пізній викидень

  1. Загальні відомості
  2. Причини пізнього викидня
  3. патогенез
  4. Класифікація
  5. Симптоми пізнього викидня
  6. ускладнення
  7. діагностика
  8. Лікування пізнього викидня
  9. Прогноз і профілактика

Пізній викидень - мимовільний варіант переривання вагітності на гестационном терміні з 13 по 22 тиждень. Залежно від етапу жінка відчуває болі тягне або схваткообразного типу в попереку і внизу живота, відзначаються кров'янисті виділення з піхви, відходить плодове яйце або його фрагменти. Для діагностики застосовують бімануального пальпації, трансабдоминальное гінекологічне УЗД, аналіз на вміст ХГЛ. При загрозливому пізньому аборті призначають охоронний режим, гормональні, спазмолітичні, седативні препарати. Пацієнткам з початком і таким, що відбувся викиднем показано спорожнення порожнини матки, антибактеріальна і протианемічну терапія.

Загальні відомості

Пізній викидень (викидень) спостерігається у 2-4% жінок з клінічно підтвердженою вагітністю, що становить близько 1/5 всіх випадків її передчасного переривання. Ключовою відмінністю пізнього викидня від передчасних пологів є нежиттєздатність плоду, який при аборті важить до 500 г і не може самостійно розвиватися поза порожниною матки, що приблизно відповідає 22-му тижні гестації. Існує певна різниця в підходах вітчизняних і зарубіжних акушерів до ведення вагітних із загрозою викидня. У той час як за кордоном практикується вичікувальна тактика, в Росії пацієнткам із загрозливим абортом призначають медикаментозне лікування.

пізній викидень

Причини пізнього викидня

На відміну від раннього самовільного аборту , Передчасне переривання вагітності на 13-22 тижні в кількох випадках викликано генетичними аномаліями. До цього часу вже сформовані основні органи плоду, тому до викидня зазвичай призводять:

  • Істміко-цервікальна недостатність . Неспроможність шийки матки викликають генетичні аномалії, гормональні порушення або механічні пошкодження в попередніх пологах . Опущення плодового міхура і розтин його оболонок провокує передчасне початок родової діяльності. ІЦН виявляється у 15-40% пацієнток з звичним невиношуванням .
  • Патологія матки. Нормальний перебіг вагітності перешкоджають аномалії розвитку (однорога, дворога, седловидная матка ), Запальні процеси, аденоміоз , підслизисті міоми , Інші доброякісні та злоякісні новоутворення.
  • Патологія плаценти і пуповини. Пізній викидень може наступити через затримку дозрівання або гіпоплазії плаценти, наявності в її тканинах кіст і ділянок кальцинозу, запалення і передчасного відшарування . До загибелі плоду також призводять справжні вузли і тромбози судин пуповини.
  • Імунологічні фактори. Самовільний пізній аборт може стати наслідком несумісності крові матері і плоду по резус-фактору або AB0 системі.

Крім безпосередніх причин, що призводять до пізнього аборту, виділяють ряд факторів. Так, вагітність частіше мимовільно переривається у пацієнток з статевими інфекціями, дисгормональних станами, супутніми соматичними захворюваннями ( на цукровий діабет , артеріальною гіпертензією ), гестозами . Ризик викидня зростає у жінок, які раніше перенесли штучні аборти , Гінекологічні операції, інвазивні діагностичні процедури і ускладнені пологи з пошкодженням шийки матки. Пізній аборт також можуть спровокувати травми, інтоксикації, інфекційні захворювання, значні фізичні та психологічні навантаження.

патогенез

Механізм пізнього самовільного переривання гестаційного періоду визначається викликали його причинами. При цьому зазвичай спочатку підвищується тонус матки і посилюється скорочувальна активність міометрія, що приводить до вкорочення та розкриття шийки, відторгнення плодового яйця від маткової стінки з подальшою загибеллю і вигнанням. Іноді загибель плода передує пізнього аборту. На початку другого триместру оболонки при викидні зазвичай не розкриваються, плодове яйце виходить цілком. Після завершення вигнання всіх частин плодового яйця миометрий скорочується, кровотеча припиняється.

