента. Переломи кісточок трапляються дуже часто, особливо під час ожеледиці. Вони складають 57% всіх переломів кісток гомілки.
переломи надколінка
Такі переломи виникають, як правило, внаслідок прямої травми - від удару по коліну або при падінні на зігнуте коліно. Непрямі відривні переломи трапляються рідко, переважно у дітей і підлітків, в результаті скорочення чотириголового м'яза стегна. Частіше бувають поперечні переломи посередині надколінка або вище, рідше - осколкові. Дуже рідко зустрічаються крайові і поздовжні переломи надколінка.
Ступінь зміщення відламків залежить від ступеня пошкодження власного зв'язкового апарату (волокон сухожилля чотириголового м'яза), який охоплює надколінок і переходить в своє зв'язку, а також міцного бокового фіброзного апоневроза.
Симптоми. Переломи надколінка - це внутрішньосуглобове пошкодження, яке завжди супроводжується гемартрозом. Колінний суглоб опухлий, шкіра може бути пошкоджена. Хворий тримає ногу в вимушеному положенні - кілька поверненою в бік і зігнутою в коліні. Активно розігнути гомілку і підняти ногу може при непошкодженому зв'язкового апарату, не може (позитивний симптом прилиплої п'яти) - при його розриві і відмінності уламків. Пальпаторно визначають балотування надколінка , А при розбіжності уламків - чітку щілину між ними і різкий біль.
Важливо в діагностиці переломів надколінка і рентгенологічне дослідження - визначення кількості уламків і ступеня їх зміщення. При крайових і поздовжніх переломах їх слід диференціювати з вродженими аномаліями. Для цього вдаються до порівняльної рентгенографії другого колінного суглоба, оскільки ця аномалія симетрична.
Лікування. При переломах надколінника без зміщення уламків або при їх розбіжності не більше 3-5 мм, коли клінічно збережений власний зв'язковий апарат, проводять консервативне лікування. Пункція суглоба і вимивання крові повторним введенням через цю ж голку 1% розчином новокаїну дають можливість не тільки усунути біль, але і попередити виникнення внутрішньосуглобових зрощень. Накладають гіпсову пов'язку на кінцівку, розігнуту в коліні, терміном на 3-4 тижні. Після зняття пов'язки призначають комплекс відновлювальної терапії (ЛФК, масаж, теплові процедури). Працездатність відновлюється через 2,5 міс.
У випадках, коли диастаз між кістковими фрагментами перевищує 5 мм, і є розриви власного зв'язкового апарату, показана відкрита репозиція і зшивання уламків.
Операцію проводять під наркозом. Доступ до надколінка здійснюють через вертикальний розріз тканин або дугоподібний (по Текстор), щоб рубець не був на опорній області. Оголюють і розводять відламки, з порожнини суглоба вимивають згустки крові і можливі шматочки хряща або кістки. Уламки ретельно зіставляють, стежачи за конгруентністю хрящової суглобової поверхні надколінка, і на час зшивання фіксують його кульовими щипцями. Зшивають надколінок лавсановим кісетним швом з надійним прошивкою власної зв'язки і сухожилля чотириголового м'яза стегна або трансосальним П-образним швом. Для цього в репоніровать уламка роблять 2 канали, через які проводять нитку. Після зшивання надколінка знову перевіряють конгруентність суглобових поверхонь і тільки після того відновлюють цілісність власного зв'язкового апарату (накладають вузлові шви). Гіпсову пов'язку застосовують терміном на 4 тижні, а далі лікують так, як при переломах надколінника без зміщення уламків.
При многооскольчатих переломах не рекомендують пателектомію як антіфізіологіческой операцію, а по можливості наближають і зшивають відламки. Після їх відомості з утворенням неправильної за формою і розміром рами надколінка проводять моделювання його до нормальних розмірів і форми з пластичним закриттям суглобової поверхні за допомогою консервованої твердої мозкової оболонки, фасції і т.д.
Переломи кісток гомілки
Переломи кісток гомілки зустрічаються досить часто (близько 10% всіх переломів) внаслідок прямої і непрямої травми.
