Пороки серця і вагітність

1. Що таке порок серця
2. Можливість вагітності при пороках серця
3. ведення вагітності
4. пологи
5. Після пологів
6. Рекомендації жінкам, які страждають пороками серця

Останнім часом вагітних із захворюваннями серця, на жаль, стає все більше. Серед екстрагенітальних (не пов'язаних з репродуктивною системою) захворювань у вагітних жінок, мабуть, найчастіше зустрічається патологія серцево-судинної системи. До цієї групи захворювань відносяться і пороки серця. Завдяки вдосконаленню методів діагностики і лікування серцевих захворювань, багато «сердечниця», перш приречені на безплідність, отримали можливість виносити і народити дитину.

Що таке порок серця

Нормальна робота серця багато в чому залежить від функціонування його клапанного апарату. Пороки серця - це перш за все порушення роботи серцевих клапанів (складок, що відкривають і закривають отвори між камерами серця, а також між серцем і великими судинами; правильна робота клапанів забезпечує циркуляцію крові).
Порок серця може проявлятися у вигляді недостатності клапана (стулки клапана не замикаються до кінця, і виникає зворотний потік крові) або стенозу (звуження) отвору, коли створюється перешкода току крові. Нерідко стеноз і недостатність розвиваються на одному клапані (так званий комбінований порок). Крім того, бувають випадки, коли пороки зачіпають два і більше клапана - це прийнято називати поєднаним пороком серця.
При пороці серця порушується кровообращеніе1. Це особливо небезпечно при вагітності, коли збільшується навантаження на серцево-судинну систему.
Пороки серця бувають вродженими і набутими. Вроджені вади зустрічаються нечасто і, як правило, є результатом неправильного ембріонального розвитку серця під впливом токсичних факторів навколишнього середовища і генетичних причин.
В даний час відомо більше 50 різних різновидів вроджених вад серця (включаючи аномалії розвитку великих судин). Слід зробити все можливе, щоб виявити (або виключити) порок серця ще до настання вагітності: це дає жінці можливість свідомо і виважено підійти до планування сім'ї та в разі можливості вагітності і пологів підготуватися до них заздалегідь.
90% набутих вад серця розвиваються на тлі ревматізма2, вони можуть виникнути і під час вагітності (загострення ревматизму у вагітних найчастіше спостерігається в три перших і два останніх місяці вагітності). Найчастіше на тлі ревматизму розвиваються комбіновані пороки мітрального (розташованого між лівим передсердям і лівим шлуночком) клапана, рідше - клапанів аорти. Найбільш частий і серйозний порок - мітральний стеноз (тобто звуження отвору двостулкового клапана серця). В даний час існує широкий арсенал методів діагностики і лікування ревматизму. Жінкам, які страждають на ревматизм, особливо важливо планувати вагітність. Сприятливий прогноз перебігу вагітності можливий, якщо вона наступила на тлі неактивного ревматичного процесу.

