У подвійному сліпому, рандомізованому дослідженні взяли участь в цілому 120 пацієнтів з помірною або сильним болем, викликаної локалізованими формами ревматичних або травматичних станів. Пацієнтів довільно розподіляли по групах для проведення сеансів ультразвукової терапії три рази в тиждень протягом 4 тижнів з використанням в якості контактного середовища диклофенаку в основі гелю (Вольтарен ® Емульгель®) або звичайного гелю. До кінця першого тижня було досягнуто статистично значуще (P <0,01) поліпшення за основними критеріями оцінки в обох групах лікування. Лікування було достроково припинено в результаті повного лікування у 60% пацієнтів, для яких застосовували Вольтарен ® Емульгель®, в порівнянні всього з 15% пацієнтів, для яких застосовували звичайний гель (P <0,01).
Лікарська оцінка повного позбавлення від болю також була статистично значущою і свідчила на користь препарату Вольтарен ® Емульгель® (P <0,01) протягом усього періоду дослідження. Загальна лікарська оцінка терапевтичної ефективності показала досягнення задовільного результату у 86% пацієнтів, для яких застосовували Вольтарен ® Емульгель®, в порівнянні з 76% пацієнтами, для яких застосовували звичайний гель (P <0,05). Переносимість була доброю чи чудовою у більш ніж 95% пацієнтів в обох групах лікування. Ці результати дослідження переконливо вказують на те, що використання препарату Вольтарен ® Емульгель® як контактна середовища під час ультразвукової терапії є кращою, ефективнішою альтернативою звичайному гелю, що застосовується в даний час.
Супроводжуються болем захворювання опорно-рухового апарату охоплюють широкий спектр ревматичних і травматичних станів, які собирательно представляють собою одну із великих груп захворювань, які потребують медичної допомоги. Сучасні підходи до лікування включають фізіотерапію, фармакологічні засоби і хірургічне втручання, хоча останнім часом підтверджується ефективність використання ультразвукових хвиль для лікування таких станів. Аналіз фізіологічних реакцій на ультразвукове вплив свідчить про те, що потенційне терапевтичне значення обумовлюється в першу чергу підвищенням температури, яке відбувається в результаті поглинання ультразвукової енергії [1, 2]. Були продемонстровані і деякі додаткові, Нетермічні за своєю природою, ефекти, такі як прискорення процесу дифузії через біологічні мембрани [1-4].
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є основними фармакологічними засобами, які використовуються для лікування гострого болю. Диклофенак (Вольтарен ®) є визнаним НПЗП, що володіє вираженою протизапальною і знеболюючою дією і високим терапевтичним індексом. Диклофенак системної дії у вигляді монотерапії або в поєднанні з фізіотерапією виявився активним і надійним засобом, що дозволяє досягати повного або суттєвого полегшення болю і поліпшення функціональних можливостей за відносно короткий період часу [5-7]. Це є особливо важливим для спортсменів, яким після травми потрібно якомога швидше відновлювати тренування.
Ультразвукові хвилі погано поширюються в повітрі, їм потрібна контактна середовище (звичайний гель) для забезпечення передачі від перетворювача до тканин. Останні науково-дослідні роботи привели до розробки препарату Вольтарен ® Емульгель®, трансдермальною лікарської форми для зовнішнього застосування в гидрофильной / ліпофільній гелевою основі. Він може використовуватися в якості контактного середовища для проведення ультразвукової терапії та забезпечує глибоке проникнення активної речовини в уражені тканини і точнішу прицільну терапію хворобливих станів локалізованої форми.
Фармакокінетичні, фармакологічні і клінічні дослідження показали, що Вольтарен ® Емульгель® може досягати локальних терапевтичних концентрацій диклофенаку в області запалення без істотного системного всмоктування [8, 9]. Перші дослідження препарату Вольтарен ® Емульгель® також продемонстрували, що використання гелю під час ультразвукової фізіотерапії змогло забезпечити задовільний поліпшення у 93,4% пацієнтів, а також на 50% знизити кількість потребовавшихся сеансів ультразвукової терапії [10].
Мета цього дослідження полягала в перевірці цих попередніх результатів за допомогою застосування контрольної емульсії і методології подвійного сліпого, рандомізованого дослідження для виключення систематичної помилки.
Пацієнти і методи
пацієнти
В цілому в дослідження були включені 120 амбулаторних пацієнтів, які страждали від ревматичних або травматичних станів локалізованої форми. У всіх пацієнтів відзначалася середня або сильна біль при русі, більшість пацієнтів також відчували біль в стані спокою і болючість при натисканні. Відомості про пацієнтів представлені в табл. 1 . Критерії виключення були наступними: відома або підозрювана гіперчутливість до нестероїдних протизапальних препаратів, ізопропанол або пропіленгліколь, наявність на шкірі ран або відкритих ушкоджень і вагітність.
