Роль мікрофлори товстої кишки у розвитку латентної печінкової енцефалопатії

Нормальна мікрофлора є невід'ємною структурною і функціональною компонентою організму і розглядається як філогенетично склалася система безлічі мікробіоценозів, що характеризуються певним видовим складом, що займають той чи інший біотип людини. Травний тракт можна розглядати як відкриту збалансовану біологічну систему, всередині якої існують численні життєвизначальних для макроорганізму зв'язку між бактеріями, що утворюють стабільні аутохтонние спільноти [4, 5].

Переважна більшість мікроорганізмів кишечника представлено двома великими мікробними спільнотами: бактероїдами і фірмікутамі (Bacteroidetes і Firmicutes), кожне з яких включає безліч мікробних пологів. Bacteroidetes - група анаеробних грамнегативних бактерій, що включає три класи бактерій: Bacteroid, Flavobacteria, Sphingobacteria, які об'єднують безліч видів і родів. Firmicutes - переважно грампозитивні бактерії, що включають два основні класи: Bacilli і Clostridia. До Firmicutes ставляться добре відомі бактеріологи Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Enterococcus, Clostridium і менш відомі, але більш численні Veillonella, Ruminococcus, Eubacterium, Peptostreptococcus. У тонкій кишці проксимальний відділ містить невелику кількість Lactobacillus, Streptococcus, Veillonella при середніх кількостях бактерій 104 КФЕ / мл. У дистальних відділах тонкої кишки загальна кількість бактерій зростає до 108 на 1 мл вмісту, представленого Lactobacillus, Streptococcus, Enterobacter, Bacteroides, Clostridium [5, 9, 24].

Загальна кількість мікробів в порожнині товстої кишки значно перевищує рівень мікробного обсіменіння тонкої кишки і становить 1010-1013 клітин в 1 г вмісту. Мікрофлора товстої кишки людини включає до 500 окремих бактеріальних видів і являє собою одну з найбільш складних субпопуляцій бактерій в організмі [12, 25].

Відповідно до сучасних поглядів, нормальна мікрофлора товстої кишки людини являє собою якийсь «екстракорпоратівний орган», що складається з величезної кількості мікроорганізмів, об'єднаних в єдину екологічну систему - «організм людини - нормальна мікрофлора» [23, 24].

У табл. 1 представлені найбільш значущі, локальні і системні ефекти кишкової мікробіоти організму людини [1, 6, 7].

Особливе значення в процесі взаємодії нормальної мікрофлори і макроорганізму мають низькомолекулярні метаболіти, які утворюються кишковою мікрофлорою і здатні робити істотний вплив на організм людини через модуляцію різних фізіологічних реакцій. В даний час також увага приділяється летючим жирним кислотам (оцтової, пропіонової, масляної, ізомасляной), що є найважливішими регуляторами водного, електролітного і кислотно-лужного балансів. У присутності цих кислот гальмується розвиток умовно-патогенних штамів, які в більшості своїй володіють протеолітичним типом метаболізму. Придушення протеолітичних штамів супроводжується пригніченням гнильних процесів і придушенням освіти аміаку, ароматичних амінів, сульфідів, ендогенних канцерогенів. Завдяки виробленню жирних кислот відбувається регуляція рН внутрикишечного вмісту і забезпечується колонизационная резистентність. Жирні кислоти беруть участь в регуляції кишкової моторики, здійснюють дезінтоксикаційну функцію за рахунок виведення продуктів метаболізму білків [10, 11, 13].

Ряд метаболітів бактеріального походження в фізіологічних і патологічних умовах можуть виступати в ролі нейротрансмітерів. В даний час встановлено, що ГАМК, серотонін та ін., Що виробляються кишковою мікрофлорою при хронічних захворюваннях печінки (ХХН), можуть впливати на психологічний статус людини, приводячи до розвитку печінкової енцефалопатії (ПЕ), що охоплює весь спектр нервнопсихических порушень, що розвиваються при печінково -клеточной недостатності і / або портосистемного шунтуванні крові [14, 18]. Існують дані, що ПЕ зустрічається у 70-84% хворих з ХЗН. У табл. 2 представлені основні тригерні фактори ПЕ [15, 27].

