розширення вен сім'яного канатика
Головна сторінка » глосарій » Р »Розширення вен сім'яного канатика
Варикоцеле (varicocele) - розширення вен сім'яного канатика. Насіннєвий канатик - трубчаста утворення, до якого входить сім'явивіднупротоку, за яким сперматозоїди викидаються в сечовипускальний канал, а також артерія і вени. Через вени сім'яного канатика кров від яєчка відтікає в магістральні вени - нижню порожнисту і ниркову вену. Внаслідок несиметричності впадання, а також внаслідок анатомічних особливостей, розширення вен найчастіше спостерігається зліва (в 80-90 відсотках випадків). Рідше виникає варикоцеле справа і ще рідше буває двостороннім.
Всі ми знаємо, що буває варикозне розширення вен на ногах - це захворювання легко розпізнати при простому погляді на ноги пацієнта - розширені вени у вигляді синіх звивистих тяжів деформують кінцівку. Розвиток цього захворювання пояснюється тим, що клапани (рисунок 1), які існують у венах, і які по ідеї повинні перешкоджати зворотному току крові, не працюють, або працюють погано, і при підвищенні тиску в венах (наприклад, у вертикальному положенні тіла, при фізичній напрузі) це тиск починає передаватися у зворотному напрямку, поступово викликаючи розширення венозного судини.
Для того, щоб забезпечити потік крові тільки в одному напрямку, вени мають клапани. Вони являють собою 2 або 3 складки внутрішньої стінки. Ці складки мають полулунную форму. На малюнку показаний фрагмент вени з її притоками, причому більша частина судин розсічена уздовж і розгорнута, щоб показати внутрішню поверхню. Стрілками показано напрямок кровотоку.
Точно таке ж розширення вен відбувається і при варикоцеле. Тільки розширюються вени, що оточують насіннєвий канатик. Назва "варикоцеле" походить від поєднання двох слів: латинського слова varix, що означає "венозний вузол" і грецького слова kele - пухлина, і все разом означає "пухлина з венозних вузлів". Також, як і при варикозному розширенні вен на ногах, це захворювання розвивається при поганому функціонуванні клапанів в венах, що призводить до зворотного току крові.
При варикоцеле розширення вен має такий же механізм, що і при варикозної хвороби (корінь у цих слів один і той же). Нерідко варикоцеле, варикозна хвороба і геморой зустрічаються разом.
Широко поширене захворювання, що виявляється у 16,2% обстежених пацієнтів. Під час призову на військову службу варикоцеле виявляють у 1-7% молодих людей. Найбільша частота варикоцеле (15 - 19,3%) припадає на 14-15-річний вік. У дітей до 10 років варикоцеле зустрічається в 0,7-5,7% випадків. Варикоцеле ускладнюється тим, що у 40-80% хворих виявляють порушення сперматогенного функції яєчок. У 30-40% чоловіків, обстежуваних з приводу безпліддя, виявляють варикоцеле.
причини
Однією з причин варикоцеле вважали недостатність клапанів яичковой вени або вроджена відсутність цих клапанів. Внаслідок підвищеного ретроградного кровотоку вниз по яичковой вені відбувається розширення, рясне розвиток вен гроздьевідних сплетення. Розвиток варикоцеле пояснювали також впаданням під прямим кутом лівої внутрішньої насіннєвої вени в ліву ниркову вену, на відміну від правої впадає під гострим кутом в нижню порожнисту вену, що нібито ускладнює кровообіг на лівій стороні, чим і пояснювали велику частоту розширення вен сім'яного канатика: зліва - 80-86%, праворуч - 7-19%, з двох сторін - 1-6% випадків.
Інший конституційної особливістю, що призводять до розширення, вважали слабкість венозних стінок гроздьевідних сплетення, що проявлялося у втраті м'язових волокон і заміщення їх сполучною тканиною, і слабкість м'язи піднімає яєчко. Високий тиск в нирковій вені призводить до неспроможності клапанів яичковой вени і розвитку обхідного шляху зі зворотним струмом венозної крові з ниркової вени по яичковой в гроздьевідних сплетіння і далі по зовнішній насіннєвий вені в загальну клубову - компенсаторний ренокавальний анастомоз. У разі аномального впадання правої яичковой вени в праву ниркову вену (в 10% випадків) при кої ниркової гіпертензії може розвинутися правосторонній варикоцеле.
Найбільш частою причиною звуження лівої ниркової вени у хворих з варикоцеле є обмеження її між верхньою брижових артерією і стовбуром аорти в так званому артеріальному аортомезентеріальном «пінцеті». Різке переповнення гроздьевідних сплетення в положенні стоячи зникає при переході хворого в положення лежачи (ортостатичне варикоцеле).
