Спосіб лікування гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок

Спосіб лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок здійснюють шляхом проведення плазмаферезу з видаленням 1-1,5 об'єму циркулюючої плазми за курс лікування, який складається з 2-4 сеансів плазмаферезу з періодичністю 4-8 добу. Плазмаферез забезпечує антитромботическое стан гемостазу, покращує периферичну гемоциркуляції - і роботу серця при більшій безпеці процедури в порівнянні з відомими видами консервативної терапії. 4 табл.

Винахід відноситься до медицини, більш конкретно до хірургії, ангіології, флебології, і може бути використано для лікування хворих з гострими тромбозами глибоких вен (ОТГВ) нижніх кінцівок.

Необхідність якісного лікування подібного контингенту хворих доводить статистика: щорічно з 300 тисяч хворих ОТГВ нижніх кінцівок, які госпіталізуються в США - 50 тисяч помирає від тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) [1], а вартість лікування хворих з ОТГВ нижніх кінцівок в США становить 750 млн . доларів [2]. Крім того, від наслідків ОТГВ - посттромбофлебічний синдрому (ПТФС) страждає значна частина (5 - 15%) населення земної кулі [3]. Відомі такі способи лікування ОТГВ нижніх кінцівок: а) Хірургічний метод. Найбільш радикальний метод, який полягає у відкритому або непрямому видаленні тромбів [4 - 6]. Найбільшу ефективність він має в перший тиждень з моменту захворювання, коли венозні клапани ще зберігають свою функцію. Однак, більш поглиблене дослідження і аналіз віддалених результатів оперативного лікування ОТГВ показав, що незважаючи на проведену перед- і післяопераційну терапію ПТФС після тромбоектоміі розвивається в 95% випадків [7]. У зв'язку з трудомісткістю, дорожнечею, малою ефективністю тромбектомію в даний час широко не застосовують. б) Фибринолитическая терапія. Вивчення механізмів гемостазу і розвиток фармакологічної науки привели до створення препаратів, що розчиняють вже сформувалися тромби. Їх висока ефективність була неодноразово продемонстрована [8 - 10]. Однак велика кількість ускладнень фибринолитиков - в першу чергу геморагічних [11 - 12] змусило дослідників звузити коло хворих - кандидатів на тромболітичної терапії [13]. в) Антикоагулянтная терапія. Досить безпечний вид терапії ОТГВ нижніх кінцівок, який використовує широкий спектр дії гепарину на всі компоненти процесу згортання. В даний час цей метод є терапією вибору у хворих ОТГВ нижніх кінцівок [14 - 16]. Однак гепаринотерапия не вплине на вже сформований тромб, а лише намагається запобігти утворенню нових. Гепаринотерапія не гарантує від геморагічних ускладнень [17], від ТЕЛА [18], отпрогрессірованія тромботичного процесу [19] і, вже тим більше, від ПТФС [20]. Вперше пропонується спосіб лікування ОТГВ нижніх кінцівок шляхом проведення плазмаферезу з видаленням 1-1,5 об'єму циркулюючої плазми за курс, що складається з 2-4 сеансів плазмаферезу з періодичністю 4-8 добу. Спосіб полягає в наступному. Плазмаферез проводять безперервно-потоковим методом на гравітаційному апараті ПФ-05. Пунктируют і катетеризируют дві вени. З однієї кров забирається в апарат, де вона звільняється від плазми і, далі, повертається в іншу вену хворого, змішавшись попередньо з кровозамещающих рідинами. Сеанси плазмаферезу проводять через 4 - 8 днів (2 - 4 сеанси), за курс видаляється 1 - 1,5 об'єму циркулюючої плазми. Обгрунтуванням подібної тактики проведення плазмаферезу послужили проведені дослідження, при яких було встановлено, що видалення за один сеанс плазмаферезу від третини до половини об'єму циркулюючої плазми оптимально з точки зору ефективності та безпеки. Кількість сеансів і відповідно обсяг видаляється плазми за весь курс лікування визначається індивідуально, проте швидко виникають і тривало зберігаються в організмі сприятливі зміни, що виключають можливість утворення нових тромбів, виникають при видаленні не менше 1 - 1,5 об'єму циркулюючої плазми за курс плазмаферезу. Більший обсяг видаляється плазми небезпечний через що виникає гипопротеинемии. Обрана періодичність проведення сеансів плазмаферезу пояснюється тим, що після сеансу плазмаферезу і видалення з кровотоку речовин, підвищений вміст яких визначає вираженість ОТГВ (Фібриноген і ін. Фактори згортання, глобуліни, тригліцериди і т.