У сучасній класифікації портосистемной (печінкової) енцефалопатії (Herber і Schomerus, 2000) виділяють дві стадії: субклиническую (латентну) і клінічно виражену, що підрозділяється на 4 ступеня розвитку [3, 14, 18, 31, 40]:

1 - легку (порушення сну, неможливість зосередитися, легка зміна особистості, неуважність, апраксія);

2 - среднетяжелую (летаргія, втома, сонливість, апатія, неадекватна поведінка з помітними змінами в структурі особистості, порушеннями орієнтації в часі, «грюкання» тремор, монотонна мова);

3 - важку (ступор, виражена дезорієнтація в часі і просторі, бессвязанних мова, агресія, «грюкання» тремор, судоми);

4 - кома (відсутність свідомості).

Клінічна значущість виділення латентної печінкової енцефалопатії (ЛПЕ) пояснюється двома причинами: 1) вона може передувати розвитку клінічно вираженою печінкової недостатності; 2) психомоторні порушення, що виникають при ЛПЕ, роблять негативний вплив на якість життя пацієнта.

Сучасна модель патогенезу ПЕ при ХЗН є багатофакторним, поліорганним процесом. Одним з основних механізмів в цій моделі виступає гипераммониемия, що розвивається внаслідок зниження здатності печінки знешкоджувати аміак в орнітіновом циклі і глутамінсінтетазной реакції (рис. 1), а також в результаті портосистемного шунтування крові [28-30, 34, 35].

Основними джерелами утворення ендогенного аміаку є [3, 14]:

• товста кишка (гідроліз білка і сечовини інтестинального мікрофлорою);
• мускулатура (пропорційно фізичному навантаженні), істотно підвищується при гіпокаліємії);
• тонка кишка (розпад клітин слизової оболонки);
• печінку (розщеплення білків).

В організмі людини два основних детоксірующім органу підтримують баланс між освітою і знешкодженням аміаку - печінку, що здійснює захист організму за допомогою окислювальних реакцій, і мікрофлора травного тракту, що використовує для цих цілей гідролітичні відновні процеси. Порушення взаємодії печінки і кишечника призводить до взаємних функціональних та структурних змін в них самих і в організмі в цілому. Знижена детоксикационная функція мікробіоти при дисбіозу кишечника збільшує навантаження на ферментативні системи печінки, що сприяє виникненню в ній метаболічних і структурних змін [18, 20, 21].

Також у хворих ХХН має місце азотемія і інтенсивне зростання протеолітичної флори, яка, метаболізуючись залишки протеїнів (гнильна флора), утворює велику кількість газоподібного аміаку і кінцевих продуктів метаболізму білка, що надходять в кровоносне русло і сприяють розвитку ПЕ (в тому числі і ЛПЕ). За даними наших досліджень при ХЗН більш ніж у 90% хворих відзначається зміна мікробіоценозу товстої кишки: за рахунок зниження кількості лакто-і біфідобактерій, зростання числа уреаз-які продукуються і протеолітичних бактерій - Clostridium, Enterobacter, Bacteroides і т. Д., Що є особливо активними виробниками аміаку, приводячи до формування гіпераммоніі, яка надає нейротоксический ефект на астроцити, які тісно пов'язані з функціонуванням нейронів [20-22].

