Добре відомо, що тривало існуюча, особливо неконтрольована, артеріальна гіпертензія обумовлює в зв'язку з хронічним порушенням кровообігу в мозку розвиток гіпертонічної енцефалопатії. При цьому закономірно при відсутності лікування приєднується атеросклероз мозкових артерій, що сприяє подальшому погіршенню кровопостачання головного мозку і прогресуванню гіпертонічної енцефалопатії.
Гіпертонічна енцефалопатія - це поширене стан, який є найважливішою медико-соціальною проблемою, з огляду на, що воно призводить до різних неврологічних, психоемоційним і когнітивних порушень, внаслідок цього хворі втрачають працездатність, соціальну адаптацію, стають залежними від оточуючих.
Завдання лікаря, як невролога, так і терапевта, кардіолога, сімейного лікаря, - надати профілактичний вплив на розвиток гіпертонічної енцефалопатії або сповільнити темп її прогресування. Особливе місце займають питання збереження працездатності, якості життя, профілактики та лікування когнітивних порушень. У зв'язку з цим привертають увагу препарати з нейропротекторная впливом, серед яких важливе місце займає вітчизняний препарат Кортексин.
До теперішнього часу накопичилося достатньо багато переконливої інформації про ефективність кортексин - препарату пептидного структури, розробленого в Військово-медичної академії. Найбільш повно результати клінічних досліджень провідних вітчизняних вчених щодо застосування Кортексин в неврологічній практиці представлені в збірнику наукових статей під редакцією дійсного члена РАМН, професора А. А. Скоромца і професора М. М. Дьяконова [1]. Що стосується інтерністів, то в їх практиці Кортексин застосовується набагато рідше, хоча проблема гіпертонічної енцефалопатії зі зрозумілих причин є міждисциплінарною [2]. Саме ця обставина визначила інтерес інтерністів до проблем, пов'язаних з лікуванням такого поширеного стану, як гіпертонічна енцефалопатія у хворих на артеріальну гіпертензію.
Мета дослідження: оцінка ефективності кортексин за 10-денний період застосування за показниками психометричних тестів у хворих з гіпертонічною енцефалопатією.
Матеріали та методи. Тип дослідження - відкрите порівняльно-контрольоване дослідження. Загальна кількість хворих на гіпертонічну хворобу, які перебувають на лікуванні в кардіологічному відділенні, - 79 осіб, з них 51 осіб - основна група (пацієнти, що приймають Кортексин 10 мг, - 21 осіб, пацієнти, що приймають Кортексин 20 мг, - 30 осіб). Курс лікування - 10 днів.
Хворі контрольної групи (28 осіб) не отримували Кортексин та інші ноотропні препарати.
Критерії включення: пацієнти з гіпертонічною хворобою та ознаками гіпертонічної енцефалопатії; чоловіки і жінки у віці від 50 до 70 років; пацієнти протягом усього дослідження і на протязі одного місяця до включення в дослідження отримували стандартну терапію гіпертонічної хвороби в незмінних дозах; пацієнти, здатні заповнювати психометричні анкети, шкали, опитувальники і, на думку дослідника, здатні пройти весь період дослідження.
Критерії виключення: пацієнти зі стенозуючий атеросклероз сонних і хребетних артерій; пацієнти із серцевою недостатністю IV функціонального класу; пацієнти з постійною формою миготливої аритмії; пацієнти з цукровим діабетом; пацієнти з хронічним алкоголізмом.
Методи дослідження включали: оцінку неврологічного статусу консультантом-неврологом, проведення тестування за допомогою психометричних шкал: оцінки «якості життя» за допомогою стандартизованого опитувальника САН, застосування опитувальників Спілбергера для виявлення тривоги і депресії, тест зв'язку чисел.
Клінічне обстеження включало: збір анамнезу, об'єктивне обстеження, оцінку індексу маси тіла (ІМТ), лабораторні дослідження: клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічні дослідження (білірубін загальний, непрямий, прямий; АЛТ, калій, натрій, глюкоза, креатинін, загальний білок, холестерин загальний, у окремих хворих - ліпідограмма з визначенням коефіцієнта атерогенності). Проводили ЕКГ-дослідження.
Всі пацієнти оглядалися неврологом, який приймав рішення про включення в комплексну терапію кортексин.
Для статистичної обробки отриманих даних застосовували комп'ютерну програму SPSS (Statistical Package for the Social Science) [3].
Результати та обговорення. Порівнянні групи обстежених хворих істотно (p> 0,05) не відрізнялися за віком, статтю, ІМТ, а також за стадіями гіпертонічної хвороби, функціональним класам ішемічної хвороби серця (ІХС) та серцевої недостатності, а також по комплексній стандартної терапії.
