1 Фомінова Г.В. 1 Лялічкіна Н.А. 2 Косенко Ю.Ю. 1 Фомінова І.С. 1 Захаров А.А. 1
1 ФГБОУ ВО «Національний дослідницький Мордовський державний університет ім. Н.П. Огарьова »
2 ГБУЗ РМ «Мордовський республіканський клінічний перинатальний центр»
Міома матки займає лідируюче значення в структурі гінекологічних захворювань у жінок репродуктивного віку. Поєднання міоми матки і вагітності зустрічається у 0,4-6,0% жінок. Приблизно у 10-30% вагітних жінок з міоматозним вузлами ускладнюється перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду. Вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у вагітних з міомою матки. Було проведено дослідження випадок-контроль. Проаналізовано 157 історій пологів. 121 пацієнтка - основна група, 36 - контрольна група. У 43% жінок в основній групі достовірно зустрічаються несприятливі результати попередніх вагітностей, в контрольній групі - у 14%. У 9% жінок з міомою матки були відсутні гестаційні ускладнення, в групі контролю - у 50%. Передчасні пологи у вагітних з I групи були у 22,3% жінок, в контрольній групі - у 2,3% жінок. У першій групі родоразрешена шляхом операції кесаревого розтину 43,8% жінок, в контрольній групі - 38,89% жінок. Всі жінки з множинними міоматозним вузлами великих розмірів (14%) були розроджені оперативно. Середній обсяг інтраопераційної крововтрати в I групі склав 700,0 ± 44,0 мл, в II групі - 600,0 ± 19,0 мл. У I групі у жінок, які народили самостійно, спостерігалися наступні ускладнення: передчасний розрив плодових оболонок - 30%, кровотеча в третьому періоді пологів - у 4,44%; у другій групі передчасний розрив плодових оболонок спостерігався у 22,7% жінок. У першій групі середня маса і зростання новонароджених склали 3082 ± 89 г і 50 ± 0,6 см, у другій групі - 3503 ± 64 г і 52 ± 0,4 см. У I групі з екстремально низькою масою тіла народилося 4,61% дітей, у контрольній групі таких дітей немає. У задовільному стані в основній групі народилося 79,3%, в контрольній - 100%. В основній групі у 10% жінок пізній післяпологовий період був ускладнений порушенням інволюції матки, що супроводжується лохиометра. У контрольній групі післяпологові ускладнення були відсутні.
вагітність
пологи
міома матки
кесарів розтин
природні пологи
новонароджені
1. Milazzo GN, Catalano A., Badia V. et al. Myoma and myomectomy: Poor evidence concern in pregnancy. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 2017, vol. 43, no. 12, pp. 1789-1804.
2. Можейко Л.Ф. Міома матки: етіопатогенез, перебіг вагітності і пологів / Л.Ф. Можейко, І.А. Гузей, К.В. Белоновіч // Охорона материнства і дитинства. - 2014. - № 1 (23). - С. 99-103.
3. Федорченко О.О. Особливості впливу міоми матки на пологи і післяпологовий період / Е.А. Федорченко, А.Д. Чеканова, А.Е. Волков // Журнал фундаментальної медицини та біології. - 2014. - № 3. - С. 45-48.
4. Айламазян Е.К. Акушерство: національне керівництво / Е.К. Айламазян, В.І. Кулакова, В.Є. Радзинського, Г.М. Савельєвої. - М., 2009. - 1501 с.
5. Ciavattini A., Clemente N., Delli Carpini G. et al. Number and size of uterine fibroids and obstetric outcomes. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2015-го, vol. 28 (4), pp. 484- 488.
Актуальність. У структурі гінекологічних захворювань у жінок репродуктивного віку більшості країн світу міома матки займає лідируюче значення. Вважають, що її діагностують у 30-35% жінок репродуктивного віку, частіше в пізньому репродуктивному віці, але останнім часом відзначається тенденція до «омолодження» МІМом матки, в зв'язку з чим зростає число молодих жінок з даним захворюванням у віці 20-25 років . У жінок молодше 20-30 років міома матки зустрічається в 0,9-1,5% випадків.
