пієлонефрит нирок

1. Епідеміологія
2. Класифікація (види) пієлонефриту нирок
3. Етіологія (причини і збудники)
4. Патогенез пієлонефриту нирок
5. Патоморфологія
6. Симптоми пієлонефриту нирок
7. Діагностика пієлонефриту нирок
8. Лабораторні дослідження
9. Диференціальна діагностика
10. лікування пієлонефриту
11. хірургічне лікування

Пієлонефрит нирок - неспецифічне інфекційне запальне захворювання нирок, при якому відбувається ураження ниркової паренхіми (в основному інтерстиціальної тканини), чашок і миски.

Епідеміологія

У країнах СНД, згідно зі статистикою, на 100000 населення припадає 15-16 випадків захворювань гострого пієлонефриту. На 1000 населення фіксується також 18 випадків хронічного пієлонефриту.

Пік захворюваності на пієлонефрит припадає на три вікові періоди. Перший - до 3 років. На 8 хворих дівчаток припадає 1 хворий хлопчик. Другий пік захворюваності припадає на активний репродуктивний вік - від 18 до 35 років. На 7 хворих жінок припадає 1 хвора особа чоловічої статі. Літній і старечий вік - третій пік захворюваності. Починаючи з 60 років кількість хворих жінок і чоловіків стає рівним. Серед хворих від 70 років більша частина - чоловіки, оскільки у них розвиваються пухлинні і гіпертрофічні процеси передміхурової залози, через що порушується динаміка сечі.

У перші два вікових періоду частіше хворіють дівчата і жінки, що пояснюється особливостями гормонального статусу, мінливого в період вагітності і приводить до дилатації, гіпотонії і дискінезії сечовивідних шляхів. Також ще одна причина - анатомо-фізіологічні особливості сечівника (він короткий, поруч знаходиться пряма кишка і статеві шляхи). На зростання жіночої захворюваності впливає і прийом оральних контрацептивів.

Класифікація (види) пієлонефриту нирок

Існує кілька класифікацій. По фактору локалізації (місця знаходження) виділяють дві форми:

• односторонній П.
• двосторонній П.

За характером перебігу захворювання ділять на гострий та хронічний. По формі пієлонефрит буває обструктивним і необструктивним.

Етіологія (причини і збудники)

Збудниками даної хвороби єграмнегативні бактерії кишкової групи. Госпітальна інфекція може бути викликана Esherihia coli. У 22% хворих на пієлонефрит нирок виявляють кишкову паличку плюс інші бактерії. У 15 випадках з 100 посіви сечі не виявляється збудника.

Патогенез пієлонефриту нирок

Шляхи потрапляння збудника в організм:

• гематогенний
• урогенний
• лімфогенний

Фактори, які впливають на розвиток пієлонефриту:

• Нейрогенная дисфункція сечового міхура
• Обструкція сечовивідних шляхів
• Вагітність (знижується тонус і перистальтика сечоводів, розвивається функціональна недостатність міхурово-сечоводо клапанів, змінюється динаміка крові в нирці, збільшена матка здавлює сечоводи)
• сексуальна активність
• Міхурово-сечовивідних-лоханочний рефлюкс

При хронічному пієлонефриті може відзначатися артеріальна гіпертензія, яка пов'язана з інфільтрацією інтерстиціальної тканини. В результаті порушується динаміка крові всередині нирок, збільшується вироблення реніну. Коли запальний процес сходить нанівець, АГ пропадає. Передумови для збереження АГ створюються в разі склеротичних процесів в нирках, в тому числі в області судинної ніжки.

Патоморфологія

Виділяють такі морфологічні форми гострого пієлонефриту :

• гнійна
• серозна
• гнійна з мезенхімальних реакцією

При хронічному пієлонефриті запальний процес вогнищевий, поліморфічность. Гістологічні зміни можуть бути різними, частий морфологічна ознака - лімфогістіоцитарна інфільтрація. Такі ж зміни можуть бути при ендемічною балканської нефропатії, хронічному тубулоинтерстициальном нефриті на тлі прийому аналгетичних препаратів, первинних змінах судин нирок. Хронічний пієлонефрит відрізняється від інших хвороб нирок одночасним залученням чашечно-мискової системи органу. Зміни в нирках при прогресуванні процесу характеризують як вогнищеві, нерівномірні і асиметричні.

Симптоми пієлонефриту нирок

гострий пієлонефрит

Симптоми при гострій формі захворювання ділять на місцеві та загальні. Відзначається постійна або ремиттирующая лихоманка, озноб. Типові такі симптоми:

У 10 випадках з 100 буває картина бактеріеміческого шоку з гострою нирковою недостатністю, артеріальною гіпотензією, вираженою тахікардією. Серед місцевих проявів найчастіше бувають поперекові болі, більш-менш інтенсивні. В основному біль виникає при постукуванні в області попереку і натисканні в костовертебральних кутку. У частих випадках буває дизурія.

У хворих похилого віку гостра форма захворювання з кахексією протікає не бурхливо, виявляється тільки анемія і інтоксикаційний синдром. М'яке перебіг захворювання спостерігається у вагітних. Рідко бувають гнійні форми гострого пієлонефриту нирок. Їх протягом важке. Дуже часто вони ускладнюються бактеріеміческого шоком, в 1/4 випадків - гостра ниркова недостатність. Розширення порожнинної системи нирок може бути дуже великим, максимум до уретерогідронефрозу.

Некротичний папіліт може розвинутися при поєднанні гострої інфекції сечовивідних шляхів з обструкцією сечовивідних шляхів або поразкою ниркових судин. Він часто буває при:

Симптоми некротичного папиллита такі:

• болю в боці або животі
• гематурія
• гостра ниркова недостатність
• лихоманка
• некротичні маси в сечі
• кільцеподібна тінь в чашечці нирки (на пієлограма)

Хронічний пієлонефрит

Дана форма (якщо не говорити про період загострення) протікає без симптомів або зі слабко виявляється клінікою. Прояви такі ж, як і при гострому пієлонефриті, але менш явні. Хворі скаржаться в основному на біль в області попереку. Біль може проявлятися як відчуття тяжкості, а при рецидиві може бути сильною. Біль при пієлонефриті може бути дивною локалізації: в області куприка. Напади ниркової кольки свідчать про оклюзії сечоводу згустком крові, каменем, згустком гною, тканинним детритом при некротичному папілом.

Що стосується дизуричні явищ, відзначають странгурию і полакіурія. Перший симптом означає болю при сечовипусканні, а другий - часте сечовипускання. У стадії порушення функцій нирок знижується концентраційна здатність органу. При одночасному ураженні нижніх відділів сечовивідних шляхів дизуричніявища мають різні відтінки:

• при гострому передньому уретриті у чоловіків спостерігають біль і печіння при сечовипусканні, виділення з сечовипускального каналу
• для циститу, який часто фіксують у осіб жіночої статі, типові імперативні позиви, часте сечовипускання, болі в зоні над лобком.
• при гострому простатиті і тотальному уретриті фіксують утруднення сечовипускання, прискорене хворобливе сечовипускання, болі в промежині
• хронічний простатит характеризується ніктурією, прискореним сечовипусканням, порушеннями статевої функції, імперативними позивами
• хронічна форма пієлонефриту характеризується втомлюваністю, слабкістю, поганим апетитом, головний біль, різними проявами інтоксикаційного синдрому, але це не можна вважати специфічними ознаками

На початку розвитку хронічного пієлонефриту в 15-25% випадків буває АГ, а на пізніх вона зустрічається приблизно в 70 випадках з 100.

Діагностика пієлонефриту нирок

У типових випадках діагностика не складна. Гострий пієлонефрит дозволяє запідозрити ряд ознак:

• болю і напруження м'язів у ділянці нирок
• лихоманка
• лабораторні дані, які вказують на ураження нирок
• інтоксикаційний синдром

Уточнення діагнозу проводиться за допомогою таких методів:

• ультразвукове дослідження нирок
• хромоцистоскопия
• МРТ
• Комп'ютерна томографія
• ізотопне динамічне сканування

В анамнезі важливе значення мають такі фактори:

• Обмінні порушення (нирковокам'яна хвороба, цукровий діабет і т.д.)
• Рецидиви інфекцій сечовивідних шляхів