ХХН часто поєднується з функціональними і структурними ушкодженнями кишкової стінки, що відбивається в збільшенні її проникності для макромолекул і бактерій, приводячи до розвитку феномена бактеріальної транслокації [39]. Частота висівання патогенної кишкової флори при цирозі класу С у п'ять разів перевищує таку при цирозі А. При цьому найбільш часто визначаються штами Escherichia coli. Маркером бактеріальної транслокації, які прогнозують частоту розвитку тяжких бактеріальних інфекцій, є підвищення рівня сироваткового ліпополісахарідсвязивающего білка [41-43]. У хворих на цироз печінки відзначається посилення росту умовно-патогенної флори - Klebsiella, Enterobacter, Staphylococcus aureus і грибів роду Candida на 2-3 порядки в порівнянні з хворими ХВГ. Початковою ланкою в механізмі бактеріальної транслокації у хворих на цироз служить синдром надлишкового бактеріального зростання. Є мікроорганізми, які більш схильні до транслокації, можливо, з огляду на їх кращу здатність до адгезії до кишкового епітелію. Перш за все, це грамнегативнібактерії: E. coli, Klebsiella, Enterobacter. Набряк слизової кишечника, що виникає в рамках портальної ентеропатії, веде до її гіпоксії, в подальшому - до запалення, оксидативного стресу, посилення перекисного окислення ліпідів в клітинах миготливого епітелію і дезінтеграції слизової. Порушується утворення біоплівки з муцину і IgA. Важливим етапом розвитку бактеріальної транслокації служить зниження механізмів як місцевої, так і загальної імунного захисту. Бактерії, потрапивши у власну пластинку кишкової стінки, піддаються фагоцитозу в місцевій лімфоїдної тканини. Однак при недостатності місцевих факторів імунного захисту мікроорганізми колонізують мезентеріальні лімфатичні вузли, або з кровотоком потрапляють в печінку (негативно впливаючи на її функції) і викликають в подальшому розвиток бактеріємії і ендотоксемії. При далеко зайшов циротичні процесі з проявами печінкової недостатності зменшується кількість і порушується функціональна активність клітин Купфера, механізми фагоцитозу мікроорганізмів: хемотаксис, адгезія, дегрануляция, інактивація, зменшення внутрішньоклітинного вмісту бактерицидних ферментів і глікогену. Це веде до збільшення надходження ендотоксину в системну циркуляцію. Значна кількість ендотоксину потрапляє в загальний кровотік в обхід синусоїдів по внутрішньо-і позапечінкових портосістемним шунт. Виражена ендотоксемії є провідним фактором, пригнічують функціональну активність нейтрофілів, служить додатковою умовою підвищення проникності кишкової стінки. Більш того, при ХЗН знижується продукція факторів системи комплементу, зменшується їх концентрація в крові і в асцитичної рідини. У хворих на цироз печінки з проявами печінкової недостатності і портальної гіпертензії зазначені порушення можуть стати однією з причин розвитку спонтанного бактеріального перитоніту, флегмони товстої кишки, інших септичних станів [16, 18].

При збільшенні ступеня ПЕ спостерігається зміна мікробіоценозу товстої кишки: зниження росту Lactobacillus, підвищення зростання E. сoli зі зниженою ферментативною активністю, S. aureus, гемолітичних E. coli, умовно-патогенних мікроорганізмів і грибів роду Candida. Згідно з нашими даними, на рис. 2 показаний профіль мікробіоценозу товстої кишки у пацієнтів з ХЗН з ПЕ.

У всіх пацієнтів (100%), що мають ЛЕП, відзначається наявність дисбіозу товстої кишки 1-й або 2-й стадії. З прогресуванням ступеня дисбіозу збільшується частота розвитку ЛПЕ. Кореляція залежності ступеня дисбіозу товстої кишки від стадії печінкової енцефалопатії склала r = 0,46 (р <0,01). На рис. 3 показано вплив ступеня дисбіозу товстої кишки на розвиток ЛПЕ у пацієнтів ХХН.

Виходячи з вищевикладеного, важливою ланкою терапії хворих ХХН, поряд з лікуванням основного захворювання печінки, є корекція порушення кишкового мікробіоценозу - створення сприятливих умов для зростання і розвитку нормальної мікрофлори і несприятливих умов для патогенної флори.

З цією метою призначаються пребіотики - промислово випускаються лікарські засоби і біологічно активні добавки, що не містять живі мікроорганізми, здатні надавати сприятливий ефект на організм людини через стимуляцію зростання і (або) активності представників сімбіонтной мікрофлори організму.

Пребіотіческім ефектом володіє більше число з'єднань: олігосахариди (лактулоза, галактоолігосахариді); моносахариди (ксиліт, рафіноза); харчові волокна (Мукофальк); рослинні і мікробні екстракти (дріжджовий, кукурудзяний, рисовий); ферменти (протеази сахароміцетів бета-галактозидази мікробного походження); полісахариди (пектини, декстрин, інулін); амінокислоти (валін, аргінін, глутамінова кислота); антиоксиданти (вітаміни А, С, Е, каротиноїди, солі селену); ненасичені жирні кислоти (ейкозапентаєнова кислота); екстракти різних водоростей.

