зміст:
В процесі вигнання плода з порожнини матки під час пологів він проходить через кісткове підставу родового каналу - малий таз, практично непіддатливе, суцільне кісткове кільце. Відхилення в будові кісткового таза, особливо зменшення його розмірів, може утруднити перебіг пологів і навіть уявити нездоланну перешкоду до проходження через нього голівки плоду.
Анатомічно вузьким тазом вважають таз, в якому все або хоча б один з головних розмірів укорочений в порівнянні з нормальними на 1,5-2 см і більше. Звуження тазу може також супроводжуватися і деформацією кісток тазу.
Існує ще поняття про функціональної повноцінності таза. У жінок з малими розмірами таза мимовільні пологи без всяких ускладнень спостерігаються в тих випадках, коли між величиною головки плода і величиною таза відсутня невідповідність, що буває при невеликій голівці плода, її хорошою здатності до конфігурації (головка зменшується за рахунок того, що незрощені ще кістки черепа знаходять одна на іншу, як черепиця) і задовільною родової діяльності. Такий анатомічно вузький таз вважається функціонально повноцінним.
Клінічно вузьким тазом є такий таз, який представляє утруднення або перешкода для перебігу конкретних пологів, незалежно від його розмірів. Ця невідповідність (диспропорція) між голівкою плода і тазом матері. Воно може спостерігатися при абсолютно нормальних розмірах таза і великих розмірах голівки плоду, зниженої здатності її до конфігурації, при неправильному її вставлянні та інших причинах. Таким чином, слід мати на увазі, що не кожен анатомічно вузький таз буде одночасно вузьким і у функціональному плані, в той час як не кожен функціонально вузький таз є анатомічно вузьким. Частота виникнення клінічно вузького таза при анатомічно вузькому тазі - 25-30%, а при нормальних розмірах таза - 0,3%.
До змісту
Причини анатомічно вузького таза
На формування жіночого таза впливають багато чинників:
- часті, в тому числі інфекційні, захворювання в дитячому віці, неповноцінне харчування, нестача вітамінів, порушення обмінних процесів, до деформації таза приводять пошкодження кісток і зчленувань таза при рахіті, туберкульозі, поліомієліті, пухлинах, при неправильному зрощенні переломів, вроджені аномалії тазу;
- деформація хребта (при його викривленні), відсутність або вкорочення кінцівки, патологія в тазостегнових суглобах;
- гормональні порушення в період статевого дозрівання (ця причина є однією з головних).
До змісту
діагностика
При вузькому тазі внаслідок високо стоїть голівки плоду дно матки піднімається дуже високо і починає відхилятися від вертикалі майже в горизонтальне положення. У первісток за рахунок пружної стінки живота спостерігається так званий "гострий" живіт. У повторнородящих в зв'язку зі слабкістю черевного преса матка відхиляється ще більше кпереди, характерний "відвислий" живіт.
Важливу інформацію про будову таза отримують при його інструментальному вимірюванні. Акушера цікавлять головним чином будова і розміри малого таза (внутрішнього кісткового каналу, створюваного кістками таза), як має вирішальне значення при проходженні через нього плода, особливо його головки. Про внутрішні розміри малого таза побічно судять при зовнішньому вимірі таза, яке проводять традиційними методами за допомогою тазомера (акушерського циркуля) і сантиметрової стрічки. На підставі отриманих даних можна судити про анатомічні особливості малого таза, тому що між розмірами великого і малого таза є залежність.
Тільки після вагінального дослідження, при якому визначають один з розмірів малого тазу, обстежують стінки таза зсередини, його ємність, наявність деформацій, з урахуванням даних зовнішнього тазоизмерения можна поставити діагноз вузького таза і її звуження.
Однак остаточний діагноз анатомічно вузького таза, його форму і ступінь звуження встановлюють при використанні додаткових методів дослідження: рентгенівського методу (рентгенопельвиметрии) і методу комп'ютерної томографічної пельвиметрии, більш точного і безпечного в порівнянні з рентгенівським методом, і при ультразвуковому дослідженні. Ці методи дослідження використовують, якщо за результатами зовнішніх вимірювань таза виникає підозра на його значне звуження.
При анатомічно вузькому тазі розродження може бути здійснено через природні родові шляхи і оперативним способом. Пологи можуть:
- протікати нормально;
- бути утрудненим, але закінчуватися благополучно при наданні правильної допомоги;
- бути дуже важкими, з ускладненнями, небезпечними для породіллі і плоду.
Виділяють чотири ступені звуження анатомічно вузького таза.
