"ПЕРША МОЛОДІСТЬ" ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

Директор Інституту клінічної кардіології ім. А. Л. Мясникова професор Ю. М. Беленко.

Звужує просвіт судини атеросклеротична бляшка - найпоширеніша причина ішемічної хвороби серця. Бляшка створює умови, при яких надходження крові до певної ділянки серця може раптово припинитися.

При ішемічній хворобі серця розвивається мережа дрібних артерій, або капілярів, - колатералей, через які кров надходить до серця в обхід бляшки. Коллатерали з'єднують частини однієї артерії або різні артерії.

Електронно-променева томограма серця і його об'ємне зображення у хворого з аортокоронарним шунтом.

Прилад зовнішньої контрпульсації.

Схема приладу для впливу на серце ударною хвилею. Електричний розряд в рідині генерує ударну акустичну хвилю, яка передається через гумову мембрану і фокусується в зоні ішемії. Контроль здійснюється за допомогою УЗ-дослідження.

Сучасна техніка дозволяє хірургу виконувати аортокоронарне шунтування на серці, що б'ється. На знімку: спеціальне обладнання, яке зменшує коливання серця під час операції.

Аортокоронарне шунтування - хірургічна операція, в результаті якої відновлюється кровообіг серця.

<

>

- Юрій Микитович, перш за все: що таке ішемічна хвороба серця? Що входить в це поняття?

- Для журналу "Наука і життя" я дам наукове визначення предмета сьогоднішньої розмови. Ішемічна хвороба серця - це результат дисбалансу між потребою серцевого м'яза в кисні і його доставкою. Причин кисневого голодування серця може бути багато - анемія, гіпоксія і інші ще більш екзотичні явища. Але найчастіше кисневе голодування серцевого м'яза трапляється через банального звуження коронарних судин. А воно може статися через вроджених аномалій, запальних процесів. Але все ж у переважної більшості хворих в 99% випадків причина зменшення просвіту коронарних судин - атеросклеротичні бляшки на їх стінках.

- Скільки людей страждають від ішемічної хвороби сьогодні в Росії?

- Точну цифру вам не дасть ніхто. Орієнтовно можу сказати, що їх близько десяти мільйонів чоловік.

У Росії від серцево-судинних захворювань помирає близько 1 мільйона 200 тисяч чоловік щорічно. І серед них близько 52-53% - від ішемічної хвороби серця, вірніше, від її ускладнень - гострого інфаркту міокарда і раптової зупинки серця. Це близько 600-700 тисяч осіб на рік. На другому місці серед причин смертності від серцево-судинних захворювань - артеріальна гіпертензія, або гіпертонія. Причому в останні роки смертність від ішемічної хвороби серця збільшувалася за рахунок хворих працездатного віку: від 35 до 55 років. Зараз вона перестала рости, стабілізувалася на одному рівні, але все ще дуже висока. З іншого боку, люди, які досягли 65 років, мають хороший шанс дожити до 75 років. Виникає так звана популяційна вилка - населення Росії старіє, як в розвинених країнах Європи, але у нас набагато вище смертність серед працездатного населення.

- Популяційна вилка - це російське явище або загальносвітова тенденція?

- Вона характерна саме для Росії. Кількість працездатного населення зменшується, а число пенсіонерів збільшується. Може статися, що скоро у нас не буде кому годувати пенсіонерів.

- Чому ж саме в Росії так багато людей помирає у відносно молодому віці?

- Спробуємо в цьому розібратися. Ішемічна хвороба серця молодіє, і причин для цього багато: і економічна нестабільність останніх років, і зростання соціальної напруженості, і спадковість, і погана екологія. І звичайно ж мала увага, яку приділяють молоді люди в 25-30 років свого здоров'я, за що через 10-15 років розплачуються. Але найголовніше - мала доступність сучасних методів лікування ішемічної хвороби серця широким верствам населення. Зараз лише кожному десятому хворому на ішемічну хворобу серця лікарі можуть надати необхідну високотехнологічну допомогу. Тільки лікування з використанням сучасних методів дозволяє пацієнтам не просто повернутися до життя, але і до колишньої роботи в повному обсязі.

