А.А. Зайцев, О.І. Карпов, Ю. Д. Ігнатов
Інститут фармакології Санкт-Петербурзького державного медичного Університету ім.акад.І.П.Павлова, Росія
У статті викладені сучасні принципи антибіотикотерапії. Наведено класифікації пеніцилінів і цефалоксінов. Відзначено актуальність використання антибіотиків останніх поколінь у практиці сімейного лікаря.
Сучасний період антібіотікотерапііхарактерізуется низкою взаємопов'язаних обставин. З'являється все більше множественнорезістентних форм збудників, причому зростає іхроль в развітіівнутрібольнічних інфекцій.
Спостерігаються зміни у звичній ієрархії збудників інфекційних захворювань, що вимагає корективів усталених схем їх лікування. Воістину величезний перелік антибіотиків і він постійно збільшується за рахунок нових препаратів, рекламовані властивості яких не завжди виявляються в клінічній практиці і в істинні можливості яких іноді важко розібратися. Такий стан фармацевтичного ринку дезорієнтує лікаря в плані вибору оптимального антибіотика, а дорого-визна найбільш ефективних з них мимоволі звужує спектр використовуваних засобів і часто обумовлює повернення до вже апробованим, звичним препаратам, що відбивається на якості лікування. Крім того, "ера вірусів" як визначають нинішній період багато провідних мікробіологи та інфекціоністи, перш за все вірусів-сапрофітів, що постійно живуть у навколишньому середовищі і в організмі людини, позначається на його функціональних здібностях і, стосовно до інфекцій, призводить до прогресуючого ослаблення імунітету ( не плутати зі СНІДом, у яких специфічну природу і позначається як "документований імунодефіцит"). Це, в свою чергу, висуває підвищені вимоги до "потужності" антимікробного ефекту антибіотиків і в певній мірі обмежує їх вибір препаратами з бактерицидними властивостями, при застосуванні яких розраховують в першу чергу не на захисні сили макроорганізму, а власне на здатність самого антибіотика придушити зростання і розмноження збудників інфекції.
Серед бактерицидних антибіотиків найбільш численною і часто використовуваною є група А.А. Зайцев, О.І. Карпов, Ю. Д. Ігнатов б-лктамов, які мають спільність будови і мають принципово подібним механізмом дії. Вони взаємодіють зі специфічними білками ( "пеніцілліносвязивающіе білки" - ПСБ) цитоплазматичної мембрани бактерій, пригнічуючи активність транспептидаз, які каталізують фінальний етап синтезу клітинної стінки-з'єднання глікопептідних полімерів в ланцюжка. В результаті утворюються випинання клітинної стінки (клітинно-дефіцитні бактерії або протопластів) і внаслідок розгальмовування муреин гідроксилази відбувається Аутоліз стінки мікроорганізмів. Виділяють до 8 типів ПСБ і підтипи (а, б і т.д.) кожного з них, що розрізняються за молекулярною масою і функціональної ролі. ПСБ існують у грампозитивних і грамнегативних аеробів і анаеробів, набір ПСБ у різних збудників дуже індивідуальний, що власне і визначає їх неоднакову чутливість до різних антибіотиків. Дія бета-лактамних антибіотиків орієнтоване переважно на ПСБ 1-3 типів.
По-лактамні антибіотики поділяють на пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми (тієнаміцину), монобактами і інгібітори б-лактамаз. Нижче представлені деякі характеристики препаратів кожної з цих груп, що визначають їх клінічне, значення.
