помилковий круп
Помилковий круп - це гострий запальний процес гортані, що супроводжується набряком її подскладочной області, який призводить до стенозу гортані і обструкції верхніх дихальних шляхів. Помилковий круп проявляється сухим «гавкаючим» кашлем, хрипким голосом і инспираторной задишкою, яка зумовлює гучне дихання. Стенозуючий ларингіт, що розвивається при дифтерії, носить назву істинний круп. Випадки стенозирующего ларингіту інший інфекційної етіології входять в поняття помилковий круп. Вотоларінгологіі помилковий круп має кілька синонімічних назв: стенозирующий ларингіт, гострий обструктивний ларингіт, подскладочний ларингіт, підзв'язкового ларингіт. Помилковий круп зустрічається в основному у дітей молодшого віку. Це обумовлено лійкоподібної формою і малими розмірами їх гортані, більш пухкою клітковиною подскладочной області. Такі анатомічні особливості дитячої гортані сприяють швидкому розвитку запалення і набряку. У дорослих відзначається в основному дифтерійний (істинний) круп. Приблизно половина випадків захворювання помилковим крупом доводиться на дітей 1-3 років. Діти старше 6 років рідко хворіють помилковим крупом, вони становлять лише 9% від загального числа хворих. Виражена сезонність захворюваності помилковим крупом, пік її доводиться на кінець осені та початок зими.
Етіологія і патогенез. Найбільш часто причиною появи помилкового крупа є вірусна інфекція. Це переважно віруси парагрипу, грипу та аденовіруси, рідше вірус кору, простого герпесу, вітряної віспи, коклюшу. Помилковий круп бактеріальної етіології (гемофільна паличка, стрептококи, стафілококи, пневмококи) спостерігається досить рідко і характеризується більш важким перебігом. Як правило, помилковий круп виникає як ускладнення гострого риніту, фарингіту, аденоидита, грипу, ГРВІ, кору, вітряної віспи, скарлатини та інших інфекцій. Помилковий круп може бути наслідком загострення хронічного тонзиліту. Сприяє появі захворювання ослаблений стан організму дитини в наслідок родової травми, перенесеної під час пологів гіпоксії плода, рахіту, діатезу, штучного вигодовування, авітамінозу, зниженого імунітету.
Від звичайного ларингіту помилковий круп відрізняється тим, що запальні зміни в гортані супроводжуються її стенозірованіем.Стеноз гортані, яким супроводжується помилковий круп, розвивається в результаті декількох патогенетичних механізмів. По-перше, запалення гортані при помилковому крупі характеризується вираженою набряком простору під голосовими зв'язками, що звужує просвіт гортані в цій області. По-друге, відбувається рефлекторний спазм м'язів-констріктора гортані, який посилює її стеноз. По-третє, в результаті запалення відбувається підвищення секреторної активності залоз слизової оболонки гортані з утворенням великої кількості густого мокротиння. Мокрота, а також некротичні накладення обтурують звужений просвіт гортані.
Вищевказані механізми обумовлюють розвиток обструктивного синдрому - порушення проходження повітря в дихальні шляхи. На початку помилкового крупа недостатнє надходження кисню в організм компенсується за рахунок посиленої роботи дихальних м'язів і більш інтенсивного дихання. При наростанні ступеня стенозу і обструкції може наступити стадія декомпенсації. В результаті вираженого стенозу при помилковому крупі розвивається гіпоксія - кисневе голодування, що приводить до порушення в роботі перш за все ЦНС і серцево-судинної системи, а також всіх органів і тканин.
Залежно від етіології виділяють вірусний і бактеріальний помилковий круп. За наявністю або відсутністю ускладнень помилковий круп поділяють на ускладнений і неускладнений.