Механогенез травми визначає рівень і характер перелому кісток гомілки. Розрізняють переломи:
1) проксимального кінця кісток гомілки (переломи виростків великогомілкової кістки, головки малогомілкової кістки);
2) діафізарні обох кісток гомілки , Ізольовані однієї з кісток гомілки;
3) кісточок.
Переломи проксимального кінця кісток гомілки
Переломи виростків великогомілкової кістки виникають переважно внаслідок непрямої травми. Їх механогенез і види такі ж, як і при переломах виростків стегнової кістки. Є переломи виростків великогомілкової кістки без зміщення уламків і з їх зміщенням. Слід зазначити, що при важких травмах перелом одного або двох виростків крім їх зміщення супроводжується пошкодженням меніска або зв'язок колінного суглоба, а при пошкодженні латерального виростка - переломом головки або шийки малогомілкової кістки, іноді - з пошкодженням малогомілкового нерва.
Симптоми і діагностика. При огляді кінцівку кілька зігнута в колінному суглобі, і вісь її порушена. При переломі медіального виростка гомілка відхилена всередину, при пошкодженні латерального - назовні. При значному зміщенні одного виростка, а тим більше обох, видно деформацію і припухлість в метаепіфізарного ділянці. Пальпаторно визначають локальну болючість, балотування надколінка при гемартрозе, патологічну бокову рухливість в коліні вирівняної ноги. Активні рухи в коліні через біль неможливі.
Рентгенографічно в двох проекціях уточнюють діагноз. У свіжих випадках при переломах виростків дуже важко встановити наявність пошкодження меніска або зв'язок колінного суглоба, тому, як правило, ці пошкодження виявляють після зрощення або під час операції після невдалого консервативного лікування.
Лікування. Лікувальна тактика при переломах виростків великогомілкової кістки така ж, як і при переломах виростків стегнової кістки:
1. Пункція гематоми і введення в порожнину колінного суглоба 50-60 мл 1% розчину новокаїну.
2. Фіксація кінцівки гіпсовою пов'язкою від сідничної складки до кінчиків пальців стопи строком на 3 4 тижні при переломах без зміщення відростка і зі збереженням конгруентності суглобових поверхонь.
3. Репозиція перелому при зміщенні відламків, для чого використовують:
а) одномоментну ручну репозицію (під наркозом) з чрескожной фіксацією відламків спицями Кіршнера або компресуюче зустрічними спицями з опорними кульками і накладенням гіпсової пов'язки на 3-4 тижні;
б) репозицію і лікування за допомогою системи скелетного витягування на шині Белера або подушках протягом 5-6 тижнів;
в) операцію при невдалому вправленні консервативними методами.
Операцію проводять під наркозом. Розріз парапателярний з переходом на гомілку і обов'язковим розкриттям порожнини суглоба для ревізії супутніх ушкоджень (меніска, хрестоподібної зв'язки) і візуального відновлення конгруентності суглобових поверхонь. Якщо є компресія виростка, його піднімають долотом до рівня здорового виростка по Ситенка, а утворений кістковий дефект заповнюють трансплантатом. Фіксують відросток болтом з гайкою, проведеної навиліт, або іншим фіксатором. Накладають на 3-4 тижні гіпсову пов'язку. Після зняття цієї пов'язки або скелетного витягання проводять комплексну відновну терапію (ЛФК, масаж, фізіотерапевтичне і бальнеологічне лікування).
Слідуючи основному принципу лікування внутрішньосуглобових переломів (ранні рухи і пізніше навантаження), хворим з переломами виростків великогомілкової кістки не дозволяють взагалі навантажувати ноги до 2,5 міс. Ходити без милиць дозволяють лише через 3,5-4 міс. У людей фізичної праці працездатність відновлюється через 5-6 міс.
Діафізарні переломи кісток гомілки
Внаслідок прямого травми виникають поперечні і косопоперечние переломи з чіпами, а УРЧ ударі буфером автомобіля - подвійні переломи кістки гомілки. Косі і спіральні переломи - результат непрямої травми (скручування або удару по осі гомілки), гострий центральний уламок може пробийте шкіру.
Найчастіше у дорослих зустрічаються переломи обох кісток гомілки , Рідше - однієї великогомілкової або малогомілкової кістки. Переломи бувають на різних рівнях: в основному на межі середньої та нижньої третини великогомілкової кістки (найбільш тонкої області), а малогомілкової - трохи вище або на одному рівні. При переломах обох кісток, як правило, бувають всі види зміщення уламків - по ширині, довжині, під кутом і ротаційне. У дітей крім звичайних зустрічаються поднадкостнічние переломи з кутовим зміщенням уламків.