При органічному стенозі ниркової вени, викликаному рубцевим процесом в навколишньому ниркову вену клітковині (в результаті травми, запального процесу), при нефроптоз, кільцеподібної ниркової вени стійка СТЕНОТИЧНИМ деформація венозного стовбура супроводжується постійної кої гіпертензією в нирці, наповнення розширених вен сім'яного канатика зберігається або мало змінюється при переході хворого з положення стоячи в положення лежачи. При такому вигляді стенозу ниркової вени варикоцеле може супроводжуватися протеїнурією, гематурією, що пояснюється вагою циркуляторних розладів в нирковому венозному руслі. Варикоцеле при стенозі ниркової вени існує, як правило, з дитинства і має тенденцію до прогресування.
Інтерпретація венограмм кровотоку у дітей з варикоцеле дозволила виділити наступні патогенетичні фактори:
. при порушенні ембріогенезу лівосторонньої нижньої порожнистої вени (супракардінальной) і підвищенні гідростатичного тиску в залишилася кардинальної венозної системі - виникнення антеградного струму венозної крові, що забезпечує регрес первинної кардинальної венозної системи;
аномалії розвитку сполучнотканинних структур венозної стінки і не компенсоване стан клапанного апарату як магістральних, так і регіональних вен;
утруднення відтоку венозної крові з нирки або порушення клапанних структур лівої яичковой вени.
Однак якщо патогенез первинного варикоцеле досі викликає дискусії, то розширення вен сім'яного канатика вторинного походження у людей старших вікових груп свідчить в більшості випадків про новоутвореннях в нирках, в заочеревинному просторі, тазу.
Простіше кажучи, причиною виникнення розширення вен сім'яного канатика є неправильний розвиток стінки вени, яка в разі варикоцеле, має збиткові клапани, а нерідко і повністю їх позбавлена. Сприятливими до варикоцеле чинниками є застійні явища в органах малого тазу - запори, нерегулярність статевого життя, важка фізична робота.
Існує різновид варикоцеле, зване "вторинне варикоцеле". Внаслідок розвитку пухлини в черевній порожнині або заочеревинному просторі порушується відтік крові з вен сім'яного канатика. Внаслідок чого і відбувається розширення венозної стінки. Такий різновид хвороби змушує ретельно обстежити пацієнта, що страждає варикоцеле, з метою виключення такої серйозної патології, як пухлина нирки, а також інших пухлинних захворювань. При вбогості проявів варикоцеле таїть в собі велику небезпеку виникнення чоловічого безпліддя. При обстеженні хворих з варикоцеле в 40-80% випадків виявляється порушення сперматогенного функції яєчок.
Симптоми і класифікація варикоцеле:
Саме по собі варикозне розширення вен сім'яного канатика великою проблемою не є, життя пацієнта не загрожує, і з ним можна спокійно прожити все життя без особливого занепокоєння. Проблемою може бути основне ускладнення цього захворювання - чоловіче безпліддя.
I стадія - варикоз вен виявляють тільки пальпаторно при напруженні
хворого у вертикальному положенні тіла;
II стадія - візуально визначаються розширені вени, розміри і кін
сістенція яєчка не змінені;
III стадія - виражена дилатація вен гроздьевідних сплетення,
зменшення в розмірах і зміна консистенції яєчка.
Прояви варикоцеле знаходяться в прямій залежності від величини розширення вен. При першій стадії захворювання зазвичай ніяких проявів хвороби не відзначається. Нерідко варикоцеле в цій стадії виявляється при профілактичних оглядах (якщо звичайно хірург або уролог оглядає пацієнта належним чином). У вертикальному положенні можна промацати розширені вени. При переході в горизонтальне положення вени спадаються і стають непомітними.
При другій стадії варикоцеле, яка може стати цілком закономірним наслідком відсутності лікування першої стадії, вени розширюються більшою мірою. Вони спускаються у вигляді грон нижче нижнього полюса яєчка. При огляді виявляється асиметрія. Яєчко на стороні опускається, внаслідок чого відповідна половина мошонки відвисає. Хворий скаржиться на біль, яка може бути абсолютно різної інтенсивності - від незручності при ходьбі до гострих болів типу невралгії. У деяких хворих відзначається відчуття печіння в області мошонки, а також посилене потовиділення. Не рідкість зниження статевої функції.
При третій стадії болю постійні і турбують поза фізичного навантаження - в спокої, вночі. Мошонка збільшена за рахунок численних "грон" вен, які спускаються значно нижче нижнього полюса яєчка. У багатьох дослідженнях було доведено, що в такому стані в яєчку відбувається порушення сперматогенезу - утворення сперматозоїдів, хоча атрофія яєчка відбувається рідко.