Але найбільш часто в клінічній практиці помилковий круп класифікують за ступенем стенозу гортані. При компенсованому стенозі (I ступінь) відзначається струс задишка (утруднення вдиху) при неспокої або фізичному навантаженні. Помилковий круп з субкомпенсованим стенозом (II ступінь) супроводжується инспираторной задишкою не тільки при навантаженні, але і в спокої. Декомпенсований стеноз (III ступінь) характеризується важкою инспираторной або змішаної задишкою, може спостерігатися парадоксальний подих. При помилковому крупі з термінальною ступенем стенозу (IV ступінь) має місце тяжка гіпоксія, що призводить до загибелі пацієнта.
Клінічна картина. У більшості випадків помилковий круп розвивається на 2-3 добу гострого інфекційного захворювання верхніх дихальних шляхів. З'являється типова для крупа тріада ознак: дзвінкий кашель гавкаючого характеру, осиплість голосу і стридор - гучне дихання, обумовлене звуженням просвіту гортані. Спостерігається струс тип задишки. Дитина збуджений і неспокійний. Ступінь підвищення температури тіла залежить від виду збудника і стану реактивності організму. Це може бути субфебрилітет (частіше при парагриппозной інфекції) і підйом температуру до 40 ° С (переважно при грипі). Огляд дитини з помилковим крупом часто виявляє збільшення шийних лімфовузлів (лімфаденіт). При вдиху можуть прослуховуватися свистячі сухі хрипи.
Клінічні прояви помилкового крупа безпосередньо залежать від ступеня стенозу гортані.
- I ступінь стенозу характеризується наявністю задишки лише при фізичному навантаженні і хвилюванні дитини. Аускультація виявляє подовжений вдих і наявність в легких поодиноких свистячих хрипів, що з'являються переважно на вдиху.
- II ступінь стенозу відрізняється наявністю задишки і в стані спокою. На вдиху спостерігається втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків. Аускультативно вислуховуються сухі хрипи. Виникає синюшна забарвлення носогубного трикутника, яка свідчить про легке кисневому голодуванні. Спостерігається тахікардія, збудження, порушення сну.
- III ступінь стенозу. Має місце сильна інспіраторна задишка з втягненням під час дихання яремної ямки, міжреберних просторів і епігастральній ділянці. У хворого помилковим крупом відзначається виражений «гавкаючий» кашель, з'являється дисфонія і парадоксальне дихання. Можлива задишка змішаного характеру, яка є несприятливою ознакою в плані прогнозу захворювання. Ціаноз носить дифузний характер. Пульс нітівідний з випаданнями на вдиху, тахікардія. Занепокоєння дитини змінюється загальмованістю, сонливістю, виникає сплутаність свідомості. У легких на вдиху і на видиху вислуховуються сухі і вологі різнокаліберні хрипи, відзначається приглушеність серцевих тонів.
- IV ступінь стенозу характеризується відсутністю типового для помилкового крупа «гавкаючого» кашлю та галасливого дихання. Спостерігається аритмичное поверхневе дихання, артеріальна гіпотонія, брадикардія. Можливі судоми. Свідомість пацієнта з помилковим крупом сплутати і переходить в гипоксическую кому. Помилковий круп з IV ступенем стенозу може закінчитися летальним результатом в наслідок розвитку асфіксії.
Відмінною особливістю є те, що помилковий круп протікає зі змінами тяжкості обструктивного синдрому і инспираторной задишки протягом доби від різко виражених до майже непомітних. Однак найбільша тяжкість стану відзначається завжди вночі. Саме вночі виникають напади помилкового крупа, викликані вираженим стенозом гортані. Вони проявляються прогресуючим почуттям задухи, страхом і руховим занепокоєнням з боку дитини, сильною задишкою, характерним кашлем, періоральний ціанозом і блідістю решти шкірного покриву.
Порушення нормального дихання при помилковому крупі зі стенозом II-III ступеня призводить до приєднання бактеріальної флори і утворення на стінках гортані гнійно-фібринозних плівок. Поширення інфекції нижче по дихальних шляхах обумовлює розвиток трахеобронхіту, обструктивного бронхіту і пневмонії. Ускладненням при крупі можуть також стати синусит, отит, ангіна, кон'юнктивіт, гнійний менінгіт.