Симптоми і діагностика. Перелом обох кісток гомілки виявляється просто; становище кінцівки пасивне, руху через біль неможливі. При огляді видно локальну припухлість, деформацію гомілки через набряк тканин і зміщення відламків, порушення її осі, ротирована назовні стопу. Часто під шкірою виступає гострий центральний відламок, від якого може виникнути пролежень. Пальпаторно - локальна болючість, патологічна рухливість і хрускіт уламків.
Ізольований перелом великогомілкової кістки переважно в нижній третині не має значного зміщення відламків, оскільки неушкоджена малоберцовая кістка є розпіркою, тобто внутрішньої шиною. Ще біднішими клінічна симптоматика ізольованих переломів малогомілкової кістки. Масив м'язів не дає можливості її промацати, а при переломі хворі навіть можуть нормально ходити, відчуваючи тільки локальний біль.
Лікування. При переломах діафізів кісток гомілки без зміщення відламків накладають гіпсову закінчать пов'язку від середньої третини стегна, а при переломах верхньої третини кісток гомілки - від сідничної складки до кінчиків пальців стопи строком на 1,5-2 міс.
Неприпустимо навіть незначне кутовий зсув відламків при поднадкостнічний переломах у дітей, так як у міру росту кісток в довжину деформація буде збільшуватися. Також не можна залишати функціонально невигідні кутові зміщення (вальгус, рекурвація) кісток гомілки у дорослих.
При поперечних переломах великогомілкової кістки або обох кісток гомілки зі зміщенням уламків проводять під місцевою анестезією (1% розчином новокаїну) або наркозом одномоментну ручну репозицію з фіксацією кінцівки окончатой гіпсовою пов'язкою при кілька зігнутому коліні (170 °) терміном на 2,5-3 міс. Але оскільки при такій фіксації виникають тугоподвижность і контрактура в суглобах, особливо в колінному, все частіше використовують апаратні методи фіксації уламків стрижневими компрессионно-дистракційними апаратами (Костюка, СКІД і т.п.), що забезпечують можливість рухів у всіх суглобах кінцівки з перших же днів , що скорочує терміни лікування.
Ізольований перелом малогомілкової кістки фіксують гіпсовою пов'язкою-тутором і дозволяють хворому ходити з допомогою палиці. Працездатність відновлюється за 3-5 тижнів.
Хворих з косими, спіральними і осколковими переломами великогомілкової кістки або обох кісток гомілки, тобто такими, які мають тенденцію до повторного зміщення, а також несвіжими переломами, лікують за допомогою системи скелетного витягування. Зсув уламків по довжині усувають витяганням спицею Кіршнера (в дузі), проведеної через кістку п'яти, а всі інші зміщення - бічними корректирующими петлями. Індивідуально для кожного хворого дозують вантаж, орієнтуючись на клініко-рентгенологічні ознаки вправлення. Термін перебування на добуванні, як правило, 3-4 тижні, тобто до утворення первинної мозолі. Потім накладають гіпсову закінчать пов'язку від середньої третини стегна до кінчиків пальців строком на 1,5-2,5 міс.
Щоб скоротити час перебування хворого в ліжку після вдалої репозиції уламків при косих переломах діафіза , Деякі хірурги на 4-5-й день проводить діафіксацію їх за Папом (або фіксацію і компресію за допомогою двох зустрічних спиць з опорними кульками) з наступним накладенням гіпсової пов'язки. У пов'язці хворі ходять на милицях, дозовано навантажуючи кінцівку. Через 3 місяці від дня перелому гіпсову пов'язку знімають. Якщо клінічно і рентгенологічно підтверджують зрощення перелому, то призначають комплекс відновлювальної терапії, збільшують навантаження на ногу. Ходити без милиць дозволяють через 4-4,5 міс. Працездатність відновлюється через 5,5-6 міс після травми.
Оперативне лікування з приводу закритих діафізарних переломів кісток гомілки застосовують при таких же показань, як і при переломах кісток іншої локалізації.