Механізм дії пребіотиків обумовлений тим, що вони є їжею для сахаролитической флори, до якої відносять облігатні штами біфідо-і лактобактерій і молочнокислих стрептококів. У кишечнику під впливом мікробних ферментів пребіотики гідролізуються з утворенням летючих жирних кислот (масляної, оцтової, пропіонової). Зазначені короткоцепочние жирні кислоти є найважливішим енергетичним субстратом кишкового епітелію. Вони вступають в цикл Кребса, забезпечуючи зростання і регенерацію слизової оболонки кишечника. Одночасно за рахунок їх осмотичного дії відбувається збільшення фекальної маси, оскільки пребіотики забезпечують прискорене зростання сахаролитической флори [1, 2, 26].

У клінічних дослідженнях показано ефективне застосування харчових волокон для профілактики розвитку ПЕ у пацієнтів ХХН, в результаті абсорбції аміаку, укорочення часу кишкового транзиту. У дослідженні Iwasa з співавт. (2004) оцінювався вплив прийому харчових волокон і прибутків на прояв ознак ЛПЕ у хворих з цирозом печінки. Авторами обстежено 97 хворих на цироз печінки з ЛПЕ. Лікування симбіотиків (комбінацією прибутків і ферментуючих харчових волокон) протягом 30 днів значно підвищило вміст лактобактерій, що не продукують уреазу. Така зміна мікрофлори було асоційоване з зменшенням рівня аміаку крові, оборотності ознак ПЕ у 50% хворих, значним зменшенням ендотоксемії. Під час лікування тільки харчовими волокнами були отримані аналогічні дані, що дозволило зробити висновок про можливість терапії та профілактики ЛПЕ у хворих ХХН не тільки синбіотики, а й харчовими волокнами [32].

В іншому дослідженні Liu з співавт. (2004) було продемонстровано зниження концентрації аміаку у хворих на цироз печінки на тлі прийому харчових волокон - галактоманнана по 5 г на добу терміном 30 днів, n = 12. По закінченні дослідження сироватковий рівень аміаку статистично достовірно знизився, а коротко жирних кислот і сироваткової діаміноксідази підвищився . У той же час в контрольній групі відмінностей за параметрами виявлено не було. Отримані дані дозволили дослідникам зробити висновок, що ферментіруемие волокна можуть бути ефективно використані в лікуванні хворих з цирозом печінки з проявами ПЕ [36].

Нами показана ефективність застосування препарату харчових волокон Мукофальк, одержуваного з оболонки насіння подорожника овального (Plantago ovata) - у пацієнтів з ХЗН в складі комплексної терапії на перебіг і розвиток ЛПЕ.

Псілліум (psyllium) складається в основному з вуглеводів (> 90%) і, крім того, містить невелику кількість рослинних білків (3-4%), мінеральних та інших компонентів (3-4%). На 85% псілліум складається з розчинних харчових волокон, таких як камеді (гума), слизу, частина геміцелюлози. Основний діючий компонент - слизоподібною гидроколлоид, що представляє собою арабіноксілан, що володіє вкрай високим показником набухаемости і водоутримання.

Виділено три основні фракції оболонки насіння Plantago ovata, що відповідають практично за весь вуглеводний склад і становлять близько 90% всієї маси псілліума [37, 38].

На рис. 4 представлені основні ефекти різних фракцій оболонки насіння Plantago ovata [9, 26, 33].

Для вирішення поставленого завдання обстежено 45 пацієнтів з ХЗН з ЛПЕ. Всі 45 чоловік були рандомізовані на 2 групи: 1-а група - 25 осіб, отримували гепатопротектор і Мукофальк по 1 пакетику 3 рази на день протягом 4 тижнів; 2-я група, група порівняння, 20 осіб, брали гепатопротектор і лактулозу в дозі 30 мл 1 раз / добу вранці під час їди протягом 4 тижнів.

За результатами спостереження: в групі 1 (Мукофальк) до 3-го дня відзначалася нормалізація стільця (щоденний, ранковий). Через 1 тиждень від початку лікування спостерігалося зменшення астенічного та диспепсичного синдрому у 17 (68,0%) хворих. У 2-й групі: також на 3-й день відбувалася нормалізація стільця; а через 1 тиждень - зменшення астеновегетативного синдрому, синдрому шлункової і кишкової диспепсії діагностовано у 14 осіб (70,0%).

