Скільки повинен важити дитина?

1. Таблиці і графіки норм ВООЗ: навіщо і як вони створювалися?
2. Процентилю (перцентілі, percentiles)
3. Z-розподіл (z-scores)
4. Так що ж є нормою?
5. Що таке таблиці швидкості росту (таблиці збільшень)?
6. На допомогу вам ця таблиця і графік:
7. Бонуси: зручні посилання на таблиці і графіки ВООЗ вага-вік
8. Використана література, посилання:

Оцінка збільшень ваги немовлят - це, безперечно, прерогатива педіатрів. Однак, мені дуже часто доводиться стикатися з ситуацією, коли педіатр дуже наполегливо рекомендує мамі вводити догодовування дитини сумішшю, аргументуючи тим, що дитина нібито погано набирає вагу. ( Детальніше про те, як набирають вагу дітки на грудному вигодовуванні )

Причому, в переважній більшості таких випадків, таблиці з нормами Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) лікар не використовує, а керується якимись своїми правилами, про які мамі не завжди повідомляє, але при цьому дуже тисне своїм лікарським авторитетом, змушуючи все ж почати догодовувати дитини сумішшю.

Іноді догодовування дійсно потрібен, але частіше за все він призначається абсолютно необгрунтовано ( докладніше про грамотному докорме ). Тому в кожному такому випадку мені доводиться розповідати мамі про те, що таке таблиці і криві ВООЗ і як ними користуватися. І коли ми разом з мамою простраівать криву набору ваги дитиною, то, як правило, виявляється, що дитина прекрасно потрапляє в свій коридор норми.

Не можуть всі діти набирати вагу однаково і рівномірно!

Вас же не дивує, що, наприклад, дорослі чоловіки одного віку і національності ... та що там, рідні брати від одних батьків можуть мати зріст 190 і 160 см! При цьому обидва вони цілком здорові. Природно, і вага цих братів теж буде дуже різним (за умови, що ніхто з них не страждає ожирінням або дистрофією, наприклад). Тому нас не повинно дивувати, що нормальні, здорові новонароджені теж можуть важити по-різному, і набирають вагу вони теж по-різному! І ось саме цю картину і відображають криві ВООЗ. По суті, таблиці і графіки ВООЗ дають нам своєрідний КОРИДОР НОРМИ, досить широкий, в який потрапляють здорові діти.

Таблиці і графіки норм ВООЗ: навіщо і як вони створювалися?

У 1993 р Всесвітня організація охорони здоров'я провела всебічний огляд видів і інтерпретації антропометричних показників, в результаті якого зробила висновок про те, що довідкові показники розвитку (НЦМС) / ВООЗ, рекомендовані для міжнародного використання з кінця 1970-х років, не відображають адекватно розвиток дитини в ранньому віці, - а значить, необхідні нові криві.

Як пише сама ВООЗ: «Зростання дитини нерозривно пов'язаний з тим, як його годують. Вигоди грудного вигодовування з точки зору якості харчування, імунології та росту дитини доведені, тому дитина, вигодовується грудьми, є природним еталоном фізіологічного росту. Якості материнського молока, достатні для забезпечення не тільки здорового фізичного зростання, але і розумового розвитку та здоров'я в довгостроковій перспективі, послужили переконливим доказом необхідності того, щоб в основу нових Норм був покладений зростання дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні. Тому, на відміну від колишніх еталонних графіків зростання, які використовувалися для вимірювання фізичного розвитку дітей, нові Норми зростання дітей, розроблені ВООЗ, засновані на вихідної посилці, згідно з якою нормою здорового росту для дітей раннього віку є дитина, яка перебуває на грудному вигодовуванні. До сих пір діють еталони зростання були встановлені на підставі дослідження дітей, які годувати грудьми і / або штучно, але в цих первинних дослідженнях дана змінна не контролювалася. Оскільки у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, немає надмірної маси тіла, форма кривої в розроблених ВООЗ нових Нормах зростання дітей відрізняється від форми первинних еталонних кривих, особливо в перші шість місяців життя дитини, коли відбувається прискорене зростання. » [1]

