Післяопераційні грижі передньої черевної стінки

1. глава XIX
2. ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГРИЖ І ЧАСТОТА ОКРЕМИХ ВИДІВ ЇХ

зміст .. 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ..

глава XIX

Післяопераційні грижі передньої черевної стінки

«Несприятливий наслідок, з яким переважно доводиться рахуватися при чревосечении, є грижа рубця».

Н. М. Волкович

Питання про післяопераційних грижах недостатньо висвітлений в підручниках і практичних посібниках. Методика хірургічного лікування цього захворювання знаходиться в стадії пошуків і поки далека від досконалості.

Н. 3. Монаков (1959) вперше в нашій літературі представив аналіз матеріалу, який стосується клініки і лікування післяопераційних гриж за даними вітчизняної та зарубіжної літератури, а також на підставі власних спостережень. Зведений матеріал, що охоплює більше 28 000 випадків, дозволяє прийти до висновку, що з кінця XIX століття по 1959 р питома вага післяопераційних гриж не знизився. За даними вітчизняних авторів, післяопераційні грижі відзначаються в 2,4%, за зведеними даними Мессон - в 5,9% загального числа гриж.

За даними Беллоні, Унганія (Bellni, Ungania, 1961) післяопераційні грижі становлять близько 5% всіх ускладнень після чистих чревосеченій і близько 10% - після нагноившихся операційних ран.

Нерідко грижі розвиваються після операцій з приводу вогнепальних поранень живота. За даними С. І. Банайтіса, О. Н. Сурвилло, І. М. Айзмана, відсоток гриж, що виникли після операцій з приводу проникаючих поранень живота на фронтах Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр., Досягав 27,1. А. В. Мельников післяопераційні грижі серед оперованих з приводу вогнепальних поранень живота спостерігав у 10,6%.

Післяопераційні грижі мають різні назви: рубцева грижа (hernia cicatrica, incisinal hernia), вентральна грижа (hernia ventralis). Назви «вентральна грижа», «післяопераційна грижа» є найбільш поширеними.

Іноді змішують два різних терміна: «рецидивна грижа» і «післяопераційна грижа». Під рецидивної грижею прийнято розуміти повернення захворювання після проведеного видаленням грижі на типовому анатомічній ділянці зі збереженням топографічних співвідношень і клінічної картини первинного захворювання (рецидивна пахова, стегнова, пупкова грижа та ін.). Однак в типовому місці, наприклад в паховій області, може виникнути випинання в області операційного рубця без рецидиву первинного грижовоговипинання, що нам довелося спостерігати кілька разів. Така грижа повинна бути названа післяопераційної, але не рецидивної, так як вона не має елементів первинного захворювання.

Мал. 97. Операційні розрізи черевної стінки.

1 - косий розріз у правому підребер'ї; 2 - верхній серединний розріз; 3 - косий розріз в лівому підребер'ї; 4 - розріз при операції пупкової грижі; б - розріз Волковича - Дьяконова; 6-розріз Ленандера; 7 - нижня Редіна розріз; 8 - розріз Пфаненштіля.

Мал. 98. Операційні розрізи черевної стінки.

1 - поперечний розріз через білу лінію живота; 2 - трансректальний розріз; 3 - серединний розріз; 4 - розріз при операції пахової грижі; 5 - серединний розріз в надлобковій області; 6 - розріз при операції стегнової грижі (паховий доступ).

Терміни «рубцовая грижа», «грижа рубця» не відповідають патогенезу захворювання, так як післяопераційна грижа розвивається не від первинного розтягування рубця, а від формування широкого дефекту передньої черевної стінки, що залежить від різноманітних причин, пов'язаних з дефектами техніки і післяопераційними ускладненнями (нагноєння , гематоми, розходження швів). Утворився дефект виконується органами черевної порожнини з подальшим прогресуючим випинанням і розтягуванням рубця.

