Пологи і ВІЛ-інфекція

1. Ведення пологів у вагітних з ВІЛ
2. Хіміопрофілактика ВІЛ під час пологів
3. Схеми хіміопрофілактики:
4. Хіміопрофілактика ВІЛ новонародженому
5. Грудне вигодовування і ВІЛ-інфекція
6. Як придушити лактацію?
7. ВІЛ-інфекція у новонародженого
8. Як спостерігають дитини після пологів?
9. Після виписки з пологового будинку

Пологи у жінок, що мають позитивний ВІЛ-статус - це особлива відповідальність, як для лікаря, так і для самої пацієнтки. Пологи - це, звичайно, процес, що починається спонтанно, і передбачити початок і протягом родового процесу можна далеко не завжди, але в даному випадку слід максимально підготуватися. Чим більше пацієнтка прихильна терапії, тим сприятливіші прогноз.

Передача інфекції від матері до дитини здійснюється як під час вагітності, так і під час пологів та грудного вигодовування. Але під час пологів найбільший ризик передачі ВІЛ від матері до дитини - до75%. Всі аспекти ведення вагітності на тлі ВІЛ-інфекції розглянуті в статті « ВІЛ-інфекція та вагітність ».

Далі ми розглянемо чинники (аспекти) інфікування, які загрожують дитині під час пологів. Акушерсько - гінекологічні аспекти:

- Передчасне розкриття плодового міхура і відходження вод. Щогодини безводного періоду збільшує ризик інфікування дитини. Безводний період більше 4-х годин підвищує ризик інфікування вдвічі, незалежно від способу розродження. А також при цьому скорочується період можливості введення хіміпрофілактікі ВІЛ під час пологів. Виходячи з вищевикладеного зрозуміло, що ВІЛ-позитивним породіллям ніколи не виробляють амніотомія (штучне розтин плодового міхура і розведення плодових оболонок).

- Стрімкі пологи. В цьому випадку скорочується час для проведення хіміопрофілактики ВІЛ під час пологів, а також підвищується ризик пологового травматизму матері і плоду. Чим більше виражені розриви у матері під час пологів, тим більше у дитини контакт з кров'ю матері.

- Затяжні пологи і аномалії пологової діяльності. Затяжні пологи також збільшують час контакту крові матері зі шкірою дитини, що збільшує ймовірність інфікування. Аномалії родової діяльності крім подовження періоду пологів, передбачають проведення родоусіленіе або родовозбуждения. А такі заходи при ВІЛ-інфекції протипоказані, в цьому випадку вибір робиться на користь розродження шляхом операції кесаревого розтину.

- Родові травми (розриви слизової піхви і промежини з вилиттям великої кількості крові, ніж з великою кількістю крові контактує малюк, тим більше у нього ризик зараження).

Аспекти з боку плода:

- Великий плід - це завжди ризик аномалій родового акту (клінічно вузький таз, дистоция плічок) і родового травматизму, а значить додаткового контакту з кров'ю.

- Недоношенность і гіпотрофія плода з масою тіла менше 2500 грамів. У недоношених дітей недостатньо сформована власна імунна захист, відповідно, набагато менше опірність будь-яких інфекцій. У гіпотрофічних і недоношених діток, крім того, дуже тонка шкіра, яка легко травмується.

- Перша дитина з двійні. Перша дитина з двійні довше контактує з тканинами родових шляхів матері, що збільшує ризик проникнення інфекції через мікротравми шкіри.

- Внутрішньоутробна інфекція плоду з ураженням шкірного покриву (пухирчатка новонародженого, везикулопустулез). Будь-яка поразка або травматизація шкіри також збільшує площу і тривалість контакту з кров'ю матері.

- Заковтування навколоплідних вод і аспірація (вдихання навколоплідних вод). Попадання навколоплідних вод в дихальні і травні шляхи збільшує ризик проникнення інфекції завдяки великій площі зіткнення біологічних рідин, а також з-за ще несформованого власного імунітету слизових.

