Шлуночкова екстрасистолія (ЖЕС) - це одне з найбільш частих порушень ритму серця у всіх вікових групах дітей, особливо у підлітків. Однак часта ЖЕС і її «складні» форми: бігемінія, парна, поліморфна ЖЕС, пробіжки нестійкої шлуночкової тахікардії (до 3 комплексів QRS) зустрічаються рідко [1-3].
Шлуночкова екстрасистола - це передчасне по відношенню до основного желудочковому ритму збудження серця, що виходять із джерела, розташованого нижче розгалуження пучка Гіса (ніжки пучка Гіса, волокна Пуркіньє, міокард шлуночків). Шлуночкова екстрасистолія - це повторювані шлуночковіекстрасистоли.
КОД ПО МКБ-10: I49.3 Передчасна деполяризація шлуночків.
Класифікація ЖЕС будується на підставі різних характеристик шлуночкових екстрасистол, в першу чергу електрокардіографічних, які використовуються у формуванні діагнозу:
1. За наявності захворювань серця:
1.1. Органічна.
1.2. Ідіопатична.
2. За частотою:
2.1. Рідкісна.
2.2. Часта.
3. За циркадний представленості:
3.1. Денна.
3.2. Нічна.
3.3. Змішана.
4. За щільністю:
4.1. Одиночна.
4.2. Парна (спарена).
4.3. Три поспіль (нестійка шлуночкова тахікардія).
5. За періодичністю:
5.1. Спорадична.
5.2. Регулярна, Аллоритмия (бігемінія - екстрасистола після кожного основного комплексу, трігемінія - екстрасистола після кожних двох основних комплексів, квадрігемінія - після кожних трьох і т. Д.).
6. За формою комплексу QRS:
6.1. Мономорфная (однієї форми).
6.2. Політопна (різної форми).
7. За кількістю вогнищ виникнення:
7.1. Монотопная (з одного джерела).
7.2. Політопна (з декількох джерел).
8. За часом появи екстрасистол в діастолі:
8.1. Надрання (висхідне коліно зубця Т).
8.2. Рання (спадний коліно зубця Т).
8.3. Пізня (за зубцем Т).
9. По відношенню до основного ритму:
9.1. З повною компенсаторною паузою.
9.2. З неповною компенсаторною паузою.
9.3. З пригніченням синусового вузла.
9.4. Інтерпольованого (вставочная).
10. За анатомічної локалізації джерела:
10.1. Правожелудочковая (з вихідного тракту, верхівки, вільної стінки і т. Д.).
10.2. Левожелудочковая.
10.3. Субендокардіальних.
10.4. Субепікардіальному.
У дітей раннього віку слід оцінювати частоту ЖЕС в процентах від добового ритму через високу частоти серцевих скорочень базового ритму, у підлітків кількісна оцінка ЖЕС приблизно відповідає процентній складової від добового ритму. Частою ЖЕС вважають представленість аритмії на рівні більше 5-7% від добового ритму. У більшості випадків у дітей ЖЕС не пов'язана із захворюваннями серця, т. Е. Є «ідіопатичною». Критеріями гарного прогнозу клінічного перебігу ЖЕС у дітей є: відсутність органічних захворювань серця, відсутність випадків раптової серцевої смерті (ВCC) в сім'ї, відсутність скарг, рідкісна ЖЕС, мономорфная ЖЕС, зникнення ЖЕС на тлі фізичного навантаження. При наявності у дитини з ЖЕС структурних аномалій серця і захворювань міокарда прогноз значно погіршується. У дітей з ідіопатичною ЖЕС не доведений ризик виникнення шлуночкової тахікардії (ШТ) і ризик РСС, навіть при наявності «складних» форм ЖЕС. Однак не виключено початкове спільне існування ЖЕС і ЗТ, тому одним з важливих моментів обстеження дитини з ЖЕС є виключення наявності ЗТ, особливо у дітей з такими скаргами, як раптове погіршення самопочуття, епізоди запаморочення, непритомність.
У клінічній практиці часто використовують класифікацію ЖЕС, запропоновану B. Lown і M. Wolf в 1971 р Слід враховувати, що дана градація ЖЕС була розроблена для пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Малося на увазі, що чим вище клас ЖЕС, тим вище ризик виникнення фатальних шлуночкових аритмій у даних пацієнтів, тому найнебезпечнішою була визнана рання ЖЕС, здатна викликати ЗТ і фібриляцію шлуночків в гострому періоді інфаркту міокарда. Для пацієнтів без гострої ішемії міокарда, тим більше у дітей з ідіопатичною ЖЕС, ранні шлуночковіекстрасистоли не мають такого важливого прогностичного значення. Тому для дітей більш кращою виглядає модифікація даної класифікації по M. Ryan (1975).
