1 Зотін Г.П. 1 Тихонова Є.П. 1 Сергєєва І.В. 1 Кузьміна Т.Ю. 1 Андронова Н.В. 1 Упірова А.А. 2
1 ГБОУ ВПО «Красноярський державний медичний університет ім. В.Ф. Войно-Ясенецького »Міністерства охорони здоров'я Росії
2 КГБОУ «Красноярська міжрайонна клінічна лікарня швидкої медичної допомоги імені М.С. Карповича »
Проблема дирофіляріозу в нашій країні вивчена недостатньо. За останні роки число випадків инвазирования даними гельмінтозом неухильно зростає. Поширеність даного виду гельмінта нехарактерна для Сибіру, тому в м Красноярську реєструються поодинокі випадки. У статті представлені матеріали клінічних спостережень двох випадків дирофіляріозу. Виділено окремі симптоми, характерні для перебігу захворювання. У більшості випадків неможливо провести ранню діагностику. Одночасно з цим захворювання має сезонний характер, і проявляються симптоми характерні для більшості запальних процесів з абсцедуванням. Однак необхідно зауважити, що є патогномонічний ознака - зміна локалізації процесу і тривалість захворювання. Звернуто увагу на те, що при постановці діагнозу даного захворювання необхідно враховувати особливості епідеміологічного анамнезу, характерні клінічні прояви хвороби в залежності від локалізації гельмінта і результати ультразвукових досліджень.
лікування
діагностика
дирофіляріоз
гельмінтози
1. агуле А.Т. Профілактика протозойних і вірусних інфекцій, кандидомікозів, кишкових гельмінтозів / А.Т. Агуле, Ф.З. Абдусаламова, Г.М. Ештокін. - Предтеча, 2011. - 176 с.
2. Аракельян Р.С. Дирофіляріозу: навчально-методичний посібник / Р.С. Аракельян, Х.М. Галимзянов. - Астрахань, 2011. - 44 с.
3. Бронштейн А.М Паразитарні хвороби людини протозоози і гельмінтози / А.М. Бронштейн, А.К. Токмалаев. - М., Видавництво Російського університету, 2004. - 208 с.
4. Лучшев В.В. Гельмінтози людини / В.В. Лучшев, В.В. Лебедєв. - Краснодар: Радянська Кубань, 2010. - 124 с.
5. Токмалаев А.К. Клінічна паразитологія. Протозоози і гельмінтози / А.К. Токмалаев, Г.М. Кожевникова. - Медичне інформаційне агентство, 2010. - 432 с.
В даний час в результаті активних міграційних процесів громадян Російської Федерації, особливо в країни з субтропічним і тропічним кліматом, стає помітним зростання захворюваності, в тому числі і екзотичними паразитарними инвазиями. Це стосується і тканинних гельмінтозів, що викликаються личинками тварин, які можуть протікати в шкірної (Larva migrans) або вісцеральної формах [1, 3, 4, 5].
Збудниками Larva migrans у людини зазвичай є личинки гельмінтів, що відносяться до нематод і рідше - до трематодам і цестодам. Відомо, що для цих гельмінтозів людина є випадковим господарем і в організмі людини потрапив гельмінт не розвивається до статевозрілого стану. Людина, інвазірованний Larva migrans, не є джерелом захворювання для інших людей. Одним з таких нематодозов є дирофіляріоз [2].
Шкірна форма цього гельмінтозу, що викликається Dirofilaria repens, широко поширена інвазія собак у всьому світі, і випадки ураження людини реєструються повсюдно, в тому числі і в Росії.
Обговорення
За даними оперативного моніторингу, здійснюваного Росспоживнаглядом з 2006 р, відзначається тенденція до збільшення числа випадків дирофіляріозу серед населення. Так, за трирічний період (2008-2010 рр.) Зареєстровано 101 випадок дірофіларіоза, а за наступний аналогічний часовий період (2011-2013 рр.) - 186 випадків, тобто в 1,8 рази більше. У 2014 р зареєстровано 143 випадки дирофіляріозу (0,1 на 100 тис. Населення) в 31 суб'єкті Російської Федерації проти 84 випадків (0,06 на 100 тис. Населення) в 31 суб'єкті РФ в 2013 р Найбільше число випадків цього нематодоз зареєстровано в Москві, Нижегородської, Пензенської, Іванівській областях.
В даний час дирофіляріоз представляє особливий інтерес в патології людини, і це пов'язано перш за все з тим, що в лікуванні захворювання беруть участь лікарі різних спеціальностей: дерматологи, офтальмологи, хірурги, онкологи, стоматологи і багато інших. Допускається велика кількість помилок на всіх етапах первинної діагностики, відповідно є помилки і в лікуванні.
