R0-резекція виконана у 52 (85,2%) з 61 хворого, а в групі пацієнтів, оперованих первинно в МНІОІ ім. П.А. Герцена, частота R0-резекцій досягнута у 45 (92%) з 49 (80,3%) пацієнтів. У 7 (58%) хворих R0-резекція виконана в групі з 12 пацієнтів, яким первинна операція виконана в іншому ЛПУ, а в МНІОІ ім. П.А. Герцена діагностований рецидив захворювання.
Летальних випадків в групі оперованих хворих не було. Частота післяопераційних ускладнень склала 26,2%. У 14 (22,9%) хворих спостерігалося накопичення серозної рідини в просторі між підшкірної клітковиною і сіткою, що вимагало повторних пункцій під контролем УЗД і пролонгованої носіння компресійного трикотажу (до 2 міс). Тривалість накопичення серозної рідини варіювала від 2 до 8 тижнів. При цьому 8 з 14 спостережень довелося на групу хворих, оперованих з приводу рецидивних пухлин.
У 1 хворий після великої резекції м'яких тканин з шкірним фрагментом з приводу другого рецидиву ДФ відзначався крайової некроз переміщеного шкірного клаптя, що призвело до тривалого загоєнню вторинним натягом. Ще у 1 пацієнтки після видалення ДФ з поширенням в предпузирного простір на 8-у добу після операції діагностовано точковий дефект на передній стінці сечового міхура (некроз в зоні термічного впливу), який був вшитий лапароскопічним доступом зі збереженням сітки. Хвора виписана на 12-у добу після повторної операції.
За даними планового гістологічного дослідження, у 4 (8,1%) з 49 хворих, оперованих в МНІОІ ім. П.А. Герцена з приводу первинних ДФ, виявлені елементи пухлини в одному з країв резекції (R1). При цьому місцевий рецидив у вигляді невеликого вузла в підшкірній клітковині реалізувався лише у 1 пацієнтки, якій виконана реоперація в обсязі R0.
Операції з приводу рецидивних ДФ виконані у 12 (19,6%) хворих, оперованих раніше в інших медичних установах. У 2 (16,6%) з цих 12 хворих в подальшому виник повторний рецидив, що зажадало повторної операції.
Всі оперовані пацієнти в даний час живі. Терміни спостереження склали від 1 до 92 міс, медіана спостереження - 38,84 міс. Медіана безрецидивної виживаності досягнуто.
У всіх оперованих пацієнтів вдалося забезпечити хороший косметичний ефект, зберегти симетрію передньої черевної стінки і конфігурацію живота (рис. 8).
Випадків розвитку післяопераційних вентральних гриж після пластики композитної сіткою не зафіксовано.
При аналізі статистичних параметрів відповідей на питання по опитувальником SF-36 все пацієнти оцінювали свій стан як цілком задовільний (табл. 2).
Більшість десмоїдна пухлин абдомінальної локалізації мають спорадичний характер. Розвиток Д.Ф. найчастіше пов'язано з генетичною схильністю, вагітністю, гормональним фоном або механічним впливом (травма і / або хірургічне втручання) [17, 18].
Найчастіше десмоїди черевної стінки виявляють у жінки після вагітності і пологів, що вказує на зв'язок їх розвитку з підвищеним рівнем естрогенів. У МНІОІ ім. П.А. Герцена зв'язок розвитку ДФ абдомінальної локалізації з наявністю вагітності і пологів в анамнезі за період 2009-2017 рр. з 53 опитаних жінок відзначена у 52 (98,1%) (ДІ 93,3-99,5). У18 з них в анамнезі було кесарів розтин або порожнинні операції, при цьому пухлина мала зв'язок з рубцем в 9 (50%) спостереженнях.
