1 Гажва С.І. 1 Котунова Н.А. 1
1 ФГБОУ ВО «Нижегородська державна медична академія» МОЗ Росії
В даний час захворювання слизової оболонки порожнини рота є важливою проблемою сучасної стоматології в зв'язку з їх високою поширеністю і інтенсивністю, низьким рівнем виявлення, помилками в діагностиці і не завжди успішним результатом лікування. Для раннього виявлення і початку своєчасного лікування уражень слизової оболонки рота з метою зниження факторів ризику ряд авторів вважають за необхідне проведення масових скринінгових програм. Але до теперішнього часу немає єдиної думки про ефективність скринінгових систем, використовуваних у стоматологічній практиці. Одним з перспективних методів є метод флуоресцентної візуалізації слизової оболонки рота, що дозволяє діагностувати ранні зміни в епітелії слизової оболонки, які клінічно ще не визначаються. Однак до теперішнього часу не дано об'єктивну оцінку ефективності застосування даних методів. До кінця не розроблений алгоритм використання їх в схемі консервативного лікування, немає чітких показань до їх використання.
рання діагностика
онкологічна настороженість
захворювання слизової рота
рак
передраки
1. Аксамит Л.А Питання діагностики та лікування червоного плоского лишаю на слизовій оболонці рота / Л.А. Аксамит, А.А. Цвєткова // Клінічна стоматологія. - 2015. - № 1 (75). - С. 20-23.
2. Барер Г.М. Терапевтична стоматологія. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. У 3 частинах. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2010. - Ч. 3. - 256 с.
3. Булгакова М.М. Аутофлуоресцентная стоматоскопії як метод онкоскринінгу захворювань слизової оболонки рота / М.М. Булагакова, Е.А. Волкова, Т.І. Позднякова // Російський стоматологічний журнал. - 2015. - № 1. - С. 27-30.
4. Гажва С.І. Оптимізація ранньої діагностики патологічних станів слизової оболонки рота / С.І. Гажва, О.В. Шкаредная, Е.А. Базикян і ін. // СТМ. - 2017. - Т. 9, № 3. - С. 118-124.
5. Гажва С.І. Проблема ранньої діагностики онкопатології слизової оболонки рота (соціальні аспекти) / С.І. Гажва, А.В. Гріхів, Т.П. Горячева, І.В. Сеніна-Волзька // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3. - С. 107-116.
6. Гажва С.І. Пряма візуалізація аутофлюоресценціі тканин як метод ранньої діагностики патологічних станів слизової оболонки рота / С.І. Гажва, Т.П. Горячева, А.Г. Григор'єв, А.Ю. Григор'єва // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 6. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=17111.
7. Галченко В.М. Лікування хворих з червоним плоским лишаєм слизової оболонки рота / В.М. Галченко, Л.І. Галченко, С.Ю. Бивальцева, Н.Є. Большедворская // Науковий альманах. - 2016. - № 4-3 (18). - С. 302-306.
8. Гильова О.С. Передракові захворювання в структурі патології слизової оболонки рота / О.С. Гильова, Т.В. Лібікі, А.А. Позднякова // Проблеми стоматології. - 2013. - № 2. - С. 3-9.
9. Гильова О.С. Структура, фактори ризику та клінічні особливості захворювань слизової оболонки порожнини рота (за даними лікувально-консультативного прийому) / О.С. Гильова, Е.Н. Смирнова, А.А. Позднякова та ін. // Пермський медичний журнал. - 2012. - Т. 29, № 6. - С. 18-24.
10. Леонтьєв Е.С. Імуногістохімічні маркери в діагностиці передракових уражень слизової оболонки рота і червоної облямівки губ / Е.С. Леонтьєв, М.А. Єгоров, Р.Г. Кузнєцова // Практична медицина. - 2012. - Т. 1, № 8 (64). - С. 20-22.
11. Рабинович О.Ф. Клініка, діагностика і лікування різних форм лейкоплакії / О.Ф. Рабинович, Е.С. Абрамова, А.А. Тогонідзе // Стоматологія. - 2014. - № 5. - С. 75-81.
