штучне харчування

1. Ознаки білково-калорійної недостатності
2. Лабораторний контроль при проведенні штучного харчування
3. Ентеральне (зондове) харчування
4. Вибір і установка зонда для ентерального харчування
5. Методика проведення ентерального харчування
6. Контроль за залишковим об'ємом вмісту шлунка
7. Ускладнення ентерального харчування
8. парентеральная харчування
9. Показання і початок парентерального харчування
10. Визначення метаболічних потреб
11. Суміші для парентерального харчування
12. Як вводити препарати для парентерального харчування «Все в одному»
13. Ускладнення при парентеральному харчуванні

Вже починаючи з 3-4 доби голодування, джерелами енергії стають тканинні білки. Першими мобілізуються лабільні білки шлунково-кишкового тракту і циркулюючої крові, потім розпадаються білки внутрішніх органів і м'язів і останніми - білки нервової системи. Штучне харчування (ІП) може бути ентеральним (зондовим) або парентеральним.

Показання для проведення і скусственного (ентерального і парентерального) харчування

• Якщо пацієнт протягом 2-3 діб не зможе приступити до самостійного прийому їжі;
• Якщо є білково-калорійна недостатність, і вона не може бути ліквідована пероральним прийомом їжі.
• Швидка і прогресуюча втрата маси тіла внаслідок наявної хвороби, що становить 10% і більше за 1 місяць або 20% і більше за 3 місяці;
• Гипопротеинемия <60 г / л або гипоальбуминемия <30 г / л;
• Індексу маси тіла <19 кг / м²;
• Індекс маси тіла (ІМТ) розраховується за формулою: ІМТ кг / m² = m / h²
• де: m - маса тіла в кілограмах; h - зростання в метрах;
• Протипоказання до проведення штучного (ентерального і парентерального) харчування
• Гіпоксія, яку не вдається компенсувати ШВЛ: PaO2 <50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Ацидоз рН <7,2;
• Рівень лактату крові> 3-4 ммоль / л;
• PaСO2> 80 мм рт. ст;
• Перші 24-48 годин після важкої травми, великих операцій;
• Вмираючі пацієнти.

Ознаки білково-калорійної недостатності

• Швидка і прогресуюча втрата маси тіла внаслідок наявної хвороби, що становить 10% і більше за 1 місяць або 20% і більше за 3 місяці;
• Гипопротеинемия <60 г / л або гипоальбуминемии <30 г / л;
• Індексу маси тіла <19 кг / м²;
• Індекс маси тіла (ІМТ) розраховується за формулою: ІМТ кг / m² = m / h²
• де: m - маса тіла в кілограмах; h - зростання в метрах;
• Протипоказання до проведення штучного (ентерального і парентерального) харчування
• Гіпоксія, яку не вдається компенсувати ШВЛ: PaO2 <50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Ацидоз рН <7,2;
• Рівень лактату крові> 3-4 ммоль / л;
• PaСO2> 80 мм рт. ст;
• Перші 24-48 годин після важкої травми, великих операцій;
• Вмираючі пацієнти.

Розрахунок потреби хворого в енергії і нутриентах при ІП

Потреби в їжі можна прогнозувати за формулами або виміряти методом непрямої калориметрії. При розрахунках потреби енергії використовується не реальна маса тіла хворого, а ідеальна.

Пропонується така формула розрахунку добової потреби енергії незалежно від статі пацієнта:

Добова потреба енергії в ккал / кг = 25 × (Зріст (см) - 100);

Добова потреба в білках дорослої людини становить 1-1,5 г / кг ваги. Щоб звести до мінімуму розпад білків, енергетичні потреби організму забезпечують достатню кількість вуглеводів і жирів. Для більшості хворих підходить раціон, в якому на кожні 100-150 небілкових кілокалорій припадає 1 г білкового азоту. Співвідношення білка, жирів і глюкози має приблизно становити 20: 30: 50%.