- Тобто відсутність популяційної вилки в розвинених країнах - результат добре поставленої медичної допомоги?

- Не тільки. У багатьох країнах засоби масової інформації впливають на населення таким чином, що бути здоровим стає престижно, а хворіти, навпаки, не престижно. Модно стежити за своєю вагою і холестерином. Люди розуміють, що потрібно займатися профілактикою захворювання, щоб не захворіти в майбутньому і не знизити якість хорошого життя. Адже якщо хвороба вже настала, то лікування обходиться дуже дорого. Для держави дешевше вкласти гроші в пропаганду здорового способу життя, щоб люди не хворіли. А якщо вони все-таки захворіли, їм доступна високотехнологічна допомога.

- Що ви маєте на увазі під високотехнологічної допомогою?

- Ніхто в усьому світі хворих працездатного віку, які страждають на ішемічну хворобу серця, таблетками не лікує. Звичайно, найкращі лікарські препарати, безперечно, покращують якість життя, призводять до ослаблення деяких симптомів хвороби. Під дією медикаментів атеросклеротична бляшка може навіть трохи зменшитися. Скажімо, вона звужувала просвіт судини на 90%, а під впливом лікування стала звужувати на 80%. Але на прогноз захворювання це не вплине. Все одно буде інфаркт.

Перший напад стенокардії для будь-якого лікаря в Німеччині або, наприклад, у Франції означає, що, до того як подумати про таблетки, він повинен виписати хворому направлення на коронарографію, причому екстрену. Звичайно, якщо це дійсно стенокардія, а не біль в області серця від остеохондрозу чи ще від чого-небудь. Тому що найприкріше, коли в 45 років при наявності однієї-єдиної бляшки, яка звужує коронарний посудину, людина гине. Справа в тому, що в такому віці між правою і лівою коронарними артеріями ще немає ніяких колатералей. Артерії товсті як палець, і звуження однієї з них призводить "в кращому випадку" до обширного інфаркту міокарда.

- А що таке колатералі?

- коллатераль називають судини, які з'єднують басейни правої і лівої коронарної артерій. Вони як би обплітають серце сіточкою, і через них можливий перекидання крові з одного артеріального басейну в інший. У людей з хронічною ішемічною хворобою серце вже пристосувалося, колатералей багато. Розвиток колатералей - це компенсаторний механізм ішемічної хвороби.

- Як же бути молодим пацієнтам, у яких серце ще не встигло пристосуватися до кисневого голодування?

- Пацієнти з тільки що поставленим діагнозом повинні пройти процедуру реваскуляризації, тобто відновлення кровотоку. Як це робиться? При наявності однієї-двох бляшок ніхто ніяких операцій аорто-коронарного шунтування на серці не робить. Всі процедури проводяться ендоваскулярної, тобто через посудину. В артерію вводиться тонкий катетер, на кінці катетера - балончик. Балончик розширює коронарну артерію, а стінки артерії зміцнюються спеціальної сіточкою - стентів. Сучасні стенти мають лікарський покриття, що перешкоджає повторному звуженню.

Зараз в розвинених країнах кількість операцій на відкритому серці при ішемічній хворобі стрімко знижується. Все частіше застосовується ангіопластика, стентування. (Див. "Наука і життя" № 10, 2004, с. 78). Ми знаємо "терміни придатності" будь-якої процедури. Для ангіопластики це 5-7 років, для операції на серці, аортокоронарного шунтування, - від 10 до 15 років.

Так що концепція сучасного лікування така. Після поставленого діагнозу ішемічної хвороби серця людині, наприклад в 45 років, роблять стентування, через 5-7 років ще одне, потім ще. І тільки коли він досягне 65-70 років, лікарі проводять аортокоронарне шунтування.