Підвищення працездатності через 4 тижні на тлі проведеного лікування відзначали 56,0% пацієнтів 1-ї групи і 60,0% пацієнтів 2-ї групи. У 56,0% пацієнтів 1-ї групи відзначена нормалізація когнітивних функцій і тонкої моторики через 4 тижні, а у 2-й групі у 65% хворих.

Аналіз результатів виконання психометричних тестів через 4 тижні після проведеної терапії підтвердив поліпшення або відновлення психомоторних функцій у 17 (68%) пацієнтів 1-ї групи і у 14 (70%) пацієнтів 2-ї групи, отримані дані представлені на рис. 5.

У всіх хворих ХХН відзначалася нормалізація кишкового мікробіоценозу за рахунок підвищення кількості Lactobacillus і зменшення кількості E. coli зі зниженою ферментативною активністю, умовно-патогенних штамів (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter diversus), Staphylococcus aureus, грибів роду Candida (р <0, 05).

Відзначено також достовірна зворотній кореляційний зв'язок часу тесту зв'язку чисел (ТСЧ) і тесту лінії (ТЛ) і рівнем зростання Lactobacillus у пацієнтів ХХН з ЛПЕ (r = -0,29, р <0,05 і r = -0,20, р <0,05) і прямий зв'язок до зростання Clostridium (r = 0,20, р <0,05 і r = 0,19, р <0,05), S. aureus (r = 0,24, р <0 , 05 і r = 0,23, р <0,05), грибів роду Candida (r = 0,41, р <0,05 і r = 0,36, р <0,05) і часом ТСЧ і зростанням гемолитических E. сoli (r = 0,24, р <0,05).

У дослідженні Польовий Е. В. та співавт. (2012) відзначений сорбційний ефект псілліума при лікуванні кишкових інфекцій [17]. Таким чином, на підставі власних даних нами вперше відзначено вплив відновлення мікробіоценозу кишечника на дозвіл ЛПЕ у хворих ХХН на тлі лікування пребиотиком Мукофальк. На нашу думку адсорбція аміаку пов'язана з наявністю у Мукофальку сорбційної ефекту, що сприяє вирішенню ПЕ.

У пацієнтів з неалкогольний стеатогепатит і надлишковою масою тіла (n = 8) (індекс маси тіла (ІМТ) більше 27), на тлі споживання Мукофальку по 1 пакетику 3 рази на день за 5-7 хвилин до їжі, відзначалося зниження маси тіла на 4 -5 кг протягом 2-3 тижнів. У 3 осіб відзначено зниження ваги ≥ 10% від вихідного ІМТ. Механізм поліпшення зниження маси тіла приблизно може бути пов'язаний з наявністю у препарату Мукофальк властивостей дієтичного модифікатора. Такі ж дані були отримані Гінзбургом М. М. (2010) [8]. При прийомі препарату перед основними прийомами їжі, він, можливо, збільшує час перебування їжі в шлунку, обсяг їжі і тим самим знижує калорійність харчування, необхідного для підтримки харчового комфорту, будучи дієтичним модифікатором.

Висновок: таким чином, формування дисбіозу товстої кишки у хворих ХХН є тригерним фактором розвитку ЛПЕ.

Прогресування ЛПЕ безпосередньо залежить від характеру зміни мікробіоценозу. Ступінь дисбіозу безпосередньо корелює з психометрическим тестуванням (часом виконання тестів зв'язку чисел і лінії).

У хворих ХХН продемонстрована ефективність препарату Мукофальк як засобу, що забезпечує нормальну роботу товстої кишки і відновлення кишкової мікрофлори і тим самим сприяє вирішенню ЛПЕ, і ці дані можна порівняти з результатом лікування лактулозою.

