Післяпологовий період: фізіологія і патологія

  1. лохии
  2. інволюція матки
  3. харчування
  4. фізіологічна аменорея
  5. Післяпологова контрацепція
  6. післяпологовий догляд
  7. Догляд за породіллями після вагінальних пологів
  8. Догляд за хворими після кесаревого розтину
  9. Догляд за молочними залозами
  10. Ускладнення післяпологового періоду
  11. післяпологова кровотеча
  12. Розриви статевих шляхів
  13. Оперативне лікування післяпологових кровотеч

Післяпологовий період включає перші 6 тижнів після пологів. Протягом перебування в пологовому стаціонарі пацієнтки повинні отримати консультації по догляду за новонародженим, грудного вигодовування, своїх можливостей і обмежень. Породіллі вимагають психологічної підтримки для кращої адаптації до нового члена сім'ї, а також до фізіологічних змін власного організму.

лохии

Лохии - післяпологові виділення з матки. У перші години після пологів вони кров'яні, потім стають червонувато-коричневими і тривають до 3-4 днів після пологів. З 5 до 22-го дня після пологів спостерігаються серозно-слизові світло-рожеві виділення, які можуть іноді тривати і до 6 тижнів після пологів і пізніше і змінюються на жовтувато-білі виділення. Грудне вигодовування і застосування оральних контрацептивів не впливають на характер і тривалість лохий.

інволюція матки

Через 6 тижнів після пологів матка набуває нормальних розмірів і відповідає величині небеременной матки. Маса матки дорівнює 50-60 м

харчування

При годуванні грудьми для підтримки лактації породілля повинна приймати додатково 300 ккал / день. За винятком заліза і кальцію, всі необхідні речовини для грудного годування породілля отримує від звичайної дієти. Протягом вагітності в організмі жінки накопичується близько 5 кг жиру, які застосовуються для підтримки лактації і покриття енергетичного дефіциту.

фізіологічна аменорея

Жінки, які годують груддю, мають більш тривалий період аменореї. У жінок, які не годують грудьми, перша овуляція відбувається зазвичай через 70-75 днів, у 60% породіль перша менструація відбувається через 12 тижнів після пологів.

У жінок, які годують грудьми, тривалість ановуляции корелює з частотою грудного вигодовування, тривалістю кожного вигодовування, наявністю додаткового харчування новонародженого.

Якщо жінка годує новонародженого виключно грудьми, на першу вимогу, без нічної перерви, овуляція раніше ніж через 6 місяців після пологів можлива лише в 1-5% випадків (лактаційний аменорея). Для підтримки лактаційної аменореї інтервал між вигодовуванням новонародженого не повинно бути більше 4 год в день і 6 ч вночі, додаткове харчування новонародженого не повинно бути більше 5-10% обсягу загального харчування.

Протипоказання до годування грудьми включають такі стани:

  • застосування матір'ю алкоголю або наркотичних речовин;
  • галактоземія у новонародженого;
  • ВІЛ-інфекція у матері;
  • активний туберкульоз у матері при відсутності лікування;
  • лікування матері від раку молочної залози;
  • вживання матір'ю таких препаратів, як бромкриптин, циклофосфамід, циклоспорин, доксорубіцин, ерготамін, літій, метотрексат, феніцілідін, радіоактивний йод і ін.

Пригнічення лактації здійснюється шляхом застосування модуляторів пролактіновая рецепторів антагоністів дії пролактину бромокриптина (Парлоделу) по 2,5 мг в день або більше до припинення лактації або карбеголіна (Достинексу).

Супресія овуляції є внаслідок підвищення рівня пролактину у лактуючих жінок. Рівень пролактину залишається підвищеним протягом 6 тижнів після пологів, тоді як в нелактірующіх жінок він нормалізується протягом 3 тижнів. Рівень естрогенів, навпаки, залишається низьким у лактуючих жінок, тоді як в тих, які не годують грудьми, він підвищується і досягає нормального рівня через 2-3 тижнів після пологів.

Післяпологова контрацепція

Породіллям зазвичай рекомендують статевої спокій протягом 6 тижнів, до першого післяпологового візиту. Але деякі жінки починають статеву активність раніше цього терміну, тому питання контрацепції слід обговорити до виписки породіллі із стаціонару.