Під загальною або перидуральной анестезією проводять в основному два види операцій: відкриту репозицію з фіксацією відламків металоконструкціями або накладення компресійно-дистракційного апарата для репозиції і фіксації відламків.
Розрізом по передній поверхні гомілки оголюють відламки і за допомогою однозубий гачків їх репоніруют. Для фіксації використовують гвинти, накладні пластинки (Полякова, Воронцова, «АТ»), конструкції з компресуюче пристроями (Дем'янова, Каплана- Антонова та ін.). Менше ускладнень трапляється при застосуванні стрижневих фіксаторів (ЦІТО, Кінчера), які вбивають інтрамедулярний з ділянки горбистості великогомілкової кістки, особливо після закритої репозиції відламків на операційному столі.
Інтрамедулярний остеосинтез кістковою пластикою застосовують при апластична незрощенні і псевдоартрозах великогомілкової кістки. Широке застосування в останні роки отримав при переломах кісток гомілки найбільш надійний апаратний компресійно-дистракційний остеосинтез за допомогою кільцевого апарата Ілізарова, Калнберза, рамкової Ткаченко, стрижневого Гофмана, СКІД т.д.
переломи кісточок
Механогенез травми різний. Дуже рідко виникають переломи цієї ділянки внаслідок прямої травми, і тоді вони бувають важкими, навіть відкритими переломовивіхах.
Найчастіше переломи щиколоток виникають при непрямій травмі внаслідок подворачіванія стопи назовні або всередину, тобто коли бічні руху стопи виходять за межі фізіологічної норми. При цьому може виникати розтягнення або розрив бічних зв'язок, але частіше бувають переломи щиколоток.
Механізм травми, швидкість реакції людини на подворачіванія стопи визначають характер і локалізацію ушкоджень.
Пронаційне-Абдукціонно перелом кісточок
Пронаційне-Абдукціонно перелом кісточок - один з найбільш частих видів їх переломів, який має своєрідний механізм травми. При запобіганні вивороту стопи назовні, коли переважає абдукція, різко підвищується тиск надп'яткової кістки на латеральну кісточку і перевищує фізіологічну її міцність, кісточка ламається. До того ж напрямок діючої сили визначає напрямок лінії перелому. В даному випадку лінія перелому йде зсередини (від рівня суглобової щілини або вище) назовні і від низу до верху. Але так як стопа під час подворачіванія стає в положення реверсії, лінія перелому йде ще спереду назад.
Якщо захисна реакція людини нормальна, то цей етап закінчується ізольованим переломом латеральної щиколотки. Якщо ж людина відразу не прореагувала (алкогольне сп'яніння, старість, ожиріння і т.д.), то сила продовжує діяти. Не маючи опори, надп'яткової кістка зміщується назовні ще більше і натягує медіальну (дельтоподібного) зв'язку, яка розтягується, розривається або відриває медіальну кісточку (її верхівку або біля основи). Тоді лінія перелому проходить на рівні суглобової щілини. Виникає класичний двокостний перелом (Мальгеня).
У випадках, коли переважає пронация стопи над абдукції, різко натягується медійна зв'язка, яка розривається або відриває медіальну щиколотку, і на цьому етапі травма може закінчитися. Якщо дія сили триватиме, то п'яткова кістка, не дотримуючись медіальної зв'язкою, сильно тисне на латеральну кісточку, фіксовану зв'язками в області синдесмоза, і за принципом важеля призводить до перелому малогомілкової кістки в найтоншому місці (6-7 см вище синдесмоза). Виникає класичний перелом Дюпюітрена - перелом медіальної кісточки і нижньої третини малогомілкової кістки.
Якщо людина не реагує захистом і на цьому етапі, то тоді кінець периферичного уламка малогомілкової кістки впирається в большеберцовую і під тиском надп'яткової кістки розриваються передня і задня межголенние зв'язку. Виникає перелом Дюпюітрена з розривом межберцовогоСиндесмоз і підвивихи стопи назовні.
Під дією значної сили перпендикулярно осі гомілки при навантаженні стопи іноді зустрічається перелом Мезонева. Виникає розрив медіальної зв'язки або відривному переломі медіальної кісточки з розривом синдесмоза, вивихом стопи назовні і переломом малогомілкової кістки в середньоверхнього ділянці або вище.