За даними Російського товариства акушерів-гінекологів, міома матки стає головною причиною гістеректомії у багатьох країнах, наприклад в США вона є підставою приблизно для 1/3 усіх гистеректомій, а це приблизно 200 тис. Гистеректомій щорічно. У Росії, за різними даними, міома матки є причиною гістеректомії в 50-70% випадків при захворюваннях матки.
Сучасна тенденція планувати вагітність у віці 30 років і старше роблять проблему міоми матки при вагітності особливо актуальною, оскільки відстрочка дітонародження призводить до збільшення частоти вагітності, ускладненої фіброміомою або попередньої міомектомією [1; 2].
За даними багатьох авторів, поєднання міоми матки і вагітності зустрічається у 0,4-6,0% жінок [3; 4]. В даний час є тенденція до збільшення поєднання міоми матки з вагітністю, що підвищує ризик ускладнень протягом вагітності та пологів.
Жінки з міомою матки піддаються підвищеному ризику акушерських ускладнень. Приблизно у 10-30% вагітних жінок з міоматозним вузлами ускладнюється перебіг вагітності, пологів та в післяпологового періоду. Субмукозні, ретроплацентарного, великі і множинні міоми мають більший ризик ускладнень. Цервікальні міоми, хоча і рідкісні, потребують ретельного нагляду [1; 5].
Міома матки справляє негативний вплив на здоров'я молодих жінок, підвищує ризик невиношування та інших ускладнень при вагітності і під час пологів, а також патологічних станів новонароджених [2].
Зокрема, множинні міоматозного вузли пов'язані зі значно підвищеним ризиком передчасних пологів і кесаревого розтину, в той час як великі міоми підвищують ризик передчасного розриву плодових оболонок [5].
Мета дослідження. Вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у вагітних з міомою матки.
Матеріали і методи дослідження. На базі ГБУЗ РМ «Мордовський республіканський клінічний перинатальний центр» проведено ретроспективної аналіз (випадок-контроль) 157 історій пологів, що відбулися в 2017 році.
Критерієм включення в аналізовану групу були: наявність міоми матки субсерозной, інтрамуральної і / або субсерозно-інтрамуральної локалізації, розродження оперативним або природним шляхом. Критерієм виключення була відсутність міоми матки.
Першу (основну) групу склала 121 жінка, вагітність у якій протікала на тлі міоми матки. Середній вік вагітних становив 34,42 ± 0,48 року. Міоматозного вузли були субсерозні (0, I, II типів), чисто інтрамуральні, субсерозно-інтрамуральні. Вузли розташовувалися в тілі матки переважно по передній і задній стінках, а також в області дна. Поодинокі вузли невеликих розмірів (до 5 см) спостерігалися у 52 (42,9%) жінок, поодинокі вузли від 5 до 10 см - у 10 (8,26%), множинні міоматозного вузли до 5 см - у 42 (34,7 %) жінок, у 17 (14%) жінок були виявлені множинні міоматозного вузли від 5 до 15 см. 14 (11,6%) жінкам до вагітності проводилося оперативне лікування міоми (консервативна міомектомія).
У другу (контрольну) групу увійшли 36 жінок без міоми матки. Середній вік вагітних становив 28,17 ± 0,76 року.
У всіх вагітних жінок проводився ретроспективний аналіз даних анамнезу, гестаційних ускладнень, особливостей перебігу пологів (термін і вибір методу розродження, тривалість пологів, показання до оперативного розродження, величина крововтрати, розміри і кількість міоматозних вузлів, клінічні особливості перебігу пологів та післяпологового періоду). Крім того, було досліджено стан новонароджених дітей (антропометрія, оцінка за шкалою Апгар на 1 і 5 хвилинах життя).
Статистична значимість відмінностей між групами оцінювалася з використанням t-критерію Стьюдента для незв'язаних вибірок (середній термін розродження, оцінка даних по тривалості пологів, обсягом крововтрати) і відносини шансів (при аналізі перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду). Відмінності між порівнюваними величинами визнавали достовірними при p <0,05 (95% рівень достовірності).