Якщо жінка воліє гормональним методам контрацепції і годує грудьми, їй рекомендують чисто прогестинові контрацептиви: міні-пили, норплант або Депо Провера. Вони не впливають на якість грудного молока та можуть навіть збільшувати його обсяг. Прийом чисто прогестінових контрацептивів Асоса рекомендує починати через 2-3 тижнів після пологів, Депо Провера (медроксипрогестерон-ацетат) - через 6 тижнів після пологів. Молочних залоз і позаматкової оральні контрацептиви впливають на кількість і якість молока в більшій мірі, тому їх рекомендують пацієнткам, не зацікавлені в грудному вигодовуванні.

Якщо пацієнтка зацікавлена ​​в негормональних методи контрацепції, рекомендують використання презерватива, що дозволяє також проводити профілактику захворювань, що передаються статевим шляхом. Діафрагми і цервікальні ковпачки можна застосовувати не раніше ніж через 6 тижнів після пологів (після завершення інволюції матки).

післяпологовий догляд

Перебування в пологовому стаціонарі в США обмежують до 2 днів після вагінальних пологів і 4 днів - після кесаревого розтину, хоча багато лікувальні установи скорочують цей термін до 1 і 3 днів відповідно. Після вагінальних пологів з пацієнткою обговорюють питання догляду за промежиною, молочними залозами і методи контрацепції. Лікар повинен здійснити психологічну підтримку і дати рекомендації по допомогу пацієнтці і новонародженому в домашніх умовах.

Пацієнткам після кесаревого розтину дають рекомендації по догляду за раною і фізичної активності. Пацієнткам рекомендують не піднімати важких предметів ( «нічого важчого, ніж дитина») і забороняють надмірну активність, включаючи керування автомобілем.

Догляд за породіллями після вагінальних пологів

Рутинний догляд за породіллями після вагінальних пологів полягає в контролі температури тіла, інволюції матки і характеру післяпологових виділень (лохій), звільнення за станом промежини, підтримки грудного вигодовування при відсутності протипоказань, зменшенні больового синдрому. З метою аналгезії зазвичай застосовують нестероїдні протизапальні препарати. Знеболювання може знадобитися породіллі з розривами промежини III-IV ступенів.

Проводиться догляд за раною після епізіотомії, контролюється наявність набряку або гематоми (прикладання льоду з метою знеболення і зменшення набряку, сидячі ванни, обробка швів дезінфікуючими розчинами). Туалет зовнішніх статевих органів і швів промежини проводять після кожного акту сечовипускання і дефекації, теплою водою з милом або антисептичними розчинами (блідо-рожевий розчин марганцевокислого калію) рухами спереду назад, від лобка до промежини. При наявності швів на промежині рекомендують регуляцію функції кишечника за допомогою м'яких проносних засобів, зменшення навантаження на м'язи тазового дна. При наявності сильного больового синдрому слід виключити можливість гематоми вульви, піхви і ретроперитонеального простору.

У пацієнток, які страждають гемороєм, застосовують прикладання льоду, дієту з достатнім вмістом харчових волокон, м'які проносні засоби, гемороїдальні супозиторії.

При підвищенні температури тіла> 38 ° С при двох або більше вимірах протягом перших 10 днів після пологів, за винятком перших 24 годин (післяпологова лихоманка) пацієнтку додатково обстежують (аналізи крові, сечі, ультразвукове дослідження) з метою виявлення можливих причин інфекційних ускладнень.

Догляд за хворими після кесаревого розтину

Ведення пацієнток після кесаревого розтину включає адекватне знеболювання, догляд за раною, попередження ранової інфекції, контроль інволюції матки і вагінальних виділень. З метою знеболювання використовують анальгетики, що може сприяти розвитку післяопераційного парезу кишечника. Призначають проносні засоби. Для зменшення больового синдрому в результаті післяпологових скорочень матки застосовують нестероїдні протизапальні засоби. Антибіотикопрофілактика включає призначення цефалоспоринів I-II покоління протягом периоперационного періоду (интраоперационно 2 г, потім по 1 г двічі на добу).

Догляд за молочними залозами

Догляд за молочними залозами проводять всім породіллям незалежно від їх бажання годувати грудьми. Підготовку сосків слід проводити під час вагітності (масаж, обробка дубильними речовинами - настоянкою кори дуба, коньяком). Початок лактації супроводжується двостороннім збільшенням, хворобливістю, огрубіння молочних залоз, підвищенням їх локальної температури і виділенням молозива приблизно через 24-72 годин після пологів. Може спостерігатися підвищення температури тіла до 37,8-39 ° ( «молочна лихоманка»). При підвищенні температури тіла важливо виключити інші причини лихоманки (мастит, ендометрит , Тромбофлебіт). Для зменшення больового синдрому, пов'язаного з набухання молочних залоз, застосовують прикладання льоду до молочних залоз, що підтримує бюстгальтер, анальгетики і протизапальні засоби.