Методологія
Після ретельного клінічного обстеження пацієнтів, які відповідають критеріям включення / виключення, довільно розподіляли по групах для проведення сеансів ультразвукової терапії із застосуванням в якості контактного середовища препарату Вольтарен ® Емульгель® або звичайного гелю.
Всіх пацієнтів чітко попередили про те, що на протязі дослідження їм не можна проводити ніяке інше лікування препаратами для зовнішнього застосування або препаратами системної дії. Якщо пацієнт вважав, що полегшення болю недостатнє, лікар міг дати йому резервний препарат для екстреного знеболювання, що не володіє протизапальними властивостями (500 мг парацетамолу, до трьох разів на день, якщо біль триває). Всі додаткові лікарські препарати відзначали в індивідуальній реєстраційній картці пацієнта.
лікування
Пацієнти отримували по три сеанси ультразвукової терапії в тиждень протягом максимум 4 тижнів. Під час кожного сеансу здійснювали вплив ультразвуком з інтенсивністю 1 Вт / см2 протягом 10 хв з використанням в якості контактного середовища препарату Вольтарен ® Емульгель® або звичайного гелю.
оцінка лікування
Стан пацієнтів оцінювали кожен раз після завершення трьох послідовних сеансів ультразвукової терапії, т. Е. Щотижня, аж до 4 разів. Ефективність двох гелів порівнювали за допомогою подвійного сліпого методу дослідження, який передбачає наявність двох спостерігачів, тому сеанси ультразвукової терапії проводив фізіотерапевт, а клінічною оцінкою займався лікар-дослідник.
Під час першого візиту і наступних контрольних візитів лікар оцінював болючість при натисканні і біль при пасивному русі до і після сеансу ультразвукової терапії, для оцінки використовували 4 бальну шкалу оцінок від 0 до 3 (0 - болю немає; 1 - слабка біль; 2 - помірна біль; 3 - сильний біль). Крім того, використовуючи 100 мм візуальну аналогову шкалу, відзначали суб'єктивні оцінки самого пацієнта щодо інтенсивності болю в спокої і під час руху до і після сеансів ультразвукової терапії.
Пацієнти, які були оголошені здоровими до завершення 4 тижневого періоду терапії, переставали отримувати сеанси ультразвукової терапії; тому кількість сеансів ультразвукової терапії, що необхідний для одужання, використовували в якості показника ефективності. Всі небажані ефекти, як по спонтанним повідомленнями, так і за спостереженнями лікаря, реєстрували разом з описом їх природи і зазначенням ступеня тяжкості, дати появи, тривалості та взаємозв'язку з досліджуваним лікарським засобом.
Під час останньої консультації (або при достроковому припиненні участі в дослідженні) лікар виносив загальну оцінку ефективності та переносимості лікування. Крім того, пацієнтів запитували, чи хотіли б вони, при необхідності, отримати таку ж терапію при аналогічних станах.
Статистичний аналіз
Для аналізу параметричних даних застосовували t-критерій Стьюдента з сумарною оцінкою дисперсії і парним t-критерієм, а для обробки номінальних даних проводили РІДІТ-аналіз [11]. Також перевіряли гіпотезу для пропорцій на двох вибірках. Для всіх порівнянь обраний рівень статистичної значущості становив 5%.
результати
Дослідження завершили всі пацієнти за винятком одного пацієнта з групи, в якій використовували Вольтарен ® Емульгель®; лікування цього пацієнта було перервано через місцевого подразнення, його дані були виключені з аналізу ефективності, але були включені в аналіз переносимості. В результаті в аналізі ефективності були використані дані по 119 пацієнтам, а в аналізі переносимості були використані дані по 120 пацієнтам.
терапевтична дія
За вихідними значеннями змінних на початку дослідження не було ніяких статистично значущих відмінностей між двома групами.
лікарська оцінка
За всіма трьома параметрами, які оцінювалися лікарем, Вольтарен ® Емульгель® виявився більш ефективним, ніж звичайний гель.
Під час усіх чотирьох візитів встановлена висока статистична значимість поліпшення за показником «хворобливість при натисканні» (P <0,001) в порівнянні з вихідними значеннями, причому безвідносно використаного гелю. Однак аналіз відмінностей між групами лікування через 3, 6 і 9 сеансів терапії (1-3 тижні) показав, що відсоток пацієнтів з явним поліпшенням - як мінімум на два бали за шкалою оцінок - був значно вище в групі, де застосовували Вольтарен ® Емульгель® (P <0,05) (рис. 1).