Результати дослідження та їх обговорення. У 2017 році на базі ГБУЗ РМ «Мордовський республіканський клінічний перинатальний центр» було родоразрешена 2777 жінок, з них - 121 вагітна з міомою матки. Таким чином, частота народження міоми матки і вагітності склала 4,36%, що відповідає даним світової статистики.
При порівнянні досліджуваних груп з'ясувалося, що в основній групі з міомою матки достовірно в 4,7 рази частіше зустрічаються несприятливі результати попередніх вагітностей (відношення шансів (ВШ) 4,7; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,7; 12).
Медичний аборт в анамнезі спостерігався у 17 (14%) жінок основної групи, у 4 (11,1%) жінок групи порівняння. Самовільне переривання вагітності, що завмерла вагітність, позаматкова вагітність були відзначені у 25 (20,66%) жінок з міомою матки в анамнезі, і лише у 1 (2,8%) жінки з групи порівняння в анамнезі відзначалося самовільне переривання вагітності. Безпліддя спостерігалося у 10 (8,26%) жінок з міомою матки.
При аналізі частоти виникнення гінекологічних захворювань статистично нами не було виявлено значущих відмінностей (табл. 1).
Таблиця 1
Гінекологічні захворювання в досліджуваних групах
гінекологічні захворювання
Основна група
(N = 121),%
контрольна група
(N = 36),%
ЗОШ; 95% ДІ
Патологія шийки матки:
- ектопія,
- рубцева деформація
18,18
13,9
1,3; 0,5; 3,9
Запальні захворювання:
- кольпіт,
- цервіцит,
- сальпінгоофорит,
- аднексит
26,4
13,9
2,2; 0,8; 6,2
Жінки з відсутністю екстрагенітальної патології (артеріальна гіпертензія, міокардіодистрофія, порушення ритму, ожиріння, захворювання сечовивідних шляхів, міопія, патологія щитовидної залози) однаково часто зустрічалися в досліджуваних групах: 25 (20,7%) вагітних в першій групі і 12 (33,3 %) - у другій (ЗОШ 0,4; 95% ДІ 0,2; 1,18).
Аналізуючи перебіг вагітності, ми виявили, що міома матки збільшує ризик гестаційних ускладнень у 10 разів в порівнянні з групою контролю (ЗОШ 10,0; 95% ДІ 4; 24,6). Так, у 11 (9%) жінок з міомою матки були відсутні гестаційні ускладнення, в групі контролю - у 18 (50%).
Як випливає з малюнка, вагітність з міомою матки збільшує в 3 рази ризик розвитку загрози переривання вагітності (ЗОШ 3,2; 95% ДІ 1,036; 9,6), в 5 разів - плацентарних порушень (ЗОШ 5,4; 95% ДІ 1 , 6; 18,7), в 3,7 рази - викликаних вагітністю набряків (95% ДІ 1,09; 13,2). Частота виникнення анемії під час вагітності не залежить від міоми матки (95% ДІ 0,42; 2,3), але слід врахувати, що в другій групі анемія зустрічалася тільки легкого ступеня, коли в першій групі однаково часто зустрічалася анемія різного ступеня тяжкості. Також ми не виявили достовірної зв'язку між виникненням ІЦН і міомою (95% ДІ 0,73; 44,6). У I групі були відзначені такі ускладнення, як гестаційний цукровий діабет у 11 (9,09%) жінок, помірна прееклампсія у 8 (6,6%) вагітних. У контрольній групі цих ускладнень не спостерігалося. У 11 (9,09%) жінок в I групі вагітність наступила в результаті програми екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).
гестаційні ускладнення
При порівнянні досліджуваних груп було виявлено статистично значуще (p = 0.000166) відмінність в значенні середнього терміну розродження. Так, в основній групі середній термін розродження склав 37,5 ± 0,26 тижні, що нижче, ніж в II групі - 38,7 ± 0,18 тижні.