Післяопераційні грижі спостерігаються частіше в тих анатомічеческіх областях, де зазвичай проводяться типові розрізи для доступу до органів черевної порожнини: біла лінія живота (верхній і нижній серединні розрізи), область пупка, права клубова область (апендектомії, операції на сліпій кишці), праве підребер'я ( операції на печінці і жовчних шляхах), ліве підребер'я (операції на селезінці), бічна поперековий область (операції на нирці, сечоводі), надлобковая область (гінекологічні операції та операції на сечовому міхурі) (рис. 97-98).

Класифікація. Запропоновані класифікації вентральних гриж мають своїм обґрунтуванням або анатомо-топографічне розподіл, або величину і форму післяопераційних гриж, або в цих класифікаціях поєднуються обидва принципи [24] . Найбільш прийнятним в практичній діяльності є розподіл по локалізації, величиною дефекту черевної стінки і випинання; особливо слід виділити грижі післяопераційні рецидивні.

I. За локалізацією вентральні грижі діляться відповідно найтиповішим хірургічним доступам на стінці живота (см. Рис. 97, 98):

1. Серединні (медіальні): серединні, серединні верхні, серединні нижні.

2. Бічні (латеральні): бічні верхні, бічні нижні (справа наліво, лівосторонні).

II. За величиною: малі, великі, величезні післяопераційні грижі (вони вимагають різних способів і методів їх усунення, а також різної дооперационной підготовки).

III. Рецидивні післяопераційні грижі, - сюди входять і нерідко зустрічаються повторні (багаторазові) рецидиви.

У практичній роботі, в сенсі вибору методу і способу операції і можуть зустрітися технічні труднощі при усуненні випинання і закриття дефекту стінки живота, найбільш складними є: а) грижі великі з багатокамерним мішком; б) величезні невправімие грижі типу великих евентрацій [25] ; в) повторні багаторазові рецидиви; г) ущемлені післяопераційні грижі, особливо в поєднанні зі спайковою непрохідністю, або коли має місце утиск рецидивної післяопераційної грижі.

Післяопераційні грижі в зв'язку з вогнепальними пораненнями та іншими проникаючими пошкодженнями передньої черевної стінки можуть локалізуватися на будь-якій ділянці черевної стінки.

Не завжди при випинання черевної стінки в області післяопераційного рубця формується очеревинний грижової мішок, - іноді спостерігається розходження швів, накладених на очеревину, при цілості шкірних швів і шкірного рубця. При цьому органи черевної порожнини під впливом внутрішньочеревного тиску виходять безпосередньо через дефект очеревини і розташовуються під м'язами, між ними або ж безпосередньо в підшкірній клітковині, оформляючи тим самим «грижове» випинання без грижового (брюшинного) мішка. Л. М. Ратнер, досліджуючи гістологічно посічені при післяопераційних грижах мішки, не знаходив у них елементів очеревини і тому пропонував замінити термін «вентральні грижі» терміном «евент-рація».

Патогенез. Причиною виникнення післяопераційної грижі найчастіше є вибір хірургічного доступу без урахування анатомо-фізіологічних умов, що викликає порушення кровопостачання і іннервації з подальшими стійкими змінами тканин (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич).

Значну роль в патогенезі післяопераційних гриж слід відвести ускладнень в рані (нагноєння), що частіше спостерігається при великих невідкладних операціях, при яких не завжди вдається зберегти асептичність (перфорація порожнинних органів, завороту кишок з гангреною, поранення шлунково-кишкового тракту). Завершення операцій тампонадой черевної порожнини, часто тривалою, також є причиною утворення післяопераційних гриж.

Ускладнення в післяопераційному періоді на пневмонію і бронхіт є, безсумнівно, причинами, що призводять до розвитку післяопераційних гриж. Великі площинні спайки і рубцеві тяжі, що фіксують сальник і кишкові петлі до нееластіческому рубцю передньої черевної стінки, сприяють виникненню хронічної кишкової непрохідності.