У породіль, які годують груддю, можуть виникнути проблеми, пов'язані з хворобливістю і ерозіями сосків. Залишки молока в протоках залоз є живильним середовищем для умовно-патогенних бактерій і сприяють ерозії сосків. Пацієнткам рекомендують до і після годування грудьми мити руки з милом, проводити туалет молочних залоз (обмивання сосків з милом, витирання чистим сухим рушником).

Ускладнення післяпологового періоду

Найбільш часті первинні післяпологові ускладнення включають післяпологові кровотечі, післяпологові інфекційні ускладнення (інфекція рани, ендоміометрит, мастит і т.д.) і післяпологову депресію.

Післяпологові кровотечі зазвичай виникають протягом 24 годин після пологів, коли пацієнтка ще знаходиться в акушерському стаціонарі. Але ці ускладнення можуть розвиватися через кілька тижнів після пологів внаслідок затримки продуктів запліднення (залишки плаценти або оболонок). Ендоміометрит і мастит звичайно виникають через 1-2 тижнів після пологів. Післяпологова депресія може розвиватися в будь-який час після пологів, але зазвичай не діагностується.

післяпологова кровотеча

Післяпологова кровотеча - втрата крові більше 500 мл після вагінальних пологів або більше 1000 мл після кесаревого розтину. Вітчизняні акушери-гінекологи визначають післяпологову кровотечу (патологічну післяпологову крововтрату) як крововтрату> 0,5% маси тіла жінки.

Потужним вважається кровотеча більше 20% ОЦК (> 1-1,2 л). Масивне післяпологове кровотеча - основна причина гіпотензії матері в гестаційному періоді - є однією з провідних причин материнської смертності.

Можливість раптового потужного післяпологового кровотечі обумовлена ​​швидкістю матково-плацентарного кровотоку (600 мл / хв). Обмеження крововтрати після пологів забезпечується адекватним скороченням міометрію в місці прикріплення плаценти після пологів, що призводить до оклюзії відкритих судин плацентарної площині.

Раннє післяпологове кровотеча - післяпологова кровотеча, що виникає протягом 24 годин після пологів. Пізніше післяпологове кровотеча виникає пізніше 24 годин після пологів.

Найбільш частими причинами післяпологових кровотеч є атонія (гіпотонія) матки, затримка продуктів концепції (частин плаценти і оболонок), травми родових шляхів. Менш частими причинами є низька імплантація плаценти (в нижньому матковому сегменті, який має меншу скоротливу здатність) і дефекти коагуляції. Застосування акушерських щипців та вакуум-екстракції збільшує ризик травми шийки матки і піхви.

Протягом з'ясування причини кровотечі пацієнтці проводять інтенсивну інфузійну терапію і підготовку до гемотрансфузії. Якщо крововтрата перевищує 2-3 л, у хворого може виникнути коагулопатія споживання - ДВС-синдром, який потребує переливання факторів згортання крові і тромбоцитів.

У рідкісних випадках, які супроводжуються значною гиповолемией і гіпотензією, може розвинутися інфаркт гіпофіза (синдром Шихана). У цих пацієнток можуть надалі розвиватися агалактия (відсутність лактації) внаслідок різкого зменшення або відсутності пролактину або вторинна аменорея в результаті недостатності або відсутності гонадотропінів.

Розриви статевих шляхів

Розриви і гематоми піхви

Відразу після пологів родові шляхи матері (промежину, статеві губи, періуретральних ділянку, піхву, шийку матки) оглядають в дзеркалах; виявлені розриви зашивають. Глибокі розриви піхви (до склепіння) можуть важко візуалізувати, зачіпати артеріальні судини та бути причиною значних кровотеч або гематоми. Для адекватного відновлення травм родових шляхів ушивання проводять під адекватним знеболенням (регіональна анестезія).

Великі гематоми розкривають, знаходять травмовані судини, прошивають їх, відновлюють пошкоджені тканини піхви. У деяких випадках можуть утворюватися великі гематоми в ретроперитонеальном просторі.

Клінічними ознаками таких гематом будуть болі в спині, анемія, зниження гематокриту. Діагноз підтверджують за допомогою ультразвукового дослідження і, в разі необхідності, комп'ютерної томографії (КТ). При невеликих гематомах вибирають вичікувальну тактику, проводять лікування анемії. При нестабільному стані пацієнтки виконують хірургічну евакуацію гематоми, Лігація травмованих судин.