Тому в період між 1997 року та 2003 р ВООЗ провела багатоцентрове дослідження показників розвитку (МІПРО, Multicentre Growth Reference Study, MGRS) для побудови нових кривих, призначених для оцінки зростання і розвитку дітей в усьому світі [2] . Для цього було проведено лонгитюдное дослідження ЗДОРОВИХ дітей з народження до 24 місяців (тобто, кожної дитини спостерігали 21 разів протягом 2 років) і злиття у формі перехресного обстеження (одноразове) дітей у віці від 18 до 71 місяці. Виміри проводилися за стандартизованими технічним вимогам із застосуванням новітнього обладнання (електронні ваги, калібровані до 100г вимір довжин з точністю до 1 мм).

MGRS є унікальним в тому сенсі, що воно було спеціально призначене для вироблення стандарту шляхом відбору саме здорових дітей, які ростуть в сприятливих умовах, що сприяють досягненню їх повного генетичного потенціалу розвитку. [3]

Більше 20% матерів, які брали участь у вибірці, відповідали всім вимогам MGRS:

• не курили ні до, ні після пологів,
• народили жодного доношеної дитини,
• не мали серйозних захворювань,
• дотримувалися рекомендацій ВООЗ по годівлі дітей:
  • виняткове або переважне грудне вигодовування, по крайней мере, до віку 4 міс.,
  • введення прикорму у віці 6 міс.
  • продовження часткового грудного вигодовування, по крайней мере, до віку 12 міс.,

• отримували підтримку грудного вигодовування,
• не мали обмежень для зростання дітей медичними або екологічними причинами (зі спостережень в процесі були виключені діти з явним невідповідністю вік / ріст / вага, а також діти, які страждають станами, що впливає на зростання: дефіцит білка в харчуванні, гемолітична анемія, захворювання нирок, хвороба крона [4] )

В результаті були отримані первинні дані про розвиток і пов'язана з ними інформація про 8440 ЗДОРОВИХ, годувати груддю немовлят, а також дітей раннього віку з найрізноманітніших етнічних шарів і місць з різними культурними умовами (Бразилія, Гана, Індія, Норвегія, Оман і США) . В ході MGRS зі спостережень вирішили не виключати доношених немовлят, що народилися з малою вагою (<2500г - таких виявилося 2,3% від загального числа дітей), - оскільки вважається, що в добре забезпеченої популяції такі діти представляють маленьких, але нормальних дітей, і їх виключення штучно спотворило б нижні процентилю стандартів зростання.

Збір даних проводився з застосуванням спеціально розроблених процедур управління та уточнення даних, в результаті чого зібраний масив антропометричних даних був найвищої якості. Далі група статистиків і експертів по зростанню цей масив даних піддала ретельному аналізу сучасними математичними методами. Щоб визначити найкращий підхід, експерти цієї групи вивчили і порівняли 30 методів побудови кривих, об'єднали з двома методиками згладжування - і після порівняльного аналізу і перевірок за допомогою гнучких пакетів програм, для побудови підсумкових таблиць і графіків вибрали метод експоненціального перетворення Боксу-Кокса (Box -Cox power exponential, BCPE) зі згладжуванням кривих за допомогою кубічних сплайнів; а остаточно вибрані моделі були спрощені до моделі LMS.

Таким чином, були складені таблиці і побудовані криві двох типів - криві процентилей (percentiles) і шкали z-перетворення (z-scores). Зручність і процентилей, і z-значень полягає в тому, що вони дають можливість порівнювати рівні вираженості різних ознак у випробовуваних.

Процентилю (перцентілі, percentiles)

Процентилю - це 99 значень Р1 ... Р99, які ділять впорядковане (по зростанню) безліч спостережень на 100 частин, рівних за чисельністю.