д.), є викид з депо (тканин, печінки ) цих речовин, іноді в таких кількостях, що перевищується їх первісна концентрація в організмі. Пік цього викиду припадає на 5 - 7 добу після сеансу плазмаферезу. Більш ранні терміни проведення повторного сеансу плазмаферезу (до 4 діб.) Не бажані через те, що концентрація цих речовин в організмі не максимальна, а пізніший проведення плазмаферезу (пізніше 8 діб) не бажано через небезпеку нових тромботичних ускладнень. Запропонований метод був застосований у 22 хворих з клінікою неускладненого ОТГВ нижніх кінцівок (не було в анамнезі ТЕЛА, що не був діагностований флотірующій тромбоз магістральних вен, не було загрози венозної гангрени кінцівки). Перший сеанс плазмаферезу їм виконувався на 2-3 день з моменту надходження. Після першого ж сеансу плазмаферезу і прогресивно з подальшими сеансами у них зменшувався набряк хворої кінцівки, зникали ціаноз і болю в нозі. Для порівняння був проведений аналіз результатів консервативного лікування в порівнянних групах: перша з 20 хворих ОТГВ, яка отримувала комплексну антитромботичну терапію за відомою схемою [21] - гепарин 350 - 400 од / кг, реополіглюкін 0,5 - 1 г / кг ваги хворого в добу. До цього додавалися вітаміни, в тому числі непрямий фібринолітики - нікотинова кислота, трентал, фізрозчин до 1200 мл на добу протягом 5 - 7 днів. Другу групу зіставлення склали 16 хворих ОТГВ, яким в добавок до гепаринотерапии проводилася фибринолитическая терапія - фібринолізин 20 - 30 тис. Од / кг ваги на добу протягом 4 днів. В якості критеріїв для порівняння результатів терапії в основний і двох контрольних групах аналізувалися клінічні, біохімічні, ультразвукові та функціональні результати дослідження. Найближчі клінічні результати консервативного лікування хворих ОТГВ представлені в табл. 1. Як видно з табл. 1, гепаринотерапия і особливо фибринолитическая терапія ОТГВ мали при середній ефективності досить великий відсоток життєво небезпечних ускладнень. Застосування лікувального плазмаферезу у хворих ОТГВ нижніх кінцівок дозволило істотно підняти ефективність терапії при відсутності ускладнень. Досліджуючи вплив зазначених вище методів лікування ОТГВ нижніх кінцівок на зміну показників згортання і плинності крові, ми порівнювали вихідні дані і через 7 днів після початку лікування, оскільки саме в ці терміни відбувається найбільш помітна динаміка клінічної симптоматики гострого венозного тромбозу (табл. 2). Крім зазначених показників досліджувався вплив різних методів лікування на білковий і ліпідний обміни, на кількість формених елементів в загальному аналізі крові. Було виявлено, що після лікувального плазмаферезу знижувалося кількість ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності, зменшувалася концентрація в крові холестерину, нормалізувався білковий обмін за рахунок збільшення кількості альбумінів. У формулі крові після лікувального плазмаферезу незначно зменшилася кількість тромбоцитів. У хворих в групах зіставлення будь-яких закономірностей в зміні зазначених вище параметрів виявлено не було. Крім біохімічних показників також аналізувалося зміна показників регіонарної та центральної гемодинаміки при різних методах консервативного лікування ОТГВ нижніх кінцівок (табл. 3). Наведені вище результати (табл. 3) свідчать про позитивний вплив лікувального плазмаферезу на реґіонарну і центральну гемодинаміку у хворих ОТГВ нижніх кінцівок. Інші методи впливали на ці показники в меншій мірі. На закінчення наводимо досить типове клінічне спостереження. Хворий Н., 48 років оперований в клініці урології з приводу аденоми передміхурової залози 26.04.93 р Виконана одномоментна аденомектомія. Операція без ускладнень. Антикоагулянтна терапія відразу після операції не проводилася. На сьому післяопераційні добу у хворого розвинувся гострий ілеофеморальний флеботромбоз зліва. Хворому з першого дня тромбозу і в наступні 2 тижні проводилася комплексна антитромботична терапія, що включає призначення гепарину по 5 тисяч чотири рази на день підшкірно, внутрішньовенне введення реополіглюкіну 400,0 на добу, трентал, курантил, нікотинової, аскорбінової кислоти і т.