Якщо немає вираженого вихідного дефіциту маси тіла, на вказаний рівень споживання енергії та білка слід виходити поступово, за 3-5 доби. При активізації катаболічних процесів (наприклад, при опікової хвороби ) Енергетичні потреби можуть перевищувати розрахункову величину основного обміну на 40-100%. При гіперкатаболізму слід вводити більш високі кількості енергетичних субстратів і амінокислот, збільшувати частку ліпідів в енергії і знижувати частку глюкози, додатково вводити глутамин.

Лабораторний контроль при проведенні штучного харчування

• Загальний аналіз крові, сечі;
• Електролітів крові (Na, К, Мg, фосфо-ти);
• Глюкоза крові;
• Рівень білка крові;
• Альбумін крові;
• Рівень ліпідів крові.
• МНО.

Рівень альбуміну в крові - далеко не самий надійний показник адекватності харчування. Він може знижуватися при крововтраті, гострих запальних захворюваннях, а не тільки при білкової недостатності. Більш чутливими методами (але і менш доступними) є визначення рівня короткоживучих білків молочної сироватки: преальбуміну, ретінолсвязивающего білка і трансферину.

При парентеральному харчування особливо важливо стежити за рівнем електролітів і ліпідним профілем. Спочатку дослідження проводять щодня, при необхідності коригуючи швидкість і обсяг введення поживної суміші. МНО також може змінюватися - при тривалому парентеральному харчуванні часто розвивається дефіцит вітаміну K.

Баланс азоту визначають в деяких випадках (наприклад, якщо підозрюють виснаження, приховане затримкою рідини). Нагадаємо, що в 6,25 г білка міститься 1 г азоту.

Збирають добову сечу, визначають добову екскрецію азоту сечовини і розраховують азотистий баланс за формулою. Баланс азоту = введений білок (г) / 6,25 - азот сечі (г) + (поправочний коефіцієнт г / сут).

Азот сечовини сечі, г / сут

Поправочний коефіцієнт, г / сут

<5

3,0

5-10

3,5

> 10

4,0

Негативний азотистий баланс говорить про необхідність збільшити надходження білка. Баланс азоту, який відображає баланс між потребами в білку і його доставкою - це різниця між кількістю вступника і виділяється азоту. Позитивний баланс (т. Е. Коли більше надходить, ніж втрачається) означає адекватне надходження.

Ентеральне (зондове) харчування

Ентеральне харчування - кращий спосіб штучного харчування для пацієнтів із збереженою функцією шлунково-кишкового тракту. Їжа вводиться за допомогою зонда, еюностомія, гастростоми, шийної езофагостоми, назодуоденального зонда. Рано розпочате зондове харчування запобігає дегенеративні зміни кишечника і забезпечує збереження захисної функції шлунково-кишкового тракту. Воно, в порівнянні з парентеральним харчуванням, варто менше і викликає меншу кількість всяких ускладнень.

Увага. Зазвичай хворим, у яких не очікується налагодити пероральне харчування в найближчі 3-5 доби, ентеральне харчування призначають в перші 1-2 діб.

Протипоказання до застосування ентерального харчування:

На сьогоднішній день для ентерального харчування не рекомендується використовувати натуральні продукти і дитяче харчування. Живильні суміші (включаючи гомоге-нізірованних і комерційні молочні суміші без лактози або на основі молока) комерційно доступні і забезпечують повний, збалансований раціон. Вони можуть використовуватися для звичайного годування через рот або зонд.

Живильні суміші розрізняються по складу, калорійності, осмолярності та змістом електролітів. Вони більш повно, в порівнянні з натуральними рідкими продуктами, задовольняють по-требности організму пацієнта в нутриентах, краще засвоюються, рідше викликають кишкові розлади.

Суміші відрізняються за своїм призначенням:

• Універсальні (стандартні) суміші містять збалансований набір необхідних нутрієнтів, використовуються в якості базового харчування;
• Модульні суміші містять тільки один нутрієнт і використовуються в якості доповнення до основного харчування;
• Спеціалізовані суміші призначаються при певних станах і захворюваннях: легеневої патології, діабеті, вагітності, нирковій, печінковій недостатності;
• Імуномодулюючі суміші, що містять підвищені концентрації аргінініна, сучасних жирових емульсій (знижено відношення омега-6 до омега-3 жирних кислот), призначають при септичних станах.