У 80-х роках XX століття проф. С.Л. Дарьялова вперше описала особливий фенотип пацієнтів з Д.Ф. Для хворих жіночої статі цей фенотип включав молодий вік, правильні жіночні риси обличчя, чисту світлу шкіру, розподіл підшкірної жирової клітковини за жіночим типом, гарний розвиток молочних залоз [3]. Оскільки жінок виявилося в 4 рази більше, ніж чоловіків, проф. С.Л. Дарьялова назвала ДФ «недугою красивих жінок». Чоловіків з фіброматозу відрізняла наявність гинекомастии, відкладення підшкірної жирової клітковини за жіночим типом, жіночоподібні риси обличчя. Такий тип зовнішності, характерний для пацієнтів з ДФ, був названий естрогендомінірующім [3, 20]. У нашому дослідженні з 61 пацієнта чоловіків було 2 (3,3%), в одному випадку у пацієнта ДФ була асоційована з САП (родинний аденоматозний поліпоз), у другого пацієнта були ознаки гінекомастії з надмірним відкладенням жирової клітковини.
Пізніше, коли з'явилася можливість визначення вмісту статевих стероїдів в сироватці крові, вперше був вивчений рівень естрадіолу у пацієнтів чоловічої та жіночої статі [21]. В роботі О.В. Новікової [3] детально вивчався вплив статевих гормонів в етіології і патогенезі розвитку ДФ.
З огляду на виявлений зв`язок естрогенових рецепторів і ДФ, деякі автори [23, 24] вважають виправданим проведення антиестрогенної терапії, ефективність якої, за даними літератури, досягає 80%.
Інші автори не встановили чіткий зв'язок між вагітністю і розвитком агресивного фіброматозу передньої черевної стінки. В одному з недавно опублікованих досліджень вивчався вплив ДФ на перебіг вагітності. Було показано, що пухлини ростуть дуже повільно, не збільшуючи ризик акушерських ускладнень, і не можуть служити протипоказанням для планування вагітності і пологів. У той же час автори [25] відзначають більш високий ризик розвитку рецидиву під час вагітності у жінок, які раніше лікувалися з приводу Д.Ф. Частота рецидиву у цій групі досягала 42%.
Хірургічне лікування з різними варіантами ад'ювантного лікування при ДФ передньої черевної стінки було «золотим стандартом» не тільки протягом всієї історії вивчення ДФ, але залишається таким і в даний час [12].
Більшість авторів [7, 26-28] сходяться на думці, що основним фактором прогнозу при хірургічному лікуванні є радикалізм виконаної операції. При цьому велика увага необхідно приділяти морфологічному дослідженню віддаленого препарату і вивчення країв резекції. У МНІОІ ім. П.А. Герцена в групі первинно оперованих пацієнтів частота R0-резекцій досягнута у 92% пацієнтів.
При цьому частота виникнення рецидивів після виконання значних хірургічних втручань залишається високою. Вирішення питання про призначення додаткових методів лікування після проведеного хірургічного лікування є однією з невирішених проблем.
Деякі автори [4, 7, 27-29] відзначають істотну різницю в частоті розвитку рецидивів при R1- і R0-резекциях. Інші дослідники [5, 8, 27, 30] вважають, що позитивний край резекції не впливає на безрецидивную виживання і не має прогностичного значення при порівнянні R0- і R1-резекції. У МНІОІ ім. П.А. Герцена питання впливу позитивного краю резекції на розвиток рецидиву приділялася велика увага. Так, операції в обсязі R1, за даними планового гістологічного дослідження, виконані у 4 (8,1%) з 49 пацієнтів.
В MD Anderson Cancer Center (Х'юстон, США) було проведено велике дослідження [4], в яке включили 30 хворих, і зіставлені результати лікування ДФ за два різних проміжку: перший - з 1965 по 1994 р, другий - з 1995 по 2005 р . Цікаво відзначити, що край пухлини був предиктором розвитку рецидиву в більш ранній когорти хворих, а у 2-й групі така зв'язок виявлено була, незважаючи на позитивні краю резекції. При цьому частота рецидивів склала 46% проти 47% для 1-ї та 2-ї груп відповідно. Це додає плутанини і ставить під сумнів тезу про необхідність прагнення до негативного краю резекції при видаленні десмоїдна пухлин.