Розриви шийки матки. Розриви шийки матки можуть привести до значних післяпологовим кровотеч. Причиною цих розривів може бути швидке розширення шийки матки в I періоді пологів або початок II періоду пологів до повного розкриття шийки матки. Відразу після пологів обстежують шийку матки в дзеркалах за допомогою послідовного накладення закінчать щипців за ходом стрілки годинника. Ушивання розривів виконують під адекватної анестезією (епідуральна, спінальна або пудендальная) безперервним або вузлуватим швом за допомогою шовних матеріалів, які розсмоктуються (абсорбуються).

Атонія (гіпотонія) матки

атонія матки є провідною причиною післяпологових кровотеч. Збільшення ризику післяпологового кровотечі, яка є в пацієнток з хоріоамніонітом, при застосуванні магнію сульфату, при багатоплідній вагітності, макросоміі плода, наявності в анамнезі післяпологових кровотеч, у многородящіх жінок (> 5 пологів). Аномалії розвитку і міоми матки також можуть впливати на скоротливу функцію матки і приводити до атонії і кровотечі.

Діагноз атонії матки визначається при пальпації матки, яка є м'якою, збільшеною і слабкою. Дно матки може бути скороченим, а нижній сегмент - розслабленим. При підозрі на атонії (гіпотонію) матки рекомендації Асоса включають таке:

1. Здійснюють масаж матки для стимуляції її скорочень і впроваджують інфузію окситоцину (10-20 ОД / л), який зазвичай також вводять профілактично, при неефективності додають 20 ОД окситоцину внутрішньом'язово. Слід переконатися в тому, що сечовий міхур є стільцем (наповнений сечовий міхур заважає повноцінним скороченням нижнього маткового сегмента). Якщо кровотеча продовжується, вводять метілергоновін 0,2 мг в / в або в / м.

Протипоказанням для введення метілергоновіна є гіпертензія у матері. Якщо кровотеча продовжується, в міометрій (трансабдоминально або трансцервікально) або вводять 250 мкг РСР2а (протипоказаний при бронхіальній астмі), введення повторюють не частіше ніж через 15 хв з максимальною дозою 2 г. При неефективності вводять 1000 мг мізопростолу ректально.

2. Оглядають родові шляхи матері. При відсутності видимих ​​розривів проводять обережне ручне обстеження порожнини матки з метою видалення затриманих продуктів концепції або виявлення розриву матки (по рубцю після попереднього кесаревого розтину). Одночасно проводять інтенсивну інфузію колоїдних (рефортан) і изотонических розчинів, виконують проби перед переливанням свіжозамороженої плазми і крові.

3. Якщо кровотеча продовжується, але не є швидкою і масивної, як альтернативу гістеректомії при наявності відповідних умов можна виконати емболізацію маткових артерій під рентгенологічним контролем. У разі неможливості зволікання або неефективності емболізації виконують лапаротомію, перев'язку тазових судин (подчревних, маткових, яєчникових артерій) або гістеректомію .

Залишки плаценти і оболонок

Відразу після народження плаценти і оболонок проводять їх ретельний огляд (цілісність, наявність обриву судин, що може свідчити про додаткову частку плаценти). Але при вагінальних пологах часто буває важко оцінити затримку невеликих частин плаценти і оболонок в матці. Зазвичай обривки плацентарної тканини і оболонок виходять з порожнини матки під час її післяпологових скорочень разом з лохіями. Але залишки продуктів концепції в деяких випадках можуть призводити до розвитку ендоміометріта і післяпологових кровотеч.

При підозрі на залишки плаценти і оболонок в післяпологовому періоді виконують ручну (якщо шийка матки не скоротилася) або, частіше, інструментальну ревізію порожнини матки. Якщо після інструментальної ревізії (вишкрібання слизової оболонки) матки кровотеча продовжується, підозрюють приросли плаценту.

приросла плацента

Приросла плацента, а також вросла і проросла плацента виникають внаслідок аномального прикріплення плаценти до стінки матки, яка може поширюватися в міометрій, що призводить до неповного відділення плаценти від стінки матки і розвитку післяпологових кровотеч. Фактори ризику приросли плаценти включають передлежання плаценти і попередні операції на матці (кесарів розтин або міомектомія).

Клінічними ознаками приросли плаценти можуть бути уповільнення ІІІ періоду пологів, фрагментарне відділення плаценти. Якщо тривалість ІІІ періоду пологів перевищує 30 хв, і ознак відділення плаценти немає, виконують ручне відділення і виділення плаценти під адекватної анестезією. Якщо плацента відділяється фрагментарно, визначають діагноз «прирослих плацента».