Діагностика. Помилковий круп діагностується педіатром або отоларингологом на підставі типової клінічної картини, даних анамнезу (виникнення захворювання на тлі інфекції дихальних шляхів), результати огляду дитини та аускультації легких. Додатково проводиться мікроларингоскопія і бакпосев мазка із зіву для виявлення та ідентифікації збудника бактеріальної природи. Встановлення хламідійної і мікоплазменної флори, якій в окремих випадках буває викликаний помилковий круп, проводиться методаміПЦР і ІФА. Для виявлення грибкової інфекції виробляють мікроскопію мазка і посів на середовище Сабуро. Оцінку тяжкості гіпоксії, якою супроводжується помилковий круп, проводять з аналізу КОС (кислотно-лужного стану) і газового складу крові. Діагностика обумовлених помилковим крупом ускладнень включає рентгенографію легенів, фарингоскопію, риноскопию, отоскопію ірентгенографію навколоносових пазух.
Помилковий круп в першу чергу необхідно диференціювати з істинним. Дифтерійний круп відрізняється поступовим і прогресуючим наростанням стенозу гортані, що супроводжується дисфонией аж до повної відсутності голосу. Помилковий круп може протікати з порушеннями голосу, але при ньому ніколи не буває афонии. Істинний круп характеризується відсутністю посилення голосу при плачі або крику. У пацієнтів з помилковим крупом посилення голосу зберігається. Діагностувати дифтерійний круп допомагає виявлення дифтерійних нальотів при огляді гортані і виявлення збудника дифтерії при бактеріологічному дослідженні мазків.
Помилковий круп також диференціюють від інших захворювань, які можуть супроводжуватися стенозом гортані. Це алергічний набряк гортані, чужорідне тіло гортані, гострий епіглотит, заглотковий абсцес, пухлина гортані, ураження гортані у дітей з вродженим сифілісом, напад бронхіальної астми, вроджений стридор та ін.
Помилковий круп Лікування. Головним завданням лікування дитини з помилковим крупом є попередження та купірування нападів стенозу гортані, зняття запалення і набряклості подскладочной області. Слід виключити вплив чинників, які можуть спровокувати виникнення нападу. Необхідно забезпечити доступ свіжого повітря і рясне лужне пиття, скасувати прийом дратівливої горло їжі, по можливості давати хворому помилковим крупом ліки у вигляді сиропів, застосовувати пом'якшувальні горло таблетки для розсмоктування, аерозолі і інгаляції. Несправжній круп, що супроводжується непродуктивним кашлем, є показанням до призначення протикашльових медикаментів (коделак, кодеїн, Колдрін, носкапін, тусупрекс, либексин). Застосовують антигістамінні препарати (діазолін, димедрол, фенкарол), що володіють протикашльовим і протинабряковий ефект. Помилковий круп з вираженим стенозом гортані лікується із застосуванням глюкокортикоїдних препаратів, седативних і протівоспастіческое засобів. Прийом антибіотиків рекомендований з першого дня захворювання бактеріальним помилковим крупом або при розвитку інфекційних ускладнень. Терапія помилкового крупа вірусної природи проводиться противірусними препаратами.
Напади, які супроводжують помилковий круп, обумовлені рефлекторним спазмом гортані і може бути мінімізовано спробами викликати альтернативний рефлекс. Для цього слід натиснути на корінь язика, провокуючи блювотний рефлекс, або полоскотати в носі, викликаючи рефлекторне чхання. Також застосовують гарячі ножні ванни, теплі компреси на область гортані і груди, банки на спину.
Своєчасно діагностований помилковий круп має сприятливий прогноз і на тлі адекватно проведеної терапії зазвичай закінчується повним одужанням. Несправжній круп, лікування якого було розпочато в стадії декомпенсації, може супроводжуватися важкими ускладненнями і перейти в термінальну стадію, часто закінчувалася летальним результатом.