Супінаціонно-аддукціонно переломи щиколоток
Супінаціонно-аддукціонно переломи щиколоток трапляються рідше і виникають при повороті стопи всередину по такому ж МЕХАНОГЕНЕЗУ травми, що і пронаційне-абрукціонний.
Внаслідок супинации і приведення стопи натягується п'яткової-малоберцовая зв'язка, яка розривається або відриває верхівку або основу латеральної щиколотки. Лінія перелому поперечна і розміщується не вище суглобової щілини. На цьому етапі травма може закінчитися тільки ізольованим супінаціонним переломом латеральної щиколотки.
Якщо дія сили триватиме, то стопа, яка перестала утримуватися латеральної бічний (п'яткової-малогомілкової) зв'язкою, форсовано переміститься всередину, і під тиском надп'яткової кістки зламається медіальна кісточка. Виникає класичний двокостний перелом Мальгеня з підвивихи або вивихом стопи.
Під час ходьби, крокуючи, поперемінно переводять стопу в згинання і через перекат в розгинання. Залежно від того, на якій з цих етапів доводиться подворачіванія стопи і діє максимальна травмує сила, крім переломів щиколоток можуть виникати переломи переднього або заднього краю суглобового кінця великогомілкової кістки з підвивихи або вивихом стопи назад або вперед.
При подворачіваніе стопи в вишаге, коли стопа знаходиться в положенні еквінус, тиск надп'яткової кістки передається по осі діючої сили як на кісточки, так і на задній суглобової край великогомілкової кістки, в результаті чого він ламається. Лінія перелому коса, а величина трикутного (на рентгенограмі) уламка залежить від ступеня нахилу стопи. Перелом заднього краю великогомілкової кістки при переломі Дюпюїтрена називають переломом десть, а при двокостном - переломом Потта.
Якщо переважна сила (маса тіла) діє по осі гомілки при перекаті стопи, пронаційне переломи щиколоток можуть супроводжуватися компресією суглобового кінця великогомілкової кістки - її зовнішнього краю. Подворачіванія стопи в момент її екстензіі (тильної флексії) веде до перелому кісточок і переднього краю суглобового кінця великогомілкової кістки з підвивихи стопи вперед, таке пошкодження називають переломом Лауенштейна.
Симптоматика ізольованих переломів однієї з кісточок майже така ж, як при розриві бічних зв'язок: біль, припухлість, обмеження активних рухів і т.д., тому діагноз підтверджується рентгенографією гомілковостопного суглоба в двох проекціях. При переломах кісточок типу Дюпюїтрена, Мальгеня і Потта діагностика легка, тому що виникають значні деформації внаслідок підвивиху стопи, гематоми і набряку тканин. Деформація залежить також від характеру перелому.
При огляді - ділянку гомілковостопного суглоба набрякла і деформований, шкіра над чіпами натягнута, стопа відхилена назовні при пронаційне переломах і всередину - при супінаціонних, вкорочена при задньому вивиху і подовжена - при передньому. пальпаторно - різкий біль в ділянках переломів, прощупується край одного з уламків, яка виступає або щілину в медіальній кісточці; можна відчути крепитации уламків. Активні рухи стопою неможливі, а пасивні різко підсилюють біль.
Рентгенологічне дослідження в двох проекціях ділянки гомілковостопного суглоба дозволяє уточнити характер перелому, ступінь зміщення відламків і підвивиху стопи. Щоб виявити рентгенологічно (в сумнівних випадках) розрив межберцовогоСиндесмоз, слід вивести його поворотом стопи всередину па 20-25 °, так як малоберцовая кістка в вирізці великогомілкової знаходиться трохи позаду і нею перекривається. Якщо виявлений перелом медіальної кісточки з розривом межберцовогоСиндесмоз і підвивих стопи, слід зробити додатково рентгенограму верхньої третини гомілки або всієї гомілки на одній плівці, щоб підтвердити перелом Мезонева.
Лікування. Переломи кісточок відносяться до тяжких внутрішньосуглобовим пошкоджень, тому вони вимагають ідеальної репозиції і відновлення конгруентності суглобових поверхонь. Інакше це призводить до стійкої втрати працездатності та інвалідності.