По-лактамні антибіотики
Пеніциліни. Класифікуються на природні (біосинтетичні) і напівсинтетичні препарати (табл. 1), що мають дуже серйозні фармакокінетичні та спектровая особливості. Перші чітко виражені у природних пеніцилінів і визначають їх шлях і частоту застосування. Відомо, що "родоначальник" групи бензилпеніцилін (пеніцилін G) у вигляді переважно Na солі вводиться парентерально, причому його нетривалий період напівелімінації зумовлює необхідність введення кожні 4 години, незалежно від разової дози. Рівень концентрації бензилпеніциліну в крові залежить від стану печінки і нирок і при зниженні їх функції період напівелімінації антибіотика може збільшуватися до 16-30- годин. Біцилін (1, III, V) - препарати пролонгованої дії, а феноксиметилпенициллин - перший кислотостійкої пеніцилін для ентерального застосування. Природні пеніциліни є препаратами вузького спектра дії і в даний час зберігають хорошу активність відносно більшості штамів грампозитивних і грамнегативних коків (за винятком стафілококів - див. Нижче). Corynbacterium diphtheriae. Teponema palidum. З огляду на, що провідне місце серед збудників позалікарняних пневмонії займають пневмококи (St.pneumoniae), бензил-пеніцилін як і раніше розглядається серед препаратів першого ряду для лікування інфекцій дихальних шляхів, хоча в останні роки простежується явна тенденція до наростання резистентності пневмококів і інших мікробів до антибіотика . Високочутливі до препарату більшість анаеробів (за винятком Bacteroides fragilis), включаючи різні види Clostridium, в той час як грамнегативні бактерії, зокрема Proteus mirabilis і Е.coll гальмуються антибіотиком тільки в дуже високих концентраціях.
Серед напівсинтетичних пеніцилінів важливу роль в свій час зіграли метицилін, оксацилін, діклоксаціллін і інші "антистафілококова" антибіотики, що володіють стійкістю до продукуються мікробами ~ б-лактамаз (пеніциліназ). Пеніцілліназо- продукують штами в 15-80 разів більш чутливі до метициліну, ніж до бензил- пеніциліну, в той час як останній перевершує напівсинтетичні препарати за активністю проти інших чутливих до нього мікроорганізмів. Найбільша "антистафилококковая" активність властива діклоксаціллін, інші антибіотики цієї групи приблизно однаково ефективні, але відрізняються по кислотоустойчивости парантерально використовуються метицилін і нафциллин). Останній забезпечує в ЦНС концентрацію, достатню для лікування стафілококового менінгіту.
Спектровая недоліки цих, а також природних пеніцилінів були певною мірою усунені після створення ампіциліну, який дав початок пеніцилінів широкого спектра дії. Крім коків (за винятком стафілококів), ампіцилін і його ефіри пригнічують більшість грамнегативні збудників (мінімальна інгібуюча концентрація - МІК близько 1,5 мкг / мл), крім синьогнійної палички, клебсієли, серрацій і деяких інших. З ефірів, які гідролізуються в ампіцилін в процесі всмоктування в організмі, пролонгованим ефектом володіє бакапміціллін (2 рази на добу); Амоксицилін відрізняється меншою активністю при шігелліозе і більш тривалою дією. Властивості пеніцилінів різних груп об'єднує комбінований препарат ампіокс (ампіцилін + оксацилін). На жаль, карбеніцилін та інші так звані "антіпсевдомонадние" антибіотики в наші дні не виявляють достатньої активності проти більшості штамів Pseudomonas aeruginosa.
Виділяють також напівсинтетичні пеніциліни з переважною активністю проти грам негативних мікро, призначені для боротьби з ентеробактеріями (табл. 1). Примітно, що вони зв'язуються з іншими "Рецепторами" (ПСБ) мікробної клітини, ніж інші пеніциліни, тому проявляють синергізм при комбінуванні з р-лактамними антибіотиками. Як і 'антіпсевдомонадние "пеніциліни, вони застосовуються парентерально 4-6 разів на добу.
Коло показань для застосування антибіотиків групи пеніциліну досить широкий і, крім інфекцій дихального тракту, вклю- чає в себе бактеріальний ендокардит, бактеріальний менінгіт, гнійно-септичні забо- левания шкіри, м'яких тканин і малого тазу, різні форми гонококової інфекції та сифіліс, лептоспіроз, газову гангрену і деякі інші. Однак у зв'язку з багаторічним застосуванням і розвитком до них резистентності раніше чутливих збудників потрібне застосування пеніцилінів в "мегадозах", що можна здійснити в зв'язку з їх низько токсичністю. Так звичайним є використання бензілпе- ніцілліна натрієвої солі в добових дозах 15- 25 млн ОД, причому доведено, що тільки при перевищенні цих доз виникає реальна загроза порушень кровотворення, нефропатії, нейро- токсичних і деяких інших важких ускладнень, особливо у літніх і у хворих з порушеннями видільної функції нирок. Саме пеніциліни розглядаються як антибіотики вибору на всіх термінах вагітності. На жаль, невід'ємний супутник пеніцилінів - алергічні реакції, які бувають уповільненої і негайного типів, проявляються як правило кропив'янкою (ймовірність розвитку анафілактческого шоку не більше 0,04%) і вимагають визначення індивідуальної чутливості до препаратів групи.