12. Рабинович О.Ф. Оцінка ефективності комплексного лікування важких форм лейкоплакії слизової оболонки рота / О.Ф. Рабинович, І.М. Рабинович, А.Д. Островський, А.А. Тогонідзе // Клінічна стоматологія. - 2014. - № 2 (70). - С. 10-14.
13. Рабинович О.Ф. Патогенетичне лікування важких форм плоского лишаю слизової оболонки рота / О.Ф. Рабинович, І.М. Рабинович, А.В. Гусєва // Клінічна стоматологія. - 2015. - № 1 (73). - С. 24-26.
14. Сдвижков А.М. Деякі питання організації діагностики та лікування раку слизової оболонки порожнини рота в місті Москві / А.М. Сдвижков, Л.Г. Кожанов, А.І. ПАЧЕС, Н.Х. Шацька // Сибірський онкологічний журнал. - 2010. - № 3 (39). - С. 81.
15. Сулимов А.Ф. Скринінг атипових уражень слизової оболонки рота / А.Ф. Сулимів, А.Б. Дем'янчук // Стоматологія. - 2015. - № 5. - С. 79-81.
16. Фоміна Ю.В. Оптична когерентна томографія слизової оболонки порожнини рота / Ю.В. Фоміна, М.Н. Урутіна, В.К. Леонтьєв // Стоматологія. - 2004. - № 3. - С. 15-21.
17. Danielsson K. Oral lichen planus studies of factors involved in differentiation, epithelial mesenchymal transition. - 2012. - No 1-6. - P. 23-27.
18. Crincoli V., Di Bisceglie MB, Sciventti M. et al. Oral lichen planus: update on etiopathogenesis, diagnosis and treatment // Immunopharmacol Immunotoxicol. - 2011. - No 33. - P. 11-20.
19. Kois JC, Truelove E. Detecting oral cancer - a new technique and case reports // Dentistry Today. - 2006. - Vol. 25, no. 10. - P. 94-97.
Хвороби слизової оболонки рота займають особливе місце в структурі стоматологічної захворюваності і грають важливу роль в практичній стоматології [1; 7]. В останні роки спостерігається неухильне зростання інтересу до питань захворювань слизової оболонки рота як в Росії, так і в зарубіжних країнах [6; 18].
У різних регіонах РФ поширеність і структура захворювань слизової оболонки рота різна [2; 4].
За результатами національного епідобстеження, в Росії виявлено відносно низькі показники поширеності захворювань слизової оболонки порожнини рота: стоматит - 4,68%, лейкоплакія - 2,10%, червоний плоский лишай - 0,48% [4; 5]. Однак облік ознак захворювань слизової оболонки рота проводився тільки на основі даних візуального огляду, без проведення багаторівневої діагностики, визначення клінічної форми і тяжкості захворювання і точного кодування елементів ураження, а тому отримані дані мають вельми орієнтовний характер [3].
Незважаючи на гадану простоту клінічної візуалізації змін слизової оболонки рота у зв'язку з їх зовнішньої локалізацією, визначення нозологічної форми патологічних змін, засноване тільки на враженні від огляду і пальпації, нерідко веде до діагностичних помилок, так як різна ступінь зроговіння або виразки елементів ураження робить їх труднодіфференціруемимі [3-5]. Своєчасна і ефективна діагностика захворювань слизової оболонки порожнини рота, що супроводжуються процесами пара- і гіперкератозу, залишається актуальною проблемою, що пов'язано зі збільшенням кількості пацієнтів, які страждають на дану патологію. Особливо скрутна рання діагностика виникнення злоякісної пухлини, оскільки його клінічні ознаки з'являються трохи пізніше реально виникла злоякісної трансформації [8; 16]. Так, дослідженнями В.П. Харченко та співавт. в 2005 році показано, що більше 2/3 всіх хворих до моменту звернення до лікувального закладу і встановлення діагнозу мають III-IV стадії захворювання. Однією з причин пізнього звернення є змазана клінічна картина на початкових стадіях захворювання [9; 13]. За даними академіка Чіссова В.І., Старинського В.В. і Петрова Т.Г., на частку онкологічних захворювань щелепно-лицьової області припадає 2,4% від числа всіх злоякісних новоутворень у населення РФ, а показники смертності від злоякісних новоутворень щелепно-лицевої ділянки (губа, язик, великі слинні залози, інші і неуточнені частини порожнини рота, ротоглотки) в РФ склали 8,88 і 5,64 на 100 000 населення [5; 9; 13].