У всіх обстежених групах хворих (контрольної та основних) за 10-денний період спостереження в клініці відзначається статистично достовірне (p <0,05) зменшення симптоматики як з боку суб'єктивних загальномозкових симптомів (головний біль, запаморочення, загальна слабкість, миготіння мушок перед очима, хиткість ходи, зниження пам'яті), так і з боку основних показників гемодинаміки (зниження систолічного і діастолічного тиску, а також зменшення частоти пульсу, за винятком хворих, які отримують 10 мг Кортексин). Безсумнівно, що подібний результат відображає ефективність стандартного лікування в спеціалізованій клініці (кардіологічному відділенні), спрямованого на усунення тих скарг, які хворі пред'являли на момент надходження.
У таблиці представлені дані по ефективності кортексин за 10-денний період за показниками психометричних тестів. З таблиці видно, що до другого візиту відзначається статистично достовірне поліпшення самопочуття (тест САН) тільки у хворих, які отримують 20 мг Кортексин, причому тільки у цих хворих досягнута за шкалою «Самопочуття» висока оцінка (> 50).
Достовірне поліпшення концентрації уваги (тест зв'язку чисел) до другого візиту відзначається у всіх обстежених групах.
Що стосується тесту Спілбергера, то в цілому відзначається деяке зменшення тривожності у всіх обстежених групах, найбільш істотне в групі хворих, які отримують 20 мг Кортексин (ситуаційна тривожність, p = 0,059), а також в групі хворих, які отримують 10 мг Кортексин (особистісна тривожність, p = 0,087), але зазначене зменшення тривожності не досягає належного рівня статистичної значущості.
У зв'язку з цим, беручи до уваги той факт, що в біомедичних дослідженнях часто спостерігається відхилення від нормального розподілу, нами було вирішено застосувати до аналізу зазначених параметрів непараметричні методи (критерій Wilcoxon), які дозволяють досліджувати дані без будь-яких припущень про характер розподілу змінних (таблиця).
Аналіз показників психометричних тестів за допомогою критерію Wilcoxon підтвердив ефективність кортексин до другого візиту по показнику самопочуття (тест САН) у хворих, які отримують 20 мг Кортексин, а також дозволив показати ефективність препарату тільки в дозі 20 мг за показником настрою (тест САН). Що стосується ситуаційної тривожності, то ефективність кортексин по відношенню до цього показника достовірно підтвердилася лише в групі хворих, які отримують 20 мг препарату.
Цікаво, що, як за допомогою параметричних, так і непараметричних критеріїв, не вдалося показати достовірного зниження депресії (відзначається лише деяка тенденція до її зниження). Підкреслимо, що середні значення шкали Цунга лежать в нормальних межах (25-49 балів).
В цілому при аналізі кореляційних зв'язків досліджуваних психометричних показників є достовірні зв'язки між власне різними параметрами психометричних досліджень у всіх обстежених групах, що цілком зрозуміло, враховуючи интегративность функціонування головного мозку.
Що стосується кореляційних зв'язків між параметрами психометричних досліджень і клінічними показниками на тлі застосування Кортексин, то представляють інтерес наступні зв'язку.
По-перше, безсумнівний інтерес має факт відсутності кореляцій з віком усіх досліджуваних психометричних показників в групах хворих, які приймають 10 і 20 мг Кортексин, в той час як в контрольній групі хворих подібна високодостоверное зв'язок з віком є. Це стосується таких показників, як самопочуття (перший візит - τ = -0,282, p = 0,038; другий візит - τ = -0,556, p = 0,038), активність (перший візит - τ = -0,336, p = 0,014; другий візит - τ = -0,547, p <0,001), настрій (другий візит - τ = -0,546, p <0,001) (тест САН), так і показників, що характеризують наявність і вираженість депресії (шкала Цунга) (перший візит - τ = 0,286, p = 0,036; другий візит - τ = 0,525, p <0,001) і показників концентрації уваги (тест зв'язку чисел) (перший візит - τ = 0,525, p <0,001; другий візит - τ = 0,537, p <0,001). При цьому звернемо увагу на те, що виявлений зворотний (негативний) характер кореляційних зв'язків в першому випадку і прямий (позитивний) - у другому.
Переконливих пояснень цьому цікавому феномену (відсутність кореляційної зв'язку психометричних показників з віком у хворих, які приймають Кортексин) поки немає. В цей феномен може ховатися справді протективное, зокрема нейропротективное, дія препарату на функції головного мозку.
