Стерильний нодулярний панникулит / Sterile nodular panniculitis

Ключові слова: стерильний нодулярний панникулит, собака, кішка, імуносупресивної терапії
Keywords: sterile nodular panniculitis, dog, cat, immunosuppressive therapy
анотація

Панікуліт може бути результатом різних патологічних процесів в підшкірній жировій тканині. Існує безліч причин, в тому числі інфекції, васкулопатії, захворювання підшлункової залози, неоплазии, а також ряд імунологічних, харчових, лікарських і фізико-хімічних факторів. Стерильний панникулит відноситься до запалення підшкірного жиру під час відсутності мікробної інфекції, хоча патогенез недостатньо добре вивчений. У більшості випадків виявлення точної причини може бути складним. Тонкоголкова аспирационная цитологія виявляє плеоморфние мезенхімальні клітини в чітко окреслених твердих нодулей, тоді як в м'яких вузлах присутні численні запальні і жирові клітини. Таким чином, тверді вузлики в паннікуліте можуть бути неправильно діагностовано як пухлини. Пошкодження звичайно регресують за допомогою системної імуносупресивної терапії (дексаметазон, преднізолон, поєднання преднізолону та циклоспорину і ін.). У деяких випадках потрібно довгострокове (іноді довічне) лікування, тому необхідний контроль можливих побічних ефектів.
Summary
Panniculitis is results from various pathological processes that damage components of the subcutaneous adipose tissue . There are many causes, including infectious agents, vasculopathies, pancreatic disorders, neoplasia and a variety of other immunological, nutritional and physicochemical abnormalities or drug-related factors. Sterile panniculitis refers to inflammation of the subcutaneous fat in the absence of microbial infection , but the pathogenesis is not well understood. In most cases, identifying the exact aetiology can be difficult. Fine-needle aspiration cytology reveale pleomorphic mesenchymal cells in all of the well -circumscribed firm nodules, whereas numerous inflammatory cells and adipose cells were evident in soft nodules . Thus, firm nodules in panniculitis could be misdiagnosed as tumours . The lesions usually regresse with systemic immunosuppressive therapy (dexamethasone, prednisolone, prednisolone plus

Вступ

Панікуліт - це запалення підшкірного жиру, клінічно що виявляється глибоко розташованими вузлами, які можуть перетворюватися в кісти, виразками з утворенням свищів [10]. Існує безліч причин, включаючи інфекції, васкулопатії, ураження підшлункової залози, новоутворення та багато інших імунологічні, харчові, фізико-хімічні фактори, а також лікарські реакції. Стерильний нодулярний панникулит описаний як досить рідкісне захворювання, що характеризується запаленням підшкірної жирової клітковини, не пов'язане з інфекціями, або у випадках, коли інфекційний агент не був виявлений [5].

Причини і патогенез

У більшості випадків виявити причину, в результаті якої розвинувся панникулит, не представляється можливим. Інфекційними причинами панникулита можуть бути бактеріальні, грибкові інфекції, паразити і найпростіші. Неінфекційні причини включають реакції на сторонній предмет, вакцини та ін'єкції, термічні опіки, травми і брак вітаміну Е [2].

Пошкодження клітин підшкірної жирової клітковини (адипоцитів) може бути викликано травмою, ішемією, запальним процесом, що приводять до звільнення жиру з подальшим гідролізом до гліцерину і жирних кислот. Відомо, що жирні кислоти є прозапальних речовинами, що сприяють подальшому розвитку запалення гранулематозного типу.

Безліч етіологічних факторів розглядається в якості пускового механізму розвитку панникулита. Відомо, що у людей розвиток панникулита при панкреатиті пов'язано з дефіцитом α1-антитрипсину і зниженням концентрації α2-макроальбуміна. Однак при дослідженні сироватки крові собак з паннікуліта не було виявлено зниження α1-антитрипсину, і його рівень не відрізнявся від здорових собак і склав 1,62-2,43 мг / дл [10, 13]. Крім того, у людини описаний еозинофільний панникулит, викликаний укусами комах, реакціями на ін'єкції і навіть лімфомою. У собак і кішок еозинофільний панникулит зустрічається рідко, він також може бути пов'язаний з укусами комах і ін'єкціями лікарських препаратів. Причинами панникулита можуть бути інфекції і харчові фактори. Описані випадки панникулита при еритематозній вовчак та вузловий еритемі у собак. Є дані про розвиток посттравматичного панникулита і нодулярного фасциита, описаного як «пухлиноподібний процес» [3].