Хворих із закритими переломами однієї і навіть обох гомілок без зміщення лікують амбулаторно накладенням гіпсової окончатой В-подібної пов'язки від горбистості великогомілкової кістки до головок кісток плесна. Термін фіксації при переломі однієї кісточки 3-4 тижні, обох - 6-7 тижнів.
При переломах кісточок типу Дюпюїтрена і Мальгеня зі зміщенням уламків проводять одномоментну ручну репозицію під наркозом або місцевою анестезією - вводять 1% розчин новокаїну в порожнину суглоба, а при переломі Дюпюїтрена - додатково в місце перелому малогомілкової кістки.
Охопивши стопу, тракцией по осі усувають підвивих і надають стопі нормальне положення. При вправленні слід утримувати стопу під кутом 90 ° до осі гомілки і усувати не тільки бічний зсув медіальної кісточки, а також її зміщення вперед, що виникло від тиску сухожилля рефлекторно скороченою заднійвеликогомілкової м'язи. Тому вправляють кісточку натисненням на уламок знизу вгору і спереду назад. Потім вправляють латеральну кісточку, міцно утримуючи стопу.
Технічно легше справляються і містяться уламки при переломі Дюпюїтрена, важче - обох гомілок на рівні суглобової щілини (Мальгеня). Тому, щоб попередити повторне зміщення, іноді застосовують фіксацію кісточок спицями Кіршнера, проведеними черезшкірно, і накладенням гіпсової П-подібної пов'язки на 6-8 тижнів. Потім проводять комплекс відновної терапії.
При переломах кісточок типу Дюпюїтрена з розривом межберцовогоСиндесмоз одночасно з репозицією уламків і накладенням гіпсової пов'язки стискають між собою кісточки і утримують їх до затвердіння гіпсу.
У випадках, коли є надмірний набряк тканин в області гомілковостопного суглоба, перед репозицією, масажуючи, переміщують його вище, і тоді вдається промацати кісточку або навіть щілина перелому. Після репозиції обов'язково роблять контрольну рентгенографію в двох проекціях і вкладають кінцівку на шину Белера.
Якщо вправити відламки або усунути діастаз в синдесмоз не вдалося, миттєву репозицію повторюють, але не слід цим зловживати, оскільки додатково травмуються тканини. Краще поставити питання про оперативне лікування. Операція полягає в репозиції і фіксації медіальної кісточки металевим гвинтом або штифтом (стрижнем Богданова), а межберцовогоСиндесмоз - болтом-стяжкою, дротом, спицею-стяжкою з шайбами, зустрічними спицями з опорними кульками і т.д. Такий же лікувальної тактики дотримуються при переломовивіхах Мезонева.
Після операції накладають гіпсову пов'язку, яку змінюють після спадання набряку і зняття швів. Потім проводять таке ж лікування, як і після одномоментної ручної репозиції. Металоконструкції виймають після зрощення або пізніше.
Переломи кісточок типу Лауенштейна вправляти ще важче внаслідок множинності пошкоджень. Ручне вправлення проводять під наркозом і з двома помічниками за умови, коли осколок заднього краю великогомілкової кістки менше третини суглобової поверхні. Помічник створює противагу, утримуючи ногу за підколінну область і нижню третину стегна. Хірург тракцией за стопу кінцівки, зігнутої в коліні, виводить її з бокового підвивиху. Другий помічник нерухомо утримує нижню третину гомілки, а в цей час хірург (при переломі ГОСТ, Потта), не зменшуючи тракції по осі, виводить стопу з заднього підвивиху і, щоб опустити зміщений вгору задній край великогомілкової кістки, переводить стопу в крайню гиперєкстензии. Отже, натягуючи капсулу суглоба, вправляють зміщений відламок заднього краю великогомілкової кістки.
При переломі Лауенштейна стопу переводять в еквінус і назад, щоб усунути передній підвивих стопи. Щоб не виникло повторного зміщення уламків і заднього вивиху стопи, використовують фіксацію гомілковостопного суглоба кількома спицями Кдршнера, проведеними через шкіру з боку підошви. У такому положенні накладають гіпсовий отмоделировать чобіток. Щоб попередити повторний підвивих стопи, п'яту обов'язково перекривають гіпсовою пов'язкою.