література

1. Ардатская М. Д., Дубінін А. В., Минушкин О. Н. Дисбактеріоз кишечника: сучасні аспекти вивчення проблеми, принципи діагностики та лікування // Терапевтичний архів. 2001. № 2. С. 67-62.
2. Беркетова Л. В. Харчові волокна як сорбенти токсинів в організмі людини // Організм і довкілля. 2000. Т. 1. С. 46.
3. Богомолов П. О., Петраков А. В. Корекція печінкової енцефалопатії: патофізіологічні основи застосування пребіотиків // Consilium medicum. 2006. Т. 8, 7. С. 18-20.
4. Бондаренко В. М. Роль умовно-патогенних бактерій при хронічних запальних процесах різної локалізації. Твер: Тріада, 2011. 88 с.
5. Бондаренко В. М., Мацулевич Т. В. Дисбактеріоз кишечника як клініко-лабораторний синдром: сучасний стан проблеми: керівництво для лікарів. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007. 304 с.
6. Воробйов А. А., Ликова Є. А. Бактерії нормальної мікрофлори: біологічні властивості і захисні функції // Журнал мікробіології, епідеміології і іммунобіологіі. 1999. № 6. С. 102-105.
7. Габрієлян Н. І., Горська О. М., Снегова Н. Д. Функції мікрофлори шлунково-кишкового тракту і наслідки її порушень після хірургічних втручань // Антибіотики і хіміотерапія. 2000. № 9. С. 24-29.
8. Гінзбург М. М. Досвід застосування препарату Мукофальк в комплексній терапії у пацієнтів з ожирінням і метаболічним синдромом. Самара, 2010. С. 9.
9. Григор'єв П. Я., Яковенко А. В. Клінічна гастроентерологія. М .: МІА., 2001. 703 с.
10. Закіров І. Г. Дисбактеріоз кишечника при хронічних вірусних гепатитах. Казань, 2003. 86 с.
11. Іванов С. В. Синдром подразненої товстої кишки // Consilium medicum. 2000. Т. 2, № 2. С. 45-48.
12. Коршунов В. М. та ін. Якісний склад нормальної мікрофлори кишечника у осіб різних вікових груп // Журнал мікробіології, епідеміології і іммунобіологіі. 2001. № 2. С. 57-62.
13. Корвякова Е. Р. Дисбіоз кишечника після бактеріальних інфекцій та способи його корекції: автореф. дис. докт. мед. наук. СПб, 2000. 44 с.
14. Надинского М. Ю. Латентна печінкова енцефалопатія: як допомогти пацієнтові // Клінічні перспективи гастроентерології, гепатології. 2001. № 1. C. 10-17.
15. Надинского М. Ю. Печінкова енцефалопатія // Хвороби печінки і жовчовивідних шляхів: керівництво для лікарів. М .: Вісті, 2002. C. 177-189.
16. Пєтухов В. А., Стерніна Л. А., Травкин А. Е. Порушення функцій печінки і дисбіоз при ліпідному дистрес-синдромі Савельєва: сучасний погляд на проблему // Гастроентерологія, Consilium medicum. Дод. 2004. Т. 6, № 6. С. 406-409.
17. Польова Е. В., Вахитов Т. Я., Сіткін С. І. ентеросорбціонной властивості псілліума (Мукофалька®) і можливі механізми його дії при кишкових інфекціях // Клінічні перспективи гастроентерології, гепатології. 2012. № 2. С. 35-39.
18. Радченко В. Г., Радченко О. Н. Печінкова енцефалопатія: посібник для лікарів-терапевтів, гастроентерологів, інфекціоністів. СПб: СПбГМА, 2001. 32 с.
19. Румянцев В. Г. Препарати Plantago в регуляції діяльності травного тракту // Клінічна медицина. 1997. Т. 75, № 11. С. 19-23.
20. Селіверстов П. В. Дисбиоз кишечника та шляхи корекції у хворих з хронічними захворюваннями печінки: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2011. 22 с.
21. Селіверстов П. В., Радченко В. Г., Тетеріна Л. А. Дисбиоз кишечника і хронічні захворювання печінки // Лікар. 2011, № 7, с. 18-21.
22. Ткаченко Є. І. Теорія адекватного харчування і Харчова промисловість як методологічна основа лікування та профілактики захворювань внутрішніх органів // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колонопроктології. 2001. Т. 11, № 4. С. 15-22.
23. Ткаченко Є. І., Суворов А. Н. Дисбиоз кишечника: керівництво з діагностики та лікування. СПб, 2009. 35 с.