Ведення пологів у вагітних з ВІЛ

1. Дородовая госпіталізація в 38 - 39 тижнів для визначення тактики ведення пологів. Пацієнтка повинна надходити з укладенням з СНІД-центру, де вказані імунний статус, вірусне навантаження, назви виданих на руки препаратів для хіміопрофілактики і схема їх застосування.

Вірусне навантаження менше 500 копій / мл - можливо консервативне ведення пологів.

Вірусне навантаження більше 500 копій / мл або невідома - показано оперативне розродження.

2. Родова діяльність повинна наступати спонтанно. При наявності ВІЛ-інфікування не допускається застосування родовозбуждения і родоусіленіе.

3. Планове розродження при ВІЛ-інфекції має проводитися до початку пологової діяльності і до виливання навколоплідних вод, тільки при дотриманні таких умов знижується ризик інфікування дитини. У цьому полягає відмінність від планових операцій за іншими свідченнями, практично завжди операцію планують якомога ближче до терміну, а краще з початком родової діяльності, так як згортання крові встигає адаптуватися і «налаштуватися» на пологи, а значить на втрату крові. При ВІЛ-інфекції ризик гіпотонічних і атонічних кровотеч такий же, як в популяції, але тут на перший план виходить інфекційна безпека дитини.

4. Виключається виконання амниотомии (розкриття плодового міхура) і епізіотомії / перінеотоміі (інструментального розсічення промежини під час пологів), накладення акушерських щипців та вакуум - екстрактора.

5. Динамічний огляд проводиться за загальними правилами, тобто строго за показаннями, чим менше ми проводимо вагінальних оглядів, тим менше травмується слизова родових шляхів. Піхвові дослідження проводиться при надходженні або при розвитку родової діяльності у пацієнтки, яка знаходиться на допологової госпіталізації, далі в латентній фазі пологів через 6 годин, в I періоді через 4 години, в потугах 1 раз на годину.

Додаткові дослідження показані при:

- проведенні знеболювання,
- излитии вод,
- появі кров'яних виділень,
- урежении серцебиття плода,
- при неясності положення і передлежання плоду (головне або тазове), вставляння передлежачої частини (неправильне або асінклітіческое вставляння головки служить показанням до операції кесаревого розтину),
- після народження першої дитини з двійні,
- якщо виникає необхідність перекладу жінки в інше ЛПУ,
- якщо вирішується питання про оперативне пологах.

6. Обробка статевих шляхів водним розчином хлоргексидину при кожному огляді для зниження ймовірності обсіменіння вірусом.

7. Завчасне інформування лікаря - неонатолога про інфекційному анамнезі мами, обов'язкову присутність неонатолога на пологах.

8. По можливості витягання плоду в цілому плодовому міхурі.

9. Перетинання пуповини на 1-ій хвилині після вилучення.

10. Обробка шкіри новонародженого відразу після вилучення. Гігієнічна ванна з 0.25% розчином хлоргексидину (50 мл 0.25% розчину хлоргексидину 10 літрів води температурою не менше 37 ºС) для видалення вагінального секрету, слідів крові і амніотичної рідини з шкіри дитини.

11. Відмова від прикладання до грудей.

Хіміопрофілактика ВІЛ під час пологів

Хіміопрофілактика передачі ВІЛ-інфекції під час пологів призначається незалежно від того, чи приймала жінка препарати ВААРТ під час вагітності чи ні.

Підставою для призначення хіміопрофілактики служать:

- підтверджена ВІЛ-інфекція в будь-якій стадії,

- вперше отриманий позитивний або сумнівний результат тестування на ВІЛ, включаючи експрес - тестування тест - смужками встановленого зразка,

- при неможливості проведення ІФА на ВІЛ та експрес - тестування, показанням для хіміопрофілактики під час пологів є дані анамнезу (внутрішньовенне використання наркотичних засобів, статевий контакт з ВІЛ-інфікованим партнером).

