Профілактика основних причин ДЦП

Згідно «Базовому протоколу ведення пологів», прийнятому в нашій країні в 2011 році, поняття «безпечних пологів» немає. Всі пологи - небезпечні. Є поняття - «пологи низького ризику»: «Це пологи у жінок, що спостерігалися під час вагітності лікарем акушером-гінекологом, повністю обстежених відповідно до встановлених стандартів, і мають низький ризик ускладнень. І якщо ці пологи проходять в умовах пологового будинку під безпосереднім наглядом лікаря і контролем ».

Таким чином, на думку офіційного акушерства пологи навіть при самій спокійній вагітності, при «залізному» здоров'я жінки, яка виконує всі розпорядження лікаря акушера-гінеколога, навіть такі пологи не відносяться до природного, закладеному в генах, процесу. Якими є інші складні фізіологічні процеси: прийом їжі і т.д. «Пологи низького ризику» офіційне акушерство ділить на два варіанти:

• Фізіологічні (природні) пологи
• нормальні пологи

З тлумачного словника Ожегова:

Природний - здійснює за законами природи, а не по сторонньому втручанню;

Нормальний - обумовлений самим ходом розвитку.

Тобто слова «природний і нормальний» - це синоніми, що мають однаковий зміст. Але в вище згаданому «Базовому протоколі ведення пологів» словами природні і нормальні дано визначення, нерівні за змістом та значенням:

«Природні пологи - це пологи одним плодом, які почалися спонтанно, протікали без ускладнень, без застосування посібників та медикаментів, при яких народився зрілий доношена дитина в потиличній передлежанні. Після пологів породілля і новонароджений знаходяться в задовільному стані ».

«Нормальні пологи - це пологи одним плодом в терміні 37 тижнів 1 день - 41 тиждень вагітності, які почалися спонтанно (без прискорення підготовки шийки матки до пологів - преіндукція, індукція), мали низький ризик до початку, що пройшли без ускладнень, при яких дитина народилася в потиличній передлежанні ... Після пологів породілля і новонароджений знаходяться в задовільному стані ».

«У нормальних пологах можливо (дозволено офіційно) застосування амниотомии (прокол плодового міхура), використання спазмолітиків (ношпа і т.п.), проведення аналгезії (знеболення пологів -наркотікі, епідуральна аналгезія), епізіотомії».

В обох випадках, будь то природні пологи, самостійні без будь-яких втручань, або нормальні, з зазначеними видами лікарських втручань, найважливішою оцінкою благополуччя пологів залишається стан новонародженого, яке прийнято оцінювати за шкалою Апгар. Шкала? Апга? Р - система швидкої оцінки стану новонародженого.

На 27-му щорічному конгресі анестезіологів (1952) американська лікар-анестезіолог Вірджинія Апгар вперше офіційно представила розроблену нею систему оцінки стану новонародженого на перших хвилинах життя. Це простий метод для початкової оцінки стану дитини з метою виявлення необхідності реанімаційних процедур.

Шкала - сумарний аналіз п'яти критеріїв, кожен з яких оцінюється целочисленном в балах від нуля до двох включно. Результат оцінки може бути в діапазоні від 0 до 10.

0 балів 1 бал 2 бали Забарвлення шкірного покриву Генерализованная блідість або генералізований ціаноз Рожеве забарвлення тіла і синюшна забарвлення кінцівок (акроцианоз) Рожева забарвлення всього тіла і кінцівок Частота серцевих скорочень Відсутня> 100 Рефлекторна збудливість Не реагує Реакція слабо виражена (гримаса, рух) Реакція в вигляді руху, кашлю, чхання, гучного крику М'язовий тонус Відсутній, кінцівки звисають Знижено, деякий згинання кінцівок Виражені активні рухи Дихання Відсутня Нерегулярне, до ик слабкий (гіповентиляція) Нормальне, крик гучний

Але ця оцінка не дає правильного уявлення про стан ЦНС (Центральної нервової системи - головного мозку) новонародженого. У класичних роботах K. Nelson з співавт. (США) було вивчено 49000 дітей, які були оцінені за шкалою Апгар через 1 і 5 хвилин після народження і станом ЦНС надалі по життю. 99 дітей мали оцінку 3 бали на 5-10-15 -20 хвилинах, отримали інтенсивну терапію і вижили. У 12 з цих дітей розвинувся ДЦП (дитячий церебральний параліч), у 8 -зазначає менш значні неврологічні порушення. Решта 79 (!), Після проведеної інтенсивної терапії, були здорові станом ЦНС.

У другій групі з дітей у яких в подальшому розвинувся ДЦП, 55% мали на 1-ій хвилині життя оцінку за шкалою Апгар 7-10 балів, на 5-й хвилині - 73% дітей з ДЦП мали по Апгар 7-10 балів.