Слід зазначити, що міома матки збільшує в 10 разів розвиток передчасних пологів (95% ДІ 1.3; 76.8). Так, пологи у вагітних з I групи в доношенном терміні були у 94 (77,6%) жінок, передчасні пологи - у 27 (22,3%) жінок. Серед розроджених передчасно у 3 (11,1%) відбулися дуже ранні передчасні пологи в терміні вагітності до 28 тижнів, у 2 (7,4%) - ранні передчасні пологи (28-30 тижнів вагітності), у 3 (11,1% ) - передчасні пологи в терміні вагітності 31-33 тижні, у 17 (63%) - пізні передчасні пологи. У контрольній групі 35 (97,2%) жінок були розроджені в доношенном терміні, 1 (2,3%) жінка - в терміні вагітності 36 тижнів.
Жінки обох груп були розроджені як оперативно, так і через природні родові шляхи. У першій групі родоразрешена шляхом операції кесаревого розтину 53 (43,8%) жінки і 68 (56,2%) жінок були розроджені через природні родові шляхи. У контрольній групі кесарів розтин проведено у 14 (38,89%) жінок, пологи через природні родові шляхи відбулися у 22 (61,11%). Таким чином, не можна достовірно стверджувати, чи впливає міома матки на вибір методу розродження (95% ДІ 0,6; 2,6).
Показання до операції кесарів розтин у жінок в досліджуваних групах були змішаними (табл. 2).
Таблиця 2
Показання до операції кесарів розтин
Показання до операції
Основна група
(N = 53),%
контрольна група
(N = 14),%
Тазове передлежання і неправильне положення плода
9,43
57,1
Вузький таз і клінічне невідповідність розмірів плода розмірам таза матері
3,8
42,9
вікова перші пологи
18,9
42,9
крупний плід
1,9
35,7
Рубець на матці після КС
28,3
28,6
Вагітність, що настала внаслідок ЕКО
16,9
0
Рубець на матці після консервативної міомектомії
16,4
0
Аномалії родової діяльності
9,43
0
помірна прееклампсія
7,54
0
плацентарні порушення
7,54
0
Рубцова деформація шийки матки
5,66
0
Міопія високого ступеня
3,8
0
Швидке зростання пухлини в кінці вагітності з ознаками порушення харчування
1,9
0
У 16 (13,2%) породіль з міомою обсяг операції було розширено - під час виконання кесаревого розтину жінкам була проведена міомектомія в зв'язку з субсерозной локалізацією міоматозних вузлів. У однієї жінки корпоральний розріз був проведений через інтрамуральний вузол, що викликало кровотечу з місця розрізу, подальше відновлення цілісності тканин не вдалося, була проведена надпіхвова ампутація матки, обсяг загальної крововтрати склав 1500 мл. Також була виявлена жінка з інтрамуральним міоматозним вузлом розміром 9,1 * 8,7 см, який розташовувався в місці проекції плаценти. Це викликало такі патологічні стани, які стали показаннями для оперативного розродження в терміні вагітності 35 тижнів: прееклампсія тяжкого ступеня, HELLP-синдром, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
Слід зазначити, що всі жінки (17 пацієнток - 14%) з множинними міоматозним вузлами великих розмірів були розроджені оперативно. Таким чином, наявність множинних міоматозних вузлів збільшує частоту кесарева розтину.
Достовірно (p <0,05) обсяг інтраопераційної крововтрати в основній групі збільшений. Середній обсяг інтраопераційної крововтрати в I групі склав 700 ± 44 мл, у 6 (4,9%) жінок обсяг крововтрати перевищив 1000 мол (1200-1500 мл). У II групі середній об'єм крововтрати склав 600 ± 19 мл.
Наявність міоми матки не впливає (p> 0,05) на тривалість пологів через природні родові шляхи. Середня тривалість пологів в I групі у первісток склала 8 ч 19 хв ± 75 хв, у повторнородящих - 6 год 26 хв ± 63 хв. У II групі середня тривалість пологів у первісток - 6 ч 8 хв ± 62 хв, у повторнородящих - 5 год 22 хв ± 67 хв.