Стерильний нодулярний панникулит у кішок, як правило, залишається хворобою нез'ясованої етіології [10]. Патогенез стерильного нодулярного панникулита погано вивчений, хоча ранні дослідження припускали, що його слід розглядати як шкірний маркер системних захворювань, включаючи хвороби печінки [2], панкреатит або пухлина підшлункової залози [1, 2, 7]. Пізніше при ретроспективному аналізі 39 випадків стерильного панникулита у 82,1% собак не було виявлено ніяких системних захворювань [2].

Таким чином, панникулит - це запальний процес підшкірної жирової клітковини, який може бути пов'язаний з множинною етіологією, включаючи інфекції, лікарські реакції, судинні, іммуноопосредованних порушення, деякі патології печінки і підшлункової залози. Панікуліт, для якого не можна визначити основну причину, називаєтьсяідіопатичним стерильним паннікуліта (SNP), який є діагнозом виключення, переважно шляхом проведення гістологічного і бактеріологічного дослідження.

До розвитку стерильного нодулярного панникулита не виявлено вікової, породної статевої схильності, описані випадки стерильного идиопатического панникулита у австралійських вівчарок, далматинцев, померанских шпіців [2], пуделів, такс, веймарайнеров, ши-тцу, мальтезе, йоркширських тер'єрів, чи-хуа-хуа , кокер-спанієлів, пекінесів і ін. Відзначено, що у самок такс і пуделів частіше розвиваються множинні ураження [10].

Можливим фактором є порушення імунної відповіді, наприклад, супутній атопічний дерматит був виявлений в 40% випадків панникулита у собак [6].

Клінічні ознаки

Клінічно панникулит характеризується глибоко розташованими вузлами розміром від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Поразки можуть бути поодинокими або множинними, твердими, чітко обмеженими на дотик або м'якими.

У більшості випадків для панникулита характерний гострий початок хвороби з появою щільних вузлів без виразки. Спочатку рухливі вузли розташовуються під шкірою, у міру прогресування запалення фіксуються до шкіри, і без листя. Пізніше в вузлах утворюється порожнина зразок кіст, вони покрилися виразками з утворенням свищів, з яких виділяється маслянистий гноєподібного ексудат, від жовтого до коричневого кольору, часто з домішкою крові. Ці вузли на початку хвороби безболісні, пізніше проявляється біль, тварина стає пригніченим. У міру розм'якшення вузла по центру може розвинутися гіперпігментація, яка пізніше піддається ерозії з виділенням ексудату. Можлива наявність гіперпігментації навколо вогнища ураження після дозволу гострої стадії.

У більшості (80%) собак панникулит починається з одиночних щільних вузлів, частіше на вентролатеральной поверхні грудної клітки, шиї, черевної стінки, плечолопатковий області. Загальний стан звичайно залишається задовільним [6]. При дозріванні нового вузла, особливо при множинних ураженнях, собаки часто пригнічені, у них відзначають зниження апетиту, летаргію, млявість. Так, в одному ретроспективному огляді лихоманка (в діапазоні 39,6-45 ° С, в середньому 40 °) на момент надходження спостерігалася у 20,5% собак [2]. Одночасно з шкірними проявами в 10,3% випадків панникулита у собак відзначали супутній поліартрит, підтверджений артроцентеза. У цих собак спостерігали болючість суглобів, кульгавість. Собаки з панкреатическим паннікуліта знаходяться у важкому стані, у них, поряд з шкірними проявами, відзначають системні порушення (абдомінальний біль, лихоманку, анорексію, блювання, пригнічення) і ознаки супутнього некротизирующего панкреатиту (абдомінального, мезентериального, плеврального).