Ще один можливий подібний протективний ефект кортексин виявлено при кореляційному аналізі. Звертає увагу той факт, що якщо наявність і вираженість хронічної серцевої недостатності (ХСН) (важливий фактор пошкодження мозку при гіпертонічній енцефалопатії) тісно корелює з параметрами психометричних досліджень в контрольній групі, то в групах хворих, які отримують 10 і 20 мг Кортексин, подібні зв'язки не виявляються. Так, в контрольній групі вираженість ХСН достовірно корелює як із самопочуттям (другий візит - τ = -0,506, p = 0,001), активністю (другий візит - τ = -0,424, p = 0,005) і настроєм (другий візит - τ = -0,382 , p = 0,011) (тест САН), так і з показниками, що характеризують наявність і вираженість депресії (шкала Цунга) (другий візит - τ = 0,448, p = 0,003) і показниками концентрації уваги (тест зв'язку чисел) (перший візит - τ = 0,419, p = 0,005; другий візит - τ = 0,369, p <0,014). Підкреслимо ще раз, що в групах хворих, які отримують 10 і 20 мг Кортексин, подібні зв'язки не виявляються.
Таким чином, застосування Кортексин протягом 10 днів змінило статистичні взаємозв'язки між психометрическими показниками і наявністю і виразністю ХСН, а також наявністю гіпертрофії лівого шлуночка. Можна було б припустити, що при застосуванні кортексин вплив ХСН як фактора пошкодження мозку при гіпертонічній енцефалопатії стає менш значущим.
Не можна також не відзначити подібний феномен, який виявлено при аналізі кореляційних зв'язків досліджуваних психометричних показників: наявність гіпертрофії лівого шлуночка - цього важливого незалежного предиктора несприятливого прогнозу перебігу артеріальної гіпертензії. Сутність цього феномена в даному випадку також полягає в тому, що в групах хворих, які отримують 10 і 20 мг Кортексин, зазначені кореляційні зв'язки не виявляються, в той час як в контрольній групі хворих ці зв'язки спостерігаються, причому з психометрическими показниками, оціненими на тлі застосування кортексин на другому візиті (з показником активності (тест САН) (другий візит - τ = -0,337, p = 0,038); з показником ситуаційної тривожності (другий візит - τ = 0,333, p = 0,04).
Звертають також увагу кореляційні зв'язки між параметрами психометричних досліджень і показниками лабораторного дослідження, зокрема, з рядом гематологічних показників. Деякі зв'язку становлять безсумнівний інтерес з точки зору додаткових механізмів, що лежать в основі формування нейропсихологічних порушень при гіпертонічній енцефалопатії. Так, наприклад, цікава виявлена зворотна кореляційний зв'язок між кількістю лейкоцитів периферичної крові і таким параметром психометричних досліджень (тест САН), як настрій (перший візит - τ = -0,164, p = 0,037; другий візит - τ = -0,175, p = 0,026 ).
Доречно згадати, що атеросклероз, супутній артеріальній гіпертензії, в даний час розглядають як хронічне запальне захворювання артеріальної стінки. При цьому лейкоцитам відводять ключову роль в таких процесах, як виникнення і прогресуюче зростання атеросклеротичної бляшки, її пошкодження, формування внутрішньосудинного тромбу. Вважають тому, що визначення кількості лейкоцитів в крові може служити як прогностичний критерій розвитку ІХС, інфаркту міокарда та його ускладнень [4]. У зв'язку з цим, ймовірно, не випадково, що в групі обстежених нами хворих з інсультом або / і гострим інфарктом міокарда в анамнезі виявлена достовірна прямий зв'язок (τ = 0,455, p = 0,037) наявності цих ускладнень з кількістю лейкоцитів.
Особливий інтерес, на наш погляд, викликають виявлені зв'язку параметрів психометричних досліджень з таким показником білої крові, як моноцити периферичної крові.
По-перше, слід зазначити, що зміст моноцитів периферичної крові позитивно корелювало з усіма параметрами тесту САН при дослідженні всіх трьох обстежених груп хворих: самопочуттям, активністю, настроєм, а також з показниками шкали Цунга.
По-друге, що найбільш важливо і цікаво, якщо в контрольній групі вміст моноцитів позитивно корелює тільки з показниками самопочуття і активністю і тільки з їх вихідними показниками, оціненими на першому візиті, то в групах хворих, які отримують Кортексин, особливо в групі хворих, які отримують 20 мг Кортексин, моноцитоз корелює з усіма показниками тесту САН, оціненими, підкреслимо, до другого візиту, тобто на тлі застосування препарату.
Крім цього, виявлено прямий кореляційний зв'язок тільки в групі хворих, які отримують 20 мг Кортексин, між змістом моноцитів і особистісною тривожністю, оціненої як на першому (τ = 0,336, p <0,05), так і на другому візиті (τ = 0,289, p <0,05).