Більш того, на користь препарату Вольтарен ® Емульгель® явно свідчили результати аналізу тенденцій до повного позбавлення пацієнтів від хворобливості в порівнянні з вихідними значеннями в кожній групі лікування (рис. 2).
Полегшення болю при пасивному русі була суттєва (зменшення інтенсивності болю на два бали або більше за шкалою оцінок) після 12-го сеансу (4-й тиждень) приблизно у 56% пацієнтів з групи, в якій застосовували Вольтарен ® Емульгель®, і у 54% пацієнтів з групи, в якій використовували звичайний гель. Також на користь препарату Вольтарен ® Емульгель® свідчать результати аналізу повного зникнення болю при пасивному русі в порівнянні з показниками до початку лікування (рис. 3).
Протягом всього періоду дослідження повне позбавлення від болю наступало у значно більшого (P <0,01) кількості пацієнтів у групі, в якій застосовували Вольтарен ® Емульгель®, в порівнянні з групою, в якій використовували звичайний гель (табл. 2). Це підтверджує велику ефективність препарату Вольтарен ® Емульгель® в порівнянні зі звичайним гелем.
оцінка пацієнтів
За оцінками пацієнтів за візуальною аналоговою шкалою Вольтарен ® Емульгель® перевершував звичайний гель за таким показником, як інтенсивність болю до і після кожного сеансу терапії.
За 4 тижневий період спостережень інтенсивність болю в стані спокою знизилася дуже істотно (P <0,001) в обох групах лікування. Ефективність препарату Вольтарен ® Емульгель® в порівнянні зі звичайним гелем була значно вище після 3 го сеансу (1-й тиждень), і в міру продовження дослідження Вольтарен ® Емульгель® продовжував перевищувати звичайний гель, хоча в кінці дослідження статистично значущої різниці між ними не було. Через 4 тижні інтенсивність болю при русі значно знизилася (P <0,01) в обох групах лікування, при цьому кожна оцінка свідчила про певний перевагу препарату Вольтарен ® Емульгель® (рис. 4). Різниця між двома групами лікування була статистично значущою (P <0,05) після 3 і 6 сеансів (1 я і 2 й тиждень).
Дострокове припинення лікування
Лікування було припинено достроково у 39 пацієнтів в групі, в якій застосовували Вольтарен ® Емульгель®, в порівнянні з 12 пацієнтами в групі, де використовували звичайний гель (табл. 3). Різниця між двома групами лікування за таким параметром, як відсоток пацієнтів, які припинили лікування в результаті повного лікування, було статистично значущим (P <0,01) (60% і 15% відповідно).
небажані явища
Ознаки місцевого подразнення були єдиними небажаними явищами, зазначеними в дослідженні; небажані місцеві реакції розвинулися у двох пацієнтів з групи, в якій для проведення ультразвукової терапії застосовували Вольтарен ® Емульгель®, і у одного пацієнта з групи, в якій використовували звичайний гель. Один з пацієнтів з групи, в якій застосовували Вольтарен ® Емульгель®, змушений був перервати лікування в результаті місцевого подразнення.
Загальна оцінка
Відповідно до загальної лікарської оцінці терапевтичного ефекту, зникнення симптомів або виражене полегшення наступили у 86% пацієнтів з групи лікування, в якій застосовували Вольтарен ® Емульгель®, і у 76% пацієнтів з групи порівняння (P <0,05). За оцінкою лікаря, неефективність лікування склала відповідно 3% і 10% в двох групах лікування.
Згідно з оцінкою, відсоток пацієнтів, які хотіли б отримати таке ж лікування при аналогічних станах, склав 83% в групі, в якій застосовували Вольтарен ® Емульгель®, і 78% в групі, де використовували звичайний гель. Це підтверджує отримані дані про гарну або чудовою переносимості обох препаратів (за одним винятком у групі, де застосовували Вольтарен ® Емульгель®) і знайшло відображення в загальній оцінці лікаря, згідно з якою переносимість була визначена як хороша або чудова у 95% пацієнтів в обох групах лікування .
Обговорення
Результати цього дослідження показують, що у пацієнтів, для яких при проведенні ультразвукової терапії в якості контактного середовища використовували звичайний гель або Вольтарен ® Емульгель®, зазначалося статистично значуще поліпшення за більшістю показників ефективності в порівнянні з вихідними показниками. Однак полегшення хворобливості при натисканні було значно краще після 3 го, 6 го і 9 го сеансу (1-3 тижні) у пацієнтів з групи, в якій застосовували Вольтарен ® Емульгель®, а полегшення болю при русі було значно краще після 3 го і 6 го сеансу (1 я і 2 й тиждень). Крім того, протягом усього дослідження різниця на користь препарату Вольтарен ® Емульгель® по такому параметру, як повне позбавлення від болю, була високо значущою.