Wayenberg з співавт. вважає, що шкала Апгар не є інформативною щодо прогнозу гіпоксичних уражень головного мозку. На їхню думку, найбільш важлива оцінка порушень неврологічного статусу новонародженого в динаміці.

Неврологи, при оцінці стану новонародженого, орієнтуються не на шкалу Апгар, а на стан нервової системи. Нервова система у новонародженого продовжує розвиватися до шкільного віку. Тому існує кілька основних захворювань (синдромів), пов'язаних з порушенням розвитку головного мозку дітей, і які визначаються в міру розвитку дитини, не відразу з перших годин, а через кілька днів, тижнів, місяців і навіть років життя.

Перерахуємо ці синдроми:

• Дитячий церебральний параліч (ДЦП),
• Розлади аутистичного спектру (РАС),
• Синдром дефіциту уваги без і з гіперактивністю (СДВ і СДУГ),
• Вторинна (синдромально) епілепсія,
• Затримки і порушення розвитку мови (ЗРР),
• Затримки психомовного розвитку (ЗПРР),
• Опозиційного-зухвала розлад (ОВР),
• Синдроми вегетативної дисфункції та інші ...

Причому ці синдроми можуть проявиться в різних поєднаннях у одного і того ж дитину!

За останні 50 років в нашій країні відмічено різке зростання захворювань (зазначених вище синдромів), пов'язаних з порушеннями розвитку ЦНС (головного мозку) у дітей:

• ДЦП в 1964 - 0,64 на 1000 дитячого населення (вік від 0 до 15 років), в 1989 р - 8,9 на 1000, у 2004 р - 19,6 на 1000 (проф. Семенова К.А., Москва).
• Постійно зростає кількість дітей із затримкою розвитку мови, з порушенням роботи вегетативної нервової системи - синдром вегетативної дисфункції (до 82% дітей і підлітків, за даними Галактіонова М.Ю., Красноярськ, 2015)
• Розлади аутистичного спектру (РАС) з 1966 по 2001 рік зросли в нашій країні в сотні разів і досягають 6,8 на 1000 дітей до 14 років (точних оцінок немає). У США в 2013 р. аутизм у 1 хлопчика з 42, і у 1 дівчинки з 189 (35 дітей на 1000).
• Наводяться різні цифри по нашій країні по СДУГ (СДВ): від 7,6% до 12% дітей шкільного віку, тобто від 76 до 120 дітей на 1000 дітей до 16 років.
• У 2000 р. неврологами Санкт-Петербурга (проф. А.Б. Пальчик) діагностовано перинатальна енцефалопатія у 712 (71,2%) з 1000 дітей до 1 року життя.

Зростання захворюваності ЦНС у дітей, на нашу думку, безпосередньо пов'язаний з широким впровадженням в акушерську практику різних способів втручання в процес пологів.

Саме з середини 60-х років ХХ століття в нашій країні використовується під час пологів синтетичні утеротонические кошти - окситоцин, з 70-х - синтетичні простагландини (Динопростон), а з 90-х років - синтетичні антіпрогестагени (Міфепростон). Утеротонические кошти і різні маніпуляції застосовуються в більш ніж в 60% пологів (проф. В.Є. Радзинський, 2003 року, Москва)

Нормальні пологи в різних регіонах країни складають від 18 до 30%, скільки з них природних пологів - цифр ніде немає.

Пологи кесаревим розтином в середньому за 2014 році досягли 24%.

Хочу звернути вашу увагу на те, що впровадження в акушерську лікарську практику родостімулірующіх, індукують пологи засобів, засобів «підготовки шийки матки до пологів» не має суворої наукової основи. Тому що до сих пір, розуміння про перебіг родового процесу грунтується на гіпотетичних (не доведена науково) теоріях.

Незважаючи на записану в генах програму перебігу пологів у породіллі і плоду, кожні пологи залишаються для лікаря акушера унікальними і непередбачуваними.

У той же час наявність потужних медикаментозних засобів вселяє у лікаря помилкове відчуття можливості довільно управляти родовим процесом. В результаті за останні 25-30 років втрачені практичні навички (прийоми) при пологах, накопичені і передаються багатьма поколіннями акушерок.

За існуючим Закону «Про охорону здоров'я громадян», за ведення пологів в стаціонарі (пологовому будинку) відповідає лікар-акушер, а акушерка працює під його керівництвом, навіть якщо пологи проходять природно і не вимагають лікарських призначень ліків і проведення маніпуляцій. У підсумку маємо в даний час лікарську акушерську штучну імітацію (науково не вивчених) процесу пологів, що включає три основних лікарських акушерських дії на матку і плід: преіндукція, індукція і стимуляція.