Дирофіляріозу - це трансмісивні біогельмінтози з групи нематодозів, інвазійні личинки яких передаються людині через переносників - комарів. Дирофіляріозу поширені повсюдно [2]. У людини найбільш часто зустрічається вид Dirophilaria repens Railliet et Henry, 1901. Довжина тіла самки 100-170 мм, самця - 50-70 мм. Природними донорами є дикі (рідше домашні) ссавці, переважно родини собачих, у яких паразити локалізуються в підшкірній клітковині. Клінічна картина представлена найрізноманітнішими симптомами. У зв'язку з тим, що захворювання викликане розташуванням гельмінта в тканинах, в місцях його знаходження утворюються характерні, різко болючі вузли з вираженою еозинофільної інфільтрацією навколо паразита [2], визначаються щільні освіти з помірним набряком тканин, почервоніння шкіри, свербіж, нерідко приєднується болючість, в деяких випадках підвищується температура до високих цифр, іноді клініка схожа з тромбозом вен. Також відзначається міграція паразита в інші частини тіла. Кількість симптомів захворювання нерідко прямо пов'язане зі стадією і тривалістю захворювання.
Тяжкість клінічних проявів залежить від інтенсивності інвазії і частоти повторних заражень. При попаданні личинок дірофілярій в організм людини більшість з них гине на ранніх стадіях розвитку. У цей період клінічні прояви відсутні або слабо виражені.
Дирофіляріозу характеризуються повільним розвитком і тривалим перебігом. Інкубаційний період триває від одного місяця до кількох років, що приблизно відповідає часу розвитку личинки до дорослої стадії. На ранніх стадіях хвороби, до утворення навколо паразита капсули, в 10-40% випадків відзначається переміщення пухлини, вузлика на відстань до 10 см на добу, пов'язане з міграцією гельмінта.
Приблизно в 50% випадків інвазії паразити локалізуються в області очі, найчастіше під кон'юнктивою або в підшкірній клітковині століття, при цьому відзначаються птоз, блефароспазм, сльозотеча. Розвиток дирофілярії в очниці супроводжується рецидивуючим запаленням очноямкової клітковини, хемозом, екзофтальм, обмеженням рухливості очного яблука.
Джерелом інвазії в синантропних осередках служать заражені домашні собаки, рідше кішки. Фактором збільшення числа хворих дирофіляріоз може бути формування синантропних вогнищ і збереження в них паразитарної системи дірофілярій в ланцюзі «собака - комар - людина» і «собака - комар - собака» [2].
Випадки дирофіляріозу у людини змусили нас проаналізувати два випадки цього захворювання в нашій клініці. Наводимо наші спостереження.
На території Красноярського краю в період 2013-2014 рр. зареєстровано 2 випадки дирофіляріозу людини. У 2013 р - місцевий випадок в Красноярську, в 2014 р - завозной випадок в Зеленогорську. В обох випадках діагноз підтверджено у «Центрі гігієни та епідеміології Красноярського краю», де були ідентифіковані особини Dirofilaria repens.
Перший випадок дирофіляріозу виявлено у жительки м Красноярська в кінці квітня 2013 року, яка відзначала укуси комарів на дачі в районі Кузнецовського плато. При зверненні за медичною допомогою в крайовій офтальмологічний центр був поставлений діагноз «Хронічний кон'юнктивіт. Новоутворення нижньої повіки ». Остаточний діагноз встановлений через 2 місяці після самовільного розтину пухлини і вилучення паразита.
У 2014 р на кафедру інфекційних хвороб та епідеміології з курсом ПО КрасГМУ звернувся пацієнт зі скаргами на появу під шкірою ворушіння, печіння і свербіння через 2 тижні після відпочинку в Таїланді. При об'єктивному огляді на тильній поверхні правої стопи Пальпувати освіту у вигляді щільного звивистого джгута яскраво-рожевого кольору довжиною 10 см. Встановлено діагноз: Larva migrans.
Другий випадок звернення на кафедру був 3 вересня 2015 р пацієнта В., 44 років, який вважав себе хворим з 28 січня 2014 р коли на острові Самуї (Таїланд) його вкусила комаха, схоже на велику муху. У місці укусу виникло сильне печіння, що не проходило протягом 4 ч. Через 2 тижні з'явилася невелика алергічна реакція у вигляді поодиноких висипань, що супроводжувалися свербежем. Поступово алергічні прояви посилювалися. Через 2 місяці з'явилися кропив'янка, кашель, біль в епігастральній ділянці та у правому підребер'ї, особливо в нічний час. Самостійно приймав метронідазол, потім Немозол.
1 травня 2014 р приймаючи ванну, виявив в області лівого колінного суглоба стирчить з-під шкіри гельмінта, який був витягнутий згодом хірургічним шляхом. Вид гельмінта в «Центрі гігієни та епідеміології» ідентифікувати не вдалося.
Пацієнт знову відправився в Таїланд в м Патайя, звернувся до Меморіального шпиталю, де йому було призначено івермектин і преднізолон. В процесі лікування підвищилася температура тіла до 40 ° С, з'явилися кашель, біль в грудній клітці, сильні болі в животі і діарея. У випорожненнях пацієнт виявив різноманітних кишкових паразитів. Висока лихоманка і діарея тривали протягом 10 днів. Алергічні прояви зникли, але зберігалися слабкість, болісний кашель, втрата ваги за цей період склала 10 кг.