- Чи може низка стентувань підвищити тривалість життя і знизити смертність у молодому віці?

- Звичайно, це саме так і відбувається. І людина не просто існує від процедури до процедури, він живе. У вуличному натовпі ви ніколи не здогадаєтеся, у кого з перехожих в посудині "сидить" стент. Після правильної та своєчасної ангіопластики людина може повернутися до своєї роботи вже через тиждень. І не потрібно ніякої реабілітації, ніяких санаторіїв. Після ангіопластики пацієнт повинен приймати препарат, що знижує холестерин (статини), і ліки, що перешкоджає тромбоутворення. Статини приймаються довічно, а препарат, що знижує тромбоутворення, - протягом року. І все. Людина може працювати. Ось що дають сучасні технології.

Застосування сучасних методів лікування ішемії вигідно державі і з економічної точки зору. У нас є фахівці, на підготовку яких витрачаються мільйони доларів. Наприклад, на підготовку командира надзвукового літака. І якщо така людина втрачає працездатність в 40 років, це величезний збиток для держави. Хороший стент коштує дві тисячі доларів, сама процедура - доларів п'ятсот. От і порівняйте: півтора мільйона, витрачених на навчання фахівця, і дві з половиною тисячі доларів - на його лікування.

- Як часто трапляється, що хворому все ж потрібна операція на серці?

- Бувають випадки, коли хворий потрапив до лікаря вперше, але йому відразу потрібна операція: хвороба зайшла далеко, атеросклеротичними бляшками вражені багато судини. Операції на серці ніхто не скасовує, але співвідношення повинно бути, на мій погляд, таке: три-чотири пацієнти відправляються на ангіопластику, а один - на аортокоронарне шунтування. Операцію на серці зараз роблять більш прогресивно, ніж раніше. Так, багато клінік в Росії почали проводити операції на серці, що б'ється, без підключення до системи штучного кровообігу. І у нас в кардіокомплекса академік Ренат Сулейманович Акчурин часто так оперує. У подібних операціях використовується спеціальне пристосування для фіксації ділянки серця, що б'ється. На їх проведення витрачається значно менше часу, ніж у випадку операції на зупиненому серці, скорочується термін перебування пацієнта в реанімації і в стаціонарі після операції. Тобто це теж щадна процедура. В середньому через півтора місяці після аортокоронарного шунтування пацієнт може повернутися до роботи.

- Ви зараз описали, як повинно бути. А як відбувається насправді? Людина відчула біль в серці і звернувся до кардіолога ...

- У журналі "Наука і життя" і ви і ми, перш за все, зобов'язані знайомити читачів з сучасними методами лікування, з досягненнями в цій галузі кардіології. Але я можу сказати, що зараз робиться і в практичній медицині. Не так уже все погано. Описаних мною процедур в нашій країні стає все більше і більше. І зараз подібну високотехнологічну допомогу можна отримати не тільки в Москві та Санкт-Петербурзі, але і в Томську, Красноярську. Прекрасні центри є в Ставрополі, Краснодарі, Волгограді. Звичайно, їх повинно бути більше. Я вітаю національні проекти, оскільки в них закладені концепції створення нових медичних центрів. Фахівці в цій галузі є. Все залежить від фінансування.

- Але сьогодні, як і раніше пацієнту частіше прописують щось на зразок нітрогліцерину ...

- Не всюди. У Москві цього немає, і в Пітері немає. Так, десь ще лікують таблетками. Але чесний лікар повинен сказати пацієнтові - я виписую вам ліки, призначаю терапію, але якість вашого життя знизиться, вам доведеться зменшити темп життя, змінити місце роботи. Тобто якось змінити свою поведінку, щоб нормалізувати баланс між потребою кисню і його доставкою, і прожити стільки, скільки Господь відпустить.