Преіндукція - підготовка шийки матки до пологів: заходи, спрямовані на «дозрівання» шийки матки при відсутності або недостатньої її готовності до пологів. Індукція - родовозбуждение: штучне викликання ( «індукування») родової діяльності з метою розродження через природні родові шляхи.

Мета преіндукціі і стимуляції на думку офіційного акушерства - це запобігання несприятливих наслідків при пологах через природні родові шляхи, коли продовження вагітності і очікування спонтанного початку пологів ризикованіше для матері і плоду, ніж штучне родовозбуждение.

Стимуляція це штучна активізація родової діяльності вже під час пологів. Ця процедура може знадобитися, якщо тривалість пологів збільшується, що відбувається в разі подовження або першого періоду пологів (розкриття шийки матки), або другого (вигнання плода). Оскільки не кожна "затримка" під час пологів вимагає стимуляції, лікарі повинні, проаналізувавши ситуацію, зрозуміти її причини і діяти відповідно їм.

Тільки нечисленні роботи вітчизняних вчених вказують на непередбачуваність і небезпеку цих методів втручання в пологи своїми наслідками:

• для самих пологів,
• для стану матково-плацентарного кровообігу,
• для стану кровообігу в головному мозку плода і для подальшого розвитку ЦНС дитини.

Небезпека для процесу самих пологів:

Професор Г.А.Савіцкій своїми дослідженнями доводить ( «Биомеханизм родової сутички людини» 2011р.) Неможливість фізіологічного (природного) родового процесу при лікарському, в першу чергу - медикаментозному втручанні, приводячи зокрема приклади:

1. ятрогенний характер гіпертонічної дисфункції матки під час пологів внаслідок застосування окситоцину.
2. «З надійшли в пологове відділення НІІАГ ім. Д.О. Отта РАМН з допологового відділення пацієнток з передчасним вилиттям навколоплідних вод в період 1997-2007 рр. 82,4% отримували терапію, спрямовану на «підготовку до пологів» (естрогени, спазмолітики, антігестагени, ламінарії, простагландини і т.д.).

На цьому конкретному прикладі можна сказати, що в сьогоднішньому акушерстві питання про значення «стандартного», рутинного втручання в процес підготовки вагітної до пологів виріс в проблему ятрогенного чинника, провокуючого і сприяє виникненню патології пологів ».

Ятрогенні фактори - згідно МКБ-10, ятрогенія розуміється як будь-які небажані або несприятливі наслідки профілактичних, діагностичних та лікувальних втручань або процедур, які призводять до порушень функцій організму пацієнта ... Ятрогeнія (грец ?????? - лікар + ін. -греч. ????? - народження) - зміни здоров'я пацієнта до гіршого, викликані необережним дією або словом лікаря.

Небезпека для стану матково-плацентарного кровообігу:

Методом УЗДГ (ультразвукова доплерографія) проф. В.В. Абрамченко, 2003 г. (Санкт-Петербург) показав, що утеротонические кошти порушують (знижують) матково-плацентарний кровотік.

Небезпека для стану кровообігу в головному мозку плода і для подальшого розвитку ЦНС дитини:

Стан церебрального кровообігу у плода під час стимульованих пологів методом УЗДГ досліджено в одиничних роботах (проф. Е.М. Шифман, 2011 р, Москва, Н.А. Іванова, 2009 г., Петрозаводськ): «У породіль з первинної слабкістю родової діяльності, яка вимагала корекції окситоцином, спостерігається порушення перфузії (кровообігу) головного мозку плода ».

І.А.Кріцкая (Караганда), 2003 року, проводячи НСГ (нейросонографію) новонародженим на 3 день після пологів, виявила в більшості випадків ознаки ушкоджень головного мозку: перивентрикулярна лейкомаляція, в т.ч. з пери і (або) інтравентрикулярного крововиливами, дилатацію (розширення, гідроцефалію) основний цистерни, тільки у дітей (доношених), матері яких отримували родоусіленіе. У групі порівняння у дітей від фізіологічних пологів подібних порушень не виявлено.

Загальноприйняті методи контролю за станом плода під час пологів:

1. контроль частоти і якості серцебиття плода - кардіотокографія (КТГ),
2. зміни сегмента ST плода (методика STAN);
3. КЩС і лактат крові плоду;
4. УЗДГ пупкової артерії, аорти плода.

Ці традиційні методи не забезпечують адекватного контролю за станом кровообігу в головному мозку плода і можуть не попередити розвитку гіпоксично-ішемічних ушкоджень ЦНС новонародженого, так як роботою серця керує судинний центр стовбура головного мозку плода, який краще за інших відділів мозку захищений від гіпоксії.