Загальний недолік пеніцилінів, та й практично всіх сучасних антибіотиків, полягає в їх недостатній ефективності проти стафілококів. Обумовлено це не стільки продукцією пеніцилінази, скільки здатністю стафілококів змінювати структу- ру і аффинитет ПСБ (особливо, ПСБ2), дефіці- тому продукування бактеріями аутоліті- чеських ферментів, які активуються пеніцилінами, порушенням проникнення антибиотикавбактериальнуюклетку, виникненням альтернативних шляхів метаболізму клітини бактерій, на які не впливають анти- биотики і деякими іншими механізмами. Настільки множинні механізми мінливості стафілококів призвели до того, що від 20 до 50% з них є не тільки (бензил) пеніціл- лінорезістентнимі, але і метіціллінорезістентних. І якщо для придушення перших МІК метициллина становить 4-6 мкг / мл, то для інгібування друге - понад 12,5 мкг / мл?
Інгібітори б-лактамаз. Серед способів боротьби з резистентністю бактерій, пов'язаної з продукцією ними бета-лактамаз, найбільш ефективним вважають комбінування антибіотиків з інгібіторами цих ферментів. Самі інгібітори б-лактамаз у звичайних дозах не чинять антимікробної дії, однак необоротно зв'язуються з ферментами і інактивують їх ( "суїцидні" інгібування).
У клініці використовуються три інгібітора б-лактамаз: сульбактам, клавуланова кислота та тазобактам. Найбільш вивчені такі їх комбінації з пеніцилінами: уназин (ампіцилін + сульбактам), АУГМЕНТИН (амоксицилін + клавулановаая кислота) і Тиментин (тикарциллин + клавуланова кислота), тазоцін (піперацилін + тазобактам). Відомий також препарат сульперазон, що є поєднанням сульбактаму з цефалоспоринових антибіотиком цефаперазоном. Серед перерахованих препаратів найбільш широким спектром антимікробної активності має тазоцін.
За даними останніх років, частка пеніцилінів серед використовуваних антибіотиків становить 15-20% і неухильно зменшується. На зміну приходять більш ефективні антимікробні засоби, зокрема, цефалоспорини.
Цефалоспорини. Застосовуються з початку 70-х років і заслуговують все більше визнання фахівців різних клінічних дисциплін. Досить сказати, що за кордоном кожен другий антибіотик, який призначається з тих чи інших показаннями, є цефалоспорином. В даний час група налічує понад 30 напівсинтетичних препаратів і постійно розширюється. Незважаючи на те, що цефалоспорини відносяться до загально-лактамних антибіотиків і мають принципово подібний з пеніцилінами механізм бактерицидної дії, вони перевершують пеніциліни з антибактеріальної активності, а також показниками фармакокінетики і характеризуються вкрай низькою токсичністю. Фармакодинамічні переваги цефалоспоринів пояснюються особливостями їх будови, які зумовлюють кращу проникність через зовнішні шари клітинної стінки мікроорганізмів, можливість впливу на інші ПСБ, велику стійкість до плазмідних та хромосомальним в- лактамазам грам позитивних та грам збудників інфекцій.
Серед низки існуючих класифікацій цефалоспоринових антибіотиків найбільшого поширення набуло їх підрозділ на генерації (покоління), засноване в першу чергу на мікробіологічних критеріях (табл. 2). Важливим принципом такого підрозділу є можливість класифікувати цефалоспорини за показаннями до застосування, причому це не означає, що попередня генерація застаріла і може бути замінена наступною.
Цефалоспорини 1 покоління мають високу активність проти грампозитивних коків (за винятком метіціллінрезістентних) і ряду грамнегативних бактерій-Н.influenzea, Klebsiella pneumoniae, Е.coli, Proteus mirabilis, тобто єантибіотиками порівняно вузького спектра дії, займаючи за цим критерієм як би "проміжний" положення між природними пеніцилінами і цефалоспоринами П покоління. До стандартних цефалоспоринів 1 покоління відноситься цефазо- лин (кефзол) який має найнижчі МІК серед антибіотиків цієї групи щодо чутливих мікроорганізмів і найбільш сприятливу фармакокінетику, період полуелімінаціі (ТО, 5) складає 120 хв. З огляду на спектр дії препаратів цього покоління, а також з огляду на існуючу в даний час резистентності у ряду пацієнтів, їх доцільно розглядати в якості базових антибіотиків для профілактики і лікування інфекцій середньої тяжкості, викликаних внутрішньолікарняними збудниками.