В кінці серпня знову з'явилися кропив'янка, біль у верхньому поверсі живота, кашель, риніт, свербіж шкіри. При огляді шкірні покриви звичайного пофарбування, подекуди сліди расчесов, в області лівого колінного суглоба післяопераційний рубець довжиною 3 см. Явища вазомоторного риніту. Живіт м'який, чутливий при пальпації в епігастральній ділянці і навколо пупка, невеликий метеоризм, печінку на 1,5 см вистоїть з-під краю реберної дуги.
При комп'ютерній діагностиці на приладі пульсогемоіндікаціі в тонкому кишечнику тестувалися Ancylostom caninum (жіноча і чоловіча особини), а також Fasciolopsis busky і Macracantorinchus. У протоках підшлункової залози - Clonorchis sinersis (підтверджений при дуоденальному зондуванні), в легких - личинки Ancylostoma caninum. Після трьох курсів специфічного лікування з наступною тривалою реабілітацією всі симптоми хвороби поступово зникли.
Таким чином, в даних клінічних випадках у цих двох пацієнтів спостерігалася шкірна форма нематодоз, а в другому випадку анкилостомидоза - і шкірна (Larva migrans), і вісцеральна форми цього гельмінтозу в комплексі з Клонорхоз, фасціолопсідоза і макраканторінхозом.
Своїми спостереженнями ми доповнюємо клінічну картину дирофіляріозу. Перший симптом захворювання - хвороблива пухлина, в якій відчуваються сверблячка і печіння різного ступеня інтенсивності. Деякі хворі відзначають «особливі» відчуття відразу ж після инфективности укусу комара, що виражаються в незвичайному почутті розпирання і дуже сильному тривалому свербінні в місці укусу. Характерним симптомом дирофіляріозу є міграція збудника - переміщення ущільнення або самого гельмінта під шкірою, яке відзначається у 10-40% інвазованих. Відстань, на яке переміщається дірофілярія, становить кілька десятків сантиметрів, швидкість переміщення - до 30 см за 1-2 доби. Посилення міграції паразита відбувається при впливі на шкіру струмами УВЧ при фізіотерапії, а також після прогрівання компресами або зігріваючими мазями, а в деяких випадках - при переохолодженні цієї ділянки шкіри. Специфічною ознакою дирофіляріозу є відчуття ворушіння і повзання живого «хробака» всередині ущільнення, пухлини або підшкірного вузла. У багатьох хворих інвазія має рецидивний перебіг з фазами затихання і загострення процесу. При несвоєчасному видаленні гельмінта може відбуватися розвиток абсцесу в місці його локалізації. Як правило, гельмінт розташовується в сполучно-тканої капсулі, що містить серозно-гнійний ексудат, білок і еозинофільні і нейтрофільні лейкоцити, якими инфильтрирована жирова клітковина, з додаванням макрофагів і фібробластів. На початку захворювання, коли з'являються ущільнення, вузлик, відзначається помірна набряклість або незначна гіперемія шкіри, іноді вона зовсім не змінена. У ряді випадків хворі витягують гельмінта при расчесах шкіри, або в результаті спонтанного розтину гнійника гельмінт виходить назовні самостійно. Іншими симптомами захворювання можуть бути головний біль, нудота, слабкість, підвищена температура, сильні болі в місці знаходження гельмінта з іррадіацією по ходу нервових стовбурів. Зміни в периферичної крові не характерні, проте еозинофілія при дирофіляріозу буває збільшеною в межах 8-11% [2].
висновки
1. Активна міграція жителів в регіони з тропічним і субтропічним кліматом, ендемічним по різним паразитарним инвазиям, сприяє появі на території Росії нових, невідомих раніше, в тому числі екзотичних, захворювань.
2. Недостатня обізнаність медичних працівників і оснащеність лабораторної служби, вузький спектр наявних специфічних лікувальних препаратів створюють певні труднощі в діагностиці та лікуванні цих захворювань.
3. Використання альтернативних методів діагностики, зокрема методу пульсогемоіндікаціі, дозволяє розширити формат діагностичного пошуку і застосувати адекватні методи дегельмінтизації.
рецензенти:
Мартинова Г.П., д.м.н., професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб з курсом ПО Красноярського державного медичного університету ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького, м Красноярськ;
Винник Ю.С., д.м.н., професор, завідувач кафедри загальної хірургії Красноярського державного медичного університету ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького, м Красноярськ.
бібліографічна посилання
Зотін Г.П., Тихонова Є.П., Сергєєва І.В., Кузьміна Т.Ю., Андронова Н.В., Упірова А.А. ШКІРНА ФОРМА ДЕЯКИХ ГЕЛЬМІНТОЗІВ. ТРУДНОЩІ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22121 (дата звернення: 27.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?