Для зменшення трудовитрат персоналу, перевага повинна віддаватися рідким, готовим до вживання, сумішей. Стандартні суміші майже Ізоосмолярна і містять всі необхідні елементи, їх калорійність - приблизно 1 ккал на 1 мл. Якщо потрібно обмежити обсяг рідини, що вводиться, використовують малооб'ємні суміші з калорійністю 1,5-2 ккал / мл, вони ГІПЕРОСМОЛЯРНОЇ.

Вибір і установка зонда для ентерального харчування

Використовується зонд малого калібру, м'який назогастральний або назоентеральний (наприклад, назодуоденальний), зроблений з силікону або поліуретану. Якщо пошкодження носа або його деформація ускладнюють постановку зонда, то ставляться орогастральний або ороентеральний зонди. Годування через зонд більше шести тижнів в більшості випадків вимагає гастростомії або еюностомія для установки зонда. Такий зонд зазвичай ставиться ендоскопічно, хірургічно або рентгенологічно. Еюностомние зонди підходять для пацієнтів з протипоказаннями до гастростомії (наприклад, резекції шлунка, кишкової непрохідності вище тонкої кишки).

Чим тонше шлунковий зонд, тим менший дискомфорт він викликає у пацієнта, і тим рідше виникають ускладнення (кровотечі, пролежні, синусити) при його тривалому стоянні. У той же час введення дуже тонких зондів може бути ускладнене, і по ним неможлива евакуація шлункового вмісту, вони частіше обтуруються залишками їжі. Оптимальним представляється діаметр 3-4 мм (10-12 Fr).

Найбільш авторитетні організації з питань клінічного харчування (Американська асоціація клінічного харчування, Європейська асоціація клінічного харчування та ін.) Вимагають, щоб положення зонда перед початком проведення ентерального харчування було підтверджено рентгенологічно. Виконується рентгенографія грудної клітки або черевної порожнини.

Відповідно, загальноприйнята методика визначення положення кінчика зонда шляхом вислуховування булькаючих звуків при аускультації епігастральній ділянці під час введення повітря в зонд не рахується достовірним методом. Подібну звукову картину можна отримати і при попаданні зонда в нижні відділи легкого.

Увага. Не можна вводити поживну суміш без перерв протягом доби, так як це призводить до порушення процесу всмоктування та діареї.

Харчування через зонд здійснюється болюсно або шляхом безперервної інфузії суміші протягом 12-18 годин. Не можна проводити болюсне введення поживної суміші, якщо кінець зонда встановлений в тонкій кишці. При болюсному повний щоденний обсяг поділяють на 6 частин, які вводяться через зонд шприцом або під дією сили тяжіння з підвішеного пакета. Після кожного введення зонд потрібно промити водою. Пацієнти під час ентерального годування, а потім ще 2 години після завершення прийому їжі, повинні перебувати в сидячому або напівсидячому положенні.

Безперервна інфузія проводиться за допомогою дозуючих пристроїв або крапельно. При безперервному способі введення поживної суміші зменшується ймовірність нудоти і проносу. Зонд промивають, чергуючи 4-6 разів на добу введення поживної суміші з водою.

Методика проведення ентерального харчування

Введення поживної суміші в шлунок у хворих з незміненим кишечником можна починати з введення повного (розрахункового) обсягу, що покриває добову потребу в енергії. В цьому випадку шлунок сам непогано справляється з розведенням поживної суміші.

При введенні поживної суміші в тонку (дванадцятипалу, худу) кишку, або в шлунок, коли припускають значні порушення структури слизової тонкого кишечника (сепсис, операції на шлунково-кишковому тракті, тривалий періоду голодування і т.д.), використовують стартовий режим. В цьому випадку введення поживної суміші починають з низьких швидкостей - 15-25 мл / год. Потім щодоби швидкість введення підвищують на 25 мл / год, поки вона не досягне розрахункової, тобто через 3-5 доби. Стандартні поживні суміші (1 ккал на 1 мл) не містять достатньої для покриття добової потреби обсягу води.