Цефалоспорини П покоління мають широкий спектр антимікробної дії. Практично не поступаючись антибіотиків пре дидущей групи по впливу на грампозитивних коки, вони значно перевершують їх за активністю щодо грамнегативних збудників. Вони ефективні проти Moraxella catarrhalis, більшості ентеробактерій, в тому числі Proteus Indol +, проти Serratia і резистентних до ампіциліну Н.1п11іепгае за рахунок ще більш високої проникності крізь верхні шари клітинної мембрани і підвищеної стійкості до загально-лактамаз грамнегативних бактерій. До них резистентні ентеро коки, синьогнійна паличка, деякі з анаеробів. Без перебільшення можна констатувати, що всі представлені в табл.2 цефалоспорини П покоління є високо ефективними антибіотиками, гідними самого широкого застосування при інфекціях верхніх і нижніх дихальних шляхів, середнього вуха, сечовивідних шляхів, кісток, шкіри і м'яких тканин. Разом з тим, фармакодинамічні і фармакокінетичні особливості окремих препаратів визначають їх перевагу в тих чи інших клінічних ситуаціях.
Серед цефалоспоринів П, покоління призначених для ентерального застосування, оптимальною сумою властивостей володіє препарат цефаклор (цеклор). Наявність атома хлору в цефемном ядрі зумовило підвищення активності Цефаклор, причому за спектром протидії мікробного дії він перевершує і цефазолін, і ампіцилін. Важливо підкреслити, що цефаклор має найвищим ефектом проти М.
influenzае, яка характерізується наростаючою резістентністю до більшості других антібіотіків (як вважають, за рахунок Утворення аномальних ПСБ) и виходом на Одне з дере Місць среди збудніків позалікарняніх пневмоній. Біодоступність Цефаклор (95%) - на Рівні ін'єкційніх антібіотіків - ВІН незначна зв'язується з білкамі плазми, что візначає создания его високих концентрацій у різніх органах и тканинах. Например, его концентрація в слізовій бронхів и в рідіні СЕРЕДНЯ вуха досягає 65% від уровня в плазмі, что в кілька разів перевіщує МІК относительно пневмококів и гемофі- льно палички. Цефаклор практично в неізме- ненном виде виводу через нирки, и его концентрація в сечі в 15-20 разів вищє, чем МІК для Е.coll - основного Збудник інфекцій даної локалізації. До Перевага Цефаклор слід Віднести его БЕЗПЕКУ (частота кишково дісбактеріозів НЕ более 3-4%). Препарат віпускається в Привабливий для дітей лікарській форме - у виде Полуничне сиропу, что Робить цефаклор антібіотіком первого ряду для амбулаторної та КЛІНІЧНОЇ практики, в Першу Черга в педіатрії.
З препаратів для парентерального! Застосування віділяється цефамандол (мандол) який за данімі in vitro є найактівнішім среди цефалоспорінів проти метіціллінрезістентніх стафілококів, и в цілому поєднує хорошу Активність относительно грам позитивних та грам збудніків. После одноразове введення его діюча концентрація зберігається НЕ менше 4-х годин, причому досягаються Високі Рівні в жовчі, легеневої тканини, клапанах серця та других органах и середовище організму. Например, его Зміст в кістках досягає 1/3 від концентрації препарату в крови. Цефамандол найбільш раціонально використовувати при життєво небезпечних інфекціях - сепсисі, перитоніті, пневмонії, а також при інших інфекційних ускладненнях (крім менінгіту) і для інтраопераційної профілактики інфекцій. Необхідно відзначити, що хоча є успішний клінічний досвід використання цефамандола при метіціллінрезістентних стафілококової інфекції, в разі мікробіологічного підтвердження такого процесу рекомендується припинити навіть успішну емпіричну терапію цефамандолом і перейти на ванкоміцин. Примітна особливість цефамандола, як і Цефаклор, полягає в тому, що препарати можна застосовувати без корекції доз навіть при помірній нирковій недостатності.
