- Закриті пошкодження суглобів
- Посттравматичний реактивний синовіт
- пошкодження менісків
- Пошкодження зв'язок гомілковостопного суглоба
- Пошкодження колатеральних зв'язок колінного суглоба
Пошкодження суглобів складають близько 6% всіх травм апарату опорно-рухового апарату. Виникають вони внаслідок прямої травми (удари і поранення) і непрямої (пошкодження зв'язок і менісків, вивихи і т.д.). Розрізняють закриті і відкриті ушкодження суглобів.
Закриті пошкодження суглобів
Посттравматичний реактивний синовіт
пошкодження менісків
Пошкодження зв'язок гомілковостопного суглоба
Пошкодження колатеральних зв'язок колінного суглоба
Закриті пошкодження суглобів
Суглоби через свої складні анатомічні та функціональні властивості травмуються досить часто, однак найчастіше пошкоджуються ті, які мають найбільше навантаження (колінний, плечовий і ін.). Залежно від механізму травми можуть пошкоджуватися тканини і структурні елементи суглоба. Травми суглобів бувають переважно у людей працездатного віку.
Забиття суглобів виникає при прямому ударі, в результаті чого пошкоджуються Параартікулярние тканини, суглобова капсула, синовіальна мембрана, іноді - суглобовий хрящ.
Забиття параартікулярних тканин клінічно проявляється локальної припухлістю внаслідок внутритканевой гематоми і набряку, іноді - синцем, незначним обмеженням функції суглоба. Пальпаторно виявляються локальна болючість, інфільтрація тканин, час - флуктуація. Більш детальне обстеження дає можливість виключити внутрісуглобні пошкодження.
Лікування. Щоб створити спокій, травмовану кінцівку фіксують гіпсовою лангети. З третього дня призначають УВЧ-терапію, а після того як скинуть лангету (6-7 днів), - ЛФК та масаж м'язів. При незначних ударах обмежуються накладенням тугий пов'язки на кілька днів.
Гемартроз характерний для пошкодження синовіальної мембрани суглоба, може виникати як внаслідок прямої травми, так і защемлення мембрани. Найчастіше спостерігається гемартроз колінного суглоба.
Відразу після травми суглоб збільшується в розмірах, його контури згладжуються, з'являється біль (барорецептори). Кінцівка знаходиться в напівзігнутому положенні (захисне врівноваження сили натягу м'язів-антагоністів), при якому обсяг порожнини суглоба стає найбільшим, і тим самим зменшуються внутрішньосуглобової тиск і біль. При пальпації визначають флюктуацию, а при натисканні - посилення болю. Рухи в суглобі обмежені і болючі. Пункцією суглоба (під місцевою анестезією ) Уточнюють діагноз. Краплі жиру в видобутої крові вказують на пошкодження жирових тіл або внутрішньосуглобової перелом. Тому обов'язково роблять рентгенографію в двох проекціях.
При обстеженні перевіряють також цілість зв'язкового апарату суглоба. Пошкодження меніска в гострому періоді травми навіть після пункції визначити буває важко.
Лікування. Діагностичну пункцію закінчують відсмоктуванням з суглоба максимальної кількості крові, щоб зменшити внутрішньосуглобової тиск і біль. Це також запобігає утворенню зрощень в суглобі і тугоподвижность після організації гематоми. При значних гемартрозах пункції роблять кілька разів, іноді-с промиванням суглоба розчином новокаїну до повної санації синовіальної рідини.
Для запобігання адгезивного артриту (злипання листя верхнього завороту), після кожної пункції в суглоб вводять 40-50 мл 0,5% розчину новокаїну з антибіотиком. Внутрішньом'язове введення антибіотиків обов'язково. Після першої пункції кінцівку фіксують гіпсовою лангети з тугим прібінтовиваніем на передню поверхню коліна ватно-марлевого «бублика».
Гіпсову лангету скидають лише тоді, коли спаде набряк і суглоб стане спокійним (через 10-14 днів). Ще раз перевіряють стан зв'язкового апарату і менісків і призначають від новном лікування - активну і пасивну лікувальну фізкультуру, масаж м'язів, теплові процедури, електрофорез лідази, десенсибілізуючу терапію і т.п.