... Кожен пацієнт раз в чотири-п'ять років йде за кого-небудь голосувати. Моя концепція така: вибирати найбільш "безпечних" політиків. Політиків, які думають про соціальні проблеми, які вирішують проблеми охорони здоров'я. І неважливо - дотаційний регіон чи ні. Є прекрасні клініки в бідних регіонах, і є дуже погане охорону здоров'я в областях-донорах, що мають великі кошти. Все залежить від волі керівників.

- Хто ж повинен платити за такі складні операції?

- Тут все до банальності просто. Ми якось обговорювали з економістами, яка модель охорони здоров'я краще - скандинавська, американська і так далі, і прийшли до такого парадоксального, але насправді логічного висновку: якщо витрачати на охорону здоров'я 2,5 відсотка валового національного продукту, як було у нас раніше , не працює жодна модель, а якщо витрачати 6,5-7процентов, буде працювати будь-яка. Модель страхова, державна, змішана - все одно спрацює. Якщо в Німеччині почати витрачати 2,5 відсотка, то навіть німецька система охорони здоров'я розвалиться. У медицині все залежить від фінансування, особливо це стосується лікування ішемічної хвороби серця. Є собівартість процедури. Стентування не може обходитися в 50 доларів, тому що тільки витратні матеріали коштують сотні доларів. Операція на серці не може бути оцінена в сто доларів, оскільки тільки витратні матеріали обходяться в три тисячі доларів. І так далі. Хтось повинен за все це платити: держава, страхова компанія, роботодавець або сам пацієнт.

Нашій країні, її політикам потрібно відповісти на питання: ми хто? Якщо ми - наддержава, освоює космос, яка будує ракети, трубопроводи, то потрібно робити те, що належить наддержаву, - надавати високотехнологічну допомогу громадянам. А якщо ми - Верхня Вольта з атомною бомбою, ну, тоді - інша розмова. Тоді можна прописувати пацієнту нітрогліцерин, який він буде ковтати по 50 таблеток в день, існуючи від одного нападу стенокардії до іншого. Треба визначити ся, і все розкладеться по поличках.

- Які існують методи лікування ішемічної хвороби серця крім стентування і аортокоронарного шунтування? З'являється чи що-небудь нове?

- Я вже говорив про те, що всі названі процедури мають термін придатності, але лікарі дізналися про це не дуже давно. Операції аортокоронарного шунтування стали широко застосовуватися в Сполучених штатах, Англії, у Франції приблизно 25-30 років тому. Американці проводили тоді до 350 тисяч шунтувань в рік. Їх робили людям працездатного віку, яким тоді було 45-50 років. Минуло 15 років, і у оперованих почастішали рецидиви захворювання. Зараз в Європі і США багато хворих, яким під 70, вони пройшли ангіопластику, аортокоронарне шунтування, і у них настав рецидив стенокардії при дуже поганій функції лівого шлуночка. Другу операцію на серці технологічно зробити надзвичайно складно. Випадків, коли пацієнту провели два аортокоронарне шунтування, - одиниці. Комусь із раніше оперованих зробили стентування, але минув час - і знову погіршення стану. І з такими пацієнтами треба щось робити: ліки не допомагають. Тому зараз йдуть пошуки нових методів лікування пацієнтів, що вже пройшли стентування і аортокоронарне шунтування.