Інші цефалоспорини П покоління-цефуроксим аксетил і цефаксіітін, можна порівняти з цефамандолом за впливом на грамнегативних збудників, але поступаються йому по антікокковой активності. У той же час, цефаксіітін найбільш ефективний проти бактероїдів, зокрема, Bacteroides fragilis. Ця спектровая особливість цефокситину обумовлює його перевагу перед іншими
цефалоспоринами при інфекціях в акушерсько гінекологічній практиці.
• Найбільш скрутна загальна характеристика цефалоспоринів III покоління, оскільки практично кожен представник цієї групи має суттєві особливості. Це є причиною спроб виділення і IV покоління цефалоспоринів, яке поки не є загальновизнаним. В цілому у цефалоспоринів, віднесених до III поколінню, спектр антимікробної активності "зміщений" у бік грамнегативних збудників і анаеробів, тобто їх можна розглядати як препарати порівняно вузького спектра дії. Такий антибіотик як цефтазидим (кефадім) вирізняється високою стійкістю до р- лактамазам, продукуються грамнегативною флорою, активністю in vitro проти синьогнійної палички, його МІК становить 0,5-2 мкг / мл і за цим показником він перевершує всі інші антибактеріальні засоби. В даний час у великих клінічних центрах Росії спостерігається наростання резистентності Pseudomonas aeruginosa до цефтазидиму, тому в разі важкого інфекційного процесу, викликаного синьогнійної паличкою, доцільно поєднувати цей цефалоспорин з "атіпсевдомонаднимі" аміноглікозидами (тобраміцином, амікацин). Цефтазидим отлича- ється також високу проникаючу здатність в різні органи і тканини, в тому числі через гематоенцефалічний бар'єр. Після внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення ефективна МІК зберігається не менше 12 годин, що дозволяє при інфекціях середньої тяжкості застосовувати цефтазидим 2 рази на добу. Цей виявився ефективним при лікуванні менінгіту, а також при лікуванні внутрішньогоспітальних інфекцій, викликаних полірезистентними грамнегативними мікроорганізмами, а також при інфекціях сечовивідних шляхів, шкіри, кісток і інших локалізацій.
Основні особливості інших цефалоспоринів III покоління полягають в наступному. Латамоксеф, поряд з виразним дією на грамнегативні аероби (крім Pseudomonas aeruginosa), має виражену активність проти бактероїдів і клостридій. Цефоперазон не вимагає корекції доз навіть при тяжкій нирковій недостатності, проте він частково виводиться з жовчю в кишечник і може бути причиною дисбактеріозів. Цефтриаксон зручний у зв'язку з надзвичайно тривалим для цефалоспоринів періодом полуелімінаціі (480 хв) і, відповідно, пролонгованим дією ефектом, але він слабо впливає на синьогнійну паличку. На жаль, останнім часом спостерігається зниження ефективності цефотаксиму натрію, пояснюється підвищенням до нього резистентності грамнегативних бактерій в результаті його багаторічного нераціонального застосування.
Всі цефалоспорини добре переносяться і типові для р-лактамних антибіотиків алергічні реакції при їх застосуванні бувають рідше і протікають, як правило, легше, ніж при використанні пеніцилінів. Імунологічно показано, що приблизно у 20% пацієнтів можлива перехресна з пеніцилінами гіперчутливість, однак клінічно це проявляється в 5-10% випадків. Сучасні цефалоспорини не роблять нефротоксичної дії, рідко викликають диспепсичні розлади і зміни нормальної мікрофлори кишечника. Препарати, що містять в бічному ланцюзі N-метилтіотетразолового групу (цефамандол, цефоперазон, латамоксеф), можуть викликати помірну гіпопротромбінемія у кахектичних хворих, яка легко купірується препаратами вітаміну К. Вкрай низьку токсичність цефалоспоринів ілюструють такі цифри: якщо максимальна разова доза цефамандола у людини при перерахунку на масу тіла не досягає 100 мг / кг, то початкові ознаки інтоксикації проявляються в експерименті в дозі понад 1000 мг / кг. Тому гіперчутливість до цефалоспоринів є єдиним абсолютним протипоказанням до їх застосування.