Е.М.Шіфман (2), А.А.Івшін, Е.Г.Гуменюк (1), Н.А.Іванова (3), О.В.Ереміна (2) (1 - Кафедра акушерства та гінекології ПетрГУ, 2 - ФДМ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. академіка В.І. Кулакова» МЗіСР РФ Москва, 3 - Республіканський перинатальний центр МОЗ і СР РК, Петрозаводськ).

Перше у вітчизняному акушерстві дослідження методом УЗДГ стану церебрального кровообігу у плода, під час стимульованих окситоцином пологів, з'явилося у пресі в квітні 2011 року.

Висновки з цієї унікальної роботи:

«У породіль з первинної слабкістю родової діяльності, яка вимагала корекції окситоцином, спостерігається порушення перфузії (кровообігу) головного мозку плода. Причому глибина розладів залежить від дози введеного окситоцину: "чим вище доза і довше дію, тим глибше розлади плодового мозкового кровотоку". Виявилося, що УЗДГ в СМА (середньої мозкової артерії) виявляє порушення мозкового кровотоку у плода раніше за часом, ніж виникають зміни КТГ.

Але офіційного медицина досі не прийняла УЗДГ в СМА плода, як обов'язковий метод контролю при використанні окситоцину.

Засоби для преіндукціі, індукції і стимуляції, абсолютно все, підвищують базальний тонус матки. Таке штучне підвищення тонусу матки знижує матково-плацентарний кровообіг, що може викликати гіпоксемію (зниження кисню) в крові плоду та порушення кровотоку в головному мозку плода з розвитком вогнищ гіпоксично-ішемічних ушкоджень.

Вітчизняні неврологи при порушенні стану нервової системи у новонародженого і порушеннях розвитку нервової системи у немовлят (порушення м'язового тонусу, вроджених і настановних рефлексів, вегетативної дисфункції) встановлюють діагноз: гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (ДІЕ) або за іншою термінологією перинатальну енцефалопатію (ПЕП).

ДІЕ або ПЕП - це клінічні терміни не відображають справжні патологічні зміни в головному мозку плода та новонародженого.

У клінічних роботах з описом неврологічної патології у дітей (ПЕП або ДПА, ДЦП, РАС, СДУГ і ін.), Що виникає в перинатальному періоді, немає наукової опори на морфологічні (структурні) зміни головного мозку в період новонародженості (перший місяць життя).

На це вказує проф. В.В. Власюк: "Морфологія і класифікація інсультів білої речовини півкуль головного мозку у плодів і новонароджених" (Санкт-Петербург, 2012 р).

Чому у плода під час пологів виникають інсульти (інфаркти) білої речовини головного мозку?

При гіпоксії плода кров перерозподіляється в сторону стовбура головного мозку дитини, де перебувають центри регуляції кровообігу і дихання. Кора головного мозку в момент пологів не працює, отже, нейрони кори споживають мінімум кисню. Страждає від гіпоксії, зниження і порушення кровообігу біла речовина головного мозку - підкірці, яка складається з клітин нейроглії і відростків нейронів. Гіпоксія білої речовини може закінчитися некрозом (загибеллю) білої речовини головного мозку з розвитком ділянок інсульту (інфаркту). Уражаються переважно підкіркові структури головного мозку (Н.К.Пермяков, 1986р., Москва). Знаходяться тут клітини нейроглії (олігодендроціти) забезпечують після народження мієлінізацію і встановлення зв'язків нейронів кори головного мозку з нижчого рівня відділами, що веде до розвитку і ускладнення рухів і ін. Функцій кори головного мозку (Барашнев Ю.І., 2005 року, Москва).

Залежно від розмірів, поширеності та вираженості некрозів (інсультів, інфарктів) білої речовини мозку (БВМ), проф. Власюк В.В. (Санкт-Петербург, 2011р.) Опублікував «Класифікацію некрозів (інфарктів, інсультів) БВМ»:

