Сепсис: симптоми у дорослих, діагностика, лікування

1. симптоми сепсису
2. Класифікація стадій
3. діагностика
4. Класифікація сепсису по МКБ-10
5. лікування сепсису
6. відновлення перфузії
7. Підтримка рівня кисню
8. антибіотики
9. Спостереження за вогнищем інфекції
10. Інші підтримують заходи
11. прогноз
12. Основні положення

Сепсис - це системна запальна реакція, що виникає у відповідь на потрапляння в кровотік різних збудників і їх токсинів. У матеріалі статті розповімо про поняття, симптомах сепсису у дорослих, особливості його діагностики та лікування

Сепсис і септичний шок - важкі запальні стану, що представляють собою системну відповідь на бактеріальну інфекцію.

Це так званий синдром системної запальної реакції (ССВР), що виявляється у відповідь на ендотоксінового агресію.

Зі статті ви дізнаєтеся

Симптоми сепсису - висока температура тіла, зниження артеріального тиску, олігурія, помутніння розуму. Діагноз виставляється на підставі клінічних досліджень в комплексі з результатами бакпосева, що підтверджують наявність бактеріальної інфекції.

Чим раніше виявлено сепсис і чим раніше розпочати його лікування, тим більше шансів на успішний результат.

У матеріалі статті розповімо про поняття, симптомах сепсису у дорослих, особливості його діагностики і лікування, а також наведемо класифікацію цього стану по МКБ 10.

симптоми сепсису

Симптоми сепсису у дорослих неспецифічні, а тому легко можуть бути прийняті за клінічні прояви іншої патології - наприклад, алкогольний делірій, ТЕЛА, дисфункція серця та ін.

Особливо це актуально для хворих в післяопераційному періоді.

Як правило, сепсис проявляється:

1. Високою температурою.
2. Почастішання серцевого ритму.
3. Тахіпное.
4. Посилене потовиділення.

Також присутні симптоми інфекції, що стала причиною розвитку септичного стану. Ранньою ознакою сепсису, особливо у дітей і літніх пацієнтів, є сплутаність свідомості або знижена реакція на навколишнє оточення.

При зниженні артеріального тиску шкіра може залишатися парадоксально теплою. Потім кінцівки холонуть і бліднуть, проявляється периферичний ціаноз.

Недостатність тих чи інших органів є причиною виникнення додаткових симптомів в залежності від того, який орган або система вражена (задишка, олігурія та ін.).

Встигнете завантажити все, що потрібно, по демодоступу за 3 дні?

Класифікація стадій

ССВР являє собою сукупність системних запальних симптомів, які є або не є наслідком бактеріальної інфекції.

Клініка захворювання включає в себе:

• температуру тіла більше 38 ° С або нижче 36 ° С;
• ЧСС менше 90 ударів в хвилину;
• ЧДД менш 20 вдихів за хвилину або парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові менше 32 мм рт.ст .;
• кількість білих клітин крові більше 12 × 109 / л або менше 4 × 109 / л;
• більше 10% лейкоцитів є незрілі форми.

Діагноз «сепсис» встановлюється при наявності 2 і більше вищезазначених ознак при наявності підтвердженої або передбачуваної бактеріальної інфекції.

Важкий сепсис - це стан, що супроводжується розладом функцій органів. Якщо страждає серце, у пацієнта з'являються гіпотонія і порушується дихання, якщо нирки - розвивається олігурія, азотемія, може виникнути коагулопатия.

Септичний шок характеризується стабільною гіпотензією і порушенням перфузії органів-мішеней, незважаючи на проведену інфузійну терапію.

діагностика

Діагностика сепсису включає в себе наступні заходи:

1. Вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, моніторинг кисневого статусу.
2. ОАК з лейкоцитарною формулою, вимірювання рівня електролітів, лактату і креатиніну.
3. Контроль показників інвазивного центрального венозного тиску і сатурації О2 в центральній вені.
4. Бакпосів сечі, крові та інших можливих вогнищ інфекції (у тому числі з ран у пацієнтів в післяопераційному періоді).

Сепсис варто запідозрити, якщо у хворого з виявленою раніше інфекційною патологією виникли загальні ознаки запалення або недостатності органів.

У пацієнтів же з незрозумілими симптомами системного запалення слід вивчити наявності інфекцій в анамнезі, провести огляд і направити його на лабораторні дослідження - ОАК, бакпосев крові і сечі (особливо у хворих з постійними катетерами), а також посіви інших біологічних матеріалів, підозрілих на наявність інфекції .

Хворим з підозрою на хірургічну або приховану причину сепсису проводиться УЗ-дослідження, МРТ або КТ залежно від передбачуваного вогнища.

При важкій формі захворювання рівні С-реактивного білка і прокальцитоніну часто підвищуються - це дозволяє спростити діагностику, однак це показники не є специфічними для ССВР.

Діагноз в першу чергу грунтується на клінічних проявах.

Інші причини шоку (гіповолемія, інфаркт) повинні бути виключені за допомогою збору анамнезу, медогляду, зняття ЕКГ і аналізу кардіомаркери в сироватці крові.

Навіть якщо інфаркт виключений, гипоперфузия, викликана сепсисом, може привести до виникнення ознак ішемії на кардіограмі.

Проводять ОАК, ГСАК, рентген органів грудної клітини, вимірювання рівня електролітів в сироватці, рівня азоту, сечовини крові, креатиніну, парціального тиску вуглекислого газу в артеріальній крові і печінкових проб.

Аналіз рівня лактату в сироватці або сатурації кисню в центральній вені можуть допомогти у виборі терапевтичної тактики.

Число лейкоцитів може бути як вище, так і нижче норми, а кількість поліморфноядерних клітин може знизитися до 20%. Збільшення або зниження числа лейкоцитів залежить від тяжкості сепсису або шоку, характеру інфекції та імунітету хворого.

Одночасний прийом глюкокортикостероїдів може призвести до збільшення числа лейкоцитів і таким чином маскувати зміни показників, пов'язані з хворобою.

Гіпервентиляція з дихальним алкалозом - рання ознака сепсису, що представляє собою реакцію компенсації метаболічного ацидозу.

Сироваткові НСО3, як правило, знижений, а рівень лактату сироватки крові підвищений. У міру прогресування шоку метаболічний ацидоз погіршується, знижується рН крові.

Раннє порушення дихання призводить до розвитку гіпоксемії з парціальним тиском вуглекислого газу в артеріальній крові менше 70 мм рт. ст.

На рентгенограмі органів грудної клітки в зв'язку з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС) виникають інфільтрати.

Рівні сечовини і креатиніну зазвичай прогресивно збільшуються в зв'язку з нирковою недостатністю.

Значення білірубіну і трансаміназ можуть підвищитися, хоча клінічно виражена печінкова недостатність рідко зустрічається у хворих з нормальними вихідними функціональними пробами печінки.

У більшої частини хворих з важким сепсисом розвивається відносна недостатність кори надниркових залоз. Функція надниркових залоз оцінюється через вимір сироваткового кортизолу не пізніш 8 годині ранку.

Існує й інший спосіб - перед вимірюванням кортизолу пацієнту вводиться 250 мкг синтетичного АКТГ. Рівень кортизолу менше 9 мкг / дл вважається недостатнім.

Однак при резистентном септичному шоці аналізи на кортизол перед початком кортикостероїдної терапії не потрібні.

Контроль гемодинаміки за допомогою центрального венозного або легенево-артеріального катетера може використовуватися при незрозумілому типі шоку і необхідності вводити хворому великі об'єму рідини.

Відлуння-КГ, проведена у ліжку пацієнта у відділенні реанімації - практичний і ефективний

При септичному шоці серцевий викид збільшується, а периферичний судинний опір зменшується, в той час як при інших формах шоку відбувається зворотне.

Показники ЦВД і тиск заклинювання в легеневій артерії, швидше за все, будуть в нормі, на відміну від гіповолемічного, обструктивного і кардіогенного шоку.

Класифікація сепсису по МКБ-10

Класифікація сепсису по МКБ 10 представлена ​​на зображенні нижче:

лікування сепсису

Лікування сепсису включає в себе наступні заходи:

• відновлення перфузії за допомогою внутрішньовенних вливань і судинозвужувальних препаратів;
• підтримка кисневого статусу;
• застосування антибіотиків широкого спектру дії;
• контроль вогнища інфекції;
• інші підтримуючі заходи (інсулін, кортикостероїди та ін.).

Пацієнти з септичним шоком проходять лікування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Необхідний погодинної контроль за такими показниками, як:

1. ЦВД, ДЗЛА, ScvO2.
2. Пульсоксиметрія.
3. Газовий склад артеріальної крові.
4. Показники лактату, глюкози, електролітів в крові.
5. Ниркова функція.

Діурез - хороший показник ниркової перфузії, вимірюваний, як правило, за допомогою постійного катетера. Олігурія або анурія, а також підвищення рівня креатиніну сигналізує про розвиток ниркової недостатності.

відновлення перфузії

Для відновлення перфузії використовуються внутрішньовенні вливання. Рекомендовано застосування кристаллоидного ізотонічного розчину, іноді (при важких формах сепсису і септичному шоці) в крапельницю додають альбумін.

Розчини на основі крохмалю використовувати заборонено. Зазвичай хворим потрібно мінімум 30 мл / кг в перші 4-6 годин.

Мета терапії - досягнення реперфузії тканин. При цьому надлишок рідини не повинен викликати набряку легенів. Для оцінки успішності реперфузии використовують ScvO2 і кліренс лактату - його відсоткова зміна в сироватці крові.

Цільові значення:

• для ScvO2 - не менше 70%;
• для кліренсу лактату - 10-20%.

Ризик розвитку набряку легенів контролюється шляхом оптимізації попереднього навантаження - рідина вливається до тих пір, поки ЦВД не стане 8 мм рт. ст (10 см вод. ст.) або поки ДЗЛА не досягне 12-15 мм рт. ст.

Однак по відношенню до пацієнтів, що знаходяться на ШВЛ, потрібно орієнтуватися на більш високі показники ЦВТ. Кількість вливаємо рідини часто набагато більше нормального обсягу крові і досягає 10 літрів за 4-12 годин.

Тиск судин легеневої артерії або луна-КГ дозволяє виявити недостатність функції лівого шлуночка і розвивається набряк легенів, спровокований надлишком рідини.

Хворим з септичним шоком при збереженні гіпотонії після підвищення показників ЦВД або ДЗЛА до потрібного рівня допустимо призначення норадреналіну і вазопресину - це дозволить збільшити середню КД до 60 мм рт.ст.

Також можна додати адреналін, але варто уникати перевищення доз цих препаратів - це може спровокувати вазоконстрикцию, недостатню перфузію органів і ацидоз.

Підтримка рівня кисню

Кисень подається пацієнтові за допомогою маски або носової канюлі. Інтубація трахеї і ШВЛ можуть знадобитися при розвитку порушень дихання.

антибіотики

Антибіотики призначаються парентерально в максимально короткі терміни після взяття всіх аналізів. Рання емпірична антибіотикотерапія, розпочата при перших підозрах на сепсис, може відігравати вирішальну роль в результаті захворювання.

Вибір препарату грунтується на наступних факторах:

1. Передбачуваний вогнище інфекції (пневмонія, інфекція нирок і ін.).
2. Клінічні умови.
3. Доведене або передбачуване наявність збудників, їх чутливість.
4. Результати бакпосева.

Як правило, сепсис, лікування якого описано в даній статті, передбачає використання антибактеріальних препаратів широкого спектра дії.

Іммунокомпрометірованних хворі додатково отримують протигрибковий препарат. Як правило, типовими препаратами для впливу на грампозитивнімікроорганізми є ванкоміцин і лізонелід.

У випадку з грамнегативними бактеріями краще використовувати пеніциліни широкого спектра дії (піперацилін / тазобактам), цефалоспорини 3 і 4 покоління, аміноглікозиди, іміпенемом.

Початковий широкий спектр дії звужується виходячи з виявленого збудника і його чутливості до антимікробних засобів.

Спостереження за вогнищем інфекції

Спостереження за вогнищем інфекції включає в себе видалення або заміну всіх трубок і катетерів. Абсцеси дренируются, а омертвілі і нежиттєздатні тканини видаляються хірургічно.

Якщо це неможливо, проводиться хірургічне дренування. При відсутності контролю вогнища інфекції стан хворого буде погіршуватися навіть при проведенні антибіотикотерапії.

Інші підтримують заходи

Нормалізація рівня глюкози в крові покращує стан хворих навіть з невиявленим діабетом. Це пов'язано з тим, що гіперглікемія погіршує імунну відповідь на інфекцію.

Безперервне введення інсуліну внутрішньовенно дозволяє підтримувати рівень глюкози в межах від 110 до 180 мг / дл. Однак такий підхід вимагає частого вимірювання рівня глюкози, щоб уникнути ускладнень.

Лікування сепсису кортикостероїдами може проводитися хворим з зберігається гіпотензією. Паралельно необхідний контроль вогнища інфекції, введення антимікробних засобів і васопрессоров. Замісна терапія є кращим методом, ніж лікування фармакологічними дозами

Одна з найбільш поширених схем лікування передбачає використання гідрокортизону в / в в дозі 50 мг кожні 6 годин. Продовження лікування залежить від реакції хворого на препарат.

прогноз

Смертність пацієнтів з септичним шоком - 30-40%. Летальні результати часто пов'язані з відмовою від раннього початку інтенсивного лікування.

Після важкого лактат-ацидозу з декомпенсованим метаболічним ацидозом, особливо в комплексі з поліорганної недостатністю, септичний шок, швидше за все, набуде незворотного характеру і призведе до загибелі пацієнта.

Основні положення

• сепсис і септичний шок - важкі системні запальні реакції, які є відповіддю організму на ендотоксінового агресію;
• розвиток цих станів пов'язано з критичним зменшенням тканинної перфузії, здатної спровокувати недостатність серця, легенів, нирок, а також важку поліорганну недостатність;
• ключ до одужання - раннє виявлення і якнайшвидший початок лікування;
• реанімаційні заходи включають в себе внутрішньовенні вливання та введення вазопресорів, що дозволяють оптимізувати насичення венозної крові киснем, що забезпечують оптимальну попередню навантаження і знижують рівень лактату в сироватці крові;
• контроль вогнищ інфекції включає в себе видалення або заміну всіх трубок і дренажів, висічення інфікованих або некротизованихтканин, дренування абсцесів;
• на початку лікування використовуються антибіотики широкого спектру дії, а перехід на більш вузькопрофільні кошти здійснюється після отримання результатів бакпосева і уточнення мікроорганізму, який спровокував інфекційний процес з визначенням його чутливості до антибіотиків.