Іншими факторами розвитку пієлонефриту нирок є:

• полікістоз нирок
• нейрогенний сечовий міхур
• тривале лікування ГК і цитостатиками
• вагітність

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові показує лейкоцитоз із зсувом формули вліво. Загальний аналіз сечі виявляє лужну реакцію сечі. Аналіз сечі по Нечипоренко виявляє велику кількість лейкоцитів, що переважають над еритроцитами. Проба Зимницкого показує переважання нічного діурезу і зниження відносної щільності сечі. Бактеріологічне дослідження сечі допомагає виявити інфікування. У таких випадках виявляють 105 і більше мікроорганізмів в 1 мл сечі, яка зібрана з дотриманням правил асептики в середині акту сечовипускання. Культуральне дослідження необхідно для визначення виду мікрофлори та пошуку відповідних для лікування антибіотиків.

При латентному пієлонефриті потрібно провести преднізолоновая тест. Технологія така: на протязі п'яти хвилин внутрішньовенно вводиться 30 мг преднізолону в 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду, потім через 1, 2, 3 години і через добу сечу збирають для дослідження. Тест вважається позитивним, якщо на тлі введення преднізолону сеча, що збирається протягом 1 год, містить понад 400 тисяч лейкоцитів.

Інструментальні дослідження при пієлонефриті нирок:

• УЗД
• екскреторна урографія
• цистографія
• Комп'ютерна томографія
• Ізотон динамічна ренография
• Ангіографія ниркових артерій
• урологічні дослідження
• Гінекологічне обстеження жінок з інфекціями сечовивідних шляхів

Диференціальна діагностика

Інфекційні захворювання нижніх відділів сечовивідних шляхів можуть бути при пієлонефриті, але можуть бути і самостійними. При наявності антеріальной гіпертензії диференціює хронічний пієлонефрит з гіпертонічною хворобою, вазоренальної і іншими формами АГ. Тут важливе значення має проведення рентгенографії.

туберкульоз нирок можна виключити при виявленні ізольованою лейкоцитурии. Роблять посів сечі на спеціальні середовища, що дозволяє виявити наявність або відсутність мікобактерій туберкульозу. На початку гострого пієлонефриту можуть бути диспепсичні явища, що плутає хвороба з харчові токсикоінфекції.

Потрібно диференціальна діагностика пієлонефриту з хронічним гломерулонефритом. При останньому поразку двостороннє, в осаді сечі серед лейкоцитів переважають лімфоцити. При бактеріологічному дослідженні сечі збудник не виявляється.

Осередкове освіту в нирці може говорити не тільки про пієлонефриті, а й про кісті, абсцесі або пухлини нирки. Уточнити діагноз можна за допомогою комп'ютерної томографії або ангіографії.

лікування пієлонефриту

Важливо скорегувати анатомічні аномалії, які є причиною порушення уродинаміки. Це може бути, наприклад, дивертикул сечового міхура. При неможливості корекції підбирають режим лікарської профілактики.

Основою медикаментозної терапії є застосування антибіотиків. Також актуальні малі дози петльових діуретиків (фуросемід), нестероїдні протизапальні засоби, ліки для поліпшення кровообігу в венозній і капілярному руслі нирок. Перед початком антибактеріальної лікування гострого пієлонефриту слід переконатися у відсутності обструкції сечовивідних шляхів.

р-лактами застосовують, якщо збудниками є грамнегативні і грампозитивні коки і грампозитивні палички. Ефективні такі препарати:

• оксацилін
• бензилпенициллин
• ампіцилін
• антіпсевдомонадние пеніциліни

Цефалоспорини мають бактерицидну властивість. Лікар може призначити такі препарати: цефалексин, цефазолін, цефепім, цефамандол, цефуроксим, цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон.

Аміноглікозиди актуальні в основному для терапії внутрішньолікарняних інфекцій, вони вбивають грамнегативнібактерії. Ванкоміцин застосовується в дозі 2 г на добу. Він діє на грампозитивні і грамнегативні бактерії.

