Профілактика дефіциту заліза у дітей раннього віку

У статті представлені дані про поширеність анемії у дітей раннього віку, видах анемії у недоношених і доношених дітей, наслідки дефіциту заліза, групах ризику розвитку залізодефіцитної анемії. Дано рекомендації Американської академії педіатрії та Союзу педіатрів Росії з харчування, перераховані заходи первинної та вторинної профілактики дефіциту заліза.

Мал. 1. Поширеність анемії у дітей і підлітків різного віку за даними літератури [1, 2]

Таблиця 1. Кількість дітей здорових і з дефіцитом заліза, які захворіли в ранньому віці (%) [8]

Таблиця 2. Ризик розвитку дефіциту заліза у доношених і недоношених дітей

Таблиця 3. Анемія у недоношених [12]

Мал. 2. Алгоритм профілактики і лікування залізодефіцитних станів у дітей раннього віку

Таблиця 4. Порівняльна частота використання продуктів і страв прикорму промислового і домашнього приготування в харчуванні дітей першого року життя [19]

Таблиця 5. Склад каші вівсяної з бананом і яблуком «ФрутоНяня»

Дефіцит заліза і його наслідки

Проблема залізодефіцитних станів (ЖДС) у дітей раннього віку, особливо у віці до одного року, обумовлена ​​високою поширеністю латентного дефіциту заліза (ЛДЖ) і залізодефіцитної анемії (ЗДА), а також їх негативними наслідками.

На малюнку 1 показана поширеність анемії у дітей і підлітків різного віку [1, 2]. Це синтетична крива, побудована на підставі даних, опублікованих в декількох літературних джерелах [3]. Об'єднання цих даних цілком правомірне, оскільки при проведенні досліджень автори використовували одні й ті ж критерії Всесвітньої організації охорони здоров'я для діагностики ЛДЖ і ЗДА.

Дефіцит заліза у дітей раннього віку може призводити до тяжких, іноді незворотних наслідків: відставання в психомоторному розвитку [4-7], підвищеної сприйнятливості до інфекцій [8]. Крім того, згодом воозможни порушення когнітивних функцій [4-7], погана успішність у школі, проблеми з поведінкою в старшому віці [9, 10].

Американської дослідниці B. Lozoff в ряді робіт [4-6] вдалося довести, що дефіцит заліза в ранньому віці призводить до затримки психомоторного розвитку. Спроба його пізньої корекції (в чотири місяці і старше) неефективна. Надалі у дітей можуть виявлятися проблеми з навчанням і поведінкою, погана успішність.

Вітчизняними вченими показано, що діти з ЗДА значно частіше хворіють на гострі респіраторні вірусні і кишкові інфекції, рахіт, харчовою алергією [8]. У них формуються вогнища хронічної інфекції (табл. 1).

До групи ризику розвитку ЗДА в ранньому віці входять [11]:

• недоношені;
• діти з низькою масою тіла при народженні;
• діти з багатоплідної вагітності;
• діти, які не одержують грудного вигодовування або молочних сумішей, збагачених залізом;
• діти з соціально неблагополучних сімей.

У дітей першого півріччя життя знижується рівень гемоглобіну. Причин кілька, але найбільш значимі збільшення об'єму циркулюючої крові, перехід з синтезу HbF на синтез HbA, що завершується до шести місяців, і лізис еритроцитів. У доношених дітей гемоглобін знижується до 100-110 г / л. Таке зниження спостерігається з 6-8 тижнів. Це явище в силу виразності у більшості дітей в популяції отримало назву фізіологічної анемії. Фізіологічна анемія є транзиторною, завжди легкого ступеня тяжкості, не потребує лікування, проходить самостійно. Єдине питання, яке виникає у лікарів-педіатрів: призначати чи препарати заліза при фізіологічній анемії?

У недоношених анемія супроводжується більш значним зниженням рівня гемоглобіну - до 60-80 г / л, причому в більш ранні терміни - з 4-8 тижнів. Цей різновид анемії називається ранньої анемією недоношених. Ризик її розвитку залежить від маси тіла при народженні (табл. 2).