Підходи до лікування дитини з ЖЕС будуються на оцінці небезпеки порушення ритму серця і наявних скарг пацієнта. Діти навіть з частою ЖЕС рідко скаржаться на перебої в роботі серця. Лікар зазначає нерегулярний пульс і аритмію при аускультації серця. ЖЕС порушує правильність серцевого ритму через передчасність скорочень шлуночків і постекстрасістоліческіх пауз.
Серйозною загрозою частою ідіопатичною ЖЕС вважається можливість розвитку аритмогенной кардіоміопатії, що спостерігається вкрай рідко. Динамічне спостереження за дітьми з ЖЕС, проведення контрольної ехокардіографії 1-2 рази на рік дозволяють контролювати зміни розмірів серця і скорочувальної здатності міокарда, вчасно призначати лікування. Причинами розвитку аритмогенной кардіоміопатії, пов'язаної з ЖЕС, може бути ряд чинників: гемодинамическая неповноцінність ЖЕС через укорочення часу діастолічного наповнення шлуночків, зниження ударного об'єму і порушення перфузії міокарда, шлуночкова діссінхронія через неправильну послідовності збудження міокарда, ремоделювання серця в результаті порушення іонного обміну в кардіоміоцитах [4-5]. Загроза розвитку аритмогенной кардіоміопатії підвищується при дуже частою ЖЕС, коли її представленість перевищує 20-25% від добового ритму, коли є «складні» форми даної аритмії, наприклад, тривала бігемінія, часті пробіжки нестійкої ШТ.
У більшості випадків ідіопатична ЖЕС не вимагає призначення антиаритмічної терапії (ААТ). Дитина з ЖЕС потребує в першу чергу в спостереженні, лікуванні хронічних захворювань, особливо патології шлунково-кишкового тракту, ЛОР-органів, нервової системи, опорно-рухового апарату. Необхідно нормалізувати режим дня, сну, відпочинку дитини, виключити стимулятори (міцний чай, кава, енергетики і т. Д.). При гіпокаліємії хороший ефект можна очікувати від препаратів калію. Показана вітамінотерапія з макро- і мікроелементами.
З нашого досвіду, найбільш часто антиаритмічної терапії потрібно дітям з частою ідіопатичною ЖЕС (зазвичай більше 20% на добу) з виявленими ознаками зниження скорочувальної здатності міокарда і / або розширення камер серця, т. Е. З початковими ознаками аритмогенной кардіоміопатії. При стійкому характері ЖЕС, неефективності ААТ розглядається питання про проведення радіочастотної абляції (Мірча) джерела ЖЕС. Таке уявлення відповідає національним і міжнародним рекомендаціям [1, 6, 7]. У докладному документі про лікування шлуночкових аритмій у дітей без захворювань серця, розробленому спільно фахівцями Товариства дитячої та вродженої електрофізіології (Pediatric and congenitalelectrophysiology society, PACES) і Товариства порушень серцевого ритму (Heart Rhythm Society, HRS), схваленому Американським коледжем кардіологів (American College of Cardiology, ACC) та Американською академією педіатрії (American Academy of Pediatrics, ААP), запропонований наступний алгоритм вибору методу лікування [6]:
Показання класу I:
- Пацієнти з безсимптомною частою ЖЕС або прискореним идиовентрикулярного ритмом, з нормальної скорочувальної здатністю міокарда потребують проведення комплексного обстеження, в медикаментозної терапії не потребують.
- У дітей з частою ЖЕС, ускладненою розвитком аритмогенной дисфункцією міокарда, слід розглянути питання про ААТ або Мірча.
Показання класу IIА:
При наявності у пацієнта симптомів захворювання, які корелюють з частою ЖЕС або прискореним идиовентрикулярного ритмом, слід розглянути питання про антиаритмічної терапії β-адреноблокаторами або проведенні Мірча джерела аритмії.
Є ряд принципових моментів при призначенні ААТ у дітей. Призначення препарату, підбір дози здійснюються під контролем ЕКГ. ААТ вважається ефективною при зменшенні представленості ЖЕС більш ніж на 50%, парної ЖЕС більш ніж на 90%, відсутності пробіжок ЗТ. Препаратом першої лінії є пропранолол, він найбільш ефективний при денній ЖЕС, особливо пов'язаної з фізичним навантаженням. Препаратами другої лінії є блокатори натрієвих каналів IС класу (пропафенон, аллапинин), їх призначати рекомендується тільки в стаціонарі через можливе проаритмогенну ефекту. Аллапінін може бути обраний при поєднанні брадикардії і ЖЕС. Аміодарон дітям з ідіопатичною ЖЕС зазвичай не рекомендується, при виборі між даним препаратом III класу і можливістю проведення Мірча більшість фахівців в даний час вибирають інтервенційний варіант лікування як радикальний і більш ефективний, ніж ААТ. При призначенні ААТ слід пам'ятати, що побічні і проаритмогенну ефекти препаратів можуть бути значно небезпечніша, ніж ЖЕС, тому лікування повинно проводитися строго за наявними рекомендаціями.