З точки зору соціально-філософського аналізу проблеми ранньої діагностики захворювань слизової оболонки порожнини рота, з урахуванням медичної специфіки даного питання виявлено необхідність формування мотиваційно-ціннісного ставлення до свого здоров'я кожною людиною [4]. Соціальні фактори впливають не тільки на стоматологічне здоров'я населення, а й свідчать про необхідність вжиття термінових заходів щодо формування здорового способу мислення у індивідів різної статі, віку і сфери зайнятості починаючи з рівня медичних працівників [4]. Проведене анкетування показало, що тільки 42,8% лікарів-стоматологів диференціюють ранні прояви раку слизової порожнини рота, 4,2% можуть правильно провести первинні діагностичні заходи щодо виявлення раку цієї локалізації, що доводить необхідність проведення організаційно-методичної роботи та підвищення рівня знань лікарів-стоматологів про ранні клінічні прояви передракових захворювань слизової оболонки рота [8]. Відсоток інкурабельних форм раку слизової оболонки через діагностичних помилок, за даними різних авторів, сягає 58,4-70%. Ситуацію ускладнюють невирішені питання клінічної діагностики передраку, особливо труднощі диференціації початку виникнення злоякісної пухлини, а також проблема вибору методу лікування передпухлинного захворювання [7; 14].
За даними Лукиной Г.І., для повної і об'єктивної картини не потрібно забувати той факт, що багато захворювань слизової оболонки рота є симптомом прояву загальносоматичних захворювань. З цієї причини необхідно аналізувати системне здоров'я за результатами обстеження дільничного терапевта, ендокринолога, гастроентеролога, дерматолога, кардіолога, імунолога, алерголога, невропатолога. Результати комплексного обстеження необхідно фіксувати в амбулаторній історії хвороби і диспансерної карті хворого з патологією слизової оболонки рота «Карта диспансерного хворого з патологією СОПР» (О.С. Гильова і співавт., 2008), де на схемі-Топограма кодувати основні елементи ураження по 61 топографічному коду СОПР [5].
Стає очевидною актуальність впровадження в широку стоматологічну практику сучасних ефективних скринінгових методів діагностики новоутворень порожнини рота [7; 9]. Це пов'язано в більшій мірі з відсутністю онкологічної настороженості серед лікарів-стоматологів та пацієнтів, труднощами диференціації патологічних станів оболонки порожнини рота не тільки на етапах огляду, але і лікування, що в свою чергу призводить до несприятливих наслідків [8]. Інша сторона даної проблеми пов'язана і з поганою поінформованістю населення про небезпеку захворювань слизової оболонки рота. У зв'язку з вищепереліченим впровадження та оптимізація скринінг-систем допоможе поліпшити виявлення патологічних процесів на ранніх стадіях, що, в свою чергу, слугуватиме підставою для ефективного лікування таких пацієнтів, що спричинить за собою зниження онкологічної смертності, мінімізації ускладнень лікування [15].
Такі методи поділяються на дві великі групи, а саме інвазивні і неінвазивні методи діагностики.
До інвазивних методів діагностики відносять біопсію матеріалу з подальшим його вивченням. Але даний метод є досить травматичним і болючим, отже, постає необхідність оптимізації неінвазивних методів діагностики.