У більшості кішок (95%) спостерігають поодинокі осередки, розташовані на вентральній поверхні черевної стінки і вентролатеральной поверхні грудної клітки. Кішки з множинними ураженнями часто пригнічені і мають такі ж системні прояви, як собаки. У кішок ніякої породної, статевої, вікової схильності не виявлено [10].

диференціальні діагнози

Стерильний нодулярний панникулит, перш за все, необхідно диференціювати від глибокої піодермії, кіст і новоутворень шкіри. Оскільки інфекційними причинами панникулита можуть бути бактерії, рекомендується виключати аеробні, анаеробні і мікобактеріальні інфекції шляхом бактеріологічного дослідження аспиратов або біоптатів тканин. Також подібна клінічна картина може бути викликана грибами і деякими инвазиями [2]. Пухлиноподібні утворення ( «псевдопухлини»), такі як гамартоми, реактивні реакції, наприклад, після травми або оперативного втручання слід також розглянути в якості диференціального діагнозу.

діагностика

Діагноз ставиться на підставі характерної клінічної картини, результатів цитологічного і гістологічного досліджень.

Складність цитологічної діагностики при стерильному Нодулярний паннікуліте представляє можлива клітинна атипія і анаплазия, що утрудняє виключення новоутворення мезенхімального походження [3]. Тому цитологічне дослідження зразків, отриманих шляхом аспірації тонкою голкою, багатьма авторами вважається недостатнім [2].

Для тонкоголкової аспіраційної цитології краще вибирати добре обмежені щільні невскрившіеся підшкірні нодулей. При аспірації м'яких або флуктуючих вузлів в цитограмме присутні численні запальні клітини і адипоцити. При розриві капсули або освіті свища можливо вторинне інфікування, тоді можна виявити дегенеративні нейтрофіли і бактерії. Аспірати з щільних вузлів стерильні, зазвичай містять безліч «пінистих макрофагів» (макрофагів, заповнених жировими краплями) - ліпофагі. При фарбуванні суданом виявляються інтра- і екстрацелюлярний жирові краплі, при фарбуванні гематологічними барвниками вони виглядають як незабарвлені ділянки. У препаратах часто присутні плеоморфние овальні або веретеноподібні клітини з високим ядерно-цитоплазматичних співвідношенням і візуалізіруемого ядерця. Ці клітини мезенхімального походження є «пасткою» для цитолога, оскільки «псевдоанапластіческая» цитологічна атипия дозволяє запідозрити саркому. Проти пухлинного процесу виступають такі цитологічні особливості, як реактивні зміни запального характеру, наявність «нормальних» елементів в пунктаті [4].

Клітиннаінфільтрація може бути переважно нейтрофільної, лимфоцитарной, піогранулематозной або гранулематозной [5, 10]. При паннікуліте внаслідок укусів комах і введення препаратів можуть бути присутніми еозинофіли. У цитологічних і гістологічних препаратах часто присутні променеподібні кристали жирних кислот.

В аналізах крові у собак з множинними ураженнями специфічних відхилень у клінічному аналізі крові не встановлено, у 71,8% собак відзначена нерегенеративного нормоцитарна нормохромнаяанемія (медіана гематокриту 31%), лейкоцитоз (від легкого до помірного), іноді з моноцитозом і лимфопенией. При біохімічному аналізі крові у половини собак може спостерігатися дворазове збільшення активності лужної фосфатази, АСТ і АЛТ, збільшення альфа- і бета-глобулінів при електрофорезі сироватки крові [2] .У собак з панкреатическим паннікуліта можуть бути підвищені активність ліпази і амілази в сироватці крові.

Остаточний діагноз підтверджується Гістопатологія, причому більш інформативна Ексцизійна біопсія вузла. Оскільки гістологія не дозволяє підтвердити стерильність запального процесу, інфекції повинні бути виключені культурою або цитологією.