1 2 3 4 А Поодинокі Множинні (поширені) Б Дрібновогнищевий (1-2 мм) крупноочаговом (більше 2 мм) У Коагуляційні (з утворенням рубцевої тканини на місці загиблих від інфаркту клітин і тканин) колікваційного (з утворенням кіст, від дрібних до великих з рідинним вмістом) Змішані (і кісти, і рубці) Г Неповні (процеси розпушення, енцефалодістрофіі, набряклість-геморагічна лейкоенцефалопатія, теленцефаллопатія - коли гинуть тільки клітини нерогліі) Повні (перивентрикулярного лейкомаляція, коли гине вся глия, судини і аксони (отрос ки нейронів)) Д - по локалізації вогнища або вогнищ некрозу Прівентрікулярние (ПВЛ) - перівентрікулярая лейкомаляція, зазвичай виникає при гіпоксії та ішемії внаслідок артеріальної гіпотонії в зоні прикордонного кровопостачання між вентрікулофугальнимі і артеріальними гілками судин головного мозку субкортікальной (СЛ - субкортикальная лейкомаляція) Центральні ( ТГ - телеенцефальний глиоз) Змішані (наприклад, наявність вогнищ некрозу в перивентрикулярной і центральних частинах напівовальним центрів, вказує на ДФО - дифузну лейкомаляції ю, поширену ішемію БВМ,)

У цій класифікації видно повну схожість причин різних порушень розвитку ЦНС (головного мозку) у дітей.

Що виявиться клінічно більш вираженим, і в якому поєднанні проявляться ці синдроми, залежить від кількості і розмірів вогнищ ушкоджень білої речовини головного мозку (БВМ) і їх розташування (локалізації).

например:

Елементи синдрому СДУГ, РАС зустрічаються у більшої частини хворих дітей з ДЦП, тобто, крім важких рухових порушень, у них страждають і ділянки мозку, від яких залежить соціальний розвиток і соціальна адаптація, що yoще більше ускладнює реабілітацію.

Коли ЦНС дитини найбільш вразлива для пошкодження?

Практика показує, що це період пологів (інтранатальний період), коли можуть виникнути умови для гострого гіпоксичного пошкодження клітин головного мозку - Гостра ПЕП (ДІЕ):

• морфологічна основа цих ушкоджень - інфаркти (інсульти) білої речовини головного мозку (ІБВМ),
• клінічні прояви ПЕП (ДІЕ) неспецифічні і прямо не залежать від кількості, розмірів, локалізації та поширеності ІБВМ новонародженого.

Оскільки при (гострої) гіпоксії головного мозку плода захищені функціонально значущі відділи стовбура головного мозку, і страждають ділянки білої речовини мозку, функціонально ще не активні, то їх пошкодження може проявитися клінічно не відразу після народження дитини, а в міру розвитку функцій його ЦНС:

• у міру розвитку дитини ознаки перенесеної ПЕП можуть практично не виявлятися, тобто розвитку ЦНС відбудеться за віковим нормам,
• а може розвинутися затримка рухового розвитку аж до ДЦП,
• може розвинутися затримка мовного чи психо-мовного розвитку аж до РАС і недоумства,
• можуть сформуватися емоційно-поведінкові порушення від ОВР до СДВ і СДУГ і ін.,
• але найчастіше клінічно ми маємо справу з поєднанням різних синдромів порушення розвитку ЦНС у дітей:
  ДЦП плюс РАС, РАС плюс СДУГ, ДЦП плюс СДВ або СДУГ, СДУГ плюс СВД, ДЦП плюс СВД і т.п.

Це цілком зрозуміло, якщо визнати інфаркти БВМ, як морфологічну основу всіх цих порушень розвитку ЦНС дітей.

ЦНС продовжує розвиватися у дитини з моменту народження і до 12-14 років, тому ділянки пошкодження головного мозку, що виникли в період народження дитини, можуть порушувати нормальний розвиток головного мозку дитини не тільки відразу після народження, але і в наступні роки життя, поки йде розвиток центральної нервової системи (ЦНС). Так формуються у дітей такі синдроми, як: СДУГ, СДВ, РАС, аутизм, епілептичні синдроми та ін.

Ослаблений інстинкт самозбереження і постійна рухова активність при наявності СДУГ (СДВ) веде до частих падінь, травм, забоїв дитини.

Результат постійного зростання порушень нормального розвитку центральної нервової системи у дітей з формуванням СДУГ (СДВ) видно по статистичній таблиці з дитячої травми в нашій країні за останні 15 років!

1995 2000 2005 2008 Дитяче населення 38015 тис. 33487 тис. 27939 тис. 26055 тис. Внутрічерепна травма 59 тис. 84 тис. 116 тис. 108,8 тис. Переломи
- рук
- ніг
288 тис.
108 тис.
304 тис.
111 тис.
417 тис.
169 тис.
411 тис.
168 тис. Вивихи і розтягування кінцівок 263 тис. 213 тис. 395 тис. 400 тис. Поверхневі травми --- --- 4013 на 1 млн 4326 на 1 млн Всі травми 10,9 тис. На 100 тис. 11,5 тис . на 100 тис.