Відмінності між двома варіантами проведення терапії були більш вираженими в самому початку курсу лікування, а саме - після 3 го сеансу (1-й тиждень); проте у міру продовження дослідження ці відмінності стали незначними. Цей факт може пояснюватися тим, що гострі ревматичні і травматичні стану можуть проходити і спонтанно, самі по собі. Зазначене перевагу препарату Вольтарен ® Емульгель® може пояснюватися прискореної дифузії диклофенаку крізь біологічні мембрани під впливом ультразвукової енергії, що призводить до швидкого протизапальним та знеболюючого ефекту на ділянці нанесення.
Оцінка дострокового припинення лікування в результаті повного одужання також підтверджує більш високу ефективність препарату Вольтарен ® Емульгель® в порівнянні зі звичайним гелем. Так, в групі, де застосовували Вольтарен ® Емульгель®, відсоток пацієнтів, що видужали до закінчення курсу лікування, склав 60%; а в групі лікування, де застосовували звичайний гель, цей показник склав всього 15%. Така властивість препарату є дуже цінним, оскільки дає можливість пацієнту швидше повернутися до звичайної діяльності, а також знижує кількість сеансів ультразвукової терапії, забезпечуючи, таким чином, більш високу оборотність пацієнтів і підвищення ефективності обладнання для ультразвукової терапії.
Можна зробити висновок про те, що в умовах даного дослідження застосування препарату Вольтарен ® Емульгель® для проведення сеансів ультразвукової терапії було більш ефективною і добре переноситься альтернативою гелю, що застосовується в даний час. Застосування препарату Вольтарен ® Емульгель® дозволило знизити кількість сеансів ультразвукової терапії на пацієнта, що скоротило період лікування і, отже, дозволило раніше повернутися до звичайної діяльності.
література
- Леманн Дж. Ф. Біофізічна основа біологічних реакцій на ультразвукове Вплив, особливо в контексті ультразвукової терапії // Архіви фізіотерапії. 1953; 34: 139-152.
- Леманн Дж. Ф., Біглер Р. Зміни потенціалів і градієнтів температури в мембранах, викликані ультразвуковим впливом // Архіви фізіотерапії. 1954; 35: 287-295.
- Леманн Дж. Ф. Біофізичний механізм дії біологічних і терапевтичних реакцій на ультразвукове вплив // Американське акустичне суспільство. 1953; 25: 17-25.
- Лота М. Дж., Дарлінг Р. К. Зміни проникності мембрани еритроцита в гомогенному ультразвуковому полі // Архіви фізіотерапії. 1955; 36: 282-287.
- Вердонк Р. Порівняльне клінічне дослідження застосування диклофенаку і напроксену для лікування травматичних уражень // Журнал «Ars Med». 1980; 9: 905-910.
- Фамей Дж. П., Боес П., Фоссе Т. і співавт. Контрольоване дослідження дотримання пацієнтами схеми лікування при пероральної терапії Вольтареном. В: Тези IX Європейського конгресу з ревматології, Вісбаден, 1979. Базель: Eular, 1979: с. 238.
- Валтонен Е. Дж. Порівняльне короткочасне дослідження застосування Вольтарену (дікловенака натрію) і напроксен при ревматичних ураженнях м'яких тканин // Скандинавський журнал ревматології. 1978; 7 (додаток 22): 69-73.
- Букер У., Сангер А. Застосування диклофенаку Емульгель в лікуванні ревматичних порушень локалізованої форми. XVI міжнародний конгрес з ревматології, ILAR (Міжнародна ліга по боротьбі з ревматизмом), Сінді, Австралія, 19. 25 травня 1988 р
- Клуда К., Вагенер Х. Х. Трансдермальная терапія нестероїдних протизапальних препаратом (НПЗП) з особливим акцентом на фармакокінетичних факторах // Eular Bull (Бюлетень Європейської ліги боротьби з ревматизмом). 1987; 2: 40-43.
- Ель-Хадіді Т., Халед А., Ель-Бабаві С. і співавт. Двотижневе багатоцентрове дослідження застосування Вольтарена Емульгеля® для лікування ревматичних і травматичних порушень локалізованої форми. Вид. Єгипет // Ревматологія. 1989; 11: 33-42.
- Фліс Дж. Л. РІДІТ-аналіз. В кн .: Статистичні методи аналізу співвідношень і пропорцій. Нью-Йорк: Джон Уайлі, 1973.
А. Ель-Гарф
Каїрський університет, Каїр
Контактна інформація про авторів для листування: Департамент ревматології. Каїрський університет, Каїр, Єгипет
Купити номер з цією статтей в pdf