Макроскопічно панникулит може бути часточковим, септальний або дифузним, при цьому вогнище може бути розташований глибоко під шкірою, в зв'язку з цим панч-біопсія інформативна лише в 75% випадків панникулита [5]. Гістологічно розрізняють гранулематозний, піогранулематозний, гнійний, еозинофільний, некротизуючий і фиброзирующий панникулит. Запальний процес при паннікуліте може супроводжуватися васкулитом з розвитком тромбозу підшкірних кровоносних судин, судин лімфатичних вузлів.

Методом прямої імунофлуоресценції можна виявити відкладення Ig і комплементу в зоні базальної мембрани.

Таким чином, стерильний нодулярний панникулит підтверджується не тільки гістологічним дослідженням, але і виключенням аеробного, анаеробної, мікобактеріальній, грибкової інфекції, а також реакції на сторонній предмет [5, 10]. При цьому прогноз не залежить від гістологічного типу запальної реакції, він практично не впливає на план терапії.

гістологічне дослідження

Для проведення біопсії при підозрі на стерильний панникулит краще вибирати хірургічне видалення добре обмежених щільних підшкірних вузликів (Ексцизійна техніка). При гістологічному дослідженні таких зразків виявляють мультифокальний некроз і запалення жирової тканини. Стерильний панникулит може бути дифузним, септальний або частковій, область запалення і некрозу може бути оточена волокнистою сполучною тканиною (фіброз). Крім того, панникулит може бути гранулематозним, піогранулематозним, гнійним, еозинофільним, некротизуючим або фиброзирующим [10]. Запальні клітини, присутні як всередині вузлика, так і в тканинах, що оточують уражену ділянку жирової клітковини, частіше представлені в основному нейтрофілами і макрофагами, що характерно для піогранулематозного запального процесу, такий тип реакції зустрічається в 87,2% випадків [2]. Макрофаги нерідко містять жирові включення (ліпофагі). Рідше домінуючими клітинами є лімфоцити (в 7,7% зразків) і плазматичні клітини (5,1%) [2]. На жаль, визначення гістопатологічного типу панникулита не впливає на прогноз перебігу хвороби і не розкриває причини виникнення панникулита. Часто виявляється тромбоз підшкірних кровоносних судин і судин лімфатичних вузлів. Епідерміс, як правило, не втягується в запальний процес [6], за даними ретроспективного аналізу, супутній дерматит відзначений в 61,5% випадків, переважно, зачіпає глибоку дерму [2].

Якщо на тлі гістологічної картини панникулита переважають лімфоцити і плазматичні клітини, з або без супутнього нейтрофильного васкуліту або інтерфейс-дерматиту, або якщо присутні клінічні ознаки, властиві червоний вовчак, необхідно включити цей аутоімунний дерматоз в список диференціальних діагнозів. Якщо панникулит погано піддається лікуванню або з'являються будь-які ознаки порушення травної системи - рекомендується виключити панкреатит як причину панникулита [10].

Вузлова еритема (Erythema nodosum), пов'язана з реакцією гіперчутливості, гістологічно може проявлятися септальний паннікуліта. Описаний випадок рецидивного стерильного панникулита, пов'язаного з лікарської реакцією на івермектин, застосовуваний для профілактики дирофіляріозу.

Постін'єкційних панникулит характеризується обмеженими нодулей з некрозом в центрі вогнища. При мікроскопії в цьому випадку виявляють макрофаги і нерідко багатоядерні гістіоцитарні гігантські клітини, в оточуючих тканинах може спостерігатися картина еозинофільного або лимфоцитарного запалення. Виявлення блискучих, хлопьевідний, аморфних або кристалічних сіро-коричневих гранул «стороннього» речовини підтверджує Постін'єкційних реакцію. Травматичний панникулит характеризується поширеним некрозом жиру, розташованим в центрі вогнища. Ліпоціти виглядають зруйнованими, присутні блискучі краплі, клітинна реакція представлена ​​пінистими макрофагами. Еозинофільний панникулит може бути викликаний укусами комах або ін'єкціями лікарських препаратів.