Висновок за даними статистики дитячої травми моторошний, зростання травм з урахуванням зниження кількості дитячого населення за 13 років склав 3-4 кратне збільшення. Що стало з дітьми? Спортом займається все менше дітей - значить, спортивна травма не виросла. Кількість автомобілів на дорогах зростає з року в рік, але не за рахунок збільшення аварій стався такий ріст дитячого травматизму!

Постійне зростання дитячого травматизму йде в нашій країні за рахунок постійного зростання дітей з синдромом ММД (СДУГ, СДВ).

Вітчизняні неврологи, неонатологи, педіатри, ортопеди, вихователі дитячих садків, вчителі шкіл, логопеди і вихователі-дефектологи, дитячі психіатри та психологи, зовсім не намагаються розібратися в причинах таке жахливого, катастрофічного зростання дітей з СДУГ іншою патологією розвитку ЦНС.

Наводяться різні цифри по нашій країні по СДУГ (СДВ): від 7,6% до 12% дітей шкільного віку, тобто від 76 до 120 дітей на 1000 дітей до 16 років, РАС з 1966 по 2001 рік зросли в нашій країні в сотні раз і досягають 6,8 на 1000детей до 14 років.

Варто зауважити, що інфекційні ушкодження головного мозку, генетичні порушення метаболізму і розвитку ЦНС (головного мозку) не настільки часта причина, як гіпоксично-ішемічна ПЕП (ДІЕ).

В одних сучасних неврологічних посібниках пишуть обачно, що «у значної частини хворих причина ДЦП залишається невідомою» (Д.Р.Штульман, О.С.Левін «Неврологія. Довідник практичного лікаря», Москва, 2014р.).

А в інших виданнях стверджують бездоказово: 69% випадків виникнення ПЕП пов'язано з антенатальному періодом (вагітність), 4% інтранатальна (пологи), 25% змішані, і тільки 2% невідомі причини. (А.Б. Пальчик «Лекції з неврології розвитку», Сантк-Петербург, 2013).

Сучасні методи МРТ є загальновизнаним золотим стандартом при дослідженні головного мозку плода та новонародженого. А метод ДВ МРТ дозволяє диференціювати гостре інтранатальне (під час пологів) пошкодження головного мозку від наслідків ранніх порушень в антенатальний період (період вагітності). Але посилання на подібні сучасні МРТ дослідження у вітчизняних авторів відсутні.

Невідповідність клініки і морфології клініцисти могли б побачити, використовуючи сучасні методи МРТ ЦНС новонароджених, а не рутинну НСГ.

З нашого досвіду роботи, метод нейросонографии (НСГ) не має достатньої роздільної здатності для об'єктивного зіставлення ультразвукових патологічних змін головного мозку та вираженості клінічних неврологічних порушень (Крицька І.А., 2003 року, Караганда).

Шимченко Є.В. з співр., м Краснодар, червень 2015 рік. (V Ювілейний Балтійський конгрес з дитячої неврології) опублікували результати дослідження: «ВИКОРИСТАННЯ МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНОЇ ТОМОГРАФІЇ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДЛЯ ПРОГНОЗУВАННЯ РИЗИКУ РОЗВИТКУ НЕВРОЛОГІЧНОГО ДЕФІЦИТУ»

Мета дослідження. Показати роль ДВ МРТ в прогнозуванні ризику розвитку неврологічного дефіциту у новонароджених.

У статті представлені переваги використання дифузійно-зваженої магнітно-резонансної томографії (ДВ МРТ) для виявлення в ранньому неонатальному періоді гіпоксично-ішемічних уражень головного мозку у новонароджених з клінічними проявами перинатального ураження ЦНС.

Показана велика інформативність ДВ МРТ для діагностики гіпоксично-ішемічних уражень при відсутності структурних ушкоджень головного мозку новонароджених при звичайному МРТ.

В подальшому тільки у частини дітей, з вираженим неврологічним дефіцитом, формувалися структурні зміни в формі кистозной енцефаломаляції, розширення лікворних просторів за даними дослідження МРТ головного мозку в динаміці.

ДВ МРТ запропонована в якості об'єктивного методу діагностики в ранньому неонатальному періоді при підозрі на ГІ ПЕП. Кількісна оцінка ДВ МРТ: це вимірюваний коефіцієнт дифузії (ІДК), - «дозволяє прогнозувати подальше неврологічне розвиток дитини», і проводити адекватне лікування.

Дослідження головного мозку новонароджених методом ДВ МРТ в ранньому неонатальному періоді дозволила візуалізувати гострий період ПЕП (ДІЕ) - розвиток інфарктів білої речовини головного мозку, які по локалізації та поширеності повністю збіглися з патологоанатомічної класифікацією проф. Власюка В.В.

Чи гарантує кесарів розтин збереження від пошкоджень і порушень розвитку ЦНС плода, новонародженого і зростаючого дитини?