Посттравматичний реактивний синовіт
посттравматичний реактивний синовит - прямий наслідок гемартроза або удару, є однією з стадій клінічних проявів і перебігу патологічного процесу. Іноді синовит може розвиватися пізніше, після так званого клінічного одужання, що змушує хворого повторно звернутися до лікаря.
Причини і патогенез посттравматичного синовіту ще до кінця не розкриті. Він виникає після травми не у всіх людей. Експериментально на тваринах доведено, що посттравматичний синовіт розвивається лише після їх сенсибілізації стороннім білком; в несенсибілізованих тварин, незалежно від тяжкості ушкодження, реактивний синовіт не виникає.
Клінічна симптоматика синовіту така, як і гемартроза, тільки біль незначна, так як хворі звертаються за допомогою раніше, ніж виникнуть надмірний випіт і тиск в суглобі.
Пункція суглоба є одночасно діагностичним і лікувальним засобом. Макроскопічний вид взятої рідини і лабораторне дослідження її (кількість і характер клітинних елементів, білок , Специфічні реакції і т.д.) дають можливість уточнити діагноз і простежити за ходом синовіту в динаміці. Звільнення суглобової порожнини від ексудату попереджає випадання грубодисперсних білкових фракцій в згустки, які нашаровуються на поверхню суглобового хряща, порушують його харчування. Вплив лізосомних ферментів ексудату і дефіцит гіалуронової кислоти є причиною дегенеративних змін і виникнення деформуючого артрозу .
Для того щоб створити спокій, кінцівку фіксують у функціонально вигідному положенні задньої гіпсової лангети. Проводять медикаментозну протизапальну і десенсибілізуючу терапію. Дотримуючись принципів асептики, після пункції в порожнину суглоба з інтервалом 5-7 днів вводять кортикостероїди (гідрокортизон, кеналог-40) обов'язково з антибіотиком, розведеним 0,5% розчином новокаїну. Стероїдні препарати зменшують ексудацію, пригнічують фибробластическую реакцію і гальмують розвиток сполучної тканини. З цією ж метою застосовують електрофорез химотрипсина, паратріпсіну т.д.
Фізіотерапевтичне Лікування проводять в зворотній стадії запального процесу, хоча кварцове опромінення корисно і в гострому періоді синовіту. Після ліквідації синовіту знімають гіпсову лангету і призначають комплексне лікування, яке відновлює функцію кінцівки (ЛФК, масаж і т.п.).
Пошкодження жирового тіла і крилоподібних складок колінного суглоба зустрічаються і визначаються рідко, як правило, внаслідок постійної травматизації передньої поверхні коліна (у жінок, шахтарів, паркетників), а також хронічних запальних процесів (ревматоїдний артрит). Жирове тіло, яке знаходиться під власною зв'язкою надколінка і крилоподібні складки синовіальної мембрани з боків гіпертрофуються, а потім, періодично защемлюючісь між суглобовими поверхнями, ще більше травмуються. Внаслідок постійних крововиливів і реактивного запалення виникає хронічна гіперплазія, іноді - склероз і індурація жирових тел. Це патологічний стан називають хворобою Гоффа, який вперше його описав. Є також гострі випадки прямої травми жирових тел.
Діагноз ставлять на підставі анамнезу, скарг хворого і клінічних симптомів. Хворий скаржиться на біль в області власної зв'язки надколінника, утруднення або незручність при ходьбі. Іноді буває обмежена повне розгинання ноги. Коли хворого попросити встати на пальці, біль посилюється і видно зі сторін власної зв'язки надколінника припухлість, яка зменшується при вільному стоянні. Хворий відчуває себе краще, якщо сидить. Може бути атрофія м'язів стегна. Пальпаторно відчувається еластично-тверде гіпертрофоване жирове тіло, яке може бути безболісним. Біль різко посилюється, якщо ривком випрямляти ногу. Індурованое жирове тіло час контурируется на бічній рентгенограмі колінного суглоба.