У зв'язку з цим інтенсивно розвиваються процедури, що сприяють утворенню нових судин - неоангіогенез у. Мова, звичайно, йде не про формування нових великих коронарних судин, а про розвиток колатеральної мережі дрібних коронарних судин, поліпшують перфузію міокарда. Є кілька способів стимуляції неоангіогенезу. Перший спосіб, який на слуху, - це використання стовбурових клітин. Застосовується наступна методика: забирається кістковий мозок пацієнта, з нього виділяється містить стовбурові клітини моноцитарна фракція; цю фракцію вводять або безпосередньо в серцевий м'яз при операції на відкритому серці, або в коронарний посудину при проведенні коронарографії. Зараз можна стверджувати, що, на жаль, така процедура до зростання нових повноцінних клітин серцевої тканини, кардіоміоцитів, не приводить. Утворюються певні форми клітин, але не кардіоміоцити. Є ще одна складність. При введенні стовбурових клітин тільки 7 відсотків їх, не більше, залишається в серці, решта повертається в кістковий мозок. Зараз ведуться роботи по виділенню стовбурових клітин і клітин - попередників кардіоміоцитів не з кісткового мозку, а безпосередньо з міокарда, щоб клітини приживалися в серцевої тканини. І тим не менше введення пацієнту суспензії стовбурових клітин все ж має сенс, оскільки така процедура стимулює зростання нових коронарних судин.

До стімуляції зростання Судін виробляти І Вступ так званні факторів росту. Це Короткі білкові молекули, что сінтезуються в різніх клітінах. Вони стимулюють процеси клітинного ділення. Препарати чинників зростання пацієнтам вводять внутрішньовенно. Застосовуються і комбіновані методи - вводять фракції, що містять стовбурові клітини, з одночасною ін'єкцією чинників зростання.

Другий напрямок досліджень в області лікування ішемії не медична, а технологічне. Я маю на увазі так званий метод зовнішньої контрпульсації, який є аналогом апаратури, використовуваної при тренуванні космонавтів до невагомості. У нас в кардіокомплекса він теж є. Прилад створює розрідження або компресію на нижню частину тулуба, і до серця, в діастолу (фаза розширення порожнин серця, під час якої воно заповнюється кров'ю. - Прим. Ред.), Йде зворотна хвиля крові. В результаті поліпшується кровопостачання серця і відбувається зрушення клітин ендотелію, що вистилає внутрішню стінку судини. Доведено, що таке напруга зсуву - теж потужний фактор стимуляції росту нових клітин.

Дуже цікавий напрямок, яке отримало розвиток в останні рік-півтора, - це вплив на серце ударною хвилею. Зовні прилад для такого впливу нагадує літотріптор, який застосовується для руйнування каменів в нирках, але потужність його істотно нижче. Імпульсний розряд в рідині створює ударну хвилю або серію хвиль. Ударна хвиля прямує коллиматором (пристроєм для отримання пучка паралельних променів) на зону ішемії. Стан обследуемой області контролюється ультразвуковим методом. Вплив ударної хвилі на ішеміезірованний міокард створює зрушення клітин ендотелію і стимулює викид біологічно активних речовин, що в сукупності стимулює зростання нових судин. У поточному році ми плануємо почати застосовувати цей метод у нас в інституті.

Звичайно, від описаних процедур можна очікувати появи нового серця, але з їх допомогою можна знизити кількість нападів стенокардії на тиждень, наприклад зі ста до двох. Це дуже великий прогрес. Функція серця все одно залишається порушеною, і у пацієнта будуть обмеження в способі життя, але кардинально менші, ніж до процедурних впливів.

- А ліки? Невже немає нічого нового і прогресивного в лікарської терапії ішемічної хвороби серця?

- Ліки повинні застосовуватися, але для первинної профілактики. Ми живемо в епоху доказової медицини, тобто медики знають ефективність або неефективність дуже багатьох процедур і лікарських препаратів. Ця ера почалася років 25 тому, коли в усьому світі і в нашій країні почали проводитися так звані багатоцентрові дослідження. Під час подібних досліджень під лікарським наглядом знаходяться 5, 10, 20, 30 тисяч пацієнтів з певним захворюванням, вибираються так звані кінцеві точки - інфаркт, інсульт, операція, госпіталізація і т.д. За людьми спостерігають протягом 5-6 років, і в цей час їм проводять або не проводять певні процедури, здійснюють лікування якимось препаратом або "пустушкою". За кількістю кінцевих точок можна оцінити ефективність того чи іншого способу впливу на пацієнта.

За допомогою багатоцентрових досліджень було доведено, що ряд препаратів має профілактичну дію по відношенню до розвитку ішемеческой хвороби серця. Перший - це аспірин. Другий клас ліків - статини (речовини, що знижують холестерин). І третій - інгібіториангіотензін ферменту, АПФ. Тепер перед медиками стоїть завдання створити на основі трьох медикаментів профілактичну "поліпілюлю", яку повинен приймати будь-який чоловік старше 40 років.

- Виходить, що всі чоловіки старше сорока відносяться до групи ризику?

- Щоб було зрозуміло, наведу приклад. Є таке місто в США - Фемінгем, в якому вперше в світі було проведено медичне обстеження всього населення. Вдалося показати, що фактор ризику номер один для ішемічної хвороби серця - чоловіча стать пацієнта. Фактор ризику номер два - вік старше 65 років. Ось ці два фактори - основні. Потім вже йдуть - гіподинамія, куріння, надмірна вага, гіпертонія і т.д. Але тут слід врахувати, що дослідження проводилося майже 40 років тому. Зараз віковий поріг ішемічної хвороби знизився до 35-40 років. Тому будь-який чоловік старше 40 років повинен приймати один раз в день "поліпілюлю", що містить аспірин, якийсь із статинів і якийсь із інгібіторів АПФ. Це забезпечить йому якщо не повну індульгенцію, то розвиток ішемічної хвороби в значно більш пізньому віці. Крім того, у нього не буде стенозирующего атеросклерозу, тобто бляшки не приведуть до сильного звуження коронарних артерій. І це найдешевше і найправильніше рішення. Я не кажу про саме собою класичних рекомендаціях - здоровий спосіб життя, правильне харчування і т.д.

Ще один момент. Нам, слов'янам, властива незнищенна віра в чудо. Хочеться вірити, що приймеш якусь пігулку - і все пройде. Як правило, новомодні чудодійні препарати не містять нічого поганого. До їх складу можуть входити часник, водорості, цибуля, морська капуста. Хто буде проти часнику? Але це не ліки, а добавка. Не більше чим. До речі, в широко розрекламований препарат "Альгенья" міститься тільки водорість. А симпатичний кардіохірург, що рекламував ліки, виявився актором.

І лікарям треба не забороняти хворим приймати біодобавки, а роз'яснювати їм ситуацію. У вас є зайві гроші? Хочете приймати яку-небудь "Альгенья"? Будь ласка. Але при цьому будьте ласкаві контролювати холестерин. І якщо він не знижується, приймайте справжні ліки, які мають за потрібне дією.

Профілактика починається не з наказу міністра, ні з указу президента. Вона починається в голові у людини. Як тільки пацієнт зрозуміє, що йому вигідніше витратити невелику суму зараз, ніж віддати потім набагато більші гроші на лікування, ось тоді почнеться профілактика. Тоді людина сама звернеться до кардіолога. До мене часто приходять на прийом і кажуть: "У мене дідусь помер від інфаркту в 55, батько - в 50, мені зараз 40. Що робити?" Я відповідаю: "Ви прийшли вчасно і в правильне місце". Я призначаю їм сучасні методи обстеження, включаючи методи спіральної комп'ютерної томографії, які дозволяють визначити вміст кальцію в коронарних судинах. Якщо є надлишковий кальцій - це чітке показання до інтенсивного лікування, навіть при відсутності клінічних симптомів. Якщо кальцію немає, то призначаю який-небудь статини і аспірин. В результаті і лікар і пацієнт усвідомили небезпеку і запобігли результат, до якого неминуче привела б хвороба.

- Все-таки самому собі призначати препарати для профілактики ішемічної хвороби серця не варто, навіть якщо ти чоловік старше 40 ...

- Абсолютно вірно. Це повинен робити лікар.