Ні не гарантує.

Вирішальне значення при плановому КС або КС під час пологів, в яких не було штучних втручань (преіндукціі, індукції, стимуляції) має вибір наркозу.

Епідуральна анестезія - є найпоширенішим методом знеболювання пологів. Головною метою цього методу анестезії є зниження або повне усунення больових відчуттів, що в кінцевому підсумку робить пологи комфортними для матері і безпечними для новонародженого (за офіційними даними).

Але наскільки безпечна для ЦНС новонародженого епідуральна анестезія під час пологів, і різні види анестезії при кесаревому розтині ?!

Добре вивчена клінічно поширена форма церебральних ускладнень Спільного наркозу: Післяопераційна когнітивна дисфункція (ПОКД), у вигляді порушень пам'яті та інших вищих кіркових функцій (мислення, мова та ін.). Порушення підтверджує нейропсихологическое тестування. Причому, чим молодша вік дитини, тим вираз ці ускладнення.

За даними медичної літератури: найбільш безпечним видом з сучасних варіантів анестезіологічного забезпечення у дітей (з позиції збереження когнітивних функцій) є інгаляційна анестезія на основі севофлурану (як для індукції, так і для підтримки анестезії), при якій ПОКД виявлено у чверті прооперованих дітей.

При застосуванні в якості основного анестетика (як для індукції, так і для підтримки анестезії) пропофолу частота ПОКД становила до 60% і у половини дітей зберігалася більше 1 місяця після операції.

Вітчизняні дослідження з використання севофлурану при КС відсутні.

Ні вітчизняних досліджень церебральних ускладнень у новонароджених та дітей, які народилися під час пологів з епідуральної анальгезией і кесаревим розтином під епідуральної або спінальної анестезією. При ЕА і СА настає вегетативна симпатична блокада з порушенням тонусу судин і гемодинаміки нижньої половини тулуба і нижніх кінцівок, в судинах матки, що небезпечно гострої гипоксемией і порушеннями церебральної гемодинаміки у плода. Поодинокі дослідження з контролем АТ у породіллі на ногах при ЕА показали зниження нижче норми, при нормальних цифрах АТ на руках.

Для оцінки стану ЦНС в ранньому неонатальному періоді при пологах КС і пологах з анальгезией повинні стати об'єктивні методи дослідження головного мозку новонароджених - перш за все сучасні види МРТ (ДВ МРТ та інші режими).

Таким чином, пошкодження головного мозку плода під час пологів можуть мати наслідки, як в період новонародженості, так і в міру подальшого зростання і розвитку дитини.

Вони виявляються у вигляді порушень розвитку функцій головного мозку, що відрізняються від прийнятих вікових норм: відсутність функції, затримка або відставання. Наприклад: ДЦП як діагноз встановлюється зазвичай до 1 року (коли у дитини порушується розвиток рухової функції головного мозку); затримка мовного розвитку (ЗРР) в 2.5-3 року (коли дитина починає не тільки розуміти звернену мова, але говорити словами і простими реченнями); розлади аутистичного спектру (РАС) пов'язані з порушенням функції відділів головного мозку відповідають за нормальну соціальну адаптацію, синдром дефіциту уваги і гіперактивності (СДУГ) в 3,5-5 років, коли у дитини порушується контроль над емоціями і бажаннями; девіантні порушення поведінки (шкільна дезадаптація і ін.) з 6-7 років і т.д.

Будь-які з цих порушень розвитку ЦНС можуть залишити наслідки на все подальше життя людини. Необхідні заходи для профілактики ДЦП та інших порушень розвитків ЦНС дітей:

1) Якість роботи акушерів-гінекологів в будь-якому пологовому будинку необхідно оцінювати за кількістю природних (фізіологічних) пологів від загального числа пологів в стаціонарі. За кількістю природних пологів офіційні відомості в даний час відсутні.

За збільшення кількості природних пологів необхідно виділяти значну фінансове заохочення акушеркам і лікарям-акушерам. Так як діти, народжені в пологах, в абсолютній більшості не потребуватимуть витратах на діагностику і лікування порушень розвитку ЦНС.

2) Необхідно створення в пологових будинках відділень природних пологів, для жінок з неускладненій вагітністю, що спостерігалися і готувалися до пологів під час вагітності у акушерок і лікарів-акушерів такого відділення природних пологів.

3) Для оцінки роботи акушерів під час пологів необхідні цифри не тільки по материнській і неонатальної смертності, а й дані щодо кількості новонароджених, які потрапили в реанімаційну палату для спостереження або лікування. Також слід враховувати Показник здоров'я дітей не тільки до 1 року життя (як прийнято офіційно зараз), але і до 7-8 років (до шкільного віку) - поки відбувається розвиток більшості функцій центральної нервової системи (головного мозку).