Лікування. У гострих випадках травми або защемлення жирового тіла хворому накладають задню гіпсову шину і рекомендують тепло (грілку). Через 5-7 днів хворий може приступити до роботи.
При хронічному процесі з частими защемлення і болем, від чого знижується працездатність хворого, рекомендують операцію - видалення патологічно зміненого жирового тіла. Повна викорінення жирового тіла - операція технічно простіша і менш травматична, ніж резекція, яка супроводжується значним гемартрозом, незважаючи на дренування суглоба. Після операції накладають гіпсову шину на 5-7 днів, а потім призначають ЛФК, а коли знімуть шви, - теплові процедури і масаж. Працездатність відновлюється через 3-4 тижні.
пошкодження менісків
пошкодження менісків - частий вид травми колінного суглоба, становить близько 50% всіх внутрішньосуглобових ушкоджень.
Механогенез і види пошкодження. Найчастіше пошкоджується медіальний меніск (94%), оскільки він протягом усього краю зрощений з суглобової капсулою, менш рухомий і більше за розміром. Відстань між його рогами майже в 2 рази більше, ніж у латерального меніска.
Розрізняють три механізми виникнення пошкодження меніска:
1) під час різкого присідання затиснутий між суглобовими поверхнями виростків, що ковзають (частіше - задній ріг);
2) під час різкого повороту тулуба і стегна при фіксованій гомілки за рахунок сили, взаємно протидіє на меніск;
3) при падінні або зіскоку на ноги (виникає трансхондральній розрив або роздавлювання меніска). Якщо під час повороту натяг меніска перевищує його еластичність, то він розривається (найчастіше - паракапсулярно, рідше - передній ріг).
Симптоми і діагностика пошкодження. Важливим в достовірної діагностики є детальний анамнез - з'ясування механогенеза травми. Хворі в момент травми можуть відчути хруст, вивих або защемлення в суглобі. Під час ходьби вони відчувають нестабільність в суглобі, невпевненість, кульгають.
Біль, що виникає в суглобі, хворий локалізує в проекції пошкодження. Блок колінного суглоба обумовлений зміщенням відірваної частини меніска і утиском її між виростків, що обмежує обсяг рухів в коліні. Блок, який виник в момент травми, буває стійким, але може випадково самовільно усунутися під час розслаблення м'язів і при певних рухів. Слід пам'ятати, що блок може виникнути при обмеженні вільного кістково-хрящового шматочка ( «суглобової миші»), як при хворобі Кеніга або при хондроматоз . Також виникає псевдоблок при надмірному гемартрозе і синовите, коли найбільшого обсягу набирає суглоб при напівзігнутому в коліні кінцівки.
При натисканні першим пальцем однієї руки на ділянку переднього роги меніска і при різкому розгинанні гомілки другою рукою різко збільшується локальний біль. Це симптом Байкова.
Після пошкодження меніска виникають симптоми Перельмана, Турнера, Чаклина. Симптом Перельмана, або сходи, - це коли сходити по сходах важче, ніж підніматися, що обумовлено змінної хворобливістю внаслідок розслаблення і напруження м'язів під час ходьби. Симптом Турнера - це гіперестезія невеликої ділянки колінного суглоба в зоні пошкодження внаслідок ірітаціі гілки підшкірного нерва. Симптом Чаклина виникає при напрузі портняжной м'язи і гіпотонії медіальної широкого м'яза стегна.
З наведених даних найбільш достовірними ознаками пошкодження меніска слід вважати характерний анамнез і блок колінного суглоба. Всі інші симптоми не патогномонічні; виникають також і при іншій патології суглоба. Симптом Турнера зустрічається в свіжих випадках, а в несвіжих - гіпестезія або нормальна чутливість. Симптом Чаклина виражений в застарілих випадках. Тому для діагностики пошкодження меніска використовують допоміжні методи дослідження - контрастну артрографія, артроскопія і т.д.
Контрастна артрографія - рентгенографія після введення в порожнину суглоба кисню, повітря або контрастної речовини з укладанням кінцівки по Ю. М. Мітельман. Маніпуляцію проводять під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну з суворим дотриманням правил асептики. Для профілактики реактивного синовіту (реакції на йодисті препарати) після рентгенографії контраст з суглоба слід відсмоктати або зробити рентгенографію безпосередньо перед операцією. Інформативність контрастною рентгенодіагностики невелика (до 42%) через недосконалість техніки.