Визначення конкретного значення процентиля - наприклад, 80-го, відбувається так:

1. Спочатку всі значення ознаки (наприклад, маса тіла, або зростання ...) упорядковуються по зростанню - від найменшої до самого більшого.
2. Потім відраховується 80% випробовуваних, що мають найменшу вираженість ознаки (тобто, з 20 розташованих по зростанню значень відраховуються перші 16).
3. Р80 буде відповідати тому значенню ознаки, який відокремлює ці 80% випробовуваних від решти 20% (тобто, 16-му значенню з 20-ти розглянутих).

Наприклад, відповідність 10-му процентилями (Р10) в таблиці норм ваги означає, що з 100 здорових дітей на грудному вигодовуванні, даного віку і статі, 10 дітей важать менше цієї цифри, а решта 90 важать більше. 50-й процентиль - це медіана - тобто, половина здорових дітей важать більше, і половина - менше цієї цифри - це своєрідна «середня норма» ваги для цієї групи дітей. Але знову ж таки, 15-й або 10-й процентилі - це теж НОРМА, а конкретний номер процентиля говорить нам лише про те, в якій частині цього «розкиду норм» знаходиться конкретний дитина. Зрозуміло, що дитина, що народилася в термін з малою вагою і потрапив при народженні на 3-й процентиль, навряд чи буде згодом відповідати 95-му (хоча і це не виключено, - мова йде лише про ймовірність).

Джерело: технічний звіт ВООЗ [8]

Причому потрібно розуміти, що кожна крива - це не траєкторія росту для одного конкретного дитини, а чисто статистична крива, отримана на основі безлічі точок, - тому помилково вважати, що конкретний дитина весь час повинен відповідати якомусь одному процентилями (хоча таке досить часто буває).

Z-розподіл (z-scores)

Стандартне нормальне (z) розподіл випадкової величини дозволяє за реальними даними визначити, наскільки ймовірним є потрапити в той чи інший інтервал; наскільки ймовірним є, що випадкова величина виявиться більше або менше заданого рівня.

Графік щільності ймовірності нормального розподілу і відсоток попадання випадкової величини на відрізки, рівні середньоквадратичного відхилення.

Z-значення виражаються в одиницях стандартного відхилення (СО) випадкової величини від середнього (3, 2, 1, 0, -1, -2, -3).

До речі, дуже багато хто вважає, що, наприклад, відхилення -3СО - це помножене на 3 значення -1СО, - це в корені неправильне розуміння даного виду розподілу, в чому легко переконатися, якщо подивитися в таблиці цих відхилень (посилання на них наведені в кінці статті).

Насправді, вертикальні лінії - це одиниці стандартного відхилення (СО) випадкової величини від середнього значення - вони відсікають ймовірності попадання цієї величини в даний проміжок. Наприклад, випадкова величина потрапить в проміжок ± 1с (позначений жовтим кольором) з ймовірністю 68,26% - про це свідчить площа фігури під кривою.

Тобто, 68,26% здорових дітей на грудному вигодовуванні потраплять в жовтий проміжок ± 1с; а в проміжок ± 3СО потраплять 99,72% здорових дітей. Щоб уникнути впливу «нездорового ваги» [unhealthy weights] на визначення довжини тіла / зростання, значення вище + 3СО і нижче -3СО виключалися ДО створення стандартів спостереження [5] .

Таким чином, попадання в діапазон ± 2СО (між червоними лініями) - ознака норми. Попадання в проміжки +2 .. + 3СО і -2 ..- 3СО (між червоною і чорною лініями) - ознака того, що вага малуватий (пильно спостерігаємо); «Виліт» за межі ± 3СО - вказує на те, що вага дитини не дотягує до коридору здорового ваги. Але, знову ж таки, якщо в якийсь момент дитина не дотягнув до лінії -3СО - це не означає автоматично, що дитина нездоровий (тим більше, як видно з малюнка, 0.27% здорових дітей все ж знаходяться за межами чорних ліній). Тобто, в таких спірних ситуаціях необхідно аналізувати також і інші фактори, які могли вплинути на поганий набір ваги: ​​хвороби, скачки в розвитку, активний рух, різке зменшення догодовування, відмова дитини від прикорму (після 6 місяців), різкі стресові зміни в житті дитини, спадкові чинники ... - тут дуже багато факторів, що впливають, і якщо грамотно врахувати їх вплив, то можна зробити висновок про те, що навіть вага нижче 1-го процентиль для даної дитини в даних умовах - нормальний!