Недоношеним властиві анемії з різними механізмами розвитку. Маються на увазі частота виникнення, необхідність диференціальної діагностики, резистентність до проведеної терапії (табл. 3) [12].

Рання анемія недоношених (код Р61.2 відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду) [13] - стан, що характеризується на лабораторному рівні зниженням концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів і гематокриту в перші три місяці життя, з розвитком нормоцитарна, нормохромной анемії зі зниженням ретикулоцитів і еритропоетину (ЕПО) в сироватці крові.

Частота ранньої анемії недоношених варіює від 16,5 до 91,3% і має зворотний зв'язок з гестаційним віком та масою тіла при народженні [14].

У дітей з низькою і екстремально низькою масою тіла з обтяженим перебігом перинатального періоду рання анемія може бути важкою. Це дозволяє трактувати її як патологічний стан, що вимагає адекватної терапії.

Тактика лікування ранньої анемії недоношених залежить від причин її розвитку, ступеня тяжкості та переносимості хворими. Перебіг і прогноз в більшості випадків сприятливі. Легкі форми захворювання проходять самостійно, без лікування. При середньо-і важкої анемії можна застосовувати трансфузии еритроцитів, препарати ЕПО і заліза.

Профілактика ранньої анемії недоношених грунтується на пізньому перетискання пуповини (не раніше ніж через 30 секунд і максимум до другої або третьої хвилині після народження), скорочення втрат крові через лабораторних обстежень (застосування мікрометодів), адекватному веденні.

З метою профілактики пізнього анемії (але не для лікування ранньої анемії!) Все недоношені діти з 28-го дня життя до 12-місячного віку повинні отримувати препарати заліза в дозі 2-4 мг / кг на добу в розрахунку на елементарне залізо [14] :

• при масі тіла при народженні менше 1000 г - 4 мг / кг на добу;
• при масі тіла при народженні 1000-1500 г - 3 мг / кг на добу;
• при масі тіла при народженні 1500-3000 г - 2 мг / кг на добу.

При розвитку пізньої анемії недоношених препарати заліза призначають в лікувальних дозах (3-5 мг / кг маси тіла на добу) з дотриманням всіх принципів лікування ЗДА.

функціональне харчування

Основне завдання харчування - не просто забезпечити потреби кожного індивіда, а поліпшити стан здоров'я, знизити ризик розвитку захворювань. Це стало можливим завдяки розвитку такого напрямку, як функціональне харчування. Функціональними вважаються продукти, які не тільки задовольняють потреби організму в білках, жирах, вуглеводах, а й містять компоненти, що надають виражену направлений вплив на одну або кілька фізіологічних функцій організму. Мета функціонального харчування - поліпшити якість життя і здоров'я, в тому числі за рахунок зниження ризику розвитку захворювань. Серед функціональних компонентів харчування особливе місце займають мікроелементи [15].

Можливість корекції мікронутріентной недостатності, зокрема заліза, за рахунок надходження відповідних речовин ззовні підтверджена давно. В одній з ранніх робіт вивчали ефективність щоденного і щотижневого застосування мікронутрієнтів [16]. У подвійне плацебо-контрольоване дослідження було включено 163 дитини у віці від шести до 24 місяців, 45,6% з яких спочатку мали зниження рівня гемоглобіну

ЖДС є окреме питання мікронутріентной недостатності з дефіцитом одного речовини - заліза. Якщо корекція дефіциту заліза за допомогою препаратів заліза сумнівів ніколи не викликала, то питання корекції дефіциту заліза за допомогою харчування, особливо із застосуванням продуктів, збагачених цим мікроелементом, дискутувалося в літературі протягом багатьох років. Сьогодні завдяки широкомасштабним дослідженням за кордоном і в нашій країні на це запитання є відповідь.

