Пневмонія і вагітність

Пневмонія і вагітність

Ведення і розродження вагітних з пневмоніями

1. Вагітність не збільшує ймовірність захворювання.
2. Частота народження пневмонії становить 1,5: 1000 або 1: 660 вагітних. Вагітні з цим захворюванням, як правило, мають супутню патологію, таку як анемія, ВІЛ-інфекцію та наркотичну залежність. Пневмонії становлять 4-5% всіх випадків госпіталізації вагітних з приводу екстрагенітальної патології і є найбільш частою причиною материнської смертності від екстрагенітальних інфекцій.
3. Основними симптомами є: задишка (65%), кашель (90%), виділення мокротиння (65%), біль в грудній клітці (50%), лихоманка, тахікардія, хрипи при аускультації, інфільтрати на рентгенограмі.
4. При постановці діагнозу пневмонії необхідно виключити подібні за клінічними ознаками захворювання: • емболія легеневої артерії, • аспіраційний хімічний пневмоніт, • емболія навколоплідними водами, • набряк легенів, при сепсисі, токоліз, прееклампсії.
5. Спектр мікроорганізмів, що викликає пневмонію під час вагітності, не відрізняються від такого поза вагітністю. • Половина пневмоній має бактеріальну етіологію. • У чверті випадків збудник не виявляється. • При виявленні збудника їм надається: S. pneumoniae - 50%, вірус грипу А - 19%, Chlamydia pneumoniae - 13%, H. influenzae - 7%, Mycoplasma pneumoniae - 3%, Legionella pneumophila - 3%.
6. У зв'язку з ослабленням клітинної ланки імунітету при вагітності збільшується ризик важкої пневмонії і дисемінації захворювання в разі, якщо воно викликано атиповим патологічним агентом - вірусами простого герпесу, грипу, вітряної віспи та Кокцидіоїдомікоз. Найбільш поширені мікроорганізми, що викликають пневмонію, наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Етіологія пневмонії.

Бактеріальна аспіраційна пневмонія зазвичай розвивається поступово. Типовими патогенами є анаероби ротової порожнини

Mycobacterium tuberculosis - збільшується причина пневмонітів всередині великих міст і серед популяції іммігрантів.

Pneumocystis carinii - розвивається у ВІЛ-інфікованих вагітних.

Кокцидіоїдомікоз ( "пустельна лихоманка") - зазвичай неважка за течією пневмонія з артралгіями і вузлуватої еритемою, але при вагітності може зустрічатися диссеминация захворювання з розвитком менінгіту. З 50 випадків кокцидіоїдомікоза під час вагітності, описаних в Північній Америці, в 22 випадках відзначена диссеминация. При відсутності лікування амфотерицином В - 100% летальність

Ризик для матері та плоду

• Ризик невиношування і недоношування вагітності підвищується в разі, якщо захворювання протікає з високою температурою: більше 39 °, супроводжується ацидозом, бактериемией і вимагає проведення ШВЛ.
• Більшість випадків пневмонії викликаються мікроорганізмами, що не володіють патологічним впливом на плід, за винятком вірусів, особливо varicella pneumonia.
• всі вагітні з пневмонією повинні обов'язково пройти обстеження на наявність ВІЛ-інфекції, що створює загрозу інфікування плода.
• Кесарів розтин не покращує дихальну функцію пацієнта і проводиться тільки за акушерськими показаннями.

• Вакцинація проти грипу рекомендується для всіх жінок незалежно від терміну вагітності, якщо вона випадає на сезон очікуваної епідемії. Ефективність вакцинації становить 99%. Захворюваність знижується в 15 разів.
• Пневмококковая вакцинація (ефективність 70%) рекомендується напередодні або під час вагітності жінкам з такими станами як цукровий діабет, бронхіальна астма, хронічні захворювання серця і легенів, захворювання імунної системи.
• Проведення профілактики обов'язково жінкам з віддаленої селезінкою, з функціональним гіпоспленізмом (серповидноклітинна анемія), а також жінкам, які живуть в соціальних притулках і знаходяться в місцях позбавлення волі.
• Профілактика пневмоцистної пневмонії проводиться триметоприм-сульфаметоксазол і необхідна при ВІЛ-інфекції, ускладненої рото-глоткових кандидозом, або зниженому рівні CD4 клітин: менше 200 / мкл.