При III-IV ступеня звуження малого таза він вважається абсолютно вузьким і є показанням до розродження тільки шляхом операції кесаревого розтину , Так само як і при наявності кісткових пухлин, грубих деформацій в малому тазі, що представляють перешкоду для проходження плода.
При II ступеня звуження малого таза через можливі небезпечних ускладнень для матері і плоду найчастіше вдаються до розродження шляхом кесаревого розтину. Можливо ведення пологів через природні родові шляхи при недоношеній вагітності (в цьому випадку розміри плода малі, в зв'язку з чим можливі пологи навіть через вузький таз).
Перераховані вище ситуації зустрічаються вкрай рідко.
При I ступеня звуження малого таза пологи зазвичай починають вести через природні родові шляхи з визначенням функціональної повноцінності таза. Кесарів розтин проводять при поєднанні звуження з тазові передлежанням (В цьому випадку плід звернений тазові кінцем до виходу з матки), великим, особливо Переношеним, плодом, неправильним положенням плода, рубцем на матці, при поєднанні з іншими обтяжливими моментами.
Зробити припущення про анатомічні зміни кісткового таза лікаря дозволяють наступні ознаки:
- низький зріст вагітної (менш 160 см);
- короткі пальці кистей і стоп (розмір взуття менше 23 (36), довжина кисті менше 16 см, I і III пальці руки менше 6 і 8 см, відповідно);
- зростання жінки більш 165 см в поєднанні з кульгавістю, порушенням ходи, викривленням кінцівок, хребта;
- виявлення всіх чинників в житті жінки, які могли б мати несприятливий вплив на формування жіночого таза;
- порушення менструального циклу ;
- вказівка на ускладнений перебіг попередніх пологів.
До змісту
особливості пологів
У більшості випадків пологи з анатомічно вузьким тазом з середніми розмірами головки, хорошою її здатністю до конфігурації при енергійної до родової діяльності протікають нормально. Однак мають місце деякі ускладнення, характерні для пологів з вузьким тазом:
- Найчастіше відбувається несвоєчасне вилиття навколоплідних вод (передчасне або раннє). У зв'язку з вузькістю таза голівка не вставляється в таз, а стоїть високо і рухається над входом в малий таз, не відбувається поділ вод на передні і задні - в нормі їх розділяє головка, притиснувши до кісток тазу, тиск на плодовий міхур зростає, він розкривається . З потоком вод можуть випасти петлі пуповини або кінцівки плода (ручка або ніжка). Якщо дрібну частину плода не вдається заправити за головку, то зменшується обсяг вузького таза і створюється додаткова перешкода для вигнання плоду. Випала петля пуповини може притиснутися голівкою до стінки таза і привести до загибелі плоду від гіпоксії (кисневої недостатності). При випаданні пуповини пологи закінчують шляхом операції кесаревого розтину.
- Надмірна рухливість матки, високо стоїть головка привертають до неправильного положення плода (поперечному, косому, тазового предлежанию), неправильного вставляння головки (бічного), її розгинання з формуванням розгинальних передлежання плоду (в нормі голівка зігнута під час пологів, першим народжується потилицю, при розгинальних вставлениях головка розгинається, предлежит лобик або личко).
- Виникає первинна або вторинна слабкість родової діяльності, яким сприяє несвоєчасне відходження навколоплідних вод, тривалий високе розташування голівки, що надмірно розтягує нижній сегмент матки, уповільнює розкриття шийки матки, затягує пологи, призводить до стомлення породіллі. У первісток частіше виникає первинна слабкість пологової діяльності, обумовлена необхідністю тривалого подолання перешкоди звуженого тазу, а у повторнородящих перерастяжением мускулатури матки, її змінами в попередніх пологах або абортами.
- Затяжний перебіг пологів, тривалий безводний проміжок можуть призвести до інфікування матері та плоду внаслідок проникнення хвороботворної мікрофлори з піхви в матку .
- Розвивається внутрішньоматкова гіпоксія плода. Під час сутички або потуги головка плода піддається сильної конфігурації (її обсяг зменшується за рахунок того, що кістки головки заходять одна на іншу в місцях швів і джерелець), що призводить до порушення центрів нервової регуляції серця плоду, викликаючи уражень серцевого ритму плода, що перевищує по тривалістю маточне скорочення, і таким чином стає причиною гіпоксії. Нерідко гіпоксія плода посилюється порушенням матково-плацентарного кровообігу, викликаного аномаліями скоротливої діяльності матки (бурхливої родової діяльністю, слабкістю). Тому лікувальні заходи виявляються короткочасними і неефективними.