Ще однією групою антибіотиків, які активно використовуються як на амбулаторному, так і стаціонарному етапах, є макроліди.
Макроліди взаємодіють зі специфічними "рецепторами" субодиниці 50 $ рибосом бактерій (точніше, з її 23S р-РНК компонентом), блокують транслокацію рибосом і тим самим порушують синтез білка мікробної клітиною. Мають переважно бактеріостатичну дію відносно порівняно широкого спектра збудників: грампозитивні (включаючи пеніциліназопродукуючі стафілококів і Corynebacterium diphtheriae) і грамнегативні (гонококи, гемофільна і коклюшная палички, бруцели, легіонелли, деякі штами Campylobacter) бактерії, а також мікоплазм, хламидою, рикетсій і спірохет, причому можуть пригнічувати розвиток штамів, стійких до пеніцилінів, тетрациклінів і левоміцетину. До макролідів мало чутливі більшість ентеробактерій і синьогнійна паличка. Важливо підкреслити, що для макролідів не характерна перехресна стійкість з антибіотиками інших груп і в високих дозах вони можуть надавати бактерицидну дію.
Зазначений спектр дії в повному обсязі притаманний "еталонного" представнику групи макролідів - еритроміцину. Він застосовується ентерально і парентерально, хоча в зв'язку з низькою кіслотостабільний його оральна біодоступність варіабельна і для підтримки терапевтичної концентрації в крові необхідні 4 прийоми на добу. Добре проникає в різні органи і тканини, метаболізується в печінці і первинно екскретується з жовчю, тому без особливих побоювань може призначатися при нирковій недостатності. Фармакокінетика препарату обумовлює його побічні ефекти: диспепсичні розлади, порушення функції печінки. Алергічні реакції еритроміцин викликає рідше, ніж пеніциліни.
Еритроміцин застосовується вже багато років, за даними in vitro до нього швидко розвивається резистентність бактерій, плазмідні ферменти яких метіліруют (інактивують) його рибосомальні "рецептори". Однак при порівняльних клінічних дослідженнях еритроміцину з новими макролідами виявляється їх рівна ефективність (до 90%) при гострих бронхолегеневих захворюваннях. Тому еритроміцин, як і раніше, рекомендується як засіб першого вибору при амбулаторних бронхітах і пневмоніях, зокрема, через високу активність проти внутрішньоклітинних збудників, якою не володіють б-лактамні антибіотики, а також при непереносимості останніх. Однак не слід постійно призначати еритроміцин одному й тому ж пацієнтові при повторюваних простудних захворюваннях, що нерідко має місце в амбулаторній практиці. Еритроміцин досить ефективний при лікуванні хламідіозу (альтернатива тетрациклінів) і іноді застосовується в комплексній терапії виразкової хвороби шлунка. Він належить до антибіотиків, які вважаються порівняно безпечними при вагітності.
Макроліди "нового" покоління не дуже відрізняються від еритроміцину по спектру дії, але мають з ним неповну пе- рекрестную стійкість, поліпшену фармакокінетику і підвищений профіль безпеки. Так, стійкість Staph.aureus до йоза мицин (або Джозаміцин - вільпрафену) значно менше, ніж до еритроміцину або амоксициліну, що дозволяє вважати йоза мицин препаратом першого вибору для лікування неускладненій пневмонії, викликаної "банальною" флорою. Він не зв'язується з цито хромом Р-450 - важливим компонентом метаболічних систем, що крім іншого сприяє незмінності метаболізму теофіліну, часто застосовується в якості супутнього кошти при інфекціях дихальних шляхів.
Кларитроміцин (коаліціада) - кислототривкий макролідних антибіотиків, близький за хімічною будовою і спектру дії до еритроміцину. Кларитроміцин в організмі біотрансформіруетая з утворенням 14- гідрокси (В) епімер, що володіє синергічний дією, що трохи підвищує його анти- мікробну активність в порівнянні з еритроміцином. Краще всмоктується з шлунково-кишкового тракту і, в зв'язку з тривалим періодом полуелімінаціі його, можна призначати 2 рази на добу. Подібні фармакокінетичнівластивості і схема застосування притаманні препарату рокситроміцин (рулид).