В кінцевому рахунку вплив позитивного краю резекції на подальший прогноз захворювання щодо розвитку рецидиву залишається спірним.
До сих пір «золотим стандартом» хірургічного лікування пацієнтів з ДФ вважається радикальне видалення пухлини, т. Е. Операція в обсязі R0. Однак порівнянна частота розвитку рецидиву при R0- і R1-резекції в поєднанні з ад'ювантним лікуванням, мабуть, виправдовує наявність позитивних країв в тих випадках, коли досягнення R0-резекції шляхом радикального видалення органу може призвести до повного виключення його функції і до інвалідизації [ 2]. За даними нашого дослідження, частота рецидивів зростала при хірургічних втручаннях з приводу розвиненого рецидиву ДФ абдомінальної локалізації і склала 16,6% проти 2% первинно оперованих хворих, зазначених раніше. Так, в групі з 12 (19,6%) хворих, оперованих раніше в інших медичних установах, операція в обсязі R1 виконана в 5 випадках, у 2 (3,2%) з них в подальшому виник повторний рецидив, що зажадало реопераций. Відмінності частоти рецидивів в групі первинно оперованих пацієнтів і в групі пацієнтів, яких Ви отримували доступ хірургічне лікування з приводу рецидиву, близько до достовірного (р = 0,096).
Таким чином, спираючись на дані ряду досліджень, багато авторів пропонують тактику «watchful waiting», або активного спостереження із застосуванням так званого терапевтичного вікна, коли пацієнт не отримує ніякого лікування, а в разі реалізації продовженого росту пухлини в зоні резекції застосовується міждисциплінарний підхід з обговоренням питання про реопераций або застосуванні консервативних методів лікування [26, 31]. У когорті пацієнтів, які отримали лікування в МНІОІ ім. П.А. Герцена за період з 2009 по 2017 р позитивний пухлинний край резекції при плановому гістологічному дослідженні був у 9 (14,8%) хворих, всі пацієнти залишалися під динамічним наглядом «watchful waiting», рецидив реалізувався лише у 3 (4,9%) хворих. Середня тривалість проміжку часу від моменту первинної операції до розвитку рецидиву склала 15,5 міс, медіана - 6 міс.
Променева терапія на протязі всієї історії вивчення ДФ використовувалася як в якості ад'ювантного лікування, так і в самостійному режимі [20]. Найчастіше радіотерапію проводили у пацієнтів після нерадикальної операції, з приводу рецидивів захворювання або в разі неможливості виконання радикальної операції без втрати функції органу [3].
Ряд робіт [3] вказує на вплив променевої терапії на досягнення локального контролю, однак великі рандомізовані дослідження на цю тему не проводилися.
В даний час відсутні загальноприйняті підходи до призначення системної лікарської терапії. Найчастіше застосовують гормональну і цитостатичну терапію. Аналіз літератури показав, що є до 157 різних комбінацій лікарського лікування [32, 33].
Гормонотерапію і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) використовують як в комбінації, так і в самостійному варіанті. Найчастіше застосовують в якості першої лінії при нерадикальних операціях або при прогресуванні захворювання [31, 33-36].
Як гормональної антиестрогенної терапії використовують в основному тамоксифен 60-120 мг / сут або ралоксифен 120-240 мг / сут. Як НПЗЗ призначають препарат суліндак 150-800 мг / сут [32, 37].
Таргетная терапія включає використання інгібіторів тирозинкінази і антиангіогенних прапаратов, зокрема іматиніб і сунітініб. Випробування II фази застосування іматинібу показали, що однорічна безрецидивної виживаність склала 66%, а об'єктивну відповідь відзначений лише у 6% хворих [38].