Відсутня до добової потреби кількість води вводиться болюсно через зонд або внутрішньовенно - у вигляді сольових розчинів і (або) 5% розчинів глюкози. Наприклад, якщо добова потреба в енергії повністю задовольняється введенням поживної суміші, для збереження водного балансу хворому слід додати обсяг води, рівний 20-25% загального добового обсягу суміші.

У наступні дні щодоби збільшують швидкість введення поживної суміші на 25 мл / год, поки вона не досягне розрахункової величини - приблизно 100 мл / год. При такому ступінчастому способі введення зменшується ймовірність проносу, здуття кишечника, блювоти. Збільшувати швидкість введення поживної суміші більш ніж 125 мл / год, недоцільно.

При болюсном режимі харчуванні повний добовий обсяг поділяють на 6 частин, і вводяться в зонд через рівні проміжки часу. Перед кожним введенням визначають залишковий об'єм суміші в шлунку: якщо він перевищує половину обсягу попереднього введення, введення відкладають на 1 ч.

Харчування через зонд при еюностоме вимагає ще більшого розведення препарату. Годування зазвичай починають з концентрації <0,5 ккал / мл і швидкості 25 мл / год. Зондове харчування скасовують, коли звичайне харчування забезпечує не менше 75% добових енергетичних потреб. Якщо зондове харчування не забезпечує достатній калораж, додатково призначається лікарем парентеральне харчування.

Контроль за залишковим об'ємом вмісту шлунка

Причинами збільшення залишкового об'єму вмісту шлунка (ОСЖ) може бути парез шлунка, кишечника, стеноз воротаря або обструкція тонкої кишки, прийом препаратів, що послаблюють моторику шлунково-кишкового тракту (опіоїди, M-холіноблокатори, катехоламіни і ін.). Зрозуміло, що накопичення рідини і їжі в шлунку збільшує ймовірність блювоти, регургітації, істотно збільшує ризик розвитку аспіраційних ускладнень. Динамічний контроль за залишковим об'ємом вмісту шлунка - обов'язковий компонент правильно проведеного ентерального харчування.

Ось як це положення правильно реалізувати:

Для визначення залишкового обсягу шлункового вмісту в реальному масштабі часу, доступним способом є аспірація шлункового вмісту шприцом великого обсягу (мінімум 60 мл), або опускання кінця відкритого зонда в ємність, розташовану нижче рівня ліжка;

Перевіряйте ОСЖ кожні 4 години протягом перших 2 діб при проведенні внутрижелудочного годування пацієнта. Після того як мета ентерального харчування досягнута (вдається забезпечити введення пацієнтові 70-100% суміші на добу), контроль ОСЖ у хворих не в критичних станах може проводитися рідше - кожні 6-8 годин. Однак у пацієнтів в критичних станах він повинен проводитися кожні 4 години;

Якщо ОСЖ> 250 мл після другого вимірювання, у дорослих пацієнтів повинен бути призначений препарат, що стимулює моторну функцію;

Якщо ОСЖ більше 500 мл, необхідно припинити ентеральне харчування і переоцінити переносимість за допомогою прийнятого алгоритму, що включає фізикальне оцінку, оцінку ШКТ, динаміку контролю глікемії, мінімізацію знеболювання, і розглянути призначення препарату для стимуляції моторики, якщо ще не призначений;

Рішення про проведення зонда нижче зв'язки Трейца має бути прийнято в разі, якщо при послідовних вимірах ОСЖ залишався> 500 мл;

Увага. Особливої ​​актуальності виконання заходів по контролю за ОСЖ набувають при неізольованих верхніх дихальних шляхах хворого.

Для лікування використовують прокинетики: домперидон по 10 мг в зонд 3-4 рази на добу, при необхідності дозу підвищують до 60 мг / добу, або метоклопрамід по 10 мг у зонд або в / в 4 рази на добу. Також намагаються мінімізувати застосування або відмінити препарати, що ослабляють кишкову моторику.