На відміну від зазначених вище макролідів диритромицин (дінабак) створює значно більші концентрації в тканинах організму, в порівнянні з плазмою. Терапевтичні тканинні концентрації дірітроміціна зберігаються до 3-х діб, що дозволяє не тільки призначати цей антибіотик 1 раз на добу, а й у ряді випадків обмежуватися короткими, до 5 днів, курсами лікування. В останні роки зросло значення макролідів при респіраторних інфекціях у зв'язку зі збільшенням поширеності внутрішньоклітинних збудників (С.pneumoniae, М.pneumoniae, Legionella) і М.catarrhalis, які продукують р-лактамази. Висока ефектність сучасних макролідів (близько 90%) при хламідіоз і їх вважають важливими засобами лікування урогенітальних інфекцій.
Традиційно до макролідоподобним антибіотиків відносять препарат азитроміцин (сумамед), хоча він має лише загальне схожість з їх структурою і є похідним азалідів. Азитроміцин має бактерицидну дію і також особливо активний проти внутрішньоклітинних збудників респіраторних та урогенітальних інфекцій. Незважаючи на тривалий період полуелімінаціі - близько 68 годин-і збереження після одноразового прийому максіма- льно терапевтичної концентрації азитроміцину в тканинах до 5 днів, найбільша ефективність досягається не при одноразовому, а при курсом лікуванні цим препаратом (1 раз на добу).
Більшість нових макролідів переносяться краще, ніж еритроміцин. Це пов'язано з тим, що при їх "конструюванні" вдалося уникнути утворення метаболітів, що активують відповідальні за тонус і моторику кишечника рецептори. В результаті частота ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту при використанні дірітроміціна, рокситроміцину, азитроміцину знаходиться в межах 5% проти 20% .для еритроміцину. В цілому, переносимість макролідів порівнянна з такою для р-лактамних антибіотиків.
Таким чином, в практиці сімейного лікаря можуть бути використані антибіотики різних груп, різні за своєю активністю і спектру антимікробної дії. Досить велика частина препаратів може застосовуватися на амбулаторному етапі як перорально, так і парентерально. Адекватність лікування досягається раціональним вибором антибіотика на основі знання його основних клініко-фармако логічних властивостей з урахуванням локалізації інфекційного процесу, на підставі виделенногопредполагаемого збудника і стану хворого.
Схема 1. Класифікація пеніцилінів
природні
Пеніцилін g (бензилпеніциліну натрієва і калієві солі)
Феноксіметілпеніцілін
Біцилін (I 111 V)
напівсинтетичні
1. Пеніцілліназоустойчівие з переважною
активністю проти грам (+) мікроорганізмів ( "антистафілококова")
метицилін
оксациллин
Клоксацилін
діклоксаціллін
Флоксаціллін
нафциллин
2. Широкого спектру дії (за винятком
пеніциліназоутворюючі стафілококів і синьогнійної палички)
Ампіцилін і його ефіри (Бакампіциллін, гетаціллін, півампіціллін, талампіціллін, епіціллін)
амоксіцілін
Комбінований - ампіокс (ампціллін + оксацилін)
3. Широкого спектра дії з додатковою активність проти синьогнійної палички (антіпсеводомонадние "), карбеніцилін
тікарцілін
азлоцилін
мезлоцилін
піперацилін
Апалціллін
Сульбеніціллін
4. З переважною активністю проти
грамнегативнихмікроорганізмів (ентеробактерій) Меціллінам
Півмеціллінам
Вакмеціллінам
Ацідоціллін
Схема 2. Класифікація цефалоспоринів
Перше покоління (з переважною активністю проти грам (+) мікроорганізмів):
Цефазолін
цефалотин
цефрадін
цефадроксил
Цефалексин
Друге покоління (широкого спектру дії):
цефаклор
цефамандол
Цефроксітін
цефуроксим
Третє покоління (з переважною активністю проти
грам (-) мікроорганізмів і деяких анаеробів):
цефтазидим
цефоперазон
цефтриаксон
цефотаксим
Латамоксеф
Цефиксим
цефподоксим
Примітка: Назви препаратів наведено відповідно до міжнародної номенклатурою. Їх найбільш поширені комерційні назви (синоніми), вказані в тексті.
Опубліковано з Дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу .
І якщо для придушення перших МІК метициллина становить 4-6 мкг / мл, то для інгібування друге - понад 12,5 мкг / мл?
