Порушення серцевого ритму

1. Класифікація
2. Причини аритмії серця
3. органічні аритмії
4. функціональні аритмії
5. Чи однаково проявляються порушення ритму серця?
6. різновиди аритмій
7. Синдром слабкості синусового вузла

Серце людини в нормальних умовах б'ється рівно і регулярно. Частота серцебиття в хвилину при цьому становить від 60 до 90 скорочень. Даний ритм задається синусовим вузлом, який називається також водій ритму. У ньому є пейсмекерного клітини, від яких збудження передається далі на інші відділи серця, а саме на атрио-вентрікулярний вузол, і на пучок Гіса безпосередньо в тканини шлуночків.

Дане анатомо-функціональний розподіл важливо з позиції типу того чи іншого порушення, тому що блок для проведення імпульсів або прискорення проведення імпульсів можуть виникнути на будь-якому з цих ділянок.

Порушення ритму серця і його провідності звуться аритмій і являють собою стану, коли серцевий ритм стає менше норми (менше 60 в хвилину) або більше норми (більше 90 в хвилину). Також аритмією є стан, коли ритм є нерегулярним (неправильним, або несінусовим), тобто виходить з будь-якої ділянки провідної системи, але тільки не з синусового вузла.

Класифікація

Всі порушення ритму і провідності класифікуються наступним чином:

• Порушення ритму серця.
• Порушення провідності по серцю.

У першому випадку, як правило, відбувається прискорення серцевого ритму і / або нерегулярне скорочення серцевого м'яза. У другому ж відзначається наявність блокад різного ступеня з урежением ритму або без нього.

В цілому до першої групи належать порушення освіти і проведення імпульсів:

• У синусовомувузлі, що виявляється синусовою тахікардією, синусовою брадикардією і синусовою аритмією - тахиаритмией або брадиаритмією.
• За тканини передсердь, що виявляється передсердної екстрасистолією і пароксизмальною передсердної тахікардією.
• За атрио-вентрикулярного з'єднання (АВ-вузлу), що виявляється атріовентрикулярної екстрасистолією і пароксизмальною тахікардією.
• За волокнам шлуночків серця, що виявляється шлуночковою екстрасистолією і пароксизмальної шлуночкової тахікардією.
• У синусовомувузлі і по тканині передсердь або шлуночків, що виявляється тріпотінням і мерехтінням (фибрилляцией) передсердь і шлуночків.

До другої групи порушень провідності відносяться блокади на шляху проведення імпульсів, які проявляються синоатріальної блокадою, внутрипредсердной блокадою, атріовентрикулярною блокадою 1, 2 і 3 ступенів і блокадою ніжок пучка Гіса.

Причини аритмії серця

Причини аритмії (виникнення порушень ритму серця) настільки різноманітні, що перерахувати абсолютно всі є дуже важким завданням. Тим не менш, у багатьох випадках саме від причини аритмії залежить її безпеку для життя хворого, подальша тактика лікування.

Запропоновано безліч різних класифікацій причин аритмії, проте жодна з них в даний час не є загальноприйнятою. Найбільш прийнятною для пацієнта ми вважаємо таку класифікацію. Вона ґрунтується на ознаці наявності або відсутності у хворого первинного захворювання серця. Якщо є захворювання серця, аритмію називають органічної, а якщо захворювання серця немає - неорганічної. Неорганічні аритмії прийнято також називати функціональними.

органічні аритмії

До органічних аритмій відносяться:

• Аритмії, що виникають при ішемічній хворобі серця (інфаркт міокарда, стенокардії). В основі виникнення аритмії лежить пошкодження серцевого м'яза. Воно ускладнює правильне поширення електричних імпульсів по провідній системі серця. Іноді пошкодження може зачіпати навіть клітини основного водія ритму - синусового вузла. На місці загиблих клітин формується рубець зі сполучної тканини (кардіосклероз), яка не здатна виконувати функції здорового міокарда. Це, в свою чергу, призводить до формування аритмогенних вогнищ і появи порушень ритму і провідності.
• Порушення ритму, що виникають після запального процесу в серцевому м'язі - міокардиту. Як наслідок після перенесення запалення також відбувається заміщення міокарда сполучною тканиною (кардіосклероз).
• Аритмії, що спостерігаються при кардіоміопатії. За нез'ясованої поки що причини клітини міокарда пошкоджуються, порушується насосна функція серця, розвивається серцева недостатність. Крім того, дуже часто приєднуються різні порушення ритму.
• Аритмії, що з'являються при різних вадах серця (вроджених і набутих протягом життя). Необхідно відзначити, що бувають вроджені первинні захворювання самої провідної системи серця.