діагностика:
Розпізнавання варикоцеле нескладно. При огляді звертають увагу на сторону поразки, відзначають розширення вен гроздьевідних сплетення в лівій половині мошонки або з обох сторін. При пальпації визначаються узловато розширені вени гроздьевідних сплетення, розміри і консистенція яєчок. Відзначають характер варикоцеле - ортостатичне або постійне наповнення вен. Діагностичним тестом може служити прийом Іваніссевіча: в положенні хворого лежачи його насіннєвий канатик притискають пальцем до лонної кістки на рівні зовнішнього кільця пахового каналу. При цьому вени гроздьевідних сплетення не наповнені, і при зміні положення хворого у вертикальне, не припиняючи здавлювати насіннєвий канатик, відзначають відсутність наповнення вен. Якщо припинити здавлення канатика, гроздьевідних сплетіння відразу наповнюється. Цей тест служить також для диференціальної діагностики двостороннього варикоцеле, коли значно розширені вени лівої половини мошонки перекидаються на праву сторону.
Наявність постійного варикоцеле в орто- і кліностазе може свідчити про органічне ураження венозної системи, тромбозі ниркових вен, здавленні новоутворенням венозних магістралей і т.п. При зборі анамнезу звертають увагу на давність симптому, наявність травми поперекової області, можливу трансформацію ортостатического в постійне варикоцеле.
Зі спеціальних лабораторних досліджень необхідний аналіз еякулята (у повнолітніх) для динамічного спостереження, але не для вирішення питання про операцію, так як вже доведено негативний вплив варикоцеле на сперматогенез. Зменшення рухової функції сперматозоїдів часто буває єдиним проявом порушення сперматогенезу.
Пропоновані методи діагностики - реографія, теплографія, термометрія, допплероскопія, ультразвукове сканування органів мошонки - є факультативними. У той же час саме допплероскопія з УЗД дозволяють діагностувати так звані субклінічні форми варикоцеле, особливо у дітей дошкільного та раннього шкільного віку.
Венографіческіе дослідження є основними в діагностиці і виборі методу лікування при варикоцеле. Однак до сих пір тривають дискусії про максимально прийнятному і ефективний спосіб контрастного дослідження вен яєчка. Поряд з ретроградною нирково-яичковой венографія використовують поєднання оперативних посібників з до-, інтра- і післяопераційної антеградной венографія, трансскротальной тестікулофлебографіей.
лікування
Варикоцеле першої стадії не потребує лікування. Досить усунути причину застійних явищ в малому тазу (хронічні запори, виняток важких фізичних навантажень і ін.) І все стає на своє місце. У літніх людей носіння суспензорія буває дуже корисним.
При другій стадії, особливо, коли хвороба супроводжується вираженим болями, консервативного лікування недостатньо. Необхідно оперативне втручання, яке практично не уникнути при третій стадії варикоцеле.
Існує кілька методів лікування варикозного розширення вен сім'яного канатика. Всі ці методи можна розділити на три групи: висічення вен, підняття яєчка, а також закупорка вен зсередини (емболізація).
Показаннями до хірургічного втручання при варикоцеле є наступні обставини:
Порушення якості сперми;
біль;
Косметичний дефект;
Припинення зростання ураженого яєчка при статевому дозріванні.
Висічення вен передбачає видалення розширених вен. Складність таких операцій полягає в тому, що необхідно зберегти венозний відтік і при цьому видалити розширені вени. Операції, спрямовані на підняття яєчка, дозволяють поліпшити відтік крові з вен і тим самим вирішити проблему. Емболізація передбачає закупорку вен зсередини за допомогою спеціальних матеріалів. На відміну від інших методів трансвенозная емболізація є ефективним, безпечним методом. Така методика дозволяє швидко відновитися пацієнту після втручання.
Найбільш поширеною є операція по Іваніссевіча. Вважаючи причиною варикоцеле не тільки рефлюкс по яічковоі вені, а й посилений приплив артеріальної крові до яєчка по яічковоі артерії, A.Palomo (1949) запропонував перев'язувати разом з веною і артерію. При операції по Паломо яічковую вену перев'язують разом із супроводжуючою її у вигляді тонкого извитого стовбура яічковоі артерією.
Для поліпшення результатів судинних операцій пропонують використовувати мікрохірургічних метод.
Ендоваскулярна облітерація яичковой вени вважається альтернативою операції у дітей і дорослих.
З широким впровадженням ендоскопічних методів в клінічну практику в останні роки проводиться перев'язка внутрішньої яичковой вени шляхом введення ендоскопа в заочеревинного простору при трансперітонеоскопіі.
профілактика варикоцеле
Для зменшення розширення вен сім'яного канатика іноді досить усунення застійних явищ в органах малого таза (нормалізація стільця, виключення тривалого фізичного напруження, регулювання статевого життя, виключення алкоголю і т.д.). Корисні заняття спортом, достатній відпочинок, вітаміни та ін. В результаті застосування таких заходів в ряді випадків зменшується розширення вен, хвороба не прогресує.
