Рубець на матці після кесарева: чи можливі природні пологи?

1. Чим погано кесарів розтин?
2. У Стані рубець на матці: чим це загрожує?
3. Як роблять метропластіку після кесаревого розтину

зміст:

Частота кесаревого розтину (КС) зростає в усьому світі - так в Бразилії, Мексиці, Аргентині відсоток оперативних пологів досягає 90%. Здавалося б, нічого поганого в цій операції немає, але от з новою вагітністю та пологами після кесаревого розтину можуть виникнути проблеми: мова йде про спроможність рубця на матці. Як вирішують цю проблему сучасні лікарі? Розповідає акушер-гінеколог клінічного госпіталю "Лапіно" Сергій Аркадійович Калашников.

На початку ХХ століття Едвіном Крейгіном була виголошена стала всесвітньо відомою фраза: "Once Caesarean - always Caesarean", що в перекладі означає "Після кесаревого розтину - завжди тільки кесарів розтин". Однак чи настільки актуальний цей принцип в наш час, наскільки він був актуальний в минулому столітті?

До змісту

Чим погано кесарів розтин?

У всьому світі було проведено безліч досліджень, в ході яких неодноразово доводили переваги вагінальних пологів і обговорювалися можливі ускладнення кесаревого розтину:

• ризик анестезіологічних ускладнень;
• поранення сусідніх органів (кишечника, сечового міхура);
• високий ризик масивної кровотечі (крововтрата при оперативному втручанні апріорі вище, ніж при природному розродженні);
• тромбоемболічні ускладнення;
• більш високий ризик гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді в порівнянні з пологами через природні родові шляхи;
• більш виражений больовий синдром в післяпологовому періоді;
• ризик розвитку ускладнень при наступній вагітності, серед яких основну небезпеку становить вростання плаценти в рубець на матці і розрив матки по рубцю.

Безумовно, для виконання КС, як і для будь-якого іншого оперативного втручання, повинні бути чіткі свідчення. Ці свідчення діляться на абсолютні (тобто ті, при яких проведення операції є життєво необхідним) і відносні (показання, також досить серйозні, проте безпосередньої загрози для життя жінки і / або плода не становлять).

Для того щоб провести операцію по відносних показань, необхідно поєднання двох і більше факторів. Рубець на матці після кесаревого розтину не є абсолютним показанням і може служити додатковим приводом для проведення оперативного розродження тільки при наявності інших показань.

Чому ж тоді тенденція до оперативного ведення пологів після однієї операції кесарів розтин неухильно росте? Причина криється в страху пацієнток, що начиталися різних страшних статей, перед ускладненням "розрив матки по рубцю". Безумовно, такі словосполучення, як "антенатальна загибель плода", "материнська смертність" звучать, м'яко кажучи, насторожено. Звичайно, подібні ризики дійсно існують, однак все не так сумно, як може здатися на перший погляд.

До змісту

У Стані рубець на матці: чим це загрожує?

У наш час медицина не стоїть на місці, і методи функціональної діагностики удосконалюються з кожним днем. Завдяки цьому у лікарів є чудова можливість ще до вагітності оцінити стан рубця на матці і визначити, чи є він заможним, тобто чи достатньо він міцний, щоб "витримати" наступну вагітність.

Для початку спробуємо зрозуміти, чому ж рубець на матці - це погано. Справа в тому, що рубець являє собою щільне утворення, що складається переважно з сполучної тканини. Однак "нормальна", "здорова" стінка матки представлена ​​м'язову тканину, яка відрізняється від сполучної - в тому числі за здатністю розтягуватися під час вагітності і скорочуватися під час пологів. Саме від того, як відбувалося загоєння рани і яке співвідношення гладком'язових клітин і сполучнотканинних волокон в рубці, буде залежати його спроможність.

В даний час існує декілька способів визначення спроможності рубця на матці. Серед них можна виділити офісну гістероскопію (ГС) і експертне ультразвукове дослідження (УЗД) матки.

При гістероскопії, яку проводять на 4-6-й день менструального циклу , Неспроможність післяопераційного рубця констатують при виявленні в області передбачуваного рубця великих белесоватих включень різної форми, що поєднуються з вираженими локальними втягненнями або потовщеннями, локалізованими на рівні внутрішнього зіва матки і вище.

До ультразвуковим ознаками неспроможності рубця на матці належать:

• нерівний контур по задній стінці наповненого сечового міхура;
• наявність "ніші" або "ніш" з боку порожнини матки;
• витончення міометрія (до критичних 2-3 мм) або навіть його повна відсутність в оперованому ділянці матки;
• уривчастість контурів рубця і наявність в ньому значної кількості гіперехогенних (яскравих білих) включень (сполучної тканини);
• явне ослаблення васкуляризації (кількість кровоносних судин) міометрія в зоні рубця при оцінці маточного кровотоку.

Безумовно, дані критерії не можуть гарантувати на 100% об'єктивність оцінки стану рубця, однак у лікаря є можливість зрозуміти подальшу тактику ведення пацієнтки. Тим більше, що в наш час навіть жінки з неспроможним рубцем на матці можуть народити через природні родові шляхи. Це стало можливо завдяки появі такої операції, як метропластіка.

До змісту

Як роблять метропластіку після кесаревого розтину

Метропластіка в широкому сенсі слова являє собою реконструктивно-відновну операцію на матці, яка полягає в усуненні деяких вроджених або придбаних порушень анатомічної будови органа з метою відновлення його дітородної функції. Нас же цікавить метропластіка при неспроможності рубця на матці після операції кесарів розтин, яка полягає в висічення старого неспроможного рубця поза вагітності і відновленні цілісності стінки матки.

Існує кілька способів проведення метропалстікі: трансабдоминально - через передню черевну стінку (лапаротомную або лапароскопічно) - і трансвагинально (через піхву). Кожен із способів має свої показання та протипоказання.

Безумовно, лапароскопічна метропластіка - найбільш поширений і найменш травматичний метод. Висічення неспроможного рубця проводиться під загальним знеболенням, через невеликі (від 5 до 10 мм) проколи на передній черевній стінці в стандартних точках. Післяопераційний період, як правило, становить 2-3 діб, і при задовільному стані пацієнтки виписуються додому. Протягом 4-6 наступних місяців призначається оральна або бар'єрна контрацепція, щоб попередити можливу вагітність до моменту формування нового рубця. Подальша тактика ведення пацієнток залежить від їх віку, а також індивідуальних планів на наступну вагітність.

Звичайно, завдання будь-якого лікаря - збереження здоров'я і життя пацієнта, а в разі акушера-гінеколога мова йде про двох пацієнтах. Ведення пологів через природні родові шляхи, при відсутності показань до кесаревого розтину, - оптимально для досягнення поставлених цілей. Правильна діагностика неспроможності рубця на матці і вчасно проведена її корекція - вірний крок на шляху до здорової вагітності і щасливого материнства.

Обговорення

Якщо лікар хороший і різати і шити вміє, то і рубець і шов буде в повному порядку. Робила 2 КС у 2 рд в Петербурзі, все супер.

.

Коментувати можут "Рубець на матці після кесарева: чи можливі природні пологи?"