функціональні аритмії

Це також досить велика група, що включає:

• Порушення ритму нейрогенного походження
  Відомо, що серце знаходиться під впливом вегетативної нервової системи, яка здійснює контроль за діяльністю всіх внутрішніх органів. Вона складається з симпатичних і парасимпатичних нервів. Їх вплив на серце протилежно. Підвищення тонусу блукаючого нерва (це парасімптіческій нерв) гальмує роботу серця, а підвищення тонусу симпатичної нервової системи, навпаки, збуджує його діяльність. Зазвичай вплив блукаючого нерва і симпатичних нервів знаходяться в стані рівноваги. Однак днем ​​превалює активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи, а в нічний час - парасимпатичної.
  • Надмірної активації симпатичного тонусу сприяють стрес, сильні емоції, інтенсивна розумова або фізична робота, куріння, вживання алкоголю, міцних чаю та кави, гострої їжі. Виникаючі в ці моменти аритмії називають сімпатозавісімимі. Нерідко такі порушення ритму виникають у хворих з неврозами. Активація симпатичного тонусу відбувається також при захворюваннях щитовидної залози, при інтоксикації, гарячкових станах, захворюваннях крові.
  • Іншу групу складають вагозавісімие аритмії (від лат. Nervus vagus - блукаючий нерв). У таких хворих перебої в роботі серця виникають вночі. До посилення парасимпатичного впливу на серце і, відповідно, до появи вагозавісімих порушень ритму можуть призводити захворювання шлунково-кишкового тракту: кишечника, жовчного міхура, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, захворювання сечового міхура. У хворих органах формуються рефлекси, в результаті яких підвищується активність блукаючого нерва.
• Діселектролітние
  Аритмії можуть виникати через зміни вмісту в крові або в серцевому м'язі ряду хімічних елементів. Це, перш за все, калій, магній і кальцій.
• ятрогенні
  «Ятрогенія» походить від грец. «Iatros» - лікар і «genes» - породжуван, виникає. Під цим терміном розуміється будь-який хворобливий стан, що виникає в результаті лікування. Це поняття дуже широке. Воно включає всі: від невірно тлумачать лікарських рекомендацій до помилково підібраного лікування. Не завжди ятрогенія є непередбаченою ситуацією. Іноді лікар вибирає з двох зол менше і свідомо застосовує лікування, неминуче викликає побічні ефекти.
  Що стосується аритмій, то існує дуже багато лікарських препаратів, застосування яких може ускладнитися виникненням порушення ритму. Існує навіть такий парадокс. Лікування однієї аритмії спеціальними протиаритмічними препаратами може призвести до виникнення іншої. Перш за все, це відноситься до передозування ліків.
  Тому, застосовуючи будь-протиаритмічний препарат, не можна забувати про його здатності викликати аритмію (аритмогенної дії). Безпечне лікування можливо лише при індивідуальному підборі (тестуванні) протиаритмічних засобів.
• механічні
  Виникають при травмах грудної клітки, поданих, ударах, при пошкодженні електричним струмом та ін.
• идиопатические
  Коли причину аритмії все ж встановити не вдалося, її називають ідіопатичною, тобто безпричинної. Слід зазначити, що такі аритмії зустрічаються не дуже часто.

Чи однаково проявляються порушення ритму серця?

Всі порушення ритму і провідності клінічно проявляються по різному у різних пацієнтів. Частина хворих ніяких симптомів не відчуває і дізнається про патологію тільки після планового проведення ЕКГ. Ця частина хворих незначна, так як в більшості випадків пацієнти відзначають явну симптоматику.

Так, для порушень ритму, що супроводжуються прискореним серцебиттям (від 100 до 200 ударів в хв), особливо для пароксизмальних форм, характерно різке раптове початок і перебої в серці, нестача повітря, больовий синдром в області грудини.

Деякі порушення провідності, наприклад пучкові блокади, нічим не проявляються і розпізнаються тільки на ЕКГ. Синоатріальна і атрио-вентрикулярная блокади першого ступеня протікають з незначним уражень пульсу (50-55 в хв), через що клінічно можуть проявлятися лише незначною слабкістю і підвищеною стомлюваністю.