Одним з напрямків пошуку нових діагностичних методів є отримання прижиттєвих зображень з роздільною здатністю, наближеною до клітинного рівня (близько 10 мкм). Такими вимогами володіє оптична когерентна томографія (ОКТ) слизової оболонки рота, що є новим, неінвазивним високоразрешающем методом візуалізації структури тканини. Завдання даного методу - пошук дисплазії [13; 14]. Діагностика будується на втрати зображенням стратифікації і контрасту між дісплазірованним багатошаровим епітелієм і підлеглою сполучною тканиною. Даний ефект досягається завдяки використанню в якості зондуючого випромінювання низькоінтенсивного світла ближнього інфрачервоного діапазону [14]. Прижиттєва ОКТ демонструє відмінний результат по діагностиці передраку і раку слизової оболонки рота [5; 7; 14].
Результати дослідження здорової слизової оболонки характеризуються шаруватим зображенням з чіткою межею між шарами, а при патологічних змінах буде спостерігатися неоднорідність верств [4; 14]. Залежно від захворювання дані характеристики виглядають по-різному.
Переваги даного методу полягають в тому, що ОКТ-зображення використовують нізкокогерентний світло ближнього інфрачервоного діапазону, який вважається безпечним для організму, з глибиною зонування 1,5-2 мм, яка малодоступна для інших високоразрешающіх методів отримання зображення [10; 11].
Останнім часом велике поширення набула флуоресцентна діагностика - дослідження, засноване на здатності накопичення специфічного фотосенсибілізатора або індукції освіти ендогенних порфіринів в ураженій тканині з наступною реєстрацією їх флюоресценції при опроміненні світлом певної довжини хвилі [14; 16].
В даний час існує безліч різних систем, що допомагають лікареві в ранній, неінвазивної діагностики та виявленні патологічних процесів слизової оболонки рота на самих ранніх етапах [3-6]. До найбільш популярних систем скринінгу можна віднести закордонні прилади VELscope Vx, ViziLite Plus з TBlue і вітчизняний прилад АФС-Д.
Дані апарати є додатковими засобами діагностики патологічних змін слизової оболонки порожнини рота на доклінічному етапі [3-6; 16]. Механізм їх дії заснований на методиці флуоресценції [3-7].
Механізм дії даних апаратів заснований на відмінностях в інтенсивності і спектральний склад аутофлуоресцентного випромінювання здорових тканин і патологічно змінених осередків слизової оболонки рота при порушенні допомогою світла з синьої зони оптичного спектру 375-440 нм [3; 13]. При цьому обстеженні аутофлюоресценція здорових тканин спостерігається в зеленій частині спектра, в діапазоні 470-800 нм, в місці розвитку злоякісного процесу реєструється різке зниження інтенсивності аутофлуоресцентного випромінювання щодо навколишньої здорової тканини. Даний ефект отримав назву «темної плями» у зв'язку з тим, що епітелій передракових і злоякісних утворень випромінює світіння меншої інтенсивності, ніж епітелій здорової слизової оболонки [11; 13].
ViziLite Plus з TBlue (Zila Inc., США) - двокомпонентна система онкоскринінгу, також заснована на ефекті аутофлуоресценціі клітин слизової оболонки рота [15]. Дана система включає в себе кілька етапів дослідження. Перший діагностик-тест включає в себе дослідження слизової оболонки рота з використанням хемолюмінесцентним ліхтарика. Якщо при цьому обстеженні виявляються які-небудь підозри або зміни, то при цьому застосовують другий діагностик-тест. Другий тест являє собою маркування елементів або зони ураження «Ті-Блю» - барвником, що забезпечує стійке фарбування передракових і ракових клітин слизової оболонки рота, роблячи їх помітними при звичайному освітленні [10; 11].
До переваг даної системи відносяться: невеликий розмір джерела світла дозволяє висвітлити всю порожнину рота пацієнта; запатентована і клінічно доведена технологія; виробництво в особливих умовах барвників, що входять в систему, що означає «фармацевтичну чистоту» виготовлення. Але також є і свої мінуси, до яких можна віднести високу вартість обстеження і наявність багатокроковому дослідження, що веде до більшої ймовірності помилок на кожному етапі дослідження [13; 15].