Артроскопія - візуальне обстеження порожнини суглоба в умовах операційної за допомогою артроскопа, який вводять через розріз тканин. Вона дозволяє добре оглянути всі відділи суглоба, за винятком заднього.
При діагностиці ушкоджень меніска, яка грунтується на даних анамнезу, клінічного та рентгенологічного обстеження, в 3% випадків бувають діагностичні помилки - як гіпо, так і гіпердіагностика. тільки артроскопія дозволяє безпомилково встановити точний діагноз.
Лікування. У свіжих випадках первинного защемлення пошкодженого меніска допустимо консервативне лікування, так як не виключена можливість його зрощення. Воно полягає в вправленні після знеболювання (1% розчин новокаїну, наркоз) зміщеного меніска з накладенням гіпсової шини терміном на 2-3 тижні. Після того шину знімають і призначають ЛФК, масаж і фізіопроцедури. Консервативну терапію також проводять в разі відмови хворого від операції або якщо є протипоказання до неї. У випадках, коли є всі дані про пошкодження меніска, доцільніше зробити меніскектомія - видалення меніска, оскільки це єдиний орган, який регенерує, а угода - мінімально травматична.
Неліквідованих блок колінного суглоба є абсолютним показанням до операції, бо в іншому випадку страждає функція кінцівки, а інконгруентность суглобових поверхонь веде до дегенеративних змін у хрящі і деформирующему артрозу. Реактивний синовіт не є протипоказанням до операції. Оперувати можна під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну, однак найбільш ефективно - під наркозом. Застосування джгута має як позитивні (чисте операційне поле), так і негативні сторони (неповноцінний гемостаз, біль в місці його накладення).
Найчастіше артротомію здійснюють косим перетином Джонса або парапателярнім Баркера. Ці способи зручні тим, що в разі потреби ревізії суглоба їх можна розширити вгору і вниз. Поперечний розріз Матьє рідко обходиться без пошкодження підшкірного нерва, і тому їм не користуються в разі розриву медіального меніска. При розтині слід щадити волокна медіального широкого м'яза стегна, обходячи їх через апоневроз. Пошкодження м'яза уповільнює відновлення рухів.
Меніск відсікають на всьому протязі, відступаючи від суглобової капсули на 1 мм. Викорінення меніска, тобто радикальне відділення його від капсули, зменшує можливість регенерації або уповільнює її. Капсулу суглоба зашивають вузловими швами, працюючи голкою безпосередньо під синовіальної мембраною і не захоплюючи її, тому що йодований кетгут в порожнині суглоба веде до синовиту. Всі тканини зашивають пошарово, щоб не з'єднати між собою поверхневі і більш глибокі шари. Це може відбитися на швидкості відновлення рухів в коліні.
Після операції накладають задню гіпсову шину на 47 днів, а потім починають активну лікувальну фізкультуру. Деякі хірурги після операції шини не накладають. Імпульсну гімнастику чотириголового м'яза стегна хворий проводить з першого дня після операції. Пункція колінного суглоба після операції показана тільки при переповненому суглобі, якщо хворий скаржиться на біль. Виникнення реактивного синовіту в післяопераційному періоді, як правило, пов'язано зі значною травматизацією синовіальної мембрани гачками під час операції або йодованим кетгутом, який проникає в порожнину суглоба при зашивання капсули. Середня тривалість непрацездатності після меніскектомії 4-5 тижнів.
Пошкодження зв'язок суглобів виникають, як правило, внаслідок непрямої травми - при різкому надмірному русі, яке виходить за межі фізіологічного об'єму, властивого для кожного суглоба.
Найчастіше пошкоджуються зв'язки гомілковостопного суглоба (п'яткової-малоберцовая і медійна) і колатеральних зв'язки колінного суглоба. Зв'язки інших суглобів травмуються рідко. Механізм травми типовий - подворачіваніе стопи або ноги під час ходьби по слизькій або нерівній дорозі. Все вивихи також супроводжуються частковим або повним розривом зв'язок.