В даний час багато досліджень присвячені вивченню молекулярно-біологічних аспектів розвитку десмоїдна пухлин. Так, у своїй роботі H. Shang і співавт. [39] повідомляють про виявлення нового сигнального шляху, який зумовлює неконтрольовану проліферацію фібробластів - сигнальний шлях NOTCH, який представляється потенційно важливим і обнадійливим в плані пошуку нових терапевтичних агентів. Лікувальний ефект може бути заснований на інгібуванні гамма-секретази, яка в свою чергу блокує сигнальний шлях NOTCH, надаючи протипухлинну дію.
Незважаючи на помітні успіхи консервативних методів (лікарська і променева терапії), хірургічне лікування в терапії пацієнтів з абдомінальними Десмоїд в даний час залишається основним методом. При цьому ефективність хірургічного лікування лежить не тільки в площині онкологічного радикалізму. Зважаючи на відносно сприятливого прогнозу в цілому і досить торпидного перебігу захворювання, забезпечення прийнятного косметичного результату і хорошої якості життя (ЯЖ) має не останнє значення.
У МНІОІ ім. П.А. Герцена приділяється велика увага ЯЖ хворих після перенесеного хірургічного лікування. Так, з метою оцінки ЯЖ оперованих пацієнтів після видалення ДФ абдомінальної локалізації з реконструктивно пластичних компонентом виконувалося анкетування пацієнтів за допомогою універсального опитувальника SF-36. Терміни спостереження склали від 1 до 92 міс (в балах). За даними нашого дослідження, у всіх пацієнтів була присутня об'єктивна самооцінка, характерна для хворих, у яких не сформувався синдром хронічного хворого. Всі пацієнти після проведеного лікування вважали себе вилікувалися. Середні показники по 8 шкалами анкети оцінки ЯЖ Sf-36 склали від 70,7 до 91,86 бала.
Наприклад, середні показники ЯЖ жителів РФ для 8 шкал опитувальника SF-36 становлять від 54,1 до 79,6 бала [22, 40].
Масивні резекції м'яких тканин передньої черевної стінки супроводжуються формуванням великих дефектів, що вимагають їх заміщення, т. Е. Вибір варіанту і матеріалу для реконструкції також представляється не менш значущим.
Більшість авторів в даний час схиляються на користь аллопластики, т. Е. Застосування синтетичних матеріалів для відновлення цілісності черевної стінки. При цьому в літературі наводяться абсолютно різні варіанти реконструкції - від пластики місцевими тканинами і переміщеними м'язово-апоневротических шматків до складних багатокомпонентних або багатоетапних реконструкцій за допомогою синтетичних або біологічних матеріалів, зокрема з використанням трупної або тваринної твердої мозкової оболонки [2, 41].
Основний критерій, яким повинен відповідати матеріал для реконструкції черевної стінки, - це ареактивность, міцність і антиадгезивні властивості, що перешкоджають утворенню спаечних зрощень з контактують з ним кишечником. Всім перерахованим критеріям в даний час відповідають сучасні синтетичні сітки, використовувані в герніології. Перевагу віддають композитним сіток, що складається з декількох матеріалів, що забезпечують їх фізичні (міцність, пластичність, каркасні) і антиадгезивні властивості за рахунок шару синтетичної целюлози [2].
У 1999 р R. Sutton і співавт. [42] описали 7 спостережень ДФ передньої черевної стінки. У всіх випадках для закриття дефекту використовували два шари поліпропіленової сітки, а з метою ізоляції вісцеральної очеревини формували «неоперітонеум» з великого сальника. Середній розмір післяопераційного дефекту склав 11,5 см. S. Phillips і співавт. [43] привели результати лікування 23 пацієнтів з аналогічною методикою. Деякі автори [44-47] відзначають задовільні функціональні результати при використанні сітчастих протезів з політетрафторетилену (ePTFE) і целлюлярного дермального матриксу.