Можливість вагітності при пороках серця

Сучасна медицина має досить ефективними методиками, що дозволяють обчислити ступінь ризику, пов'язаного з вагітністю та пологами у жінок з вадами серця. З їх допомогою лікарі допомагають жінці визначити оптимальний час для зачаття або вирішити долю незапланованої вагітності.
Найважливішим із методів оцінки стану серцево-судинної системи при пороці серця є УЗИ серця - ехокардіографія. Вона нешкідлива і допомагає об'єктивно оцінити стан порожнин, клапанів і отворів серця. Допоміжну роль в діагностиці вад серця грають електрокардіографія (ЕКГ - графічна реєстрація електричної активності серця), фонокардіографія (ФКГ - графічна реєстрація звукових явищ серця) і доплерографія (УЗД, що дозволяє оцінити кровоток).
У вагітних вади серця становлять від 0,5 до 10% всіх захворювань серця. Найчастіше у них виявляється дефект міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, незарощення артеріальної протоки. Жінки з вищезгаданими пороками звичайно (при відповідному лікуванні, що компенсує порок) добре переносять вагітність і пологи.
В даний час можливість народити з'явилася й у багатьох жінок, які перенесли операцію на серці. Відновлювальний період після такої операції займає, як правило, 1 рік. Тому саме через рік можна планувати вагітність - звичайно, при відсутності протипоказань (несприятливий результат операції, розвиток захворювань, що ускладнюють післяопераційну реабілітацію і знижують ефект від операції). Зайве нагадувати про те, що питання про можливість вагітності і допустимості пологів повинен вирішуватися індивідуально до вагітності в залежності від загального стану жінки, характеру захворювання, тяжкості операції і т.п. Після комплексного обстеження пацієнтки лікар може дати цілком певний висновок.
Однак і при стабілізації стану жінки після хірургічного (або терапевтичного) лікування вагітність на тлі зростаючого навантаження на серце збільшує ризик рецидиву основного захворювання (раніше компенсований порок може стати декомпенсована) - це ще один аргумент на користь необхідності консультацій з лікарем і медичного спостереження до і під час вагітності, навіть якщо самій жінці здається, що вона здорова і повна сил.
Існують важкі пороки серця зі значними порушеннями кровообігу (стеноз гирла легеневої артерії, тетрада Фалло, коарктація аорти та ін.), При наявності яких можуть розвиватися настільки драматичні порушення роботи серцево-судинної системи, що в 40-70% вони приводять до загибелі вагітної, тому при цих пороках вагітність протипоказана!
Такі вади можуть передаватися у спадок, причому ймовірність передачі захворювання дитині визначається в кожному конкретному випадку. (Наприклад, якщо порок серця є у двох або більше членів сім'ї, то ймовірність його успадкування збільшується.)
Взагалі прогноз для майбутньої матері і дитини тим гірше, чим більш виражено порушення кровообігу і активність ревматичного процесу. При тяжкої серцевої недостатності та високого ступеня активності ревматичного процесу вагітність протипоказана. Однак питання про збереження вагітності вирішується пацієнткою і лікарем в кожному випадку індивідуально.

ведення вагітності

Під час вагітності значно зростає навантаження на серцево-судинну систему. До кінця другого триместру вагітності швидкість циркуляції крові зростає майже на 80%. Обсяг циркулюючої крові також збільшується (на 30-50% до восьмого місяця вагітності). Це і зрозуміло - адже до материнської системі кровообігу приєднується і кровотік плода. При такій додаткового навантаження у третини вагітних зі здоровим серцем можуть виникати порушення серцевого ритму (аритмії) і роботи клапанів серця, що ж говорити про жінок з вадами серця!
У разі необхідності медикаментозне лікування при вадах серця проводиться протягом всієї вагітності. Мета лікування - нормалізація кровообігу і створення нормальних умов для розвитку плода. Застосовують серцеві глікозиди, протиаритмічні засоби, сечогінні, судинорозширювальні, антиагреганти і антикоагулянти (засоби, що перешкоджають згортанню крові і утворенню тромбів). Питання про призначення препаратів і їх дозах вирішується індивідуально, відповідно до терміну вагітності і ступенем вираженості порушення кровообігу. При неефективності терапії вдаються до оперативного лікування, переважно на 18-26 тижні вагітності.
Протягом всієї вагітності періодично проводиться кардіотокографія (УЗД серця плода). За допомогою доплерографії досліджують матково-плацентарний і фетальний (плодовий) кровотік для виключення гіпоксії (кисневого голодування) плода. Природно, здійснюється постійний контроль за станом серця матері (його методики були описані в попередньому розділі).
Нерідко навіть при початково компенсированном пороці під час вагітності можливі ускладнення, тому кожна вагітна, яка страждає пороком серця, повинна принаймні тричі протягом вагітності пройти обстеження в кардіологічному стаціонарі.
Перший раз - на терміні до 12 тижнів вагітності, коли після ретельного кардіологічного і, при необхідності, ревматологічного, обстеження вирішується питання про можливість збереження вагітності.
Другий раз - в період з 28 по 32 тижні, коли навантаження на серце жінки особливо велика і дуже важливо провести профілактичне лікування. Адже велике навантаження на серце в цей час може привести до розвитку:

хронічної серцевої недостатності, яка характеризується втомлюваністю, набряками, задишкою, збільшенням печінки;
порушень ритму серця (аритмії);
гострої серцевої недостатності та її крайнього прояву - набряку легенів і тромбоемболії (тобто закупорки артерій легенів тромбами) в великому колі кровообігу і легеневої артерії (ці стани являють безпосередню загрозу життю, їх необхідно негайно усунути в умовах реанімаційного відділення).