При приросли плаценті кровотеча не припиняється після масажу матки, застосування окситоцину, ергоновін і простагландинів. При підозрі на приросли плаценту лікування включає експлоратівной лапаротомию і хірургічне припинення кровотечі, яка зазвичай полягає в гістеректомії. Є повідомлення про випадки збереження матки при залишенні фрагментів плаценти в матці і подальшого успішного лікування метотрексатом.

розрив матки

Розрив матки може спостерігатися у 0,5-1% пацієнток з попереднім рубцем на матці і в 1: (15 000-20 000) жінок з інтактною маткою. Розрив матки може бути травматичним (ускладнені пологи, оперативне вагінальне розродження) і спонтанним (по рубцю). Це ускладнення виникає при пологах, але кровотеча може розвинутися в післяпологовому періоді.

розрив матки є рідкісним у не народжували (матка первісток є «стійкою» до розриву). Фактори ризику розриву матки включають попередню маткову хірургію, екстракцію плода при тазових передлежання, клінічно вузький таз (диспропорція між голівкою плоду і тазом матері), збільшення кількості пологів в анамнезі. Класичними клінічними симптомами розриву матки є гостра абдомінальний біль і відчуття «розриву в животі». Лікування полягає в терміновій лапаротомії, відновленні розриву, а в разі неможливою хірургічної корекції - гістеректомії.

виворіт матки

Виворіт матки наявний, коли дно матки «народжується» через шийку. Післяпологовий виворіт матки є рідкісним (1: 2000-1: 2500 пологів). Факторами ризику вивороту матки можуть бути прикріплення плаценти в дні матки, атонія матки, який приріс плацента, надмірна тракція за пуповину в ІІІ періоді пологів. Діагноз визначається при виявленні вивороту дна матки через шийку, можливо з прикріпленою плацентою, при народженні посліду. Терміново виконують ручне відділення плаценти. У відповідь на виворіт матки у пацієнтки може спостерігатися вазовагальний рефлекс.

Алгоритм дій лікаря після відділення плаценти при вивороті матки включає стабілізацію стану пацієнтки, впровадження адекватної анестезії та відновлення положення матки (вправлення матки). Для полегшення вправлення матки проводять її релаксацію за допомогою інфузії бета-адреноміметиків ( тербуталін , Ритодрин), магнію сульфату або нітрогліцерину. Якщо неможливо руками вправити матку, виконують лапаротомію для хірургічного відновлення положення матки за допомогою тракції за круглі зв'язки. Іноді для відновлення положення дна матки необхідно виконати вертикальний розріз міометрія.

Оперативне лікування післяпологових кровотеч

При вагінальних пологах, після здійснення консервативних заходів для припинення кровотечі, виконання ручної ревізії і кюретаж матки, при їх неефективності пацієнтку переводять в операційну для лапаротомії і хірургічного припинення кровотечі.

При лапаротомії оцінюють наявність гемоперитонеума, що може свідчити про розрив матки. При відсутності коагулопатії і при стабільному стану пацієнтки першим етапом хірургічного лікування є двостороння перев'язка маткових артерій. Другим кроком буде перев'язка подчревних або внутрішніх клубових артерій. Якщо причиною кровотечі є атонія матки, накладають гемостатичні компресійні кругові шви на тіло матки для досягнення гемостазу. Якщо ці заходи виявляються неефективними, виконують гістеректомію (післяпологова гістеректомія).

Якщо під час кесаревого розтину виявляється приросла плацента, першим кроком (після відділення посліду) є накладення гемостатических швів на ділянку плаценти. Якщо кровотеча не припиняється і при відсутності інших причин кровотечі, другим кроком при незашітой матці буде накладення кругових швів на тіло матки. При неефективності наступним етапом буде зашивання матки (з тампонадою або без) і Лігація подчревних артерій. При продовженні кровотечі виконують гістеректомію.

Якщо кровотеча не є массівнім, є резерв часу, при стабільному стані пацієнтки і бажанні зберегти репродуктивну функцію можна виконати тимчасову тампонаду матки і подальшу емболізацію маткових артерій під ангіографічним контролем.

При розвитку коагулопатії споживання (ДВС-синдром) виконують гістеректомію з одночасним швидким відновленням ОЦК і факторів коагуляції (свіжозаморожена плазма, кріопреципітат , Тромбоцити, еритроцити, рефортан, альбумін, колоїдні і ізотонічні розчини) під контролем гемостазу і показників коагулограми.