д. Однак, незважаючи на проведену терапію, набряк на стегні помітно не зменшувався, а на 15 день після операції з'явилася клініка тромбозу глибоких вен контрлатеральной кінцівки. Після цього хворий був консультував судинним хірургом і переведений в 1-ї міської лікарні м Саратова. При огляді набряклість обох нижніх кінцівок: ліва - до пахової складки, права - до нижньої третини стегна. Зберігається ціаноз ніг. У правої гомілки є розпираючий біль, в лівій - болюча пальпація проекції судинного пучка. В аналізах крові - ШОЕ - 24 мм / год, Nt - 48%, в'язкість крові - 5,0, в'язкість плазми - 2,2, коефіцієнт деформованості еритроцитів - 0,78. Коагулограма - фібриноген 5,75 г / л, фібриноліз крові - 8,2%, толерантність плазми до гепарину - 16 хв, активність антитромбіну 3 - 60,8%, агрегація тромбоцитів - 95,7%. При ехокардіграфіі - показники центральної гемодинаміки - ударний індекс - 24,8 мл / м2, серцевий індекс - 2083 мл / хв м2. При венокклюзіонной платізмографіі - максимальний відтік з правої нижньої кінцівки 11 мл / хв, з лівої - 13 мл / хв. Після комплексного обстеження встановлено діагноз: гострий тромбоз глибоких вен обох кінцівок. Субкомпенсація венозного відтоку. У зв'язку з резистентністю захворювання до антитромботичної терапії вирішено виконати курс лікувального плазмаферезу. Сеанси 14.05, 21.05, 28.05 з видаленням 1200, 1200 і 1100 плазми відповідно. Відразу після першого ж сеансу зникли ціаноз і розпираючий біль в правої нижньої кінцівки, значно зменшився її набряк. З'явилося відчуття легкості в обох ногах. Динаміка найважливіших показників гомеостазу та гемодинаміки протягом лікування представлена ​​в табл. 4. У табл. 4 чітко видно хвилеподібний характер зміни показників згортання і плинності крові під впливом лікувального плазмаферезу. Після курсу плазмаферезу стан хворого задовільний. Права нижня кінцівка не набрякла, ліва - помірно збільшена в обсязі (2 - 3 см), відчуття втоми в ній виникає тільки до вечора. Хворий виписаний на амбулаторне лікування. Оглянутий через 6 місяців - самопочуття задовільне, носить еластичний бинт. Приступив до роботи за фахом. Дане клінічне спостереження продемонструвало великі можливості плазмаферезу по створенню антитромботического стану гемостазу та покращанню рівноваги коагуляції крові при неефективності стандартної антикоагулянтної терапії. Таким чином, вивчивши найближчі результати лікування ОТГВ нижніх кінцівок, можемо сказати, що лікувальний плазмаферез виявився ефективним методом корекції, що виникають при ОТГВ розладах гомеостазу. Його переваги перед іншими загальновизнаними методами лікування ОТГВ представлені нижче. 1. Лікувальний плазмаферез створює антитромботическое стан гомеостазу, за рахунок видалення з плазмою факторів згортання крові, в першу чергу фібриногену, зниження агрегації формених елементів крові, зменшення концентрації тромбоцитів. Цей стан виникає швидко - після першого ж сеансу плазмаферезу - і підтримується на потрібному рівні повторними сеансами плазмаферезу. Лікувальний плазмаферез надає потужний вплив на реологічні властивості крові, за рахунок видалення фібриногену, ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності, холестерину, глобулінів, відновлення функціональної здатності еритроцитів. Швидке і довгострокове усунення гіпервязкості крові і плазми створює найкращі гемодинамічні умови в ураженій кінцівці, дозволяючи, з одного боку, поліпшити транскапілярний обмін і живлення тканин, а з іншого боку, посилити кровообіг по колатеральних венах, по лімфатичних шляхах і навіть по тромбированной вені. 2. За своїм впливом на стан центральної і регіонарної гемодинаміки лікувальний плазмаферез позначився набагато більш ефективним, ніж інші види консервативної терапії ОТГВ, покращуючи як периферичну гемоциркуляції, так і роботу серця. 