Ці ускладнення можуть виникнути не тільки під час вагітності, але і під час пологів, і в ранньому післяпологовому періоді.
Для дитини подібні порушення материнського кровообігу чреваті нестачею кисню (гіпоксією). Якщо не вжити своєчасних заходів, може спостерігатися затримка внутрішньоутробного розвитку, недостатня маса тіла (гіпотрофія) плода.
Третя госпіталізація здійснюється за 2 тижні до пологів. У цей час проводиться повторне кардіологічне обстеження і виробляється план пологів, проводиться підготовка до них.

пологи

Питання про спосіб розродження вирішується індивідуально в залежності від того, наскільки компенсований порок до терміну пологів. Це можуть бути пологи через природні шляхи з виключенням або без виключення потуг (див. Нижче) або кесарів розтин. Нерідко за кілька тижнів до пологів зростаюча навантаження на серце настільки погіршує стан вагітної, що може знадобитися дострокове розродження. Найкраще, якщо це станеться в 37-38 тижнів.
План пологів складається спільно акушером, кардіологом та реаніматологом. Потуги - період вигнання плода - являють собою особливо важкий момент для серця породіллі, тому цей період пологів намагаються вкорочувати, виробляючи розсічення промежини (перінеотомію або епізіотомія), а при стенозі отвору мітрального клапана, недостатності кровообігу будь-якого ступеня, ускладненнях, пов'язаних з порушенням роботи серцево судинної системи в попередніх пологах, - накладаючи вихідні акушерські щипці.
Кесарів розтин проводиться в наступних випадках:

поєднання пороку з акушерськими ускладненнями (вузький таз, неправильне положення плода в матці, передлежання плаценти);
недостатність мітрального клапана зі значними порушеннями кровообігу (різко вираженою регургітацією - зворотним занедбаністю крові з шлуночка в передсердя);
стеноз мітрального клапана, що не піддається хірургічної корекції;
пороки аортального клапана з порушеннями кровообігу.

Після пологів

Відразу після народження дитини і посліду кров приливає до внутрішніх органів, в першу чергу до органів черевної порожнини. Обсяг циркулюючої крові в судинах серця зменшується. Тому безпосередньо після пологів жінці вводять засоби, що підтримують роботу серця (кардиотоники). З пологового будинку жінки з вадами серця виписуються не раніше, ніж через два тижні після пологів, і тільки під спостереження кардіолога за місцем проживання.
Якщо жінці після пологів необхідно приймати ліки з приводу пороку серця, то грудне годування виключається, оскільки багато хто з цих препаратів проникають в молоко. Якщо ж після пологів порок серця залишається компенсованим і лікування не потрібно, жінка може і повинна годувати грудьми.
Жінкам, які страждають на ревматизм, слід особливо уважно стежити за своїм здоров'ям в перший рік після пологів, коли, за статистикою, досить часто спостерігаються загострення цієї хвороби.

Рекомендації жінкам, які страждають пороками серця

Пам'ятайте, що основною причиною несприятливого результату вагітності та пологів у тих жінок з вадами серця, яким вагітність в принципі не протипоказана, є недостатнє або нерегулярне обстеження в жіночій консультації, відсутність комплексного ведення вагітності акушером і кардіологом і, як наслідок, неефективність лікувальних заходів і помилки у веденні пологів та післяпологового періоду. Тому:

постарайтеся не допускати позапланової вагітності;
проконсультуйтеся з спостерігає вас кардіологом до вагітності; з'ясуйте, чи в змозі ви виносити дитину і до якого способу розродження вам слід готуватися;
якщо ви страждаєте вродженим пороком серця, неодмінно (краще до вагітності) відвідайте генетичну консультацію;
дізнайтеся, якого режиму вам слід дотримуватися, щоб не піддавати ризику себе і майбутньої дитини, як правильно харчуватися, які лікувально-фізкультурні вправи могли б допомогти вам виносити і народити дитину;
не пропускайте призначених вам відвідувань жіночої консультації і прийомів у лікаря-кардіолога, вчасно проходите всі запропоновані обстеження;
не відмовляйтеся від госпіталізації і прийому ліків - адже від того, наскільки ефективно підтримується робота вашого серця, залежить не тільки ваше самопочуття, але здоров'я і життя вашого малюка!

1 Залежно від ступеня порушення кровообігу говорять про компенсованих (порушення кровообігу незначні) і декомпенсованих (зі значними порушеннями кровообігу) пороках серця.
2 Ревматизм - інфекційно-алергічне захворювання з ураженням сполучної тканини, головним чином серцево-судинної системи і суглобів.