4) Для точної і своєчасної діагностики гострих гіпоксично-ішемічних ушкоджень головного мозку у новонароджених необхідно провести цілеспрямовані дослідження на базі наукових центрів (в т.ч. перинатальних), що мають сучасні апарати МРТ (з можливістю ДВ режиму, трактографіі, спектрального МРТ та ін. ) МРТ головного мозку в дифузно-зважених режимах дозволить не тільки виявити гостру патологію, що виникла в період пологів (інтранатально), але і диференціювати (відрізнити) її від патології головного мозку плода, що виникла в період б Ремінь (гестаційний період). А акушерам дозволить швидше і обґрунтовано відмовитися від небезпечних засобів штучного впливу на родовий процес. Перш за все заборонити преіндукціі, індукції і стимуляції. Висновок: Необхідно оснащення, перш за все перинатальних центрів, апаратами МРТ з використанням сучасних методів МРТ.

5) Необхідно вилучити зі сфери застосування медикаментозні засоби і маніпуляційні дії, які використовуються для штучного втручання в процес пологів, через небезпеку пошкодження головного мозку плода. Для використання будь-яких з цих коштів і маніпуляцій необхідно Інформована згода пацієнта породіллі, з попередженням її про потенційну небезпеку для ЦНС плода і новонародженого.

висновок:

а) під час пологів обов'язкове ведення партограми (із зазначенням часу: перебіг пологів, стан плода та новонародженого, використані методи і ліки з обґрунтуванням призначення і оцінкою дії, в тому числі КТГ і ін.)

б) Породілля при виписці повинна отримувати не тільки обмінну карту, але і детальну виписку (в друкованому вигляді) з історії пологів, з оцінкою стану соматичного і неврологічного статусу новонародженого і даними обстежень, якщо проводилися.

6) Гіпотетичні теорії біомеханізма пологів, використовувані офіційно в акушерстві, сприяли науково необгрунтованого, але повсюдного, широкого використання всіх сучасних засобів штучного втручання в пологи. Це призвело до зростання пологів з ускладненнями і різкого збільшення кількості екстрених кесаревих розтинів. За піввіковий період використання окситоцину в нашій країні, з подальшим впровадженням в акушерську практику інших штучних засобів і методів для преіндукціі, індукції і стимуляції пологів, стався різкий ріст кількості дітей з ДЦП та іншими порушеннями розвитку центральної нервової системи: ПЕП (ДІЕ), ЗРР, ЗПРР, РАС, СДУГ і СДВ, ОВР, СВД, девіантною порушеннями поведінки, епісиндромом і ін.

висновок:

а) Для розробки безпечних ліків і методів для впливу на родовий процес необхідна науково-обгрунтована теорія біомеханізма пологів. Така теорія вже опублікована вітчизняними вченими. Для продовження її наукового розвитку і впровадження в практику акушерства, необхідне створення єдиного Центру, який координує роботу вчених - акушерів, неонатологів, педіатрів, неврологів, фізіологів, патологоанатомів, фахівців ультразвукової діагностики та МРТ та ін. Все практичні рекомендації з діагностики стану родового процесу і заходам по лікуванню порушень процесу пологів повинні впроваджуватися в широку акушерську практику тільки після наукового доказу їх безпеки для головного мозку плода та новонародженого.

б) Слід терміново переглянути показання до призначення і зовсім припинити використання коштів для преіндукціі, індукції і стимуляції пологів (окситоцину, простагландинів, антіпрогестагенов, осмотических дилататоров, амниотомии, епізіотомії, механічне розтягування шийки матки в першому періоді пологів і промежини на потугах, методу Крістеллера і т.п.) Так як це основна причина пошкодження і порушень розвитку ЦНС дітей.

в) Необхідно проведення наукових робіт з використанням сучасних методів диффузионно-зваженого МРТ, спектрального МРТ головного мозку новонароджених в ранньому неонатальному періоді, для уточнення ризиків для ЦНС дитини, при використанні коштів втручання і "управління" пологами, засобів аналгезії пологів і засобів анестезії при кесаревому перетині.

7) При постійному погіршенні демографічних показників, для успішного сьогодення і тим більше майбутнього нашої країни, важливо зберігати здоров'я дітей. І перш за все, необхідно захистити головний мозок дитини від пошкоджень під час пологів. Це дасть можливість нормального (генетично запрограмованого) розвитку всіх найважливіших функцій центральної нервової системи дитини. Тільки на цій основі можна ефективно використовувати традиційні методи виховання і навчання дітей, виростити здорове фізично і духовно покоління.