Фторхінолони на сьогоднішній день застосовуються такі:

Макроліди є резервними препаратами для впливу на грампозитивні коки. На грамотрицательную мікрофлору вони майже не діють. Еритроміцин слід застосовувати по 0,5 г 4 рази на добу. При інфекціях, які викликані мікоплазмою і хламідією, актуальні такі препарати як рокситромицин і азитроміцин. Нитроксолин і інші похідні 8-оксихіноліну діють проти грамнегативноюмікрофлори. Приймати їх потрібно в дозі ОД г 4 рази на добу, курс від 10 до 14 днів.

Для лікування інфекцій нирок, викликаних стафілококами, застосовують поєднання пеніцилінів і інгібіторів р-лактамаз: сультаміціллін, амоксицилін + клавуланова кислота. Псевдомонадних інфекції лікуються важко. Найчастіше для їх терапії поєднують 2-3 антіпсевдомонадние антибіотики - ліки III покоління цефалоспоринів, IV покоління пеніцилінів, ципрофлоксацин і гентаміцин.

При неускладненому пієлонефриті, коли неможливо провести бакисследование сечі, антибактеріальний препарат потрібно підібрати емпіричним шляхом. Враховують домінуючі збудники в даному регіоні. Препаратами вибору в основному є фторхінолони: ципрофлоксацин, норфлоксацин та інші.

При розвитку пієлонефриту в рамках госпітальної інфекції ще до отримання результатів бактеріологічного дослідження медики в основному приписують хворому фторхінолони. При підозрі на госпітальний уросепсис слід призначити пеніцилін з гентаміцином або іміпенем з циластатином або цефалоспорин з гентаміцином. Уросепсис розвивається в основному при гострій формі пієлонефриту.

Коли заражена тканину нирок, важливо, щоб препарат накопичився в органі в достатній концентрації. А при інфекції нижніх сечовивідних шляхів ліки повинні сконцентруватися в сечі. З метою санації нижніх сечовивідних шляхів призначають курс антибіотиків протягом 5-7 діб. А тривалі курси прийому антибіотиків важливі при інфекції верхніх сечовивідних шляхів. Лікування протягом 6-8 тижнів актуально при рецидивах пієлонефриту.

Найкращий водний режим при антибактеріальної терапії пієлонефриту передбачає введення рідини дробовими дозами і виділення сечі в обсязі 1,5 л / сут. Надмірний діурез зменшує їх ефективність. При лікуванні антибіотиками потрібен контроль рН сечі. При лужної реакції сечі ефективні еритроміцин і аміноглікозиди. А при кислій реакції: тетрациклін, нітроксолін, пеніциліни, налидиксовая кислота, нітрофурани. Хлорамфенікол ефективний як при кислому, так і при лужної реакції. Сечу подкисляет:

• аскорбінова кислота,
• м'ясні харчові продукти,
• цитрусові,
• метіонін

Не рекомендується поєднання бактериостатических і бактерицидних ліків, тому що антибактеріальну дію буде слабкіше. При порушенні функцій нирок лікар повинен звернути увагу на нефротоксичність антибіотика. Мінімальна нефротоксичність надають хлорамфенікол, еритроміцин, оксацилін. Незначна нефротоксичність у нитрофуранов, ампіциліну, налидиксовой кислоти. При хронічній нирковій недостатності їх дозування знижується на 1/3.

Якщо хвора вагітна, вибирають антибіотики, безпечні для плода. У I триместрі вагітності краще призначати такі препарати:

З II триместру пієлонефрит нирок можна лікувати еритроміцином, цефалоспорином, Нітроксоліном. У вагітних протипоказання до хлорамфеніколу, стрептоміцину, сульфаніламідів, тетрацикліну. У жінок, які годують грудьми, в молоці може накопичуватися невелика кількість цефалоспоринів, пеніцилінів та нітрофурантоїну. При годуванні груддю не можна приймати хлорамфенікол, аміноглікозиди, сульфаніламіди, тетрациклін, котримоксазол.

хірургічне лікування

При гострому пієлонефриті лікар може призначити:

• дренування навколониркового простору
• нефростомію
• декапсуляцію нирки

При хронічному пієлонефриті операція потрібна, щоб відновити уродинаміку.