Якщо є один помічник, перелом десть-Потта вправляють за методом В. В. Гориневской - за допомогою просоченою вазеліновим маслом марлевої петлі, яку накладають як противагу на дистальний відділ гомілки, а в інший кінець її, як в стремено, хірург ставить ногу. Після репозиції і накладання гіпсової пов'язки-чобітка петлю витягають і роблять контрольну рентгенографію.
Якщо рентгенологічно задній край великогомілкової кістки вправлений недостатньо, і це порушує конгруентність суглобових поверхонь, то в пов'язці по проекції перелому вирізують вікно і під місцевою анестезією ззовні від сухожилля наколюють осколок голкою Дюфо або тонким шилом і опускають його в надп'яткової кістка. Потім забивають голку далі в епіфіз великогомілкової кістки. Якщо відламок став на місце, частина голки, яка виступає, кілька вкорочують і загіпсовують у вигляді шпори.
У разі невдалої одномоментної ручної репозиції або коли осколок заднього краю кістки більше третини суглобової поверхні, хворого з переломом десть переводять на лікування методом скелетного витягування за Капланом. Ногу укладають на шині Белера і під місцевою анестезією проводять одну спицю Кіршнера через дистальний кінець центрального уламка, а другу - через кістку п'яти. Натягуючи їх в дугах, розподіляють напрямки витягування. Щоб утримати центральний відламок і створити тягу вниз, від дуги зі спицею на гомілки вертикально через матрац проводять тонкий дріт з вантажем (3-4 кг) під ліжком. Щоб вправити відламки і усунути підвивих стопи, роблять вилучення по осі кінцівки за кістку п'яти (вантаж індивідуальний) і фіксують спицю під кутом 90 ° до стояка шини Белера двома шнурками (з обох сторін п'яти) як опору-противага. Таким чином, тяга розподіляється в трьох напрямках - центрального уламка тому, а стопи - по осі гомілки і вперед.
Через 4 тижні скелетне витягання замінюють гіпсовою пов'язкою строком до 3-3,5 міс після травми. Потім призначають ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні та бальнеологічні процедури.
При компресійних переломах латерального краю суглобового кінця великогомілкової кістки зі значним відхиленням суглобової поверхні під неправильним кутом щодо осі гомілки одномоментна ручна репозиція неможлива, а структурний ізвлеченіяе за п'яту не ефективно. Тому слід застосовувати метод подвійного скелетного витягування.
Під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну проводять, як правило, одну спицю Кіршнера через кістку п'яти, другу - перпендикулярно першої через стиснуту частину епіфіза, ближче до малогомілкової кістки. Місце проведення спиці визначають по рентгенограмі і клінічно орієнтуються на суглобову щілину, яку пальпують або зондують цієї ж спицею, а потім відступають вгору на потрібну відстань від щілини.
Спочатку ззовні стопи накладають дугу на спицю, проведену через стислий епіфіз, а потім на спицю через п'яткову кістку. Вантажі дозують індивідуально. Витяжкою за кістку п'яти опускають і вправляють кісточки, а після розширення суглобової щілини опускають стислі частина великогомілкової кістки до тих пір, поки вона не обіпреться на надп'яткової. Таким методом вдається досягти хороших результатів репозиції навіть при несвіжих переломах (через 2 тижні).
Через 3-4 тижні від моменту репозиції накладають добре отмоделировать гіпсовий чобіток і скасовують скелетне витягання. Фіксація гіпсовою пов'язкою триває до 3-3,5 міс після травми. Протягом цього часу хворий ходить на милицях, не навантажуючи ноги. Гіпсову пов'язку знімають, призначають комплекс відновлювальної терапії та дозоване навантаження стопи у взутті з супінатором. Термін непрацездатності - 4-5 міс.
У випадках, коли лікування скелетним витяганням не проводилося і настало зрощення стислі ділянки, а стопа при цьому набрала плосковальгусной деформації, показана надкісточковая коригуюча остеотомія з відновленням суглобової поверхні великогомілкової кістки до 90 ° щодо осі гомілки і правильного положення стопи. Подальше лікування проводиться в гіпсовій пов'язці до зрощення остеотомірованних кісток гомілки.
Після всіх переломів кісточок хворі протягом 1 року повинні обов'язково користуватися супинаторами.