Схеми хіміопрофілактики:

Схема №1 азидотимидин (ретровир) внутрішньовенно крапельно від початку пологової діяльності до моменту перетину пуповини. Вводиться він в дозі 0.2 мл на 1 кг ваги пацієнтки в першу годину сутичок, а потім доза знижується до 0.1 мл на 1 кг ваги весь наступний час.

Схема №2 Невірапін (вірамун) в дозі 200 мг (1 таблетка) одноразово з початком пологової діяльності, якщо пологи тривають більше 12 годин, то повторюють прийом препарату.

Схема №1 більш вивчена і перевірена, а №2 зручніша і економічно вигідна. У різних ситуаціях питання про спосіб хіміпрофілактікі вирішується індивідуально. При високому вірусному навантаженні можуть застосовуватися обидва препарати одночасно, так як невірапін підсилює чутливість організму до азидотимидин.

Наступні схеми є резервними, вони застосовуються в тому випадку, якщо є протипоказання до перших двох (непереносимість препаратів, ускладненість венозного доступу в екстрених ситуаціях або при початку пологів поза лікувальним закладом, виражена побічна дія, або стійкість до терапії).

схема №3

Азидотимидин (зидовудин, ретровір) в таблетках, 300 мг з початком родової діяльності, потім по 300 мг кожні 3 години до моменту перетину пуповини.

схема №4

Фосфазід (нікавір) в таблетках, 600 мг з початком родової діяльності, а потім по 400 мг кожні 4 години до моменту перетину пуповини. Якщо до цього вагітна отримувала азидотимидин, то його слід скасувати з початком прийому Фосфазід.

Хіміопрофілактика ВІЛ новонародженому

Хіміпрофілактіка ВІЛ новонародженому проводиться незалежно від того, чи отримувала мати хіміопрофілактику під час вагітності та в пологах. Діти, народжені від ВІЛ-інфікованої матері при будь-якому анамнезі (брала терапію чи ні) називаються «ВІЛ-експонованими».

показання:

- ВІЛ-інфекція у матері,

- анамнез матері (внутрішньовенне використання наркотиків, контакт з ВІЛ-інфікованим партнером) навіть при негативному результаті на ВІЛ на даний момент.

Початок прийому препарату рекомендується з 8 години життя новонародженого, до цього в крові циркулює препарат, отриманий від матері. Початок хіміопрофілактики пізніше 8 години знижує її ефективність, а через 72 години втрачає сенс, тому що, якщо відбулося зараження, то вірус вже увійшов в клітини і почав своє розмноження.

схема №1

Азидотимидин (ретровир) в формі сиропу по 0.2 мл сиропу на 1 кг ваги дитини строго кожні 6 годин протягом 6 тижнів. Доза щотижня перераховується на вагу дитини.

схема №2

Невірапін по 0,2 мл суспензії на 1 кг ваги дитини одноразово на добу протягом 3 днів з інтервалом в 24 години. Доза також коригується за вагою малюка.

Обидві схеми є основними, але друга використовується в тих випадках. Коли немає впевненості в тому, що дитина буде отримувати профілактику 6 тижнів.

Грудне вигодовування і ВІЛ-інфекція

ВІЛ-інфекція є абсолютним протипоказанням до грудного вигодовування.

Під час грудного вигодовування потрапляння вірусу від матері до малюка може відбуватися двома шляхами:

- З грудним молоком. У грудному молоці висока концентрації вірусу імунодефіциту і ймовірність інфікування дитини становить близько 10% навіть при одноразовому харчуванні.

- Через проковтування крові, яка може виділятися з тріщин сосків. Таким чином, після пологів відразу виключається прикладання до грудей. А далі необхідно грамотно і максимально дбайливо придушити лактацію, щоб уникнути типових ускладнень (лактостаз, мастит).