3. Лікувальний плазмаферез виявився безпечним у хворих ОТГВ, оскільки його вплив спрямоване не на вже сформований тромб, а на перешкоду його росту і утворення нових тромбів. Джерела інформації: 1. Consensus Conference. Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA. 1986, v. 256, p. 744 - 749. 2. Wessler S. Anticoagulant therapy. JAMA., V. 228, p. 757 - 776. 3. Аскерхванов Р. П. Клініка і лікування тромботичних захворювань вен нижніх кінцівок. Хірургія. 1968 N 12, с. 87 - 91. 4. Experience of 510 acute thrombosis in the extremites./R. Fontein, R. Kieny, L.Tuchmann et al. Ann. Chir. 1965, v. 4, p. 622 - 625. 5. Савельєв В.С., Думпе Е.П., Яблоков Є.Г. Хвороби магістральних вен. М.: Медицина, 1972, 440 с. 6. Surgical thrombectomy versus conservative treatment for deer venous thrombosis; functional comparison of long-term result./ KHGanger, BNNachbur, HB Ris, H.Zurbrugg / Eur. J. Vasc. Surg. 1989, Dec., v. 3, N. 6, p. 529 - 538. 7. Lansing A., Davis W. Five vers follow-up of ileofemoral venous thrombectomy./ Ann. Surg. 1968 v. 168, p. 620 - 628. 8. Thrombolytic therapy in thrombosis./ National Intstitute of Health Consensus Development Conference./ Ann. Intern. Med. 1980, v. 93, p. 141 - 144. 9. Schulman Sum. MD Studies on the medical treatment of deep vein thrombosis./ Stockholm, 1985, 68 p. 10. Tissue plasminogen activator / rt-PA / vs heparin in deer vein thrombosis. Results of a randomized trial./ AG Turpie, VN Levine, I.Hirsh et al./ Chest. 1990, Apr., v. 97, 4 Suppl., P. 172S - 175S. 11. Pooled analysis of randomized trials of streptokinase and heparin in phlebographically documented acute deep vein therombosis./ SZ Goldhaber, YE Buring, RILipnick, CHHennekens / Amer. J. Med. 1984, v. 76, p. 393 - 397. 12. Schmutzler R. Le traitement des thromboses veineuses profondes thrombolyse vs heparine./ Phlebologie. 1990, Nov. Dec., v. 43, N 4, p. 656 - 665, discussion 6. 13. Ферстрате М., Фермілен Ж. Тромбози: Переклад з французької / М .: Медицина, 322 с. 14. Continuens intravenous heparin compered with intermittent subcutaneous heparin in the intial treatment of proximal vein thrombosis./ RD Hull, GERaskob, I.Hirsh et al./ New Engl. J. Med. 1986, v. 315, p. 1109 - 1114. 15. Hirst 1. Antithrombotic therapy in deer vein thrombosis and pulmonary embolism. Am. Heart J. 1992 року, Apr., v.123, N 4, Pt.2, p. 1115 - 1122. 16. Martin M. PHLECO: a multicenter staby of the fate of +1647 hospital treated conservatively without fibrinolysis and surgery.// Clin. Investig. +1993, Jun., V. 71. N 6, p. 471 - 477. 17. Bounameaux H. Deep venous therombosis: An overview./ Vasa. 1988. Suppl. 25. 28 p. 18. Fuller T., Smit F., Abrahams R. Heparinothetapy in deer venous thrombosis./ Surg. Gynec. Obstet. 1960 v. 112, N 6, p. 766 - 769. 19. Vrochman SK, Vasco GS Observations on the pathophysiology and treatment of phlegmasie cerulea dolens with special refereni with thrombectomy.// Amer. J. Serg. 1965, v. 109, B 4, p. 485 - 492. 20. Blattler W. Ambulatory care for ambulant patients with deep veib thrombosis./ J. Mal. Vasc. 1991 року, v. 16, N 2, p. 137 - 141. 21. Принципи антитромботичної терапії гострих тромбозів магістральних вен. / В.Н.Ільін, С.В.Родіонов, Л.А.Зайцев, В.І.Ерхов / Вест. Хірургії. 1981, N 10, с. 89 - 93.

формула винаходу

Спосіб лікування гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок, що відрізняється тим, що хворому проводять плазмаферез з видаленням 1 - 1,5 об'єму циркулюючої плазми за курс лікування, який складається з 2 - 4 сеансів плазмаферезу з періодичністю 4 - 8 днів.

МАЛЮНКИ

, малюнок 2 , малюнок 3 , малюнок 4 , малюнок 5 , малюнок 6