Класифікація

Визначення форми (етапу) пізнього викидня засноване на симптоматиці і оборотності патологічного процесу. Вітчизняні фахівці в сфері акушерства і гінекології виділяють наступні види мимовільних пізніх абортів:

  • Загроза переривання вагітності. загрозливий аборт характеризується підвищенням тонусу м'язового шару матки при схоронності плаценти, плода і оболонок.
  • Розпочатий викидень. На тлі відкритої або відкритої шийки матки починається відторгнення плоду.
  • Аборт в ходу. Плід і навколишні його оболонки частково або повністю вигнані з матки. Відповідно розрізняють неповний і повний викидень.
  • Викидень ( завмерша вагітність ). Спостерігається при загибелі плоду і неспроможності скорочувальної функції міометрію.

Зарубіжні фахівці пропонують дещо інший підхід. У класифікації ВООЗ почався пізній аборт і викидень в ходу складають загальну категорію - неминучий викидень, при якому вагітність зберегти неможливо.

Симптоми пізнього викидня

Клінічні прояви залежать від етапу аборту. Пацієнтки з загрозою пізнього викидня скаржаться на виникнення тягнуть болю в нижній частині живота і попереку. Вагінальні виділення зазвичай відсутні, рідше бувають мажучі кров'яними. При почався викидень больові відчуття наростають, з'являються або посилюються виділення з домішкою крові. На етапі аборту в ходу маткова мускулатура скорочується регулярно, що суб'єктивно сприймається пацієнткою як переймоподібний біль, спостерігаються рясні кров'янисті виділення, плодове яйце відходить повністю або частково. Після вигнання плода, плаценти і оболонок біль зникає, кровотеча зупиняється, протягом деякого часу можуть зберігатися мізерні виділення.

При несостоявшемся пізньому викидні характерні біль і кров'янисті виділення відсутні. У очікуваний строк не з'являється ворушіння плода, а якщо такі рухи відзначалися раніше, вони припиняються. Пацієнтка відзначає зникнення суб'єктивних ознак раніше діагностованою вагітності і розм'якшення грудних залоз. Через 3-4 тижні після загибелі плоду можуть з'явитися ознаки загального нездужання зі слабкістю, запамороченням, підвищенням температури до субфебрильних цифр. У ряді випадків саме в цей період розвивається типова симптоматика викидня.

ускладнення

Затримка в маткової порожнини елементів плода, його оболонок або плаценти викликає масивна кровотеча, що приводить до значної крововтрати і здатне спричинити гіповолемічного шоку . Приєднання до викидня запального процесу проявляється клінікою інфікованого аборту - тяжкий стан, для якого характерні озноб, лихоманка, загальне нездужання, кров'янисті або гноевідние виділення з піхви, сильний біль внизу живота. В подальшому у таких пацієнток зростає ризик розвитку запальних і дисгормональних гінекологічних хвороб. Віддаленим наслідком пізнього викидня є підвищення ймовірності мимовільного переривання наступних вагітностей. Крім того, стрес, випробуваний жінкою, іноді провокує розвиток депресії і психологічних проблем.

діагностика

Пізній аборт можна запідозрити по наявності типової клінічної симптоматики у жінок з 13-22-тижневої вагітністю. Для підтвердження діагнозу і визначення етапу викидня пацієнтці призначають:

  • Бімануального пальпації. При загрозі аборту розміри матки відповідають гестационному терміну, тонус міометрія підвищений, шийка нормальна за розмірами, закрита. На початку викидня через приоткрившийся цервікальний канал надходять кров'янисті виділення. При пізньому аборті в ходу пальпується відкритий зовнішній і внутрішній зів, в каналі і / або піхву виявляється ціле або фрагментовані плодове яйце. По завершенні вигнання плода розміри добре контуріровани матки менше раніше встановленого терміну вагітності, цервікальний канал частково або повністю закритий.
  • трансабдомінальне УЗД . При вірогідною загрозу викидня визначається підвищення маточного тонусу. У тих випадках, коли плід живий, реєструється його серцебиття. Основні луна-ознаки розпочатого аборту або процесу в ходу - гіпертонус міометрія, порушене плацентарний кровообіг, розкриття внутрішнього маткового зіва, відторгнення плодового яйця. Якщо аборт виявився неповним, всередині матки виявляються фрагменти плаценти і / або плодового яйця. Для повного викидня характерна зімкнута порожнину матки.
  • Визначення гормонального статусу. Проведення дослідження особливо значимо для вибору тактики лікування при загрозі викидня. Для оцінки рівня гормонів пацієнтці призначають аналіз крові на естрогени, прогестерон, тестостерон, дослідження сечі на 17-кетостероїди. Про зниження рівня естрогенів опосередковано свідчить підвищення каріопікнотіческого індексу (КПІ) більше 10% при кольпоцітологіческого дослідженні.