Клініка післяопераційних гриж. При обстеженні хворих з післяопераційними грижами необхідно мати всі відомості про проведену раніше операції, про післяопераційному перебігу і ускладненнях. Найкраще вжити заходів до отримання протоколу операції, що дасть можливість намітити обгрунтований план втручання.

Ретельно зібраний анамнез сприяє уточненню діагнозу і полегшує складання плану операції.

Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту до операції дає можливість визначити зрощення органів черевної порожнини зі стінками грижового мішка, зі стінкою рубця і прилягання до черевній стінці тих чи інших органів.

При огляді післяопераційних рубців по білій лінії вище і нижче пупка звертається увага на випинання по лінії рубця і по сторонам його. Хворого оглядають в положенні стоячи, полупрофільном і лежачи. Незначні випинання краще визначаються в лежачому положенні хворого при активному підніманні голови і верхньої частини тулуба, що викликає напругу черевної стінки і дозволяє визначити незначні щілини і випинання, які не супроводжуються больовими відчуттями; одночасно виявляються супутні розбіжності прямих м'язів в області операційного рубця.

Грижовоговипинання в ранніх стадіях розвитку післяопераційних гриж є вправімой і не супроводжуються больовими відчуттями. При різкому напруженні, падінні, піднятті тяжкості хворі скаржаться на болі і пов'язують їх з подальшим збільшенням випинання. При наявності зрощень органів черевної порожнини зі стінкою грижового мішка і оточуючими ці органи тканинами больові відчуття посилюються, набуваючи іноді переймоподібний характер. Одночасно розвиваються млявість кишечника, запор, метеоризм, нудота, відрижка.

Ці зміни сприяють збільшується ослаблення черевної стінки в цілому; саме ж грижовоговипинання може бути частково або повністю невправімой (рис. 99, 100).

При прогресуванні грижі різко знижується активність хворих, розвиваються явища спланхоптоза; періодично спостерігаються калові застої супроводжуються інтоксикацією. Поступово захворювання ускладнюється змінами в серцево-судинній системі і органах дихання.

Мал. 99. Хвора 68 років з невправімой грижею після операції з приводу кісти яєчника.

Мал. 100. а - велика післяопераційна вентральна грижа після операції з приводу гнійного апендициту у хворої 62 років; б - післяопераційна грижа після холецистектомії.

Розтягнутий рубець стоншується, і через черевну стінку можна простежити перистальтику кишкових петель, визначити бурчання, шум плескоту.

При післяопераційних грижах, розташованих над лобком (розріз по Пфаненштілю і серединний розріз по білій лінії), хворі можуть скаржитися на розлади сечовипускання. До найбільш небезпечних ускладнень при вентральних грижах слід віднести обмеження і перш за все тому, що при великих грижах важко провести диференційний діагноз між обмеженням і непрохідністю кишечника.

Особливі труднощі в цьому відношенні »представляють невправімие післяопераційні грижі, які супроводжуються спайковимпроцесом і в грижовому мішку, і в прилеглих кишкових петлях в черевній порожнині. Смертність при ущемлених післяопераційних грижах значно вище, ніж при звичайних, - 2,4% при ущемлених пахових грижах і 8,8% при післяопераційних (Б. А. Петров, 1957).

Хворі з післяопераційними грижами часто бувають приречені на довічне носіння бандажів, які не завжди задовольняють своєму призначенню при частково або повністю невправімих грижах.

У міру зростання випинання потрібно часта зміна бандажів. Нерідко хворі змушені відмовлятися від бандажів і вдаватися до саморобних пов ', начеревник.

Працездатність хворих продовжує знижуватися. При подальшому збільшенні післяопераційних гриж, особливо розташованих по білій лінії і в області пупка, крім збільшення грижовоговипинання, відбувається значне розходження прямих м'язів живота, ще більше витончення поверхні рубця; грижовоговипинання утворює по нижньому своєму краю відвисання і на різко вираженою складці і в окружності її розвиваються роздратування шкіри, злущування епідермісу, запальні явища.