Блокади 2 і 3 ступеня проявляються вираженою брадикардією (менше 30-40 в хв) і характеризуються короткочасними нападами втрати свідомості.

Крім цього, будь-який з перерахованих станів може супроводжуватися загальним важким станом з холодним потом, з інтенсивними болями в лівій половині грудної клітини, зниженням артеріального тиску, загальною слабкістю і з втратою свідомості. Ці симптоми обумовлені порушенням серцевої гемодинаміки і вимагають пильної уваги з боку лікаря.

Як поставити діагноз?

різновиди аритмій

Більшість людей під аритмією має на увазі безладні скорочення серцевого м'яза ( «серце б'ється, як захоче»). Однак це не зовсім так. Лікар цей термін використовує при будь-якому порушенні серцевої діяльності (уражень або почастішання пульсу), тому види аритмій можна представити таким чином:

• Синусовааритмія, яка може бути пов'язана з циклами дихальної діяльності (почастішання ритму на вдиху і уражень його на видиху) або виникати незалежно від дихання, але вказувати на якусь серцево-судинну патологію (ІХС в похилому віці) або бути наслідком вегетативної дисфункції, наприклад, у підлітків. Цей вид аритмії нешкідливий і спеціальних лікувальних заходів не вимагає. На ЕКГ відзначається різниця між серцевими циклами (> 0,05 с).
• Синусова тахікардія встановлюється у вигляді діагнозу, якщо частота серцевого ритму перевищує 90 уд / хв, зрозуміло, без видимих ​​на те причин (біг, фізичні вправи, хвилювання). Зазвичай при такій тахікардії ЧСС не перевищує 160 ударів в хвилину в спокійних умовах і лише при інтенсивному навантаженні може доходити до 200 ударів. Викликають її багато факторів, пов'язані з патологічними процесами в організмі, тому і лікування такої тахікардії направлено на основну хворобу.
• Синусовую брадикардию характеризує правильний, але уповільнений синусовий ритм (менше 60 уд / хв), пов'язаний зі зниженням автоматизму синусового вузла і виникає в результаті надмірних фізичних навантажень (у спортсменів-професіоналів), патологічних змін (не обов'язково серцево-судинних, наприклад, виразкова хвороба ), прийому деяких лікарських препаратів (наперстянка, противоаритмические і гіпотензивні засоби). Терапія також спрямована на ліквідацію причини, що викликала брадикардію, тобто, на основну хворобу.
• Екстрасистолія, що виникає при передчасному порушення і скорочення якогось одного відділу серця або всіх відразу, тому в залежності від того, де, в якому місці утворився імпульс, який порушив нормальну послідовність серцевих скорочень, екстрасистолії ділять на передсердні, шлуночкові і вийшли з атріовентрикулярного вузла. Екстрасистолічна аритмія небезпечна, якщо вона групова, рання і часта, оскільки становить загрозу для гемодинаміки, а в результаті може «перерости» в шлуночкову тахікардію або фібриляцію шлуночків, що матиме серйозні наслідки. При інфаркті міокарда екстрасистолічна аритмія реєструється в 100% випадків.
• Пароксизмальна суправентрикулярна (надшлуночкова) тахікардія, розвивається раптово і так само раптово припиняється, відрізняється правильної суворої ритмічністю, хоча частота скорочень може досягати 250 уд / хв. До таких тахікардія відносяться: передсердна тахікардія, АВ-вузлова тахікардія і тахікардія при WPW-синдромі.
• Аритмії, пов'язані з порушенням провідності (блокади) зазвичай добре реєструються на ЕКГ, є супутником і симптомом різної патології і лікуються шляхом впливу на основне захворювання. Блокади, що дають досить часто (синоаурикулярная і атріовентрикулярна) брадикардію (40 ударів в хвилину і нижче), вважаються небезпечними для життя і вимагають установки кардіостимулятора, який компенсує серцеву діяльність.
• Фібриляція передсердь, за частотою виникнення слід відразу за екстрасистолією і тримає 2 місце за поширеністю. Вона характеризується формуванням збудження і скорочення тільки в окремих ділянках (волокнах) передсердя, коли ці процеси відсутні в цілому. Таке хаотичне і безладне збудження окремих волокон перешкоджає проходженню імпульсів в атріовентрикулярний вузол, а також в шлуночки, до яких поодинокі імпульси все ж добираються, викликають там збудження, яке відповідає безладними скороченнями.