Препарати і дози для ААТ у дітей з ЖЕС:
- Пропранолол (Індерал, Анаприлин, Обзидан), неселективний β-адреноблокатор (II клас антиаритмічних препаратів). Добова доза - 1-4 мг / кг / добу (2-4 рази на день).
- Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), блокатор натрієвих каналів (IС клас). Добова доза - 7-15 мг / кг / добу (3 рази в день).
- Аллапінін (IС клас). Добова доза - 1 мг / кг / добу (3 рази в день).
- Аміодарон, блокатор калієвих каналів (III клас). Добова доза: доза насичення - 10 мг / кг / добу (2 рази на день) - 10 днів. Підтримуюча доза - 5 мг / кг / сут.
- Соталол (соталекс) (III клас). Добова доза - 1-4 мг / кг / добу (2 рази на день).
У дітей з ЖЕС на тлі патології серця показано лікування основного захворювання, корекція метаболічних порушень в міокарді. При частій ЖЕС, рефрактерної до ААТ, ускладненою розвитком аритмогенной кардіоміопатії, доцільно розглянути питання про проведення Мірча. Є такі міжнародні рекомендації з проведення Мірча у дітей з шлуночковими аритміями [6]:
Показання класу I:
Наявність аритмогенной дисфункції міокарда, що розвинулася на тлі частої ЖЕС. Мірча може бути проведена при неефективності ААТ або може бути першою лінією терапії.
Показання класу IIА:
Наявність симптомів захворювання, які корелюють з частою ЖЕС або прискореним идиовентрикулярного ритмом.
Клас III (протипоказання):
- Безсимптомна ЖЕС, коли не прогнозується розвиток аритмогенной дисфункції міокарда.
- ЖЕС, обумовлена минущими причинами: гострий міокардит, токсичний вплив медикаментів і т. Д.
Таким чином, в більшості випадків ідіопатична шлуночкова екстрасистолія у дітей має сприятливий перебіг і не потребує антиаритмічної терапії. У тих рідкісних випадках, коли часта шлуночкова екстрасистолія носить стійкий характер, погано переноситься дитиною або призводить до розвитку аритмогенной кардіоміопатії, доводиться вдаватися до призначення антиаритмічної терапії, яка вимагає настороженості лікаря щодо побічних і проаритмогенних ефектів препаратів. Ще в більш рідкісних випадках дітям з шлуночковою екстрасистолією потрібне проведення радіочастотної абляції джерела аритмії, що є більш ефективним методом лікування, ніж антиаритмічної терапії, але є ризик ускладнень через інвазивності процедури і вікові обмеження щодо проведення у дітей перших років життя.
література
- Клінічні рекомендації з дитячої кардіології та ревматології / Под ред. проф. М. А. Школьникової, проф. Е. А. Алексєєвої. М., 2011. 503 с.
- Воробйов А. С. Електрокардіографія. СПб: СпецЛит, 2011. 456 с.
- Макаров Л. М., Комолятова В. Н., Зевальд С. В. та ін. Холтерівське моніторування у здорових дітей перших днів життя // Кардіологія. 2009 року; 49 (10): 27-30.
- Молочникова К. Б., Журба Т. К., Новик Г. А., Гордєєв О. Л., Егоров Д. Ф. Ідіопатична шлуночкова екстрасистолія у дітей: фактори, що визначають прогноз захворювання // Вісник аритмології. 2017; 88: 52-56.
- Dabbagh GS, Bogun F. Predictors and Therapy of Cardiomyopathy Caused by Frequent Ventricular Ectopy // Curr Cardiol Rep. 2017 Sep; 19 (9): 80.
- Crosson JE, Callans DJ, Bradley DJ et.al. PACES / HRS Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Ventricular Arrhythmias in the Child With a Structurally Normal Heart // Heart Rhythm. 2014; 11 (9): e55-78.
- Бокерія Л. А., Ревішвілі А. Ш., Голіцин С. П. та ін. Клінічні рекомендації з проведення електрофізіологічних досліджень, катетерной аблации і застосування імплантованих антиаритмічних пристроїв. М .: Нова редакція, 2013. 595 с.
Т. К. Журба *, 1, доктор медичних наук, професор
Е. С. Васичкина **, доктор медичних наук
К. Б. Алексєєва *
Г. А. Новик *, доктор медичних наук, професор
* ГБОУ ВПО СпбГПМУ МОЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГБУ НМІЦ ім. В. А. Алмазова МОЗ РФ, Санкт-Петербург
1 Контактна інформація: [email protected]
Шлуночкова екстрасистолія у дітей: класифікація, принципи спостереження і лікування / Т. К. Журба, Е. С. Васичкина, К. Б. Алексєєва, Г. А. Новик
Для цитування: Лікуючий лікар № 1/2018; Номери сторінок у випуску: 35-37
Теги: шлуночкова екстрасистолія, діти, антиаритмічної терапії, радіочастотна абляція
Купити номер з цією статтею в pdf