Що стосується показників шкали Цунга, то виявлена достовірна зворотна їх кореляція з вмістом моноцитів також, підкреслимо, при оцінці балів за шкалою Цунга на другому візиті (τ = -0,333, p <0,05), тобто на тлі застосування Кортексин.
Таким чином, виявлені зв'язку, безсумнівно, відображають феномен участі моноцитів у функціонуванні вищих нервових процесів. Як відомо, нервова і імунна системи мають деякі спільні риси в принципах функціонування, тільки ці системи здатні розпізнавати і запам'ятовувати об'єкт, тобто мозок і імунна система - дві організменние структури, що володіють пам'яттю. Взаємодія між нервової та імунної системами здійснюється за допомогою розчинних медіаторів. З іншого боку, відомо, що розвиток імунної відповіді в ЦНС ініціюється клітинами ендогенного походження - мікроглією, астроцитами, клітинамиендотелію і клітинами екзогенного походження - дендритними клітинами, Т-і В-лімфоцитами, а також клітинами системи мононуклеарних фагоцитів, в тому числі моноцитами.
Під час обговорення виявлених кореляцій параметрів психометричних тестів з вмістом моноцитів ще один можливий аспект трактування цих даних стосується ролі моноцитів при атеросклерозі і асоційованої з ним артеріальної гіпертензії - цими важливими факторами, що впливають на розвиток і прогресування хронічної недостатності мозкового кровообігу.
Відомо, що третя фаза формування атеросклеротичної бляшки починається з міграції моноцитів в стінку артерій (в 90% випадків з периферичної крові!) І освіти пінистих клітин. При цьому тісний контакт моноцитів з елементами стінки судини починається ще на більш ранніх стадіях атеросклерозу.
Відзначимо також, що в ході еволюції атеросклерозу в розвивається атероми відбувається програмована загибель (апоптоз) перевантажених ліпідами пінистих клітин з подальшим викидом великої кількості протеолітичних ферментів, БАВ, що створює передумови для формування ліпідних плям, потім смужок, а в подальшому атеросклеротичних бляшок. Саме в цьому контексті може проявлятися позитивний антиапоптотический ефект кортексин, доведений по відношенню до нейронів і лейкоцитам [1].
Таким чином, з найбільш важливих висновків дослідження ефективності кортексин в комплексній терапії при гіпертонічній енцефалопатії є наступні.
По-перше, показана ефективність кортексин в дозі 20 мг за цілою низкою психометричних показників: щодо самопочуття і настрою (тест САН), ситуаційної тривожності.
По-друге, виявлені кореляційні зв'язки, причому на тлі курсового застосування Кортексин і особливо в групі хворих, які отримують 20 мг Кортексин, між психометрическими показниками і поруч клінічних характеристик (наявністю і виразністю ХСН, наявністю гіпертрофії лівого шлуночка, моноцитозом периферичної крові) дозволяють розширити розуміння участі досліджуваного нейропептіда в складних механізмах регуляції, які складаються в організмі хворих, які страждають на гіпертонічну енцефалопатію.
По-третє, важливим висновком є відсутність побічних ефектів і небажаних явищ при застосуванні кортексин в обох дозах.
На закінчення відзначимо, що отримані цифри говорять про важливість нейропротекции в терапії гіпертонічної енцефалопатії, а Кортексин як вітчизняний нейропротекторний препарат може з успіхом застосовуватися в повсякденному лікувальної роботи як невролога, так і терапевта.
література
- Нейропротекция гострій і хронічній недостатності мозкового кровообігу / За ред. А. А. Скоромца, М. М. Дьяконова. СПб: Наука, 2007. 200 с.
- Мінєєв В. Н. Кортексин як віддзеркалення тенденції сучасної медицини до міждисциплінарного підходу до спільного лікування // Нові Санкт-Петербурзькі лікарські відомості. 2009, № 1, с. 70-73.
- Наследов А. Д. SPSS: Комп'ютерний аналіз даних в психології і соціальних науках. СПб: Пітер, 2005. 416 с.
- Кремнева Л. В. Лейкоцитоз як показник ризику ІХС та її загострень (огляд) // Тер. архів. 2004, № 11, с. 30-35.
В. Н. Мінєєв *, доктор медичних наук, професор
В. І. Трофімов *, доктор медичних наук, професор
Е. А. Бручкус *
М. К. Зінакова *, кандидат медичних наук
С. В. Щенникова **
* Спбгму ім. І. П. Павлова, Санкт-Петербург
** ТОВ «Герофарм», Москва
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