При таких значних змінах передньої черевної стінки і органів черевної порожнини, що розміщуються в грижового випинання, питання про операцію є вже досить складним.

Технічна складність операції робить прогноз сумнівним, особливо у хворих похилого віку і ситих.

При обмеженні післяопераційної грижі операція ще більш ускладнюється тим, що може знадобитися велика резекція кишок, сальника.

Правильна оцінка перед операцією можливих труднощів у зв'язку з положенням відростка, наявністю інфільтрату, великої глибини рани у огрядних хворих, тяжкості па-тологоанатоміческіх змін (зрощення, перитоніт) дасть можливість вибрати відповідний вид знеболювання і доступу. Чимале значення для зменшення травматичності операції має і наявність другого асистента [26] .

Частота післяопераційних гриж після апендектомії коливається в межах 6-8% (Н. 3. Монаков, А. П. Баженова). Близько до цих цифр і число післяопераційних гриж після верхніх серединних лапаротомий, а також після гінекологічних операцій.

Найбільше число післяопераційних гриж доводиться на операції в правому підребер'ї. Після операцій на печінці і жовчних шляхах відсоток післяопераційних гриж сягає 14-15 (Мейо). Н. 3. Монаков пояснює цю обставину нефізіологічна прийнятих розрізів черевної стінки і закриттям операційної рани в основному за рахунок зшивання м'язових країв дефекту і пропонує для попередження утворення післяопераційної грижі «закріпити» пінію швів вільно пересадженим шматком фасції.

Слід ще врахувати і ту обставину, що переважна кількість операцій на жовчних шляхах завершується тампонадой рани, нерідко досить великої і тривалої.

Питання профілактики післяопераційних гриж пов'язані з правильним вибором розрізу як в сенсі вільного доступу до органів черевної порожнини, так і його физиологич-ності.

На VIII з'їзді російських хірургів цього питання були присвячені програмні доповіді і виступи (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич, Н. І. Напалков, І. Н. Олексин-ський, І. К. Спіжарного, В. М. Розумовський). Кращими були визнані косо-змінний розріз для операцій в правої клубової області і поперечний розріз при операціях великих пупкових і післяопераційних (вентральних) гриж.

Н. М. Волкович в доповіді на тему «Найбільш відповідний до нормальних умов спосіб проходження через черевні стінки» підкреслив, що «в основі операції повинно бути якомога меншу порушення нормальної будови черевної стінки» і що перевага треба віддавати рані, «що припадає паралельно напрямку волокон », оскільки при таких розрізах судини і нерви не пошкоджуються. З'явилися в ті роки пропозиції про поперечних лапаротомних розрізах черевної стінки [27] не зустріли принципових заперечень учасників з'їзду.

Основні положення, висунуті на з'їзді, про кращих доступи через черевну стінку в сенсі профілактики післяопераційних гриж були згодом підтверджені рядом експериментальних і клінічних робіт і залишаються в силі і в даний час.

В експериментальній роботі «Про раціональних розрізах передньої черевної стінки для доступів до деяких органів черевної порожнини» Б. М. Рубашкін (1935) показав, що при косо-змінному розрізі по Волковича-Дьяконова повністю зберігаються анатомо-фізіологічні особливості передньої черевної стінки, а потому 13-25 днів відновлюється м'язовий тонус. Автор прийшов до правильного висновку, що при ретельно проведеному строго по середині серединному лапаротомному розрізі «ні в якій мірі не пошкоджуються нерви черевної стінки». До цього висновку потрібно додати, що в такій же мірі важливий і бездоганний шов по середній лінії.