A. Stojadinovic і співавт. [48] з Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Нью Йорк, США) повідомляють про виконання операцій у 39 пацієнтів з ДФ. У 85% хворих виконано реконструкцію за допомогою синтетичних матеріалів (сітка), у 10% - пластика місцевими тканинами. При цьому частота ускладнень, пов'язана з рани інфекцію, склала 8%. В аналізі S. Couto Netto і співавт. [2] наведені результати хірургічного лікування 27 пацієнтів з ДФ передньої черевної стінки за період з 1982 по 2013 р Середній розмір пухлини склав 10 ± 5,3 см. Автори наводять оригінальний метод заміщення післяопераційного дефекту (метод сепарації), який полягає в формуванні послаблювальних розрізів м'яких тканин черевної стінки в поєднанні з пластикою поліпропіленовою сіткою. Загальна частота ускладнень при використанні даної методики склала 29,6%, у 5 пацієнтів відзначено нагноєння післяопераційної рани.
Окремі автори [49] вказують на неможливість одномоментного закриття дефекту черевної стінки і вдаються до багатоетапним послідовним реконструкцій за допомогою синтетичних матеріалів і переміщених м'язових клаптів. Так, Kadoch і співавт. в 2010 р описали успішний випадок закриття післяопераційного дефекту розміром 25 × 25 см з використанням переміщеного клаптя з найширшого м'яза спини. P. Brenner і S. Rammelt в 2002 р повідомили про використання оригінальної методики реконструкції в умовах дефіциту м'яких тканин передньої черевної стінки після великої резекції за допомогою м'язово-фасциального клаптя з п'яткової області на мікрохірургічному судинному анастомозі. Ускладнення були пов'язані з гіперкератозом післяопераційної області, а пацієнтам потрібно додатково виконувати реконструкцію м'яких тканин донорської області (табл. 3).
Таблиця 3. Вибір методу реконструкції
Розроблений в МНІОІ ім. П.А. Герцена оригінальний спосіб закриття післяопераційного дефекту м'яких тканин передньої черевної стінки з використанням композитного матеріалу дозволяє досягти задовільних функціональних і косметичних результатів.
Таким чином, варіантів закриття дефекту після видалення десмоїдна пухлин абдомінальної локалізації існує безліч. Вибір методу і матеріалу для реконструкції - прерогатива клініки, яка повинна мати досвід застосування тієї чи іншої методики. Однак багато хто з описаних технологій не позбавлені недоліків. При цьому більшість авторів в даний час сходяться на думці про доцільність використання сучасних біосумісних синтетичних матеріалів, які забезпечують досить хороші функціональні і косметичні результати, а їх використання не супроводжується великою частотою післяопераційних ускладнень, що підтверджується і нашим досвідом.
Хірургічне лікування є основним методом лікування ДФ абдомінальної локалізації. Субтотальне видалення ураженої прямого м'яза живота в єдиному блоці з апоневротическим футляром (R0) дозволяє мінімізувати частоту місцевих рецидивів. Пластика післяопераційних дефектів черевної стінки із застосуванням композитної сітки забезпечує хороші естетичні та функціональні результати лікування. Хірургічне лікування при розвитку місцевих рецидивів показано, однак пов'язане з більш високим ризиком розвитку повторного рецидиву і післяопераційних ускладнень в порівнянні з операціями, що здійснюються в обсязі (R0) з приводу первинних Д.Ф. Перенесене з приводу ДФ черевної стінки втручання з абдомінопластика не є протипоказанням до реалізації репродуктивної функції при адекватному супроводі вагітності і пологів. У хворих з ДФ на тлі синдрому Гарднера пріоритетним завданням є лікування з приводу поліпозу товстої кишки в зв'язку з високим ризиком малігнізації поліпів.
Участь авторів:
Концепція і дизайн дослідження - А.К.К., А.Б.Р., В.М.Х., В.В.Ч.
Збір та обробка матеріалу - А.К.К., С.А.А.
Статистична обробка - А.К.К.
Написання тексту - А.К.К., А.Б.Р., В.М.Х., В.В.Ч.
Редагування - А.К.К., А.Б.Р., В.М.Х., О.В.Н., В.В.Ч.
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
Відомості про авторів
Костригін Олександр Костянтинович - науч. співр. від. торакоабдомінальної онкології; e-mail: [email protected] ;