Відповідно до рекомендацій Американської академії педіатрії (American Academy of Pediatrics) [17] доношені здорові діти мають достатні запаси заліза в організмі в перші чотири місяці життя. Через невисокий вміст заліза в грудному молоці дітям, які перебувають на грудному вигодовуванні, показаний додатковий прийом заліза (1 мг заліза на 1 кг маси тіла на добу) з чотирьох місяців до введення прикорму, зокрема каш, збагачених залізом. Це можуть бути як безмолочні, так і молочні сухі каші швидкого приготування «ФрутоНяня».

Доношені діти, що знаходяться на змішаному вигодовуванні (грудне молоко становить більше половини раціону), повинні додатково отримувати 1 мг заліза на 1 кг маси тіла на добу з чотирьох місяців і до введення прикорму.

Діти на штучному вигодовуванні отримують достатню кількість заліза з молочних сумішей або прикорму. Незбиране коров'яче молоко не слід призначати дітям до 12 місяців.

Недоношені повинні отримувати по крайней мере 2 мг заліза на 1 кг маси тіла на добу до 12 місяців, що відповідає кількості заліза, що міститься в молочних сумішах, збагачених залізом. Діти, що народилися недоношеними і знаходяться на грудному вигодовуванні, повинні отримувати 2 мг заліза на 1 кг маси тіла на добу, починаючи з першого місяця життя і до переходу на штучне вигодовування молочними сумішами, збагаченими залізом, або до введення прикорму, що забезпечує надходження 2 мг заліза на 1 кг маси тіла на добу.

Дітям у віці 6-12 місяців необхідно 11 мг заліза в добу. В якості прикорму їм призначають червоне м'ясо і овочі з високим вмістом заліза. У разі недостатнього надходження заліза з молочними сумішами або прикормом слід додатково призначити залізо у вигляді крапель або сиропу.

Державна програма оптимізації вигодовування дітей раннього віку

Важливим етапом у вирішенні проблеми дитячого харчування, особливо дітей раннього віку, стала розробка методичних вказівок [18] і Національної програми оптимізації вигодовування дітей першого року життя в Російській Федерації [19], затвердженої на XVI з'їзді педіатрів Росії (лютий 2009 року). Програма передбачала такі завдання:

1. Впровадження сучасних організаційних технологій щодо заохочення, підтримки та охорони грудного вигодовування в роботу родопомічних служб і дитячих лікувально-профілактичних установ РФ.

2. Розробка підходів до оптимізації харчування вагітних і годуючих матерів, включаючи використання адресної допомоги.

3. Оптимізація термінів введення і асортименту продуктів і страв прикорму, вдосконалення методів профілактики та дієтотерапії аліментарно-залежних захворювань, функціональних порушень травлення, харчової алергії, синдрому порушеного кишкового всмоктування, гострих кишкових інфекцій, окремих видів спадкової патології у дітей першого року життя.

4. Створення єдиної програми навчання і вдосконалення знань з питань харчування здорових і хворих дітей першого року життя для студентів вищих медичних навчальних закладів, лікарів-педіатрів і організаторів охорони здоров'я.

5. Розробка Правил маркетингу замінників грудного молока в установах охорони здоров'я Російської Федерації на підставі Міжнародного зводу правил маркетингу замінників грудного молока (1981 р).

6. Розробка, затвердження та впровадження нормативно-методичних документів з організації харчування здорових і хворих дітей, вагітних і жінок, що годують.

7. Удосконалення нормативно-методичних документів по статистичної звітності з використанням показників, що забезпечують отримання найбільш повних і достовірних уявлень про існуючу практику організації харчування дітей першого року життя.

Розглянемо особливості природного і штучного вигодовування дітей першого півріччя життя, зазначені в програмі.

Природною профілактикою ЗДА у дітей перших місяців життя вважається виключно грудне вигодовування до чотирьох - шести місяців. Концентрація заліза в жіночому молоці становить 0,2-0,4 мг / л. Цього достатньо для забезпечення потреб зростаючого організму дитини в залозі завдяки його високій біодоступності (50%). Однак за деякими даними, анемія зустрічається у кожної третьої дитини, що знаходиться на грудному вигодовуванні. Причому частота цієї патології достовірно не залежить від тривалості грудного вигодовування. Ймовірно, основна причина полягає в значній поширеності сідеропеніческого станів у жінок, що годують.