Відомо, що у людей при паннікуліте внаслідок панкреатиту в гістопрепаратів виявляються «примарні» ліпоціти (без'ядерні некротизовані ліпоціти з потовщеною, нечіткої ацидофільною оболонкою, що містять базофільне речовину по периферії цитоплазми, представлене омилення кальцієм). На відміну від людей, у собак такі клітини ніколи не виявляють при панкреатическом паннікуліте [10].

лікування

Раніше при одиночних ураженнях використовували хірургічне видалення, але цей метод був визнаний досить травматичним [9]. В даний час стандартна терапія стерильного нодулярного панникулита включає імуносупресію з використанням глюкокортикоїдів, з або без допоміжної терапії, такої як циклоспорин і / або комбінація тетрацикліну з Ніацинамід [2, 6].

Стерильні панникулит з множини Ураження зазвічай добро відповідає на Системні глюкокортікоїді. Рекомендована доза преднізолону для собак складає 0,8-2,5 мг / кг 1 р / добу або 0,5-1,3 мг / кг 2 р / добу [2], для кішок 4 мг / кг 1 р / добу до регресії уражень (зазвичай від 3 до 8 тижнів) [10]. У разі часткової ремісії лікування продовжують більш тривалий час, використовуючи режим «через день»,

проте прояв серйозних побічних ефектів кортикостероїдів часто є причиною припинення лікування власниками. Крім того, глюкокортикоїди можуть також зменшувати функцію макрофагів і погіршувати стан [12] при супутньої бактеріальної інфекції. Є також рекомендації по використанню дексаметазону шляхом ін'єкції безпосередньо в осередки (в дозі 3-8 мг / собаку щотижня). Це лікування неинвазивное і пов'язане з меншою кількістю побічних ефектів, ніж системне лікування у собак. Місцеве топікального лікування глюкокортикоїдами використовувалося у собак з панкреатитом для зведення до мінімуму несприятливих ефектів. Це лікування було ефективним і добре стерпним, і може бути корисно для собак, якщо системне лікування протипоказано [6].

Використання системних глюкокортикоїдів для лікування супутнього панкреатиту суперечливо, але вони можуть стабілізувати лізосомальнімембрани і зменшувати запалення [7].

При наявності укритих виразками поразок паралельно з імуносупресивної терапією призначають антибіотик, а при наявності клінічної картини гострого панкреатиту - інфузійну терапії [6].

Пероральний циклоспорин застосовували в поєднанні з пероральної терапією глюкокортикоїдами, коли поразка була множинним і важким. В цьому випадку використовували циклоспорин в дозі 5 мг / кг двічі на день в поєднанні з преднізолоном 1 мг / кг двічі на день [6]. Це було ефективно і добре переносилося. Крім того, рецидивів не спостерігалося, і цей комбінований режим здається перспективним як лікування важких випадків панникулита.

Нестероїдних імуносупресивної терапії може включати комбінацію антибіотика тетрацикліну (250-500 мг на собаку 2-3 р / сут) або доксицикліну (4,2-6,5 мг / кг 2 р / добу) і Ніацинамід (250-500 мг / собаку 3 р / сут). При необхідності уникнути кортикостероїдної терапії використовують альтернативні імунодепресанти: циклоспорин (в дозі від 3 до 5,5 мг / кг 1 раз в день), або азатіоприн (від 1 до 2,2 мг / кг 1 раз в день), або хлорамбуцил (0 , 18 мг / кг 1 раз в день). Близько 30% собак, спочатку добре контрольованих кортикостероїдами, потребують принаймні в одному з нестероїдних імунодепресантів, згаданих вище, для запобігання рецидиву панникулита [2] .Сочетанія доксицикліну і Ніацинамід або хлорамбуцила можуть бути використані як в якості єдиної терапії з моменту постановки діагнозу, так і для тривалої терапії [2].