Ускладнення ентерального харчування

Успішність і безпеку проведення процедури ЕП безпосередньо пов'язана з сумлінністю і кваліфікацією, в першу чергу, середнього медичного персоналу. Порушення технології проведення ЕП найчастіше пов'язано з невідповідністю між призначеним і введенням об'ємом рідини.

Використання дозаторів, в тому числі, і шприц, дозволяє нормалізувати водний баланс і краще контролювати проведення процедури. Пронос часто зустрічається у пацієнтів, яким проводиться ентеральне харчування. Він може бути обумовлений як поганою переносимістю компонентів харчування, так і бути наслідком інших причин: прийомом антибіотиків, проносних засобів, препаратів для хіміотерапії, інфекцією (Clostridium difficile і ін.). Пронос не є показанням для припинення ентерального годування хворого.

Намагаються встановити і усунути причину проносу - зменшують швидкість введення поживної суміші, припиняють її болюсне введення. У разі неефективності цих заходів, слід замінити поживну суміш, наприклад, використовувати суміш з клітковиною і меншим вмістом жирів.

Антидіарейні кошти застосовують тільки при неефективності інших заходів і після виключення інфекційних захворювань. Призначають такі кошти: лоперамід (2-4 мг після кожного рідкого стільця, але не більше 16 мг / добу). Іноді більш ефективний сандостатин по 0.1 мг три рази на день підшкірно.

При аспірації їжа потрапляє в легені, викликаючи пневмонію. Зазвичай аспірація обумовлена ​​неправильним положенням зонда або рефлюксом. Аспірацію в спірних випадках підтверджують зміною кольору мокротиння після додавання в живильну суміш барвника (метиленовий синій).

Способ ПРОФІЛАКТИКИ - сидячо або напівсідяче положення хворого під час годування и регулярний контроль за правильним Розташування зонда и залішковім об'ємом шлункового вмісту. Зонди, особливо великого діаметра, могут Сприяти ерозії тканин носа, глотки або стравоходу. Іно-да розвівається синусити. М'які (спадающиеся зонди) зводять до мінімуму ці ускладнення.

Порушення електролітного балансу, рівня глюкози крові, осмолярності, якщо вони виникають, коригуються за існуючими правилами.

парентеральная харчування

При парентеральним харчуванні (ПП) нутрієнти вводяться внутрішньовенно. Якщо парентеральне харчування повністю забезпечує потреби організму в поживних речовинах, його називають повним. Якщо частково - неповним. Допоміжне - коли ПП призначається одночасно з ентеральним або пероральним.

Для того щоб правильно проводити штучне харчування в цілому, а парентеральне харчування, зокрема, в лікувальному закладі повинна функціонувати спеціальна служба нутритивной підтримки, зі штатами, спеціальним обладнанням (контроль основного обміну, дозатори), забезпечена різноманітними поживними сумішами і нутрієнтами.

У більшості лікарень, в тому числі і в відділенні, де я працюю, всього цього немає. Як немає і передумов, що в найближчому доступному для огляду майбутньому ситуація зміниться в кращу сторону. Але годувати хворих треба, без цього вони одужують дуже погано. Нижче ми поговоримо про те, як в умовах не надто оснащених відділень проводити ПП. Відразу скажу, що це суб'єктивна точка зору автора на дану проблему.

Шановні колеги, слід пам'ятати, що є офіційні рекомендації МОЗ РФ з проведення парентерального харчування в хірургії. Якщо Ви, прочитавши згадані рекомендації, зрозуміли, як треба проводити ПП, маєте в своєму розпорядженні відповідними препаратами та обладнанням, написаний нижче текст можна не читати.