У I групі у жінок, які народили самостійно, спостерігалися наступні ускладнення: передчасний розрив плодових оболонок - у 20 (30%), кровотеча в третьому періоді пологів - у 3 (4,44%). Амніотомія виконувалася 5 (7,3%) жінкам, епізіотомія - 14 (20,5%). У II групі передчасний розрив плодових оболонок спостерігався у 5 (22,7%) жінок, амніотомія виконувалася 2 (9%) жінкам, епізіотомія - 12 (54,5%). Середній обсяг загальної крововтрати під час пологів через природні родові шляхи в I групі склав 193 мл, в II групі - 178 мл. Немає достовірної зв'язку (p> 0,05) між впливом міоми матки на розвиток передчасного розриву плодових оболонок.
Досліджуючи стан новонароджених, ми враховували масу, зріст дітей і оцінку за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилині після народження. Антропометричні показники новонароджених достовірно нижче в групі жінок з міомою матки (p <0,05). У першій групі середня маса і зростання новонароджених склали 3082 ± 89 г і 50 ± 0,6 см, у другій групі - 3503 ± 64 г і 52 ± 0,4 см. У I групі з екстремально низькою масою тіла народилося 4,61% дітей. Ці діти народилися передчасно. У контрольній групі таких дітей немає.
В основній групі витягнуті в задовільному стані 96 (79,3%) дітей (оцінка стану за шкалою Апгар - 8 і 9 балів на 1-й і 5-й хвилинах відповідно), 15 (12,5%) - в стані гіпоксії легкої ступеня, 3 (2,5%) - в стані гіпоксії середнього ступеня тяжкості і 7 (5,8%) - у важкій асфіксії. У контрольній групі всі діти народилися в задовільному стані. В 9 разів наявність міоматозних вузлів достовірно збільшує народження в стані гіпоксії (ЗОШ 9,4; 95% ДІ 1,2; 71,7).
Аналізуючи перебіг раннього та пізнього післяпологового періодів, виявлено наступне. В основній групі у 12 (10%) жінок пізній післяпологовий період був ускладнений порушенням відновлення нормальних розмірів матки, що супроводжується лохиометра. Цим жінкам на 3-5-е добу було виконано вишкрібання порожнини матки. У контрольній групі ускладнення були відсутні. Однак не можна достовірно точно сказати, чи збільшує міома матки ризик розвитку ускладнень раннього і пізнього післяпологового періодів (ЗОШ 3,9; 95% ДІ 0,5; 31).
висновок
Таким чином, міома матки впливає на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, збільшуючи ризик ускладнень. Тому слід відносити вагітних з міомою матки в групу високого ризику, що вимагає розродження в родопомічних закладах III групи.
Міома матки достовірно частіше пов'язана з несприятливими наслідками попередніх вагітностей (медичний аборт, викидень, позаматкова вагітність, безпліддя). Дана патологія збільшує в 10 разів ризик розвитку гестаційних ускладнень (в 3 рази ризик розвитку загрози переривання, в 5 разів - плацентарних порушень, в 3,7 рази - викликаних вагітністю набряків). Міома матки впливає на середній термін розродження, знижуючи його. Слід зазначити, що міома матки в 10 разів підвищує частоту передчасних пологів.
Наявність міоми матки не впливає на вибір методу розродження, але множинні міоматозного вузли збільшують частоту кесарева розтину. Ця пухлина збільшує інраопераціонную крововтрату, але не впливає на тривалість пологів через природні родові шляхи.
Поєднання вагітності і міоми матки також впливає на стан новонароджених: антропометричні показники новонароджених достовірно нижче в групі жінок з міомою матки, в 9 разів наявність міоматозних вузлів достовірно збільшує народження в стані гіпоксії.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Фомінова Г.В., Лялічкіна Н.А., Косенко Ю.Ю., Фомінова І.С., Захаров А.А. ПРОТЯГОМ ГЕСТАЦІЙНОГО ПРОЦЕСУ І розродження пацієнток з міомою матки // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27718 (дата звернення: 21.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?