Рекомендації з профілактики пневмонії, викликаної вірусом вітряної віспи

• Захворюваність на вітрянку серед вагітних низька: 7:10 000.
• Наявність антитіл (імунітет) відзначається у понад 90% вагітних.
• Неімунізованих жінкам дітородного віку рекомендується вакцинуватися проти вірусу вітряної віспи (жива вакцина Varivax) з ефективністю 87%.
• Вагітні та жінки, які планують вагітність, що не вакцинуються.
• При контакті вагітної з хворим вітрянкою необхідно визначити наявність антитіл до вірусу (метод ІФА). При їх відсутності необхідне введення специфічного імуноглобуліну в межах 96 годин від контакту: 125 ОД / 10 кг маси тіла (до 625 ОД) внутрішньом'язово.
• У зв'язку з високою ймовірністю розвитку пневмонії у вагітних з вітряною віспою: 10% (9-22%), всім неімунізованих проти Варіцелла жінкам з респіраторними симптомами, не пізніше 10 днів від моменту їх появи, рекомендується внутрішньовенне введення ацикловіру: 10-15 мг / кг 3 рази на добу протягом 7 днів.
• Найбільший ризик захворювання новонародженого існує при інфікуванні матері в межах 5 днів до або після пологів: інфекція - 10-20%, смертність - 20-30%. Якщо пологи не вдається затримати на 57 днів новонародженому безпосередньо після пологів вводиться імуноглобулін: 125 ОД внутрішньом'язово.

1. "Золотим стандартом" при діагностиці пневмонії є зміни на рентгенограмі легенів. Будь-яка вагітна, у якої підозрюється пневмонія, повинна пройти рентгенівське дослідження легень:
   • променеве навантаження на плід мінімальна (еквівалентна одноденного радіаційному фону).
   • ризик для плоду від недіагностованою пневмонії вище ризику від проведеного дослідження.
   • радіологи ненадійно диференціюють бактеріальну пневмонію від небактериальной.
2. Чи не є обов'язковими: мазки мокротиння, забарвлені по Граму, культуральне дослідження мокротиння (в половині випадків не вдається виділити етіологічний агент), серологічні тести, холодова аглютинація, дослідження на бактеріальні антигени.
3. При проведенні диференціального діагнозу можна застосувати радіоскопічний вентиляційно-перфузійні сканування або комп'ютерну томографію: так у вагітних з високою температурою, гнійним мокротинням, болями в грудній клітці і даними на рентгенограмі постановка діагнозу інфекційної пневмонії не викликає сумнівів, а у випадку з підвищеною температурою, при відсутності мокротиння і суперечливими клінічними і рентгенологічними даними радше слід думати про інфаркт легенів, ніж про інфекційне генезі пневмонії.

1. Найважливіше рішення при веденні вагітних з пневмонією - рішення про госпіталізацію.
2. Всі вагітні з підозрою на пневмонію повинні бути госпіталізовані.
3. Антибактеріальне лікування є емпіричним.

   Схема антибактеріального лікування вагітних з пневмонією, рекомендована Товариством інфекційних захворювань США (IDSA), Британським торакальним суспільством (BTS) і Американським торакальним суспільством (ATS).

A. Неускладнена пневмонія (збудники - пневмокок, мікоплазма, хламідії).
Стандарт: еритроміцин 250 мг 4 рази на добу per os 10-14 днів.
Альтернатива: азитроміцин 500 мг per os 1 раз на добу перший день і 250 мг per os щодня наступні 4 дні.

B. Пневмонія у пацієнток, які потребують інтенсивного лікування (наявність ускладнень або при підозрі на стафілокок і Haemophilus pneumonia, як збудників пневмонії).
Цефтриаксон 2 г в / в одноразово зеритроміцином 500 мг кожні 6 годин (азитроміцин 500 мг щодня в разі поганої переносимості еритроміцину). Після нормалізації температури і стабілізації стану - еритроміцин 250-500 мг per os 4 рази на день + цефуроксим ацетил 500 мг per os 2 рази в день. Загальна тривалість антибактеріальної терапії 14 днів.

Крім того:

Пневмонія при грипі

• Розвивається у 10% вагітних, хворих на грип. Вагітність підвищує ризик вірусної пневмонії, який особливо високий, якщо симптоми грипу зберігаються більше 5 днів.
• Первинна вірусна пневмонія є найбільш важкою і може бути причиною материнської смертності. Характерна убога мокрота і інтерстиціальні інфільтрати на рентгенограмі.
• Вторинна пневмонія, яка зустрічається частіше, є наслідком бактеріальної суперінфекції стрептококами і стафілококами, проявляючись через 2-3 дня після поліпшення стану пацієнта.

лікування:

1. Амантадин і ремантадин в дозі 200 мг в день ефективні для профілактики і лікування грипу, попереджаючи від 50% до 90% клінічних проявів інфекції. Лікування, розпочате в межах 48 годин від початку захворювання, знижує його тяжкість.

   Пам'ятайте, що ці препарати у високих дозах є тератогенами у тварин. Для людини їх тератогенність не доведена.