За частотою серцевого ритму розрізняють 3 форми миготливої ​​аритмії:

• ЧСС менше 60 уд / хв - брадісістоліческая;
• 60-100 уд / хв - нормосістоліческая;
• Частота серцевих скорочень перевищує 100 уд / хв - тахисистолическая.

На ЕКГ при МА зубець Р не реєструється, тому що немає збудження передсердь, а визначаються тільки передсердні хвилі f (частота 350-700 в хвилину), які відрізняються нерегулярністю, відмінністю форми і амплітуди, що надає електрокардіограмі своєрідний вид.

Причиною МА можуть бути:

• Органічне ураження серцевого м'яза;
• Вікові зміни (ішемічна хвороба серця, часто в поєднанні з артеріальною гіпертензією);
• У осіб молодого віку: ревматизм, клапанні пороки (стеноз мітрального клапана, аортальний порок);
• Порушення функції щитовидної залози;
• Вроджена патологія (пороки серця);
• Гостра і хронічна серцева недостатність;
• Інфаркт міокарда;
• Гостре легеневе серце;
• Міокардит, перикардит;
• Кардіоміопатія.

Частота народження тріпотіння передсердь (ТП) в 20-30 разів нижче, ніж МА. Для нього також характерні скорочення окремих волокон, але менша частота передсердних хвиль (280-300 за хвилину). На ЕКГ передсердні хвилі мають велику амплітуду, ніж при МА.

Цікаво, що на одній ЕКГ можна бачити перехід мерехтіння в тріпотіння і навпаки.

Причини виникнення тріпотіння передсердь аналогічні причин формування мерехтіння.

Симптоми мерехтіння і тріпотіння часто відсутні взагалі, але іноді відзначаються деякі клінічні прояви, викликані безладної діяльністю серця або симптоми основного захворювання, Загалом, яскравої клінічної картини така патологія не дає.

Синдром слабкості синусового вузла

Ця патологія вік не вибирає, однак воліє певні умови:

• Ураження міокарда при ІХС і міокардитах;
• Інтоксикацію ліками, які хворі довго ухвалюють від аритмії або необґрунтовано підвищують дозування, що трапляється, якщо людина, вважаючи, що він все знає про свою хворобу, починає лікуватися самостійно, без участі лікаря;
• Інфаркт міокарда;
• Порушення кровообігу різного походження.

Запідозрити синдром слабкості синусового вузла можна за характерними для нього ознаками:

• Вираженою наполегливої ​​синусової брадикардії, яка не реагує на атропін і фізичне навантаження;
• Появі (періодами) синоаурикулярной блокади, під час якої можуть спостерігатися ектопічні (несінусовие, які заміщають) ритми;
• Раптовим зникненням нормального (синусового) ритму на дуже короткий період і заміщення його ектопічним на цей проміжок часу;
• Періодичним чередованиям брадикардії і тахікардії, які називаються «синдромом тахікардії-брадикардії».

Наслідком синдрому дисфункції синусового вузла є раптове виникнення нападу Адамса-Морганьї-Стокса і асистолія (зупинка серцевої діяльності).

Медикаментозне лікування цього синдрому зводиться до застосування атропіну, ізадріна, препаратів беладони. Однак, з огляду на, що ефект від консервативного лікування, як правило, невеликий, хворим показана імплантація постійного кардіостимулятора.

Атріовентрикулярна (АВ) блокада - порушення проведення збудження в шлуночки з передсердь, із затримкою або припиненням проведення імпульсу. Вона часто є супутницею запальних і дегенеративних процесів, що відбуваються в серцевому м'язі, інфаркту міокарда або кардіосклерозу. Підвищений тонус блукаючого нерва теж відіграє певну роль у формуванні атріовентрикулярної блокади.

Атріовентрикулярна блокада, будучи наслідком органічних уражень серця, сама дає ще гірші ускладнення, в результаті яких значно зростає небезпека летального результату. Якщо атріовентрикулярнаблокада 1 ст. лікується шляхом впливу на основне захворювання, то АВ блокада може переходити в повну, що порушує кровопостачання життєво важливих органів, що призводить до розвитку серцевої недостатності. А це вже поганий наслідок, тому лікування відкладати не можна, хворого госпіталізують і призначають препарати, що стимулюють серцеву діяльність в ін'єкційних розчинах з постійним наглядом за станом пацієнта. Якщо брадикардія різко виражена, відзначається важка серцева недостатність, хворому в екстреному порядку імплантують штучний водій ритму.