Розрізняють розтягнення і розрив зв'язки. Під розтягуванням слід розуміти розрив рідкісних фіброзних волокон зв'язку на різних рівнях. Після розтягування зв'язки ніколи, навіть за ідеальних для рубцювання умовах, не відновлює своєї довжини, і тому для компенсації її функціональної недостатності підсвідомо виробляються захисні механізми.
Час недостатності зв'язку настільки значно, що призводить до звичного подворачіваніе стопи, гомілки та ін. Оскільки зв'язки досить сильні, вони розриваються в місці їх прикріплення, а іноді відривають окістя або шматок кістки.
Пошкодження зв'язок гомілковостопного суглоба
При подворачіваніе стопи всередину п'яткової-малоберцовая зв'язка спочатку натягується, а потім розтягується, розривається або відривається від п'яткової кістки. Діагноз встановлюють на основі анамнезу і клінічних проявів - підшкірного крововиливу і набряку у латеральної щиколотки, локальної хворобливості і обмеження рухів в суглобі, в основному при супінації і згинанні стопи. Обстеження обов'язково закінчують рентгенографией гомілковостопного суглоба, щоб виключити перелом латеральної щиколотки.
Лікування. Спочатку бинтують гомілковостопний суглоб. В умовах травмпункту на 3 тижні накладають гіпсовий чобіток до верхньої третини гомілки. Після цього хворому призначають відновне лікування і рекомендують протягом 6 міс носити пронатори. Якщо після того, коли скинуть гіпсовий чобіток, буде виражена функціональна недостатність зв'язку, - рекомендують пластичне її відновлення.
Пронаційне-Абдукціонно подворачіваніе стопи, як правило, викликає відривний перелом медіальної кісточки, розриви же медіальної (дельтоподібного) зв'язку бувають рідко. Практично не буває розривів межберцовогоСиндесмоз без перелому кісточок.
Пошкодження власної зв'язки надколінника зустрічається рідко і виникає внаслідок прямого удару (при падінні на зігнуту ногу). Найчастіше зв'язка відривається від надколінка, рідше - від горбистості великогомілкової кістки.
Симптоми. Контури коліна згладжені, надколінок розташований трохи вище, ніж на здоровій нозі, хворий в положенні лежачи не може активно піднімати ногу, випрямлену в коліні. Пальпаторно визначають локальну болючість і ослаблення зв'язку. Обов'язково роблять рентгенографію в двох проекціях, щоб виключити відрив нижнього краю надколінка.
Лікування. При неповному розриві, коли зберігаються бічні фіброзні тканини, хворому фіксують випрямлену кінцівку гіпсовим тутором на 3 тижні. Далі призначають масаж, парафінові аплікації та ЛФК. Якщо є повний розрив зв'язки, показана операція - зшивання або пластичне зміцнення зшитою зв'язку.
Пошкодження колатеральних зв'язок колінного суглоба
Розтягування, відрив або розрив колатеральних зв'язок виникають внаслідок надмірно сильного бічного відхилення гомілки. Найчастіше пошкоджується большеберцовая колатеральних зв'язка при виділенні кілька ротированной гомілки. Іноді пошкодження зв'язки супроводжується гемартрозом, поєднується з розривом медіального меніска. Малогомілкова колатеральних зв'язка пошкоджується рідко внаслідок надмірного приведення гомілки.
Симптоми. В області пошкодження видно припухлість, іноді підшкірний синяк. Пальпаторно визначають різку локальну болючість. Ступінь недостатності зв'язку перевіряють відхиленням разогнутой гомілки в протилежну сторону, хоч в гострому періоді через біль це зробити не завжди вдається. Обов'язково роблять рентгенографію колінного суглоба, так як при переломі виростків гомілки буває аналогічна симптоматика, а також відрив шматочка кістки на місці її прикріплення.
Рентгенодіагностику розриву колатеральних зв'язок за допомогою розпірок (між гомілковостопними суглобами) і стисненням між собою колін ременем (при розриві великогомілкової зв'язки) практично не застосовують через біль в гострому періоді.