Як придушити лактацію?

Відразу прагнемо попередити, що перетягування грудей рушником або обкладення льодом можуть спричинити за собою ускладнення, а ось лактацію придушать навряд чи. Запальні явища на тлі застою молока завжди розвиваються досить швидко, але у ВІЛ-інфікованих жінок, у зв'язку з дефіцитом імунітету, вони розвиваються практично завжди, а також загрожують генерализацией інфекції, аж до акушерського сепсису.

На даний момент застосовують:

- Бромокриптин (аналоги: бромокриптин-Ріхтер, Абергін, парлодел).

Для придушення лактації застосовують по ½ таблетки 2 рази на день 2 дні, починаючи з першого дня після пологів або операції кесаревого розтину. Препарат відомий давно, застосовується в багатьох клінічних випадках, які супроводжуються підвищеним рівнем пролактину. Переноситься, як правило, задовільно. Найчастіше з побічних дій відзначається нудота, можлива блювота, а також запаморочення, головний біль, ортостатичні колапси (непритомність при різкому вставанні з положення лежачи).

- Достинекс (аналоги: агалатес і берголак) для запобігання лактації приймають 2 таблетки (1 мг) одноразово в перший день після пологів або операції кесаревого розтину; для придушення усталеною лактації приймають по ½ таблетки 2 рази на день протягом 2-х днів (сумарна доза також 1 мг, але при вже запустити процес лактації її потрібно придушувати плавно, щоб не викликати гормонального збою і непритомності). Препарат, як правило, переноситься добре. З побічних дій частіше за інших бувають запаморочення, прискорене серцебиття, рідше нудота і блювота.

При правильному прийомі і дотриманні режиму дозування не трапиться навіть перших «припливів» молока, лактація згасне, і ви зможете годувати малюка адаптованими сумішами.

ВІЛ-інфекція у новонародженого

При недотриманні правил хіміопрофілактики під час вагітності та пологів, при прикладанні до грудей, дитині загрожує вроджена ВІЛ-інфекція (ВІЛ-ембріофетопатіі) або придбана в ранньому неонатальному періоді. Викидні на ранніх термінах, трапляються, як правило, при поєднанні ВІЛ-інфекції з іншими захворюваннями і хронічними інтоксикаціями.

ВІЛ-ембріофетопатіі:

- Затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) по диспластичному типу.

ЗВУР по диспластичному типу характеризується наявністю стигм дізембріогенеза і асиметрією тіла.

Стигми дізембріогенеза: мікроцефалія (невідповідне зменшення мозкового відділу черепа), гідроцефалія (накопичення рідини в порожнинах головного мозку), дисплазія особи (випирають лобові горби, короткий ніс з деформованим або сплющеним коренем, косоокість, екзофтальм - вирячені очі), аномальне розташування і вади в формуванні вух, подвійний зіницю, пороки розвитку піднебіння, крипторхізм (неопущення яєчка).

Як правило, у формуванні подібного симптомокомплексу бере участь сукупність факторів, супутніх ВІЛ-інфекції (наркотичні речовини, алкоголь, гепатити В і С, хламідіоз, герпетична і цитомегаловірусна інфекція).

На відміну від постнатального (інфікування після пологів), вроджене інфікування ВІЛ характеризується швидким розвитком симптомів і бурхливої ​​прогресією, у більшості розгорнута клінічна картина спостерігається, починаючи з 3 - 6 місяців життя.

Безпосередньо після народження такі діти часто страждають від дихальних розладів (РДСН), гіпоглікемії (зниження цукру крові), гіпертермії (підвищення температури тіла), метаболічних розладів (ацидоз) і неврологічних порушень.

РДСН (респіраторний дистрес - синдром новонароджених) - це симптомокомплекс дихальних розладів, який характеризується дихальною недостатністю, нападами апное (відсутність дихання). Причина РДСН в порушенні синтезу сурфактанту, жироподобного речовини, яке підтримує легкість легких після першого вдиху і перешкоджає спадання альвеол.