У легких випадках описано використання вітаміну Е (токоферолу ацетат) всередину в дозі 300 IE двічі в день. Для кращої адсорбції краще прийом вітаміну Е здійснювати окремо від корму (за 2 год до або після годування). За даними S. Paterson, хоча монотерапія вітаміном Е не може бути достатньою у важких випадках, токоферол дозволяє знизити дозу преднізолону (в цьому дослідженні - з дози 1 мг / кг до 0,3 мг / кг через день). Токоферол виступає як антиоксидант шляхом впливу на ендогенне аутоокісленіе поліненасичених жирних кислот тканинних фосфоліпідів. Токоферол не тільки стабілізує клітинні мембрани, але також є інгібітором синтезу лейкотрієнів і простагландинів, надаючи тим самим протизапальний ефект [8].

У випадках панникулита, ускладненого вторинною бактеріальною інфекцією (при виділенні Staphylococcus з вогнищ з виразкою і відсутністю ознак бактеріальної інфекції в нодулярних ураженнях у одного собаки), імуносупресивної терапії супроводжується системними антибіотиками (наприклад, перорально цефалексин 23 мг / кг 2 рази на день протягом 1 міс) [2].

Перебіг і прогноз

Як правило, клінічні поліпшення виникають швидко, протягом першого тижня терапії, а повне клінічне одужання - протягом перших місяців (діапазон 1-11 міс), проте в 25% випадків клінічні ознаки панникулита можуть рецидивувати на тлі відміни препаратів. Середній час від ремісії до рецидиву складає 10 міс (діапазон 3-30 міс). У разі рецидиву відновлюють прийом кортикостероїдів (якщо рецидив стався після відміни терапії) або збільшують дозу препаратів, використовуючи преднізолон, азатіоприн або тетрациклін і ніацинамід. Проте, для настання повної клінічної ремісії, як правило, потрібен тривалий час, а в деяких випадках підтримуюча терапія необхідна протягом усього життя [11].

література

1. Brown PJ, Mason KV, Merrett DJ, Mirchandani S., Miller R. Multifocal necrotising steatites associated with pancreatic carcinoma in three dogs. Journal of Small Animal Practice. 1994; 35: 129-132.

2. Contreary CL, Outerbridge CA, Affolter VK, Kass Ph.H., White SD Canine sterile nodular panniculitis: a retrospective study of 39 dogs. Veterinary Dermatology. 2015; 26 (6): 451-e105.

3. DeManuelle TC, Stannard AA Difficult dermatologic diagnosis. Sterile nodular panniculitis. Journal of American Veterinary Medical Association. 1998; 213: 356-357.

4. Dodd LG, Martinez S. Fine needle aspiration cytology of pseudosarcomatous lesions of soft tissue. Diagnostic Cytopathology. 2001; 24: 28-35.

5. German AJ, Foster AP, Holden D. et al. Sterile nodular panniculitis and pancreatitis in three Weimaraners. Journal of Small Animal Practice. 2003; 44: 449-55.

6. Kim HJ, Kang M.-H., Kim J.-H., Kim D., Park H.-M. Sterile panniculitis in dogs: new diagnostic findings and alternative Treatments. Veterinary Dermatology. 2011 року; 22 (4): 352-359.

7. Mellanby RJ, Stell A., Baines E. et al. Panniculitis associated with pancreatitis in a cocker spaniel. Journal of Small Animal Practice. 2003; 44: 24-28.

8. Patterson S. Sterile idiopathic pedal panniculitis in the German shepherd dog - clinical presentation and response to treatment of four cases. Journal of Small Animal Practice. 1995; 36: 498-501.

9. Scott DW, Anderson WI Panniculitis in dogs and cats: a retrospective analysis of 78 cases. Journal of the American Animal Hospital Association. 1988; 24: 551-559.

10. Scott DW, Miller WH Jr., Griffin CF Panniculitis. In: Muller and Kirk's Small Animal Dermatology, 6th edn. Philadelphia: WB Saunders, 2001: 1156-1162.

11. Torres SM Sterile nodular dermatitis in dogs. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 1999; 29: 1311-1323.

12. Williams DA Exocrine pancreatic disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 5th edn. Philadelphia: WB Saunders, 2000: 1345-1367.