Але робити такий висновок потрібно разом З ВРАЧОМ! Адже всі ці лінії і створені саме для того, щоб на «тривожний сигнал» вчасно звернути увагу! Тобто, якщо ви опиняєтеся за межами ± 2СО, - то все впливають фактори, про які йшлося вище, необхідно аналізувати вже разом з лікарем, - і якщо ваш малюк годується грудним молоком, то і з консультантом по грудному вигодовуванню , Який допоможе вам з'ясувати, чи достатньо харчування отримує дитина , І, якщо знадобиться, то допоможе встановити причину його нестачі і збільшити кількість молока .

Так що ж є нормою?

Не забуваємо про те, що все процентилю - від 1-го до 100-го і все z-значення від -3 до +3 - це НОРМАЛЬНО, тому що графіки і стандарти розроблялися виключно на підставі даних про ЗДОРОВИХ дітей !!!

Якщо, наприклад, в стандартному графіку вага дитини опустився нижче 3-го процентиль, - то це зовсім не означає, що це ненормально, адже 3% здорових дітей якраз і знаходяться під цією лінією. Вага дитини на будь-якому місяці життя на рівні 3-го процентиль і навіть нижче - нормальний.

«Крім того, існує особливий темп зростання, який часто зводить батьків з розуму. Називається він «конституціональна затримка росту». Це не хвороба, а варіант норми. Є діти, які не відповідають ніяким графіками, - у них своя крива зростання. Вони народжуються з нормальною вагою і нормально ростуть протягом декількох місяців. Але десь між 3-м і 6-м місяцем вони «дають по гальмах» і починають рости дуже повільно - це стосується і ваги, і зростання. Вони часто «випадають з графіка», опускаючись нижче 3-го процентиль і в зростанні, і вазі. Їх вага, однак, є нормальним для їхнього росту. І якщо доктор направляє вас на аналізи, все виявляється в нормі. Протягом декількох років вони знаходяться на межі норми або навіть виходять за неї, і тільки у віці від двох до трьох років починають рости з нормальною швидкістю і тримаються в районі 3-го процентиль. Як правило, вони досягають статевої зрілості трохи пізніше, ніж інші діти - і отже, мають більше часу для росту. Згодом вони досягають зовсім нормальних розмірів і, ставши дорослими, мають середній зріст. Це спадкова риса ... » [6]

І взагалі, необхідно «прибрати вагу з п'єдесталу!»

«Відвідування педіатра зазвичай проходить по свого роду протоколу: поки мати роздягає дитину, вона розповідає, як у нього справи. Потім педіатр проводить огляд. Нарешті, він зважує і вимірює дитини, і тільки після цього виноситься остаточний вердикт про стан здоров'я дитини. Неначе вага - це єдине, чим можна виміряти здоров'я дитини!

Насправді, набагато важливіше те, що розповідає мати про стан малюка: саме вона бачить дитини кожен день. Далі за важливістю слід огляд, який дозволяє лікареві оцінити стан здоров'я та розвитку малюка. І на останньому місці стоїть зважування, яке зрідка може відкрити нам деякі факти, про які ми і так підозрювали раніше: адже якщо дитина дійсно недоїдає або страждає ожирінням, - ви про це вже здогадувалися, - чи не так?

Головна користь зважування дитини полягає в тому, що воно дає нам якусь цифру, з якої можна буде порівняти вагу, якщо раптом дитина захворіє: вона дозволить нам дізнатися, скільки ваги він втратить і до якого вазі потрібно буде відновлюватися. » [6]

Зайве часті зважування чреваті наслідками:

• Нервують і вимотують як маму, так і дитини
• Не дають побачити картини в цілому, оскільки дитина набирає вагу «східчасто»: сьогодні нічого, а завтра щось і т.д.
• Неможливо дотримати рівність умов зважувань: проходять різні відрізки часу між зважуванням і останнім годуванням або випорожненням,
• У момент контролю ваги до і після годування [7] дитина може ще не зголодніти, або хотіти спати;
• Можливі помилки у вимірах, - і вони тим імовірніше, чим менше інтервал між вимірами (іноді виходять «негативні надбавки»)
• Призводять до необгрунтованого докорму штучними сумішами

Так наскільки часто необхідно зважувати дитини? Якщо дуже вже хочеться, і у вас вже є вдома ваги, то зважувати-то ви можете хоч щодня (але не частіше ніж один раз на добу), - однак, ОЦІНЮВАТИ надбавку МОЖНА НЕ ЧАСТІШЕ, НІЖ 1 РАЗ НА ТИЖДЕНЬ! Більш того, багато авторів стверджують, що 1 раз в тиждень - це теж дуже часто! Як стверджує С.Дж.Фомон: «потрібно з обережністю інтерпретувати збільшення ваги за період менше 1 місяця протягом перших 6 місяців. У наступні 6 місяців збільшення маси тіла оцінюється інтервалами не менше ніж на 2 місяці », - і робиться це за таблицями збільшень.

Що таке таблиці швидкості росту (таблиці збільшень)?

Дуже важливо розуміти, що таблиці швидкості росту (або таблиці збільшень) - це зовсім не те ж саме, що стандартні графіки норм. У чому різниця між ними?

Табліці норм ВООЗ Табліці швідкості росту (збільшень) ВООЗ

Відстежують вага дитини в КОНКРЕТНІ момент ЧАСУ відстежують ЗМІНА ВАГИ за Певний проміжок часу: за 1, 2, 3, 4, 6 місяців. Відповідають на питання: чи нормальний вага дитини сегодня (вчора, місяць назад)? Відповідають на питання: чи нормально дитина Додав у вазі за Останній місяць (2, 3, 4, 6 місяців)? Дитина может ВІДПОВІДАТИ будь-якому процентилями на графіку - від 3-го до 97-го - в течение КІЛЬКОХ МІСЯЦІВ ПОДРЯД, - и це буде в межах норми. Дотримання Занадто маленьким або Занадто великим процентилями течение декількох місяців поспіль - НЕБАЖАНО! Причем чим далі процентиль від 50-го - тім менший период часу можна Йому соотвествовать (хоча все одно можна)

Але той місяць, наприклад, коли набір ваги раптом опускається (процентиль різко падає), як правило, є винятком і говорить про проблему - це може бути викликане вірусом, діареєю, відділенням від матері ... - будь-яким важливим зміною в процесі, який і так по природі нестійкий. У такому випадку дитина зазвичай набирає більше ваги в наступний місяць.

Саме тому в таких ситуаціях добре б відстежити вага дитини за таблицями збільшень, і для цього існують таблиці для різних періодів часу, і дуже важливо використовувати найбільш підходящий. Давайте розглянемо приклад графіка ВООЗ:

Як бачимо, якщо порівнювати надбавки за одним і тим же процентилями за один і той же проміжок часу (2-6 міс.) За таблицями збільшень за різні інтервали (1-місячні, 2-місячні, 4-місячні надбавки), то ми побачимо , що ці суми дуже різняться між собою. Наприклад, по 5-му процентилями здорова дівчинка в період між 2-м і 6-м місяцями може набрати:

• по таблиці з 1-місячними збільшеннями 893г
• по таблиці з 2-місячними збільшеннями 1254г (на 361г більше)
• по таблиці з 4-місячними збільшеннями 1484р (на 591г більше)

Що це означає? Що здорова дитина може набрати «мінімум» за таблицями збільшень протягом одного будь-якого місяця, але не протягом кількох місяців поспіль (те ж саме стосується і «максимуму»). І чим далі процентиль від медіани (50-го) в ту або іншу сторону - тим менше місяців поспіль дитина може набирати відповідно до цього процентилями за таблицями збільшень.

Саме тому необхідно оцінювати цілісну картину, - тобто збільшення ваги за весь період, а не тільки за 1 місяць. Також потрібно враховувати зростання дитини: нормальну вагу низькорослого дитини нижче, ніж високого. Крім того, як зазначає К.Гонсалес, серед тих народів, у яких рідко зустрічається недоїдання, більшість немовлят, збільшення ваги яких за певний період знаходиться нижче 5-го процентиль, нормальні (очевидно адже, що 5% здорових дітей будуть набирати вагу нижче 5 -ого процентиля).

Як ми бачимо, діапазон норми досить широкий, і вирок «малий набір ваги» - не завжди справедливий. Тому при нестандартних ситуаціях потрібно врахувати всі чинники, щоб грамотно відповісти на питання про те, чи є вага дитини нормальним.

На допомогу вам ця таблиця і графік:

• Увійдіть на потрібну вкладку (Хлопчики або Дівчатка);
• Заповніть стовпці з вагою (в кілограмах) і зростанням дитини (в сантиметрах, роздільник - точка)
• Все інше розумний комп'ютер зробить сам:
  • вирахує надбавки за масою і довжині тіла за 1 місяць,
  • вирахує процентилю (по масі, по довжині і по надбавка за 1,2,3 місяці),
  • вирахує z-значення за масою і по довжині тіла,
  • побудує графік «маса тіла-вік» із зазначенням на ньому процентилей (щоб його побачити - перейдіть віконце з таблицею вниз). Ще нижче видно другий графік - для дітей у віці 12-24 місяці.
• (Стовпець з довжиною тіла дитини можна не заповнювати - тоді прибавки по довжині і процентилю зростання-вік не вирахує)
• Ще нюанс: звертайте увагу тільки на ті цифри, які обчислені для тих місяців життя, які ви ввели. Якщо будь-які значення ви не вводили, то програма вважає, що вони дорівнюють нулю за замовчуванням - а значить, обчислює процентилю і z-значення для маси тіла 0 кг і довжини тіла 0 см.

Вдалого користування!

Зростайте здоровеньким і не хвилюйтеся даремно !!

Ольга Шипенко , Консультант з грудного вигодовування

Бонуси: зручні посилання на таблиці і графіки ВООЗ вага-вік

Існують також дуже зручні безкоштовні мобільні додатки для побудови індивідуальних графіків зростання і розрахунку процентилей:

Pediatric Growth Charts by Boston Children's Hospital

Growth: charts for baby and child tracking

Android (Google Play)

Baby Growth Chart

Growth Charts UK-WHO

Growth Charts

Percentiles

Використана література, посилання:

[1] http://www.who.int/nutrition/media_page/backgrounders_3_rus.pdf?ua=1

[2] http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB105/reid1.pdf?ua=1

[3] http://www.who.int/childgrowth/standards/tr_summary/ru/

http://www.who.int/childgrowth/standards/acta_paediatrica2006_suppl450pp76_85_rus.pdf

[4] http://www.who.int/childgrowth/standards/tr_summary/ru/

http://www.who.int/childgrowth/standards/acta_paediatrica2006_suppl450pp76_85_rus.pdf

[5] Для перехресної вибірки застосували відсічення + 2СО (тобто 97,7 процентиль) замість + 3СО, оскільки ця вибірка була надмірно асиметрична вправо, що вказувало на необхідність виявлення і виключення великого, для конкретного росту, ваги. Така відсічення вважалася захисної [conservative]. Всього через нездорового ваги для конкретної довжини тіла / зростання було виключено 185 (1,4%) хлопчиків і 155 (1,1%) дівчаток. Втрата, яка накопичується в результаті цього обмеження, є невеликий, так як діапазон охоплення відповідає процентилями від 0,135 до 99,865.

[6] Цитата з книги Карлоса Гонсалеса «Моя дитина не хоче їсти»

[7] Про зважуваннях дитини до і після годування як способі дізнатися, скільки молока висмоктав дитина, докладніше в статті (Це не має сенсу з огляду на безліч причин)

[8] Технічний звіт ВООЗ (WHO Child Growth Standards Length / height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age Methods and development)