VELscope Vx (LED Dental, Inc., Уайт-Рок, Канада) - апарат, механізм роботи якого заснований на ефекті аутофлуоресценціі клітин слизової оболонки порожнини рота [4; 5]. Принцип роботи заснований на порушенні ендогенних флюорофоров слизової оболонки рота під дією довжини хвилі 400-460 нм. При цьому візуально ми можемо побачити світіння слизової оболонки рота різного колірного спектра: зелене свічення буде говорити про здорову слизовій оболонці рота, а при гасінні світіння - зміни слизової, що вимагають більш досконального подальшого вивчення [6].
Даний апарат має свої переваги, до яких відносяться: здатність до позаротової діагностиці патологічних змін; простота використання, пов'язана з наявністю вбудованого флуоресцентного фільтра; наявність спеціальної фотокамери, що дозволяє безпосередньо під час огляду фотопротоколіровать всі зміни, на клінічному прийомі дає лікаря інформацію про справжні межах патологічних процесів, що протікають в м'яких тканинах порожнини рота, полегшує виявлення патологічних змін, не видимих неозброєним оком [5; 6; 19]. Але крім величезної кількості плюсів, не треба забувати і про мінуси, з них найбільш суттєвими є вартість апарату і неможливість диференціювати стадії пухлинного процесу, а також труднощі прогнозування часу трансформації поразок [4; 7; 19].
АФС-Д (ТОВ «Поліронік», Москва ») - апарат, что дозволяє Проводити флуоресцентні візуалізацію слізової оболонки рота в мире флуоресценції и має скроню чутлівість у віявленні ранніх форм раку слізової оболонки рота [3]. Механізм Дії Заснований на різноманітній інтенсівності аутофлуоресцентного випромінювання здорових тканин і вогнище патологічного процесса, что реєструється у виде зниженя інтенсівності випромінювання в порівнянні зі здоровою тканини. Даній ефект получил Назву «темної плям» [3; 12]. Комплект складається з самого апарату АФС, що працює в спектральної області 360-600 нм, який є джерелом світла, і захисних окулярів як для лікаря, так і для пацієнта, зі спеціальним світлофільтром, що дозволяє лікарю спостерігати світіння і проводити огляд порожнини рота з метою виявлення патологічно змінених зон [16]. Крім наступних переваг даного апарату, в порівнянні з вищезгаданими, а саме: простота в експлуатації, немає потреби в застосуванні дорогих реактивів і спеціально навченого і підготовленого персоналу, інше досі до кінця не визначено і повністю не вивчено [3; 6; 16].
Лазер-індукована аутофлуоресцентная спектроскопія - метод, заснований на відмінності в інтенсивності і спектральний склад ендогенного випромінювання між нормальною тканиною і патологічними вогнищами при порушенні в синій області спектра. Метод знайшов застосування лише при поверхневих осередках ураження в зв'язку з тим, що глибина проникнення лазера всього 1 мм [13; 14; 17].
Даний метод застосовується в діагностиці передракових захворювань і різних форм раку слизових оболонок порожнистих органів, також можливе використання при діагностиці слизової оболонки порожнини рота [14].
Підводячи підсумок, можна сказати, що моніторинг показників стоматологічної захворюваності серед населення показує негативну динаміку стоматологічного здоров'я в Росії, що пов'язано з недостатньою ефективністю використовуваних діагностичних програм. Це є підставою для подальшого пошуку і оптимізації інструментальних доопераційний методів діагностики патологічних змін слизової оболонки рота, так як раннє виявлення грає важливу роль в зниженні смертності та збільшення тривалості життя. У зв'язку з цим розробка і впровадження методів скринінгу має першорядне значення в онкологічному аспекті розвитку охорони здоров'я і підвищення якості життя людини.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Гажва С.І., Котунова Н.А. ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ ЗАХВОРЮВАНЬ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ РОТА // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26913 (дата звернення: 05.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?Ru/ru/article/view?