Показання і початок парентерального харчування

Парентеральне харчування показано, якщо проведення перорально або ентерального харчування неможливі, або вони не забезпечують достатнього надходження нутрієнтів і енергії пацієнтові. Серед провідних в цій області фахівців немає єдиної точки зору, в які терміни треба починати парентеральне харчування (табл.1):

Таблиця 1. Терміни початку парентерального харчування

Європейська асоціація клінічного харчування (ESPEN)

Американська асоціація клінічного харчування (ASPEN)

Всім хворим, у яких не очікується налагодити нормальне харчування протягом 3 діб, слід призначити ПП протягом 24-48 год, якщо ЕП протипоказано або хворі не можуть його переносити.

Для всіх хворих, які отримують ЕП менш цільового показника, через 2 доби слід розглянути питання про додаткове призначення ПП

При неможливості ЕП протягом перших 7 діб госпіталізації в ОІТР потреби в нутритивной терапії немає. Початково (до критичного стану) практично здоровим хворим з відсутністю даних за білково-калорійноую недостатність використання ПП слід відкласти і почати його тільки через 7 діб після госпіталізації (при неможливості ЕП).

При наявності даних про білково-калорійної недостатності на момент госпіталізації і неможливість ЕП слід почати якомога раніше ПП після госпіталізації і адекватних реанімаційних заходів

Оскільки російські рекомендації з цього приводу нічого конкретного не кажуть, можна керуватися будь-якими рекомендаціями із запропонованих вище, або вибрати якийсь середній, найбільш оптимальний саме для Вашої установи варіант.

Якщо у пацієнта вже є білково-калорійна недостатність, а пероральне або ентеральне харчування не дозволяє її усунути, то неповне ПП призначаємо відразу, якщо немає для цього протипоказань. Якщо пацієнту, імовірно, неможливо буде забезпечити адекватне ЕП протягом 3-5 діб, при відсутності протипоказань, через 2-3 діб слід почати неповне ПП. В даному контексті неповне парентеральне харчування має забезпечувати приблизно 50% потреби в енергії і білках.

Якщо через 5 діб забезпечити адекватне ЕП не вдається, слід призначити повне ПП. Парентеральне харчування проводиться до моменту, поки хворий не зможе приймати їжу перорально або ентерально в достатніх, для покриття його метаболічних потреб кількостях.

Визначення метаболічних потреб

Переконавшись, що парентеральне харчування хворому показано, і протипоказань немає, визначаємося:

• При повному або неповне парентеральне харчування ми будемо проводити;
• Визначаємо потребу в енергії і білках.
• Визначаємо, які нутрієнти для парентерального харчування будемо використовувати.

Суміші для парентерального харчування

Ми визначили, який обсяг розчину глюкози, амінокислотних сумішей і жирових емульсій треба перелити пацієнтові. Але для того, щоб вводяться амінокислотні суміші засвоювалися в максимальному ступені, всі компоненти парентерального харчування повинні вводитися одночасно протягом доби.

Однак реалізація цього простого і давно відомого положення виявилася практично неможливою справою в умовах середньостатистичного відділення анестезіології-реанімації. Не кажучи вже про профільних відділеннях лікарень. Причина проста - немає дозуючих пристроїв. А без них забезпечити рівномірне в / в введення компонентів харчування виявилося неможливим.

Близько десяти років тому на нашому ринку з'явилися готові суміші типу «Все в одному», і це змінило ситуацію докорінно.

Застосування цих препаратів істотно спростило процес годування, підвищило його безпеку і дозволило вводити всі необхідні компоненти харчування безперервно і з постійною швидкістю без застосування спеціальних дозуючих пристроїв. Ще одним дуже великим плюсом є те, що деякі з представлених на ринку препаратів можна вводити в периферичні вени, що дозволяє проводити ефективне ПП за межами палати інтенсивної терапії.

Увага. Для тих лікарень, де служба нутритивной підтримки відсутня, препарати для ПП «Все в одному» є препаратами вибору для проведення повного і неповного парентерального харчування.