Як спостерігають дитини після пологів?

щеплення

ВІЛ-експоновані діти прищеплюються відповідно до загального календарем щеплень, але з деякими особливостями.

- БЦЖ. У пологовому будинку здійснюється вакцинація БЦЖ (вакцина проти туберкульозу), після якої може спостерігатися регіонарний збільшення лімфатичних вузлів, рідко важчі реакції. Без вакцинації БЦЖ у таких дітей високий ризик первинного інфікування туберкульозною паличкою практично відразу після виходу з пологового будинку.

- АКДС (адсорбована коклюшно-дифтерійно-правцевим вакцина), щеплення від гепатиту В є інактивованих вакцинами, у ВІЛ-експонованих дітей зберігається повноцінну відповідь на щеплення, і вацінація проводиться за загальним графіком.

- Оральная вакцина проти поліомієліту небажана, замість неї використовується інактивована поліовакцина (ІПВ), яка вводиться за загальним графіком.

- Живі вірусні парентеральні вакцини проти кору, краснухи, епідемічного паротиту проводять за загальними правилами.

- Сезонна вакцинація (включаючи грипозну) проводиться з заміною оральних живих вакцин на інактивовані.

- Проводиться активна вакцинація проти пневмококової інфекції за допомогою убитих вакцин, так як високий ризик важкого перебігу пневмонії.

Імунітет ВІЛ-експонованих дітей не завжди формує повну відповідь на вакцину, тобто захист від інфекції часткова. При контакті з інфекційним хворим доцільно додатково вводити готові специфічні сироватки (протиправцеву, протикорову і так далі). Імуноглобуліни в таких сироватках починають діяти відразу.

Після виписки з пологового будинку

Після того, як матір і дитину виписали з пологового будинку, необхідно найближчим часом стати на облік в СНІД-центр. За дитиною спостерігають, контролюють лабораторні дані, а також (найголовніше) визначають антитіла до ВІЛ в крові малюка.

дослідження:

1) спеціальні дослідження

- ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) на ВІЛ в 2 і в 4 місяці
- ІФА (імуноблотинг за показаннями) на ВІЛ в 6, 12 і 18 місяців

2) лабораторні дослідження

- загальний аналіз крові + тромбоцити
- біохімічний аналіз крові (білірубін, АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза)
- протеінограмма (кількість і співвідношення білків крові)

3) інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини в 6 і 12 місяців
- ЕКГ в 1 - 3 місяців, потім в 1 рік (УЗД серця за показаннями)

Течение 1.5 років в его крови ціркулюють Материнські антитіла. Після закінчення 1.5 років вирішується питання про зняття дитини з обліку і визначення його ВІЛ-статусу ( «позитивний» або «негативний»).

Для зняття дитини з обліку повинні бути виконані 3 умови:

- відсутність антитіл до ВІЛ методом ІФА
- відсутність гипогаммаглобулинемии (гамма-глобуліни - це захисні білки крові)
- відсутність клінічних проявів ВІЛ-інфекції.

Така тактика правомірна в разі відсутності ознак вродженої ВІЛ-ембріофетопатіі, відсутності ознак ВІЛ-інфекції (уповільнений набір маси тіла, уповільнене психомоторне розвиток, поширене збільшення лімфатичних вузлів, збільшення печінки і селезінки та інше). При наявності симптомів дитина підлягає поглибленому обстеженню і лікуванню в будь-якому віці.

Відповідальність пацієнтки і злагоджена робота медичного персоналу - це основа інфекційної безпеки, значить і здоров'я дитини. Це той випадок, коли від свідомості майбутньої матері дійсно залежить прогноз для початківця своє життя малюка. Слідкуйте за собою і будьте здорові!

Лікар Петрова А.В.