Слід все ж сказати, що хоча розріз по Волковича - Дьяконова і є найбільш фізіологічним, проте він не завжди дає хороший доступ. На це свого часу вказував Н. І. Напалков. При розширенні операційної рани доводиться розсікати косі і поперечну м'язи, і в цих випадках можливість освіти післяопераційної грижі цілком реальна. Не позбавлений недоліків і менш поширений у нас кулісні розріз Ленандера, при якому неминучі, особливо в разі утрудненого доступу, пошкодження судин і нервів, що йдуть до прямому м'язі живота. Хоча саме «кулісним» розрізу відноситься безсумнівно до переваг способу в сенсі попередження виникнення післяопераційних гриж.

Протягом багатьох років ми користуємося при операціях на сліпій кишці і червоподібному відростку варіантом кулисного розрізу - косопараректальним розрізом. Розріз проводять праворуч через точку, що лежить на середині відстані між верхньою передньою остю клубової кістки і пупком, перпендикулярно до цієї лінії (рис. 101). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину з фасції, передню стінку піхви прямого м'яза живота; тут необхідно відзначити, що верхня частина розрізу дещо виходить за межі піхви прямого м'яза, проте це і є сприятливим моментом в пропонованому доступі. У верхньому відділі розрізу видно край прямого м'яза живота, її обережно відокремлюють і відтягують в медіальну сторону. Таким чином, хірург під час операції не змушуючи шукати наосліп край прямого м'яза (як це робиться при доступі по Ленандера), чим досягається мінімальна травма гілочок міжреберних нервів і самого м'яза. Завдяки тому що розріз має косий напрямок, стовбури XI і XII міжреберних нервів не ушкоджуються, вони добре видно і їх можна легко відсунути догори і донизу. У самому верхньому кутку рани видна задня стінка піхви прямого м'яза, на іншому ж протягом розрізу предлежат тільки тонка поперечна фасція і очеревина. Завдяки цій обставині легко береться в широку складку пристінкова очеревина (вона як би випинається «назовні» нижче дугласовой лінії).

У цьому способі оперування зберігаються всі переваги кулисного розрізу Ленандера і усуваються його недоліки. Великі судини, що живлять передню черевну стінку, як і при розрізі Ленандера, залишаються поза розрізу. Цей спосіб, застосований на великій кількості операцій як при хронічному, так і при гострому апендициті, себе виправдав. Даний розріз, як і звичайний параректальної, повністю дозволяє розширити його вгору і вниз, не порушуючи, однак, цілості нервів і судин. Крім того, при цьому розрізі не доводиться сильно розтягувати рану гачками, що значно зменшує травму м'язів і особливо очеревини і робить більш простий операцію навіть у важких випадках.

Мал. 101. Розрізи (доступи) при апендектомії (С. Л. Горелік і В. Ф. Парфентьева).

1 - linea spino-umbilicalis; 2 - linea semicircularis (Duglasi); 3 - розріз Волковича-Дьяконова; 4 - косо-параректальної розріз; 5 - розріз Ленандера.

У профілактиці післяопераційних гриж поряд з вибором доступу і атравматично оперированием велику роль відіграє і ретельна асептика на всіх етапах операції. Не слід при гострих гнійних процесах одними і тими ж інструментами (пінцети, голкотримач, гачки) працювати і в глибині рани, і при зашивання черевної стінки.

Переходячи від одного етапу втручання до іншого (як при планових операціях, так і при термінових), необхідно не тільки мити руки сулемою або споліскувати їх в тазу 0,25% розчином нашатирного спирту, а й змінити інструменти і білизна в окружності рани. При педантичному дотриманні правил асептики можна звести до мінімуму ускладнення в рані і перш за все нагноєння.

Гладке загоєння рани є одним з головних моментів у профілактиці післяопераційних гриж. Слід також уникати тампонування рани без відповідних показань.

У справі попередження післяопераційних гриж не останнє місце займають передопераційна підготовка та ведення хворих після операції [28] .

Питання відпустки після різних операцій на черевній стінці в залежності від умов праці та відповідно до складності перенесеної операції, режиму життя і праці хворих, а також питання працевлаштування в найближчі місяці після операції відіграють істотну роль у попередженні післяопераційних гриж.