Як вводити препарати для парентерального харчування «Все в одному»

На російському ринку представлені препарати різних виробників. Ми не будемо обговорювати їхні переваги і недоліки - для цього є представники фірм. Ясно одне - всі представлені суміші цілком придатні для проведення ПП. Нагадаємо, що система для парентерального харчування складається з трьох секцій: в першій знаходиться жирова емульсія, в другій - розчин амінокислот та електролітів, вітаміни, в третій - розчин глюкози. Їх змішування здійснюється безпосередньо перед введенням шляхом руйнування перегородок, що розділяють контейнер.

Розчини з осмолярністю менше 900 мосм / л можна вводити в периферичні вени. Якщо потрібне проведення ПП тривалістю більше тижня, або осмолярність розчинів вище зазначеної величини, для їх введення повинен бути використаний центральний венозний катетер.

Увага. При введенні поживних сумішей ви повинні виконувати рекомендації фірми-виробника.

У будь-якому випадку, чим повільніше вводиться поживна суміш, тим краще вона засвоюється і рідше розвиваються побічні ефекти. Тому звичайні-ой практикою є її введення протягом 24 годин безперервно з однаковою швидкістю незалежно від передбачуваного обсягу.

Деякі протипоказання і обмеження для призначень препаратів «Все в одному»

Не дуже часто зустрічаються такі ситуації, коли для певної людини не рекомендується використовувати живильні суміші «Все в одному». Найчастіше це пов'язано з недостатнім асортиментом препаратів. Наприклад, в європейських країнах зареєстровано 32 види ОліКліномеля, що робить можливим його застосування практично у всіх клінічних ситуаціях. У нашій країні ОліКліномель N 4 - для введення в периферичну вену і ОліКліномель N 7 - для введення в центральну вену.

Розглянемо деякі ситуації, коли від введення стандартних препаратів «Все в одному» краще утриматися, або інфузійна програма повинна бути відповідно до клінічних вимог модифікована:

1. Для пацієнтів з ожирінням для ПП використовують амінокислотні суміші і глюкозу. Відмова від ліпідів дозволяє мобілізувати ендогенні жирові запаси, збільшуючи тим самим їх чутливість до інсуліну;

2. Пацієнтам з дихальною недостатністю (важка ХОЗЛ , ОРДС) ліпідна емульсія повинна забезпечити більшість небілкових калорій, для мінімізації продукції СО2 при метаболізмі вуглеводів. Шляхом переважного використання жирів як джерела енергії можна домогтися зниження дихального коефіцієнта. Частка небілкових калорій, які забезпечуються жирами, повинна становити не менше 35% (і, ймовірно, не більше 65%);

3. Для пацієнтів, які страждають серцевою недостатністю, потрібно обмежити обсяг рідини, що вводиться. Що робить більш відповідним проведення ПП із застосуванням розчинів з підвищеною концентрацією нутрієнтів. Іноді таким пацієнтам необхідно обмежувати кількість введеного натрію;

4. Пацієнтам з хронічною нирковою недостатністю і олігурією часто потрібно обмежувати кількість введеного натрію і калію і обсяг рідини. У загальному випадку, обмеження білка / азоту не рекомендується, так як воно може сприяти наростанню недостатності харчування, яка часто супроводжує хронічної ниркової недостатності. Можливості ниркової замісної терапії зросли до такої міри, що надлишок азоту може бути ефективно видалений, навіть якщо кількість амінокислот в харчуванні не обмежується і т.д.

Ускладнення при парентеральному харчуванні

• Підвищення рівня глюкози, особливо при повному ПП зустрічається досить часто. У перші дні проведення ПП рівень глюкози слід вимірювати три-чотири рази на добу. При підвищенні - вводять 8-10 ОД інсуліну в розчин для ПП, зменшують швидкість введення розчину. Якщо ці заходи виявилися неефективними, використовують підшкірне введення інсуліну;
• Метаболічні ускладнення (водно-електролітні порушення, гіпертригліцеридемія, підвищення рівня азоту сечовини крові, підвищення рівня амінотрансфераз і ін.);
• Непереносимість компонентів поживної суміші (шкірні реакції, анафілаксія);
• Ускладнення, пов'язані з установкою і використанням венозного катетера (інфекційні, тромбози і тромбоемболії і т.д.).