Лікування. Якщо є гемартроз, суглоб пунктируют і вводять 20 мл 1% розчину новокаїну. Кінцівка фіксують гіпсовим тутором в кілька зігнутому (15-20 °) положенні, щоб розслабити зв'язки (зблизити точки її прикріплення). При моделюванні тутором гомілку утримують нахиленою (наведеної або відведеної) в сторону пошкодженої зв'язку. Через 5-6 тижнів гіпсову пов'язку знімають і перевіряють ступінь її недостатності. Якщо немає бічних патологічних рухів, то призначають активну лікувальну фізкультуру, масаж м'язів, теплові процедури. Працездатність відновлюється через 1,5-2 міс.
У разі, коли є біль, шатательние бічні руху в коліні випрямленою ноги, хворому рекомендують операцію - відновлення коллатеральной зв'язки.
Якщо є рідина в суглобі, коліно часом буває кілька зігнутим, що призводить до розслаблення зв'язок. Тоді можна помилитися з висновком. Тільки після пункції вдається випрямити ногу і виявити бічну патологічну рухливість гомілки.
Пошкодження схрещених зв'язок колінного суглоба зустрічаються відносно рідко і поєднуються переважно з пошкодженням великогомілкової коллатеральной зв'язки, а іноді - з пошкодженням меніска. Найчастіше пошкоджується передня схрещена зв'язка, рідко - задня, іноді - все зв'язки колінного суглоба (при вивихах гомілки).
Механогенез травми. Передня хрестоподібна зв'язка пошкоджується в момент насильницького відведення та ротації переразогнутой в коліні ноги або удару гомілки ззаду. Залежно від інтенсивності діючої сили вона може розтягуватися, розриватися або відриватися від місця прикріплення, а іноді - відривати межмищелкового підвищення великогомілкової кістки.
При ударі спереду по гомілці, зігнутою в коліні, пошкоджується задня схрещена зв'язка.
Симптоми. Відразу після травми буває дуже важко встановити навіть незначне пошкодження схрещених зв'язок. Сильний Біль і клінічні симптоми перекриваються симптомами інших пошкоджень - розривом коллатеральной зв'язки, ураженням меніска, гемартрозом.
Діагноз уточнюють після того, як зменшаться біль, реактивний набряк коліна.
Характерний симптом для пошкодження схрещених зв'язок - симптом висувного і всувним ящика. Хворий сідає на крісло, згинає гомілку в коліні до 90 °, упирає стопу в підлогу. Хірург охоплює обома руками верхню третину гомілки, відтягує її до себе і назад. Якщо розірвана передня хрестоподібна зв'язка, то гомілку зміщується щодо виростків стегнової кістки вперед (симптом шухляди), а якщо розірвана задня зв'язка, - тому (симптом всувним ящика). Якщо є недостатність хрестоподібної зв'язки, з'являється з часом також нестабільність в колінному суглобі при ходьбі, деякий переразгибание і ротація гомілки, хворий щадить ногу і кульгає.
Лікування. Якщо є гемартроз, колінний суглоб пунктируют, відсмоктують кров і вводять 20 мл 1% розчину новокаїну. Кінцівка фіксують циркулярно-гіпсовою пов'язкою в кілька зігнутому положенні (на 15-20 °) коліна на 4-6 тижнів. За цей час хворий займається імпульсної гімнастикою, ходить на милицях, не навантажуючи ноги.
Коли пов'язку знімають, перевіряють ступінь функціональної недостатності зв'язкового апарату. У разі відсутності патологічної рухливості в коліні призначають активну лікувальну фізкультуру, масаж м'язів, теплові процедури, а потім туге бинтування коліна і дозоване навантаження ноги. Працездатність відновлюється через 2-2,5 міс. Коли консервативне лікування безуспішно і проявляється функціональна недостатність зв'язки, показана операція пластичного відновлення (по Ланд, Зарічного, лавсанової стрічкою і т.п.). Операцію виконують також в свіжих випадках, коли чітко виражені симптоми повного розриву зв'язок, і розраховувати на ефективність консервативного лікування не можна.