При штучному вигодовуванні дітей першого півріччя життя застосовують суміші з вмістом заліза від 0,4 до 0,8 мг / 100 мл. Цього достатньо, оскільки ще використовуються запаси заліза, накопичені протягом внутрішньоутробного періоду. До 4-6-місячного віку дитини вони виснажуються і метаболізм стає абсолютно залежним від кількості мікронутрієнтів, що надходять з їжею. Саме тому вміст заліза в адаптованих молочних сумішах для дітей другого півріччя життя зростає до 0,9-1,3 мг / 100 мл. Крім того, в якості прикорму в раціон доцільно включати продукти промислового виробництва, збагачені залізом (інстантні каші, Веллінгі, фруктові соки, фруктові та овочеві пюре), що підвищує кількість заліза, що надходить з їжею в організм дитини.

У програмі міститься дуже важливий в ідеологічному і практичному сенсі теза: медикаментозна терапія і профілактика залізодефіцитних станів у дітей раннього віку завжди повинні проводитися на тлі правильно організованого харчування.

Це дозволило нам створити схему профілактики та лікування ЖДС у дітей раннього віку, щоб полегшити розуміння даного питання лікарями-педіатрами (рис. 2).

Профілактика і лікування залізодефіцитних станів

Профілактика ЖДС (ЛДЖ і ЗДА) передбачає грудне вигодовування, застосування харчування, збагаченого залізом, і рідких форм препаратів заліза. Корекція ЛДЖ здійснюється за допомогою харчування, збагаченого залізом, і застосування рідких форм препаратів заліза (краплі, сироп) в кількості 50% лікувальної дози протягом двох місяців.

Тривалість застосування пероральних препаратів заліза залежить від ступеня тяжкості ЗДА:

• при легкому ступені (гемоглобін 110-90 г / л) - три місяці;
• середнього ступеня (гемоглобін 90-70 г / л) - 4,5 місяця;
• тяжкого ступеня (гемоглобін

Лікування ЗДА передбачає застосування продуктів, збагачених залізом.

У Росії часто використовували продукти домашнього приготування (табл. 4). Разом з тим перевагу мають продукти промислового виробництва в силу гарантованого складу, якості, безпеки, високою харчовою цінністю. В даний час на вітчизняному ринку представлений великий асортимент продуктів дитячого харчування промислового виробництва. Слід звернути особливу увагу на продукти дитячого харчування, що випускаються вітчизняною промисловістю. Зокрема, на російському ринку представлені продукти «ФрутоНяня», які мають ряд переваг:

• висока якість, збалансований склад;
• відсутність загусників, ароматизаторів, барвників, консервантів, ГМО;
• широкий асортимент;
• економічна доступність;
• зручні упаковки.

Крім того, продукти лінійки «ФрутоНяня» збагачені вітамінами і мікроелементами і володіють функціональними властивостями (табл. 5). Продукція користується високою довірою споживачів і лікарів. Корисні властивості продуктів підтверджені результатами клінічних досліджень.

Кількість ЖДС у дітей, в тому числі раннього віку, може бути значно знижено за рахунок заходів первинної та вторинної профілактики, сформульованих в Рекомендаціях з профілактики та лікування дефіциту заліза в США [11]. Вони передбачають:

• первинну профілактику ЖДС (полягає в правильному, повноцінному харчуванні дитини);
• вторинну профілактику ЖДС (полягає в активному виявленні ЛДЖ і ЗДА в процесі диспансеризації, медичних оглядів, при відвідуванні лікаря).

Заходи первинної і вторинної профілактики повинні використовуватися і в практиці російських педіатрів. Перша рекомендація лікаря-педіатра повинна стосуватися харчування, що важливо при профілактиці ЖДС, корекції ЛДЖ і лікуванні ЗДА.