Високою інформативністю відрізняється визначення рівня хоріонічного гонадотропіну, який знижується в разі загибелі плоду. При загрозливому викидні для виявлення його причин додатково можуть бути призначені обстеження на внутрішньоутробну інфекцію плода ( герпес , токсоплазмоз , Краснуху, цитомегаловірус ), Бактеріологічне дослідження мазка, лабораторні аналізи крові на статеві інфекції (ПЛР, РІФ, ІФА), стандартний або розширений тести на хромосомні аномалії, коагулограма. Диференціальна діагностика пізнього викидня проводиться з ектропіон , Доброякісними і злоякісними неоплазіями статевих органів, міхурово занесенням , Гострою хірургічною патологією. При необхідності до постановки діагнозу залучають онкогинеколога , хірурга , терапевта .

Лікування пізнього викидня

Терапевтична тактика при мимовільному аборті залежить від його форми. При наявності загрози викидня рекомендовано медикаментозне лікування і охоронний режим з відмовою від фізичної активності і статевих відносин. Пацієнтці призначають:

  • Гормональні препарати. Особливо ефективним є застосування гестагенів в поєднанні з вітаміном Е.
  • Спазмолітики. Препарати дозволяють знизити тонус міометрія і, відповідно, зменшити больові відчуття.
  • Метилксантини. Медикаменти цієї групи розслаблюють міометрій, знижують ризик тромбозу, покращують кровообіг в тканинах матки і плаценті.
  • Заспокійливі засоби. Для зменшення психологічної напруги, яке відчуває вагітної, використовують препарати магнію, відвар пустирника або валеріани.

Після усунення загрози пізнього переривання вагітності подальше ведення пацієнтки залежить від того, які причини спровокували цей стан. При виявленні ІЦН на шийку матки накладаються шви або в піхву встановлюється розвантажувальний акушерський пессарий (Кільце Мейєра). Тактика лікування виявлених гінекологічних і супутніх захворювань повинна враховувати особливості призначення різних груп препаратів при вагітності. Ведення вагітної при діагностиці внутрішньоутробного інфікування плода або хромосомних аберацій визначається видом збудника і генетичних аномалій.

пізній неповний аборт - пряме показання для надання невідкладної хірургічної допомоги, що дозволяє уникнути значної крововтрати. У таких випадках залишки плодового яйця видаляються пальцями, кюреткою або вакуум-аспіратор. Паралельно призначається крапельниця з окситоцином. При ймовірному повному аборті на 13-16 тижні вагітності рекомендується УЗД-контроль і вишкрібання матки при виявленні в її порожнині децидуальної тканини і елементів плодового яйця. Якщо викидень стався на більш пізньому гестаційному терміні, і матка добре скоротилася, можна обійтися без вискоблювання.

Тактика ведення пацієнтки при викидневі і загиблого плоді залежить від термінів вагітності. До 16 тижні плодове яйце видаляється інструментальними методами, при більш тривалому терміні медикаментозно стимулюється родова діяльність. З цією метою інтраамніального вводять розчин хлористого натрію, призначають антіпрогестагени і простагландини. Після перенесеного мимовільного аборту показана протианемічну і превентивна антибактеріальна терапія. Хворим з резус-негативною кров'ю рекомендовано введення антирезус-імуноглобуліну .

Прогноз і профілактика

Прогноз для плода і вагітної визначається причинами, котрі спровокували пізній викидень. При відсутності аномалій розвитку і грубих анатомічних змін матки своєчасне призначення охоронного режиму і медикаментозного лікування в більшості випадків дозволяє зберегти вагітність. При почався, неповному, повному і аборті збереження вагітності неможливо, а основні зусилля акушерів-гінекологів спрямовані на надання допомоги жінці. Після перенесеного викидня ризик повторного мимовільного аборту зростає на 3-5%. З профілактичною метою жінкам з імовірною загрозою переривання вагітності рекомендується планування зачаття, превентивне лікування запальних захворювань жіночої статевої сфери, своєчасна постановка на облік і регулярне спостереження в жіночій консультації.