2. Інгібітори нейрамінідази: озелтамівір 75 мг двічі на день всередину і занамівір по 10 мг двічі на день в інгаляціях ефективні в лікуванні грипу. При використанні в цілях профілактики попереджають клінічні прояви захворювання в 80-85% випадків.

   Тератогенами тварин не є. Тератогенність для людини не вивчена.

Гострий респіраторний синдром (severe acute respiratory syndrome, SARS)

1. Передача здійснюється з краплями слини, при тісному контакті з інфікованими секретами тіла і сміттям. Клінічна картина практично не відрізняється від звичайної пневмонії.
2. Описано три фази захворювання:
   • У перший тиждень йде реплікація вірусу і цитоліз, що супроводжуються лихоманкою і болями в м'язах.
   • У другий тиждень у пацієнта відзначається перемежована лихоманка, пронос і гіпоксемія. З'являються антитіла до вірусу (сероконверсія) і знижується вірусне навантаження.
   • Третя фаза захворювання відзначається у 20% пацієнтів: розвивається гострий респіраторний дистрес синдром, що вимагає ШВЛ.
3. Рентгенологічна картина неспецифічна. Можлива лимфопения, тромбоцитопенія, підйом активності лактатдегідрогенази.
4. Результати захворювання у вагітних гірше, ніж у невагітних жінок.
5. Випадків передачі захворювання новонародженому не відзначено.

лікування

1. Оптимальне лікування не розроблено. Проводиться антибіотиками широкого спектра дії.
2. Досвід при вагітності:
   • Кларитроміцин 500 мг двічі на день, амоксиклав 375 мг тричі на день.
   • Рибавірин і кортикостероїди призначаються для придушення реплікації вірусу і оптимізації імунної відповіді, і тільки при тяжкому перебігу захворювання.

Безпека препаратів при вагітності.

• Еритроміцин не є тератогеном для людини, проте використання естолат ефіру еритроміцину під час вагітності досить часто супроводжується субклінічним оборотним гепатотоксичність ефектом, що не відзначено у інших форм еритроміцину - етілсукцінат і стеарата.
• Безпека застосування азитроміцину при вагітності показана в нечисленних дослідженнях. У зв'язку з тим, що азитроміцин є дорогим препаратом, він повинен використовуватися у випадках, коли еритроміцин погано переноситься пацієнткою.
• Кларитроміцин і левофлоксацин рекомендуються для лікування випадків резистентної пневмококової пневмонії у невагітних, але, незважаючи на це, зазначені препарати не повинні використовуватися при вагітності. Кларитроміцин продемонстрував тератогенний ефект в експерименті на тварин і може застосовуватися у вагітних, тільки як "терапія відчаю".
• Фторхінолони хоча і не володіють фетотоксичності або тератогенну ефектом у тварин, їх використання під час вагітності і в педіатричній практиці не рекомендується в зв'язку з тим, що ципрофлоксацин і офлоксацин здатні викликати в експерименті необоротну артропатию. Сучасні автори вважають цю небезпеку сильно перебільшеною, але поки ці препарати все ще вважаються протипоказані при вагітності.
• Тетрацикліни не повинні використовуватися при вагітності, оскільки несприятливо впливають на кісткову систему і формування зубів у плода.

Важливо пам'ятати: у зв'язку з підвищенням ренального кліренсу при вагітності дозування антибіотиків слід збільшувати.

Віртуальні консультації

Зверніть увагу! Діагностика і лікування віртуально не проводяться! Обговорюються тільки можливі шляхи збереження вашого здоров'я.

Детальніше див. Правила форуму

[X]

Вартість 1 години - 500 руб. (З 02:00 до 16:00, час московський)

З 16:00 до 02:00 - 800 р / год.

E-mail: [email protected]

останні повідомлення

реальні консультації

Раніше зверталися пацієнти можуть знайти мене по відомим їм реквізитами.

Нотатки на полях

Натисни на картинку -
дізнайся подробиці!

Новини сайту

Посилання на зовнішні сторінки

Шановні користувачі!

Прохання повідомляти про непрацюючих посиланнях на зовнішні сторінки, включаючи посилання, що не виводять прямо на потрібний матеріал, що запитують оплату, що вимагають особисті дані і т.д. Для оперативності ви можете зробити це через форму відгуку, розміщену на кожній сторінці.
Посилання будуть замінені на робочі або видалені.

Тема від 05.09.08 актуальна!

Бажаючі взяти участь можуть заявити про це на нашому форумі

25.04.08
Повідомлення про зміни на сайті можна отримати через розділ форуму "Компас здоров'я" - Бібліотека сайту "Острівець здоров'я"