- Епідеміологія
- Класифікація
- Етіологія і патогенез
- Первинний гіперальдостеронізм
- Псевдогіперальдостеронізм
- вторинний гіперальдостеронізм
- Клінічні ознаки і симптоми
- вторинний гіперальдостеронізм
- Псевдогіперальдостеронізм
- Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження
- вторинний гіперальдостеронізм
- Псевдогіперальдостеронізм
- диференціальна діагностика
- первинний гіперальдостеронізм
- Псевдогіперальдостеронізм
- вторинний гіперальдостеронізм
Гіперальдостеронізм - це синдром, обумовлений гіперсекрецією головного надпочечникового минералокортикоида - альдостерону.
Первинний гіперальдостеронізм - клінічний синдром, що розвивається в результаті надлишкової продукції альдостерону корою наднирників і виявляється артеріальною гіпертензією (АГ) в поєднанні з гіпокаліємією.
Псевдогіперальдостеронізм - група захворювань, що характеризуються АГ з гіпокаліємічний алкалозом і низькою, нестімуліруемой активністю реніну плазми. Вони схожі з класичним гиперальдостеронизмом, але відрізняються від нього низьким рівнем альдостерону в плазмі крові.
Вторинний гіперальдостеронізм - підвищена продукція альдостерону корою наднирників, що викликається стимулами, що виходять не з надниркових залоз; імітує первинну форму хвороби. Причиною служать АГ і стани, що супроводжуються набряками (наприклад, серцева недостатність, цироз печінки з асцитом, нефротичний синдром).
Епідеміологія
Поширеність гиперальдостеронизма становить до 25% серед хворих АГ, причому гіпокаліємія (тобто «класичний» первинний гіперальдостеронізм) є лише у 41% обстежених.
Первинний гіперальдостеронізм зазвичай зустрічається у віці 30-40 років, у жінок частіше, ніж у чоловіків (співвідношення 3: 1). Для однієї з форм первинного гіперальдостеронізму - глюкокортікоідзавісімого гиперальдостеронизма характерно початок у підлітковому або юнацькому віці.
Спадкові форми псевдогіперальдостеронізма (синдром Лиддла) розвиваються у дітей дошкільного віку.
Вік дебюту і поширеність вторинного гіперальдостеронізму визначаються фоновим захворюванням.
Класифікація
Гіперальдостеронізм поділяють:
на первинний гіперальдостеронізм:
- одиночна альдостеронпродуцірующая аденома наднирників (альдостерома, синдром Конна) (65% випадків);
- ідіопатичний гіперальдостеронізм, обумовлений двосторонньої дифузної мелкоузелковой гіперплазію кори надниркових залоз (30-40%);
- одностороння надпочечниковая гіперплазія;
- глюкокортікоідзавісімий гиперальдостеронизм - рідкісне сімейне захворювання, обумовлене дефектом гена 18-гідроксилази (1-3%);
- альдостеронпродуцірующая карцинома (0,7-1,2%);
- псевдогіперальдостеронізм:
- псевдогіперальдостеронізм 1-го типу (надлишок альтернативних минералокортикоидов):
- хвороба і синдром Іценко - Кушинга, ектопічний АКТГ-синдром;
- кортікостеронсекретірующая аденома або карцинома; персистирование фетальної зони кори надниркових залоз; вроджена гіперплазія наднирників (дефіцит 11b-гідроксилази, 17a-гідроксилази і 18-ОL-дегідрогенази);
- псевдогіперальдостеронізм 2-го типу (порушення метаболізму минералокортикоидов або їх зв'язування з рецепторами):
- вроджена чи ятрогенна недостатність 11b-гідроксістероіддегідрогенази і / або 5b-стероїд-редуктази;
- резистентність до глюкокортікоїдним засобів (ГКС): (дефект глюкокортикоїдних рецепторів з надмірною секрецією адренокортикотропного гормону (АКТГ) і дезоксикортикостерону);
- псевдогіперальдостеронізм 3-го типу (тубулопатии):
- синдром Гітельман (гіпокаліємічний метаболічний алкалоз, гіпермагніурія і гіпомагніємія, знижена екскреція кальцію); синдром Лиддла (рідкісне спадкове захворювання з клінічною картиною гиперальдостеронизма, але надзвичайно низьким рівнем альдостерону в крові; в основі лежить підвищена реабсорбція натрію в дистальних канальцях внаслідок мутації гена b-субодиниці амілорідчувствітельного натрієвого каналу);
вторинний гіперальдостеронізм:
- стимуляція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС):
- органічний вторинний гіперальдостеронізм, що поєднується з АГ (стеноз ниркових артерій, ренінпродуцірующая пухлина нирки - ренінома);
- функціональний вторинний гіперальдостеронізм без АГ (гіпонатріємія, гіповолемія, синдром Барттера (підвищення екскреції калію з сечею, гіпокаліємічний алкалоз, гиперренинемии, гіперальдостеронізм, метаболічний алкалоз, нормальне або знижений артеріальний тиск);
- відносний вторинний гіперальдостеронізм, що розвивається в результаті порушення метаболізму альдостерону (ниркова, серцева недостатність, цироз печінки, нефротичний синдром).
Етіологія і патогенез
Альдостерон - основний і найактивніший мінералокортикоїдної гормон, що секретується клубочкової зоною кори надниркових залоз.
Альдостерон виконує чотири важливі біологічні функції:
- підвищує реабсорбцію натрію в ниркових канальцях;
- збільшує втрату калію;
- збільшує секрецію протонів водню;
- надає інгібіторний ефект на юкстагломерулярного апарату нирок, тим самим знижуючи секрецію реніну.
Первинний гіперальдостеронізм
Підвищення реабсорбції натрію в ниркових канальцях супроводжується збільшенням його рівня в крові. Затримка натрію сприяє затримці рідини. Крім того, підвищена концентрація натрію збільшує чутливість гладких клітин артеріол до вазоактивних речовин, в т.ч. до ангіотензину II, катехоламінів і простагландинам. Все це разом з надмірним споживанням солі сприяє стійкого підвищення артеріального тиску (АТ), особливо діастолічного. Затримка натрію в крові сприяє розвитку гіперволемії, яка пригнічує вироблення реніну і ангіотензину II, що і спостерігається у хворих на первинний гиперальдостеронизмом. У зв'язку з придушенням активності РААС при первинному гіперальдостеронізм спостерігається парадоксальне зниження концентрації альдостерону в крові у відповідь на ортостаз.
Встановлено, що приблизно в 60% випадків первинний гіперальдостеронізм обумовлений аденомою кори надниркових залоз, яка, як правило, буває односторонньою, розміром не більше 3 см (нечутлива до ангіотензину II і не залежить від секреції АКТГ).
Друга за частотою форма первинного гіперальдостеронізму - ідіопатичний гіперальдостеронізм зустрічається в 30-40% випадків. Сама назва «ідіопатичний» говорить про те, що етіологія гиперальдостеронизма неясна. Існує думка, що ідіопатичний гіперальдостеронізм є заключною стадією еволюції низькореніновою гіпертонічну хворобу. Розвиток идиопатического альдостеронизма пов'язано з двосторонньої дрібно- або крупноузелковой гіперплазію кори надниркових залоз. У клубочковой зоні гіперплазованих наднирників секретується надмірну кількість альдостерону, що призводить до розвитку АГ, гіпокаліємії і зниження рівня реніну плазми. Принциповою відмінністю идиопатического гиперальдостеронизма є збережена чутливість гиперплазированной клубочкової зони до стимулюючого впливу ангіотензину II. В даному випадку утворення альдостерону контролюється АКТГ.
Рідкісна форма первинного гіперальдостеронізму - гиперальдостеронизм, що поєднується з двосторонньої мелкоузелковой гіперплазію кори надниркових залоз; при цьому прийом ГКС призводить до зниження артеріального тиску і нормалізації обміну калію. При глюкокортікоідзавісімом гиперальдостеронизме утворюється дефектний фермент в результаті нерівного кросинговеру генів 11b-гідроксилази і альдостеронсінтетази. У нормі ген, що кодує альдостеронсінтетазу, експресується тільки в клубочкової зоні, і тільки в цій зоні синтезується альдостерон. В результаті мутації пучкова зона, головним регулятором функції якої є АКТГ, набуває здатність синтезувати альдостерон, а також велика кількість 18-оксікортізола і 18-гідроксікортізола.
Злоякісна пухлина кори надниркових залоз вкрай рідко є причиною первинного альдостеронизма.
Псевдогіперальдостеронізм
В основі патогенезу псевдогіперальдостеронізма лежать вроджений дефіцит / дефект ферменту 11b-ги-дроксістероіддегідрогенази, вроджений дефіцит Р450с11, деякі спадкові хвороби. Синдром Лиддла є аутосомно-домінантним захворюванням. В його основі лежить мутація гена, що кодує b- і / або g-частини амілорідчувствітельних натрієвих канальців нирок. Це призводить до гальмування синтезу ангіотензину I, його переходу в ангіотензин II і зниження секреції альдостерону.
вторинний гіперальдостеронізм
При вторинному гиперальдостеронизме посилення секреції альдостерону обумовлено вненадпочечніковой факторами (наприклад, підвищенням активності реніну плазми - АРП). Головне ланка патогенезу вторинного гіперальдостеронізму - посилення секреції реніну клітинами юкстагломерулярного апарату нирок. До найбільш частих причин посилення секреції реніну відносяться:
- втрата натрію (обмеження хлориду натрію в дієті, прийом діуретиків, пронос, сольтеряющая нефропатії);
- зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) (при крововтраті, дегідратації) або перерозподіл позаклітинної рідини зі зниженням об'єму крові у великих судинах при оточених синдромах (нефротичний синдром, цироз печінки з асцитом, застійна серцева недостатність);
- нормальна вагітність (можливі дуже високі рівні АРП і альдостерону, особливо в II і в III триместрах);
- надмірне споживання калію (безпосередня стимуляція секреції альдостерону);
- в окремих випадках - спонтанна гіперсекреція реніну (при синдромі Барттера або ренінсекретірующіх пухлинах).
Клінічні ознаки і симптоми
Первинний гіперальдостеронізм
Основні клінічні прояви первинного гіперальдостеронізму включають:
- синдром АГ - практично у 100% хворих на первинний гиперальдостеронизмом (постійно підвищений АТ, особливо діастолічний, або кризовий характер АГ; як наслідок, розвивається виражена гіпертрофія лівого шлуночка з відповідними змінами на ЕКГ). У 50% хворих спостерігають ураження судин очного дна, у 20% - порушення функції зору;
- інтенсивні головні болі як при підвищенні артеріального тиску, так і в результаті гіпергідратації головного мозку;
- ознаки гіпокаліємії зазвичай проявляються синдромом порушення нейром'язової провідності і збудливості. При цьому розвиваються м'язова слабкість, стомлюваність, судоми в м'язах, в важких випадках - парези і міоплегія. Ступінь вираженості м'язової слабкості різна - від помірної втоми і швидкої стомлюваності до псевдопаралітична станів. Слабкість м'язів може бути поширеною або охоплювати певні групи м'язів, частіше нижніх кінцівок. Найважчим проявом гипокалиемической і нейротрофічної міопатії служить рабдоміоліз. При глюкокортікоідзавісімом гиперальдостеронизме, навпаки, відзначають нормокаліемію;
- гіпокаліємічний метаболічний алкалоз може виявлятися парестезиями і іноді тетанією;
- поліуріческій синдром обумовлений зміною функції ниркових канальців в умовах гіпокаліємії; в результаті розвиваються поліурія, ізогіпостенурія, ніктурія, виникає відчуття спраги і полідипсія;
- можливі психоемоційні порушення (зазвичай включають астенічний, тривожно-депресивний і іпохондрично-сенестопатичний синдроми). В їх основі лежить водно-електролітний дисбаланс;
- порушення толерантності до глюкози - приблизно у 50% хворих на первинний гиперальдостеронизмом (внаслідок порушення секреції інсуліну b-клітинами підшлункової залози в умовах гіпокаліємії);
- можливі ортостатична гіпотонія і брадикардія.
Зазначені ознаки не завжди присутні одне-тимчасово; нерідко спостерігається малосимптомний або навіть безсимптомний перебіг захворювання.
Решта видів гиперальдостеронизма зустрічаються надзвичайно рідко. Їх особливості наведені нижче.
вторинний гіперальдостеронізм
При вторинному гиперальдостеронизме провідними клінічними симптомами будуть прояви основної патології, а не гиперальдостеронизма. Іноді можливі АГ, гіпокаліємія, алкалоз.
Псевдогіперальдостеронізм
Псевдогіперальдостеронізм зазвичай супроводжується артеріальною гіпертензією, гіпокаліємією, алкалозом.
Для синдрому Лиддла характерно ранній початок (у віці від 6 місяців до 4-5 років) з важкої дегідратацією, гіпокаліємією, прогресуючої АГ, полидипсией і значним відставанням дитини у фізичному і психічному розвитку.
Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження
Первинний гіперальдостеронізм
У діагностиці синдрому гиперальдостеронизма слід виділяти три етапи.
Перший етап - скринінгове обстеження пацієнтів з АГ для виключення первинного гіперальдостеронізму. При цьому необхідно як мінімум двічі визначати рівень калію в крові у всіх пацієнтів з АГ.
Для гіперальдостеронізму характерна виражена гіпокаліємія (<2,7 ммоль / л), не пов'язана з прийомом гіпотензивних лікарських засобів (ЛЗ). Однак можливий і нормокаліеміческіе гиперальдостеронизм (рівень калію> 3,5 ммоль / л).
Другий етап - діагностика синдрому первинного гіперальдостеронізму включає дослідження рівня гормонів: АРП і альдостерону в крові або метаболітів альдостерону в сечі (альдостерон-18-глюкуроніду).
При первинному гіперальдостеронізм виявляють:
- низьку АРП. Однак нерідко низька активність реніну може бути обумовлена прийомом діуретиків та вазодилататорів, які стимулюють секрецію реніну. Крім того, низький рівень реніну відзначають у 25% хворих на гіпертонічну хворобу і літніх;
- високий рівень альдостерону в крові або підвищену добову екскрецію з сечею метаболітів альдостерону (альдостерон-18-глюкуроніду). Однак у 30% хворих на первинний гиперальдостеронизмом рівень альдостерону в крові нормальний. Слід пам'ятати, що рівень альдостерону в крові і сечі знижується при старінні, а також при гіперволемії, гіпокаліємії або підвищеному споживанні натрію.
При сумнівних результатах досліджень доцільно провести стимуляційних пробу з навантаженням натрієм, засновану на збільшенні ОЦК. Пацієнт при цьому знаходиться в горизонтальному положенні. Введення 2 л ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю 500 мл / год в нормі призводить до зниження рівня альдостерону не менше ніж на 50% від початкового. Рівень альдостерону в плазмі вище 5-10 нг / дл (або 138-276 пкмоль / л) свідчить про автономність секреції альдостерону, тобто про первинному гіперальдостеронізм.
Третій етап - визначення нозологічної форми синдрому гиперальдостеронизма - включає:
- проведення фармакологічних тестів, наприклад навантажувальної маршової проби, при якій порівнюють рівні альдостерону, реніну і калію крові після нічного спокою і після 4-годинної ходьби (для диференціальної діагностики пухлинного і идиопатического генезу гиперальдостеронизма). При альдостероме, тобто опухолевом походження гиперальдостеронизма, зміст альдостерону і АРП в крові після навантаження буде нижче, ніж до навантаження. При ідіопатичному гиперальдостеронизме концентрація альдостерону в зазначені періоди майже не зміниться. У здорових людей у відповідь на навантаження відзначається підвищення АРП і рівня альдостерону;
- оцінку рівня 18-гідроксікортікостерона плазми. Підвищення рівня 18-гідроксікортікостерона є надійною ознакою первинного гіперальдостеронізму. При ідіопатичному гиперальдостеронизме рівень 18-гідроксікортікостерона в нормі або незначно підвищений;
- виявлення підвищеної екскреції з сечею метаболітів кортизолу (18-оксікортізола і 18-гідроксікортізола), характерне для первинного гіперальдостеронізму.
Топическая діагностика дозволяє встановити локалізацію і характеристики пухлин надниркових залоз, виявити гіперплазію наднирників:
- ультразвукове дослідження (УЗД). Це найдоступніший і безпечний метод топічної діагностики. Його чутливість становить 92%, а при проведенні інтраопераційного УЗД - більш 96%;
- КТ і МРТ наднирників. Чутливість КТ при діагностиці альдостеронпродуцірующіх аденом становить 62%, тоді як чутливість МРТ досягає 100%;
- сцинтиграфія наднирників з 131I-холестерином. Чутливість радіоізотопної сцинтиграфії надниркових залоз з 131I-6-бета-йодметіл-19-норхолестеріном (NP-59) порівнянна з чутливістю КТ і МРТ і становить близько 90%. Але специфічність цього методу, в т.ч. при діагностиці односторонньої дрібно- і великовузлового гіперплазії, наближається до 100%. Асиметричне накопичення радіонукліда в тканини обох наднирників дозволяє ідентифікувати альдостеронсекретірующую аденому. При ідіопатичному гиперальдостеронизме після введення NP-59 відзначається помірне його поглинання обома залозами через 72-120 ч. Радиоизотопная сцинтиграфія дозволяє встановити локалізацію різних пухлин надниркових залоз при аденомі діаметром від 0,5 см, а також виявити дифузну або дифузно-вузлову гіперплазію обох наднирників при ідіопатичному гиперальдостеронизме. Однак потрібно врахувати, що обов'язкова попередня блокада щитовидної залози, тому що NP-59 містить радіоактивний йод;
- флебографія наднирників з селективним забором крови для дослідження градієнта концентрації альдостерону та реніну плазми на різніх рівнях венозного русла. Це високоточний, але інвазивний і складний метод диференціальної діагностики при первинному гіперальдостеронізм.
Діагностика глюкокортікоідзавісімого гиперальдостеронизма грунтується:
- на виявленні нормокаліеміі;
- виявленні підвищеного освіти і екскреції 18-оксокортізола і 18-гідроксікортізола з сечею;
- відсутності зміни змісту альдостерону в ході маршової проби;
- резистентності до рутинної антигіпертензивної терапії;
- результати пробного лікування дексаметазоном (2 мг всередину 1 р / добу протягом 4 тижнів) або преднізолоном (5 мг всередину 2 р / добу протягом 4-6 тижнів). Ефективність терапії (зникнення симптомів гіперальдостеронізму через 3-4 тижні) вказує на глюкокортікоідзавісімий гиперальдостеронизм.
Встановити діагноз сімейних форм гиперальдостеронизма можливо тільки за допомогою генетичної діагностики:
- сімейна форма первинного гіперальдостеронізму 1-го типу (глюкокортікоідзавісімий первинний гіперальдостеронізм). Спадкування за аутосомно-домінантним типом. Химерне подвоєння гена як наслідок нерівного перехрещення між геном lip-гідроксилази (CYP11B1) і геном альдостеронсінтази (CYP11B2);
- сімейна форма первинного гіперальдостеронізму 2-го типу. Відсутня поліморфізм гена рецептора 1-го типу до ангіотензину II, гена МЕН-1, гена альдостеронсінтетази (GYP11B2), супрессорного гена р53 або супрессорного гена р16.
вторинний гіперальдостеронізм
Синдром вторинного гіперальдостеронізму супроводжується гіпокаліємією, алкалозом, високим рівнем реніну і альдостерону в плазмі крові при збереженні нормальних цифр АТ. Такий синдром зустрічається при захворюваннях нирок (нефрит, цистиноз, синдром Барттера, тубулопатии, що характеризуються втратою кальцію або магнію, нирковий канальцевий ацидоз).
Псевдогіперальдостеронізм
Найбільш точно діагноз окремих форм псевдогіперальдостеронізма встановлюється за допомогою молекулярно-генетичного дослідження шляхом виявлення типових мутацій або при встановленні характерною амінокислотноїпослідовності змінених білків.
диференціальна діагностика
Диференціальна діагностика проводиться між різними формами первинного та вторинного гіперальдостеронізму, а також псевдогіперальдостеронізма (див. Вище).
первинний гіперальдостеронізм
оперативне лікування
Основним методом лікування хворих з альдостерома є хірургічний. В даний час все ширше застосовується проведення лапароскопічного видалення ураженої надниркової залози. Перед операцією необхідна 4-тижнева підготовка, що включає високі дози антагоністів альдостерону (спіронолактону). Така терапія дозволяє знизити артеріальний тиск, нормалізувати вміст калію в організмі і функцію РААС. При недостатньому зниженні артеріального тиску на тлі антагоністів альдостерону проводять підбір антигіпертензивної терапії з використанням ЛЗ практично всіх груп. Вважають, що найбільш патогенетично обгрунтовано призначення антагоністів кальцію, які блокують стимулюючу дію ангіотензину II на синтез альдостерону завдяки блокаді входу кальцію в клітину. Також для корекції гіпокаліємії використовують калійзберігаючі діуретики (триамтерен, амілорид), можливе призначення препаратів калію.
При підозрі на двосторонню гіперплазію наднирників хірургічне втручання показано тільки в тих випадках, коли виражену і супроводжується клінічними симптомами гипокалиемию не вдається купірувати медикаментозно за допомогою спіронолактону, триамтерена або амілориду. Передопераційна підготовка також спрямована на усунення ефектів надлишку альдостерону.
При первинному гіперальдостеронізм в поєднанні з двосторонньою дрібно- або крупноузелковой гіперплазію кори надниркових залоз показана медикаментозна терапія. При її неефективності проводять двосторонню тотальну адреналектомію з подальшою постійною замісною терапією ГКС.
При ідіопатичному гиперальдостеронизме методом вибору є консервативне лікування. Для корекції артеріального тиску, усунення гіпокаліємії рекомендують антагоністи альдостерону, дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ, калійзберігаючі діуретики. Лише при неефективності медикаментозної терапії рекомендується вдаватися до хірургічного втручання.
При альдостеронсекретірующей карциноме надниркової залози показано оперативне лікування в поєднанні з хіміотерапією (при підозрі на метастази).
передопераційна підготовка
В рамках передопераційної підготовки хворим на первинний гиперальдостеронизмом призначають:
- аміноглутетимід 250 мг 2-3 р / добу (в 8-9 год і в 16-18 год); при необхідності можливе збільшення дози на 250 мг / добу щотижня до максимально переносимої дози, але не більше 1000-1500 мг / сут, 4 тижні. (Лікування проводять під контролем артеріального тиску, клінічного аналізу крові, гормонів щитовидної залози, рівня кортизолу в добовій сечі не рідше ніж 1 раз в 10-14 діб.) Або
- спіронолактон внутрішньо 50-100 мг 2-4 р / сут, 2 тижнів. (Після досягнення ефекту можливе зниження дози до 50 мг 2-4 р / сут, в такій дозі ЛЗ приймають ще 2 тижні.). У разі розвитку побічних ефектів спиронолактона можлива комбінована терапія меншими дозами спіронолактону і калійзберігаючимидіуретиками:
- спіронолактон внутрішньо 25-50 мг 2 р / добу, 4 тижні. + + Амилорид всередину 5-20 мг 1 р / добу, 4 тижні. або триамтерен всередину 50-100 мг 1-2 р / сут, 4 тижні. При збереженні підвищеного артеріального тиску на тлі прийому спіронолактону і аміноглютетіміду до лікування додають антигіпертензивні ЛЗ, перш за все блокатори кальцієвих каналів: амлодипін всередину 5-10 мг 1-2 р / сут, 4 тиж., Або верапаміл всередину 40-80 мг 3-4 р / добу, 4 тиж., або дилтіазем всередину 60-180 мг 1-2 р / сут, 4 тиж., або ніфедипін всередину 10-20 мг 2-4 р / сут, 4 тиж., або фелодипін всередину 5-10 мг 1-2 р / сут, 4 тижні. Каптоприл всередину 12,5-25 мг 3 р / добу, 4 тиж., Або периндоприл всередину 2-8 мг 1 р / добу, 4 тиж., Або раміприл всередину 1,25-5 мг 1 р / добу, 4 тижні. , або трандолаприл всередину 0,5-4 мг 1 р / добу, 4 тиж., або фозиноприл всередину 10-20 мг 1 р / добу, 4 тиж., або квінаприл всередину 2,5-40 мг 1 р / добу, 4 тиж., або еналаприл всередину 2,5-10 мг 2 р / добу, 4 тижні.
У разі недостатньої стабілізації артеріального тиску можливе додавання антигіпертензивних ЛЗ інших класів (доцільно ведення хворого спільно з кардіологом).
Терапія в післяопераційному періоді
Замісна терапія в післяопераційному періоді включає: гідрокортизон в / м 25-50 мг кожні 4-6 год, 2-3 сут., З поступовим зниженням дози протягом декількох днів до повного скасування ЛЗ при відсутності ознак надниркової недостатності.
Постійна терапія за відсутності необхідності або при неможливості оперативного лікування
Для постійного лікування ідіопатичного гиперальдостеронизма і при неможливості оперативного лікування аденоми або карциноми наднирника призначають:
- аміноглутетимід 250 мг 2-3 р / добу (в 8-9 год і в 16-18 год); при необхідності можливе збільшення дози на 250 мг / добу щотижня до максимально переносимої дози, але не більше 1000-2500 мг / сут, постійно (лікування проводять під контролем артеріального тиску, клінічного аналізу крові, гормонів щитовидної залози, рівня кортизолу в добовій сечі не рідше ніж 1 раз в 10-14 діб.) або
- спіронолактон внутрішньо 50 мг 2 р / добу, постійно (лікування проводять під контролем рівня калію в крові кожні 2 тижні .; доцільно призначення мінімальних ефективних доз ЛЗ). Для профілактики побічних ефектів спиронолактона можлива комбінована терапія меншими дозами спіронолактону і калійзберігаючимидіуретиками:
- спіронолактон внутрішньо 25-50 мг 1-2 р / сут, постійно (лікування проводять під контролем рівня калію в крові кожні 2 тижні.) + Амилорид всередину 5-20 мг 1 р / добу, постійно, або триамтерен всередину 50-100 мг 1-2 р / сут, постійно. При вираженій гіпокаліємії до терапії додають препарати калію: калію хлорид всередину 40-100 мекв / добу (в перерахунку на калій), до нормалізації рівня калію (рівень калію в крові визначають кожні 2-3 доби.), Або калію цитрат / калію бікарбонат всередину 40-100 мекв / добу (в перерахунку на калій), до нормалізації рівня калію (рівень калію в крові визначають кожні 2-3 доби.).
Після нормалізації рівня калію в крові дозу калію знижують: калію хлорид всередину 16-24 мекв / добу (в перерахунку на калій), які тривалий час, під контролем рівня калію в крові, або калію цитрат / калію бікарбонат всередину 16-24 мекв / добу (в перерахунку на калій), які тривалий час, під контролем рівня калію в крові.
Терапія ГКС глюкокортікоідзавісімой форми гіперальдостеронізму
Глюкокортікоідзавісімая форма гіперальдостеронізму не вимагає оперативного втручання. Лікування таких хворих дексаметазоном вже через 3-4 тижні повністю нормалізує артеріальний тиск і усуває гормональні і метаболічні порушення (гіпокаліємія, гіперальдостеронізм, гіпоренінемію). Підбирають таку мінімальну дозу ГКС, при прийомі якої показники артеріального тиску залишаються в нормальних межах: дексаметазон всередину 2 мг 1 р / добу, постійно, або преднізолон всередину 5 мг 2 р / добу, постійно.
Псевдогіперальдостеронізм
Для лікування псевдогіперальдостеронізма використовуються невеликі дози дексаметазону, які усувають всі симптоми гіпермінералокортіцізма. Прийом амилорида або спіронолактону також коригує електролітні порушення і гіпертонію.
ЛЗ вибору при лікуванні хворих з синдромом Лиддла є триамтерен: всередину 50-100 мг 1-2 р / сут, постійно.
Однак єдиним радикальним методом лікування хворих з синдромом Лиддла на сьогоднішній день є пересадка нирки.
вторинний гіперальдостеронізм
Лікування вторинного гіперальдостеронізму визначається в кожному випадку конкретним захворюванням (лікування хронічної серцевої недостатності, компенсація цирозу печінки і т.д.).
Оцінка ефективності лікування
Критеріями ефективності лікування вважають нормалізацію рівня артеріального тиску, концентрації калію в крові, результатів навантажувальних проб (наприклад, маршової), досягнення відповідного віку рівня реніну, альдостерону, відсутність ознак рецидиву пухлини за даними методів топічної діагностики.
Ускладнення і побічні ефекти лікування
Передозування ЛС, блокуючих біосинтез стероїдів в надниркових залозах, може призводити до розвитку надниркової недостатності.
Помилки і необгрунтовані призначення
Застосування антагоністів альдостерону зменшує тяжкість клінічних проявів гиперальдостеронизма, проте їх дія зберігається лише в період лікування і через нетривалий час після нього.
На жаль, високі дози ЛЗ викликають антиандрогенний ефект (імпотенцію і гинекомастию у чоловіків, зниження лібідо, мастопатію, порушення менструального циклу у жінок). Для зниження побічної дії спиронолактона можна застосовувати невеликі дози ЛЗ в поєднанні з калійзберігаючимидіуретиками. Передозування спиронолактона чревата не тільки швидким проявом побічних ефектів, але і гіперкаліе- мией.
прогноз
Хірургічне лікування дозволяє домогтися одужання в 50-60% спостережень при верифицированной альдостеронпродуцірующей аденомі надниркової залози.
При гиперальдостеронизме, обумовленому одиночній аденомою на тлі дифузної або дифузно-вузловий гіперплазії кори наднирника, повного одужання добитися, як правило, не вдається. Для досягнення і підтримання ремісії в таких випадках потрібно практично постійна терапія спіронолактоном, а у деяких хворих - і інгібіторами стероїдогенезу.
Аналогічна терапія потрібна хворим, оперованих (одностороння адреналектомія) з приводу гиперальдостеронизма, обумовленого двосторонньої дифузної або дифузно-вузловий гіперплазію кори.