- Перебіг пологів відрізняється більшою тривалістю, ніж зазвичай.
- Відбувається здавлення м'яких тканин родових шляхів між кістками таза і голівкою плода, викликане тривалим стоянням голівки в одній площині таза. Крім шийки матки і піхви здавлюється сечовий міхур і пряма кишка, що супроводжується порушенням кровообігу в них і набряком шийки матки, піхви, сечового міхура, зовнішніх статевих органів.
- Різке утруднення в проходженні головки, тривале стояння її в одній площині таза викликає хворобливі, інтенсивні, іноді судомні сутички, які можуть привести до перерозтягнення нижнього сегмента матки, що є симптомом загрозливого розриву матки.
- При деяких видах вузького таза головка плода відхиляється в сторону промежини більшою мірою, ніж при нормальному тазі, тканини промежини сильно розтягуються, і, якщо не розсікти промежину, відбувається її глибокий розрив.
- Затяжний перебіг пологів, стомлення породіллі, тривалий безводний проміжок можуть стати причиною кровотечі в післяпологовому і ранньому післяпологовому періоді через погане скорочення матки. Це ускладнення вимагає операції ручного входження в порожнину матки.
- Найчастіше виникають ускладнення, що загрожують плоду. Гіпоксія під час пологів може привести до народження дитини в стані асфіксії, порушення мозкового кровообігу, зустрічаються черепно-спинальні травми різного ступеня тяжкості, що в подальшому вимагає спостереження невропатологом і реабілітаційних заходів.
До змісту
дії лікарів
Ведення пологів при вузькому тазі вимагає від лікаря-акушера великої витримки і мистецтва. Тільки під час пологів (в кінці першого і в другому періоді) вирішується питання, чи буде даний анатомічно вузький таз в функціональному відношенні вузьким чи нормальним. Функціональної оцінці таза передує його анатомічна оцінка (визначення форми тазу і ступеня звуження) і визначення величини плоду.
Причинами клінічно вузького таза крім його анатомічного звуження можуть бути: великий плід, гідроцефалія (Водянка мозку з великими розмірами голівки плоду), неправильне вставлення голівки, переношування.
Про клінічно вузькому тазі кажуть, коли при повному відкритті шийки матки головка плода не просувається по родових шляхах.
Умовне час вичікування на опускання головки у первісток жінок становить 1-1,5 години, у повторнородящих - до 1 години, хоча це перш за все залежить від стану матері та плоду.
При наявності клінічно вузького таза відмовляються від вичікувальної тактики ведення пологів та в інтересах плода і матері схиляються в сторону операції кесаревого розтину. При деяких патологічних неправильних вставлениях головки функціональну оцінку тазу взагалі не проводять, тому що пологи через природні родові шляхи неможливі.
Важливо максимально тривалий час зберігати цілісність плодового міхура , Для цього породілля дотримується постільного режиму, укладається на той бік, де знаходиться відхилилася головка, або куди звернена спинка плода, що сприяє опусканню потилиці і збереженню навколоплідних вод.
Пологи ведуться під постійним пильним наглядом за станом плоду і скорочувальної діяльністю матки за допомогою кардіотокографії. Регулярно застосовують медикаменти, що поліпшують матково-плацентарний кровообіг.
З метою профілактики слабкості родової діяльності широко застосовують вітаміни, глюкозу для збільшення енергетичного потенціалу, знеболюючі та спазмолітичні засоби. При розвитку слабкості родової діяльності родоусіленіе застосовують рідко - при легких ступенях відносного клінічного невідповідності.
Проводиться ретельне спостереження за станом породіллі, виділеннями з статевих шляхів, за сечовипусканням. При утрудненні сечовипускання сечу виводять катетером.
Найчастіше звичайного проводяться вагінальні дослідження: вони обов'язкові після злиття вод з метою своєчасної діагностики випадання петлі пуповини або меншій частині плоду; вони потрібні для функціональної оцінки тазу (вставляння головки, її конфігурація, просування по родовому каналу).
Під час пологів у жінок з вузьким тазом широко застосовують розсічення промежини.
У момент народження голівки або відразу після народження малюка вводять скорочують матку кошти для профілактики кровотечі. Вагітні жінки з анатомічно вузьким тазом відносяться до групи високого ризику в зв'язку з можливими ускладненнями для матері і плоду. Своєчасна допологова госпіталізація дозволяє не допустити переношування, провести дообстеження з метою уточнення форми і ступеня звуження таза, виробити оптимальну тактику ведення пологів.