24. Шендеров Б. А. Функціональне харчування і його роль в профілактиці метаболічного синдрому. М .: Делі-принт, 2008. 319 с.
25. Anderson JW, Allgood LD, Turner J., Oeltgen PR, Daggy BP Effects of psyllium on glucose and serum lipid responses in men with type 2 diabetes and hypercholesterolemia // Am. J. Clin. Nutr. 1999. 70. Р. 466-473.
26. Bosch J., Garcia-Pagan J. Complications of cirrhosis. Portal hypertenstion // Hepatology. 2000. Vol. 32. P. 141-156.
27. Butterworth RF Pathophysiology of hepatic encephalopathy: a new look at ammonia // Metab. Brain Dis. 2002. Vol. 17, № 4. P. 221-227.
28. Ferenci P. Hepatische Enzephalopathie Dtsch // Med. Wschr. 2001. 126. Р. 76-80.
29. Fitz JD Hepatic encephalopathy, hepatopulmonory syndromes, hepatorenal syndrome, coagulopathy, and endocrine complications of liver disease // In Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology. Diagnosis. Management. - Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto: WB Saunders. 2002. Vol. 2, 7th edition. P. 1543-1565.
30. Herber T., Schomerus H. Hepatic encephalopathy in liver cirrhosis. Pathogenesis diagnosis and management // Drugs. 2000. Vol. 60, № 6. P. 1353-1370.
31. Iwasa M., Nakao M., Kato Y., Kobayashi Y., Takagi K., Kaito M., Adaci Y. Dietary fiber decreases ammonia levels in patients with cirrhosis // Hepatology. 2005. № 41 (1). С. 217-218.
32. Judith A. Marlett, Theresa M. Kajs, Milton H. Fischer An unfermented gel component of psyllium seed husk promotes laxation as a lubricant in humans // Am. J. Clin. Nutr. 2000. 72. P. 784-789.
33. Kircheis G. Critical Flicker Frequency for quantification of low -grade hepatic encephalopathy // Hepatol. 2002. Vol. 35. P. 357-366.
34. Kircheis G., Haussinger D. Management of hepatic encephalopathy // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. № 17. P. 260-267.
35. Liu Q., Duan ZP, Ha DK, Bengmark S., Kurtovic J., Riordan SM Synbiotic modulation of gut flora: effect on minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis // Hepatology. 2004. № 39. С. 1441-1449.
36. Marlett JA, Fischer MH The active fraction of psyllium seed husk // Proceedings of the Nutrition Society. 2003. 62. P. 207-209.
37. Marlett JA, Kajs T. M, Fischer MH An unfermented gel component of psyllium seed husk promotes laxation as a lubricant in humans // Am. J. Clin. Nutr. 2000. 72. P. 784-789.
38. Scarpignato C., Pelosini I. Experimental and clinical pharmacology of rifaximin, a gastrointestinal selective antibiotic. Bacterial flora in digestive disease. Focus on rifaximin / Eds. С. Scarpignato, A. Lanas. Basel: Karger, 2006. Р. 15-39.
39. Weissenborn KD, Zakim TD Boyer Clinical features of hepatic encephalopathy. In: Hepatology - A Textbook of Liver Disease. Philadelphia, London, NY, St. Louis, Sydney, Toronto: WB Saunders. 2003. Vol. 1. P. 431-444.
40. Wiest R., Garcia-Tsao G. Bacterial translocation in cirrhosis // Hepatology. 2005. № 41 (3). Р. 422-433.
41. Wigg AJ, Robert-Thompson JG, Dymock RB The role small intestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotoxaemia and tumor necrosis factor - alfa in a pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis // Gut. 2001. Vol. 48. P. 206-211.
42. Wu WC, Zhao W., Li S. Small intestinal bacteria overgrowth decreases small intestinal motility in the NASH rats // World J Gastroenterol. 2008. № 14 (2). P. 313-317.

Л. А. Тетеріна
Е. А. Чихачева
П. В. Селіверстов, кандидат медичних наук
С. І. Сіткін, кандидат медичних наук, доцент
В. Г. Радченко, доктор медичних наук, професор

ГБОУ ВПО СЗГМУ ім. І. І. Мечникова Міністерства охорони здоров'я Росії, Санкт-Петербург

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf