Досвід - вчитель, дуже дорого бере за уроки, але зате ніхто не навчає краще за нього.
Томас Карлейль
Традиційна конференція «Антибактеріальна терапія позалікарняних інфекцій», присвячена антибіотиків і їх місця в терапії інфекційних захворювань, проходила 17-18 лютого 2011 року на базі ЦКБ Укрзалізниці в рамках науково-освітнього проекту «Університети практичних лікарів», ініційованого Українською асоціацією за раціональне використання антибіотиків спільно з Харківською медичною академією післядипломної освіти.
З часу публікації в журналі «Хвороби і антибіотики» повідомлення про проведення «Університетів практичних лікарів» в Чернівцях та Івано-Франківську пройшло кілька місяців, а подібні заходи відбулися вже в багатьох інших містах України: Херсоні, Львові, Рівному, Миколаєві. І ось, нарешті, Харків.
Цього разу організатори конференції змінили і розширили змістовну частину проекту. Вперше за останній рік «Університети ...» проводилися не в один день, а в два. Перший був присвячений обговоренню антибактеріальної терапії позалікарняних інфекцій дихальних шляхів і ЛОР-органів, другий - позалікарняних інфекцій інших локалізацій: інтраабдомінальні, шкіри і м'яких тканин, в урології та ревматології та ін.
Конференцію відкривала серія доповідей, присвячених вірусних інфекцій дихальних шляхів і ЛОР-органів.
З огляду на глобальне поширення стійкості мікроорганізмів до багатьох класах антибактеріальних препаратів, практичному лікарю необхідно чітко розуміти, коли пацієнту необхідно призначати антибіотики, а коли від їх призначення слід утриматися, особливо при таких актуальних сезонних захворюваннях, як гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ).
Так, в своїй доповіді доцент кафедри терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), к.м.н. Д.Ю. Сидоров зупинився на сучасні можливості профілактики та лікування як ГРВІ, так і пандемічного грипу А / Н1N1 з позицій доказової медицини.
Доповідач зазначив, що сучасна стратегія етіотропної терапії вірусних захворювань в даний час включає використання специфічної противірусної терапії поряд з мінімізацією використання антибіотиків. При розвитку епідемії противірусні препарати є основними медикаментозними засобами зниження захворюваності і смертності. У той же час основним методом специфічної профілактики грипу залишається вакцинація, яку необхідно проводити не пізніше ніж за 2-3 місяці до передбачуваної епідемії грипу.
Тема змішаних інфекцій (вірусно-бактеріальних) і раціональності використання антибіотиків для їх лікування, а також показань до їх призначенням знайшла продовження в доповіді д.м.н., професора І.Г. Березнякова. Серед альтернативних стратегій антибактеріальної терапії (АБТ) тонзиллофарингита доповідач зупинився на лікуванні без антибіотиків, отсроченном (або відкладеному) їх застосуванні і пацієнт-специфічної ротації антибіотиків. Відстрочене (відкладене) застосування антибіотиків або лікування без антибіотиків можна рекомендувати хворим з груп низького ризику розвитку ускладнень. При наявності и 3 переглянутих критеріїв Центорой (по 1 балу за наявності кожного з нижченаведених критеріїв: 1) відсутність кашлю; 2) набряклі і хворобливі передні шийні лімфатичні вузли; 3) температура тіла> 38 ° С; 4) наявність ексудату на мигдалинах або їх набряк, 5) вік 3-14 років (у хворих у віці и 45 років віднімається 1 бал)), а також при відповідному настрої пацієнта / його батьків / опікунів можлива термінова АБТ. Що стосується концепції пацієнт-специфічної ротації антибіотиків, то попередня АБТ b-лактамами, макролідами і респіраторними фторхінолонами (як мінімум в останні 3 місяці, що передують нинішньому захворювання) може асоціюватися з резистентністю до вищевказаних антибіотиків, тому при подальшому захворюванні інфекціями ЛОР-органів слід застосовувати антибіотик, відмінний від використаного раніше, навіть якщо останній до теперішнього часу опинявся ефективним. У лікуванні отиту і синуситу повинна використовуватися вичікувальна тактика: при отиті - симптоматичне лікування (анальгетики, головним чином парацетамол) і динамічне спостереження за пацієнтом протягом 24-72 год, при синуситі - симптоматичне лікування без призначення антибіотиків протягом 10 днів від початку захворювання. Антибіотики призначаються при гострому середньому отиті (ВЗГ) при відсутності ефекту або погіршення стану і / або за наполяганням батьків. Абсолютними показаннями до їх призначення є також вік до 2 років, важкі форми ВЗГ з вираженим больовим синдромом, лихоманкою вище 38 ° С і збереженням симптомів більше 24 годин. При лікуванні синуситів необхідно знати, що бактеріальний збудник при гострому, рецидивуючому гострому синуситі і загостренні хронічного синуситу підтверджується не більше ніж в 50-60% випадків (S.pneumoniae - 20-35%, H.influenzae - 6-26%, M. catarrhalis - 0-24%, S.pyogenes - 1-3% (до 20% у дітей), S.aureus - до 8%; анаероби - до 10%). Спектр збудників хронічних синуситів істотно відрізняється - переважає змішана інфекція: анаероби (до 82% - Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), Коагулазонегатівние стафілококи (24-80%), S.aureus (9-33%), грамнегативні бактерії і гриби. Препаратом вибору для лікування ВЗГ і синуситів (крім хронічного) є амоксицилін. Як альтернатив (при непереносимості b-лактамів або при невдачах терапії) можуть використовуватися захищені амінопеніцилінів, антіпневмококковие фторхінолони і макроліди. За результатами цілого ряду досліджень відмінностей між ефективністю антибіотиків різних класів виявлено не було. Доповідач також зазначив, що поряд з помірною користю від застосування антибіотиків не слід нехтувати і істотним ризиком розвитку небажаних лікарських явищ (НЛЯ).
АБТ загострень хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) знайшла відображення в доповідях та к.м.н. Д.Ю. Сидорова, і професора І.Г. Березнякова. Так, призначення антибіотиків виправдано насамперед у хворих із загостреннями ХОЗЛ, у яких вона відбувається з посиленням задишки і збільшенням продукції мокротиння при обов'язковому збільшенні гнойності останньої. Антибіотики показані і при наявності двох з трьох перерахованих критеріїв загострення - якщо одним з них буде збільшення гнойності мокротиння. Нарешті, антибіотики призначаються при загостреннях у хворих з тяжким перебігом ХОЗЛ (що вимагають інвазивної або неінвазивної штучної вентиляції легенів).
Крім того, Ігор Геннадійович зупинився на проблемі кашлю і алгоритмах діагностики різних захворювань, що супроводжуються цим симптомом. Важливе значення надається таким параметрам, як тривалість кашлю, його частота і продуктивність, професійні фактори, дані фізикального дослідження і навіть медикаментозна терапія інших захворювань. Тому проходження діагностичного алгоритму при наявності кашлю у хворого і планомірна оцінка безлічі характеристик даного симптому значно полегшують лікаря пошук вірного діагнозу в лабіринті захворювань, що супроводжуються кашлем.
Тему труднощів діагностики та лікування саркоїдозу в своїй доповіді підняв зав. кафедрою пульмонології і фтизіатрії ХМАПО к.м.н. П.І. Потейко. В даний час ця хвороба грає все більш значущу роль в сучасній структурі захворювань. Клінічні прояви саркоїдозу різноманітні. Превалюють легеневі та медіастинальні симптоми: кашель, задишка, біль у грудях, іноді нездужання, лихоманка і втрата у вазі (90% випадків), значну частину становлять кістково-м'язові ознаки (50-80%). На частку шкірних проявів (неказефіцірованние епітеліоідноклеточние гранульоми, вузлувата еритема, рідко - васкуліти і поліморфна еритема) припадає 10-35% симптомів, на частку очних (доброякісна інфільтрація кон'юнктиви і слізних залоз, увеїт) - до 30%. Рідко зустрічаються неврологічні прояви (менінгіт, ураження головного і спинного мозку, черепно-мозкових нервів і периферичної нервової системи) і серцеві прояви. Останні часто не діагностуються, хоча є причиною 50% смертей від саркоїдозу.
Певні труднощі також представляє диференціальна діагностика ексудативних плевритів. Доповідь на цю тему також зробив к.м.н. П.І. Потейко. Як правило, плеврит не є самостійною нозологічною формою, а ускладнює перебіг патологічних процесів в області легких, грудної стінки, діафрагми, органів середостіння і поддиафрагмального простору або стає проявом деяких системних захворювань.
Диференціальна діагностика плевральних випотів представляє труднощі через відсутність чітких діагностичних критеріїв при більшості форм ексудативного плевриту. Так, при плевритах різної етіології обсяг і характер плеврального випоту можуть бути схожими, і навпаки, при плевритах однієї етіології випіт може бути різним. Серед трьох найбільш частих категорій ексудатів (більше 80%) виділяють: пов'язані з туберкульозом легень без доказів специфічного ураження на рентгенівському знімку легень (займають перше місце в країнах СНД, питома вага - близько 40% всіх ексудатів); викликані інфекцією (на їх частку припадає близько 20% всіх ексудатів). Так, більш-менш виражений плеврит відзначається у 40% хворих з бактеріальною пневмонією, у 20% пацієнтів з микоплазменной пневмонією і майже у 70% хворих з стафілококових пневмоніями. Третю групу складають плеврити, обумовлені пухлинами (20%).
З численних хвороб, при яких може накопичуватися плевральнийвипіт, Петро Іванович в першу чергу зазначив неспецифічні захворювання легенів (пневмонія, абсцес, гангрена легень), злоякісні пухлини (рак легенів та інших локалізацій, зрідка мезотеліома), хвороби серця із застійною недостатністю (випіт може бути одностороннім, частіше правостороннім, і мати ексудативний характер), тромбоемболію легеневої артерії, травму.
Опис клінічних проявів медикаментозної алергії, сучасні можливості її лабораторної діагностики та тактика лікування алергічних ускладнень АБТ знайшли своє відображення в доповідях, представлених д.м.н., професором В.Д. Бабаджаном. Так, у міру зростання числа лікарських засобів, які використовуються в клінічній практиці, збільшується ризик виникнення у хворих побічних реакцій на медикаменти. Якщо до появи сульфаніламідів (кінець 30-х рр. XX століття) ускладнення медикаментозного лікування спостерігалися лише у 0,5-1,5%, то в даний час число ускладнень терапії зустрічається вже у 2-3% амбулаторних і у 6-35% стаціонарних пацієнтів, збільшуючи тривалість госпіталізації на термін від 1 до 5,5 дня.
Серед основних принципів лікування медикаментозних алергій до числа провідних можна віднести скасування всіх лікарських засобів, крім життєво необхідних; дієту, посилений водний режим, ентеросорбенти, інфузійну терапію; антигістамінні препарати, глюкокортикоїди в важких випадках і посиндромную терапію основних проявів медикаментозної алергії.
Завершував перший день конференції доповідь професора І.Г. Березнякова і М.Н. Лебединської, присвячений сучасним уявленням про ступінчастою терапії. Двоетапне застосування антиінфекційних препаратів з переходом з парентерального на непарентеральний (як правило, пероральний) шлях введення в можливо більш короткі терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта можливо в декількох варіантах. Це або власне ступінчаста терапія (sequential therapy): переклад з парентерального на пероральне введення одного і того ж медикаменту (наприклад, переклад з парентерального введення 500 мг левофлоксацину 1 раз на добу на прийом всередину того ж левофлоксацина з тією ж кратністю), або послідовна терапія (switch therapy): переклад з парентерального введення медикаменту на прийом всередину іншого препарату цього ж класу з таким самим терапевтичною дією (наприклад, переклад з парентерального введення пеніциліну на прийом всередину феноксіметілпе іцілліна або переклад з парентерального введення ванкоміцину на прийом всередину тейкопланіну). У третьому варіанті - спадна терапія (step-down therapy) - має місце переклад з парентерального введення медикаменту на пероральний прийом препарату іншого класу або на препарат того ж класу, але з іншою частотою застосування, дозою або спектром активності (у випадку з антибіотиками). Наприклад, переклад хворого з парентерального введення ампіцилін / сульбактаму по 1,5 г кожні 6 годин прийом амоксицилін / клавуланату по 875 мг всередину кожні 12 год; або переклад з парентерального введення цефтриаксону на пероральний цефалоспорин III покоління (цефподоксим проксетил і ін.).
Другий день конференції в основному торкався питань організації мікробіологічних досліджень, перспективи використання та інтерпретацію імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції для діагностики інфекційних захворювань. Не залишилися без уваги численні аспекти застосування антибіотиків при непульмонологіческіх захворюваннях, а також питання, безпосередньо пов'язані з АБТ: прихильність до прийому антибіотиків, межлекарственних взаємодії при призначенні антибіотиків і застосування пробіотиків з лікувальною і профілактичною метою.
Далі на конференції була порушена така важлива і безпосередньо пов'язана з лікуванням антибіотиками проблема, як антибіотико-асоційовані діареї (ААД) і найбільш важка форма ААД - псевдомембранозний коліт (ПМК). ПМК - крайній прояв антибіотико коліту, що характеризується частими ускладненнями (перфорація товстої кишки, токсичний мегаколон) і високим рівнем смертності (приблизно 30% у важкохворих пацієнтів).
Основним винуватцем такого тяжкого стану є Clostridium difficile, грамположительная спороутворююча анаеробна бактерія, збудник, який відповідає практично за 100% випадків ПМК, 50-75% випадків AAД з колітом і 5-25% випадків AAД без коліту. Частота екзогенної колонізації цим збудником безпосередньо залежить від тривалості лікування хворого в стаціонарі (збільшуючись приблизно на 10% кожний наступний тиждень) і призначеного антибіотика. Серед антимікробних препаратів, застосування яких відносно часто ускладнюється розвитком ААД, переважають цефалоспорини, кліндаміцин, ампіцилін і амоксицилін, інші пеніциліни, еритроміцин та інші макроліди, тетрациклін, триметоприм / сульфаметоксазол. Рідко ААД викликають тикарциллин / клавуланат, хлорамфенікол, амфотерицин В, хінолони, рифампіцин, аміноглікозиди, сульфаніламіди. З факторів, що привертають до розвитку маніфестних форм, необхідно відзначити екзогенне інфікування (головним чином госпіталізованих пацієнтів), порушення мікробіоценозу кишечника внаслідок попередньої АБТ, вік старше 60 років, супутні захворювання (опікова хвороба, уремія, лейкози і ін.), Імуносупресію, прийом інгібіторів протонної помпи та інших антисекреторних препаратів, харчування через зонд. Якщо для лікування антибіотико-асоційованого коліту зазвичай достатньо припинити вживання антибактеріального препарату, який спровокував розвиток хвороби, проведення підтримуючої терапії, спрямованої на відновлення водно-електролітного балансу, і непризначення препаратів, що знижують перистальтику кишечника, то при ААД, викликаної Clostridium difficile, ці заходи будуть ефективні тільки в 15-25% випадків. Препаратами вибору в терапії ААД є метронідазол (перорально) або ванкоміцин (перорально). Оскільки останнім часом збільшується частота виділення ентерококів, резистентних до ванкоміцину, його використання в якості препарату першої лінії в терапії ААД не рекомендується (табл. 1).
Екскурс в АБТ інфекцій, вікліканіх позалікарнянімі метіціллінорезістентніх штамами Staphylococcus aureus (MRSA), Надав на суд аудіторії професор І.Г. Березняків. ВІН зазначилися, что найбільшу спорідненість до b-лактамів спостерігається у пеніцілінзв'язуючіх білків (ПСБ) з невелика молекулярна масою (ПСБ 1, 2, 3), а резістентність стафілококів до антібіотіків цього класу розвівається при наявності ряду умов: при зміні нормальних ПСБ, набутті здатності віробляті додаткові ПСБ з низьких спорідненістю до b-лактамів або при надмірному Вироблення нормальних ПСБ (ПСБ 4 и 5) з більш низьких спорідненістю до b-лактамних антібіотіків, чем у ПСБ 1, 2, 3. Факторами ризики інфекції, вікліканої MRSA, є хірургічне вмеш ательс тво, діаліз, госпіталізація або перебування в будинках тривалого догляду протягом попереднього року, присутність постійних чрескожних пристроїв (наприклад, центрального венозного катетера або живильного зонда), MRSA-інфекція, документована пізніше ніж через 48 годин після госпіталізації, і анамнестичні вказівки на виділення MRSA у пацієнта в минулому.
Від нозокоміальних MRSA позалікарняних MRSA відрізняються відсутністю традиційних факторів ризику інфікування (нозокоміальнимі) MRSA, частою зв'язком з інфекціями м'яких тканин і чутливістю до багатьом не-b-лактамних антибіотиків. Серед препаратів, які можуть бути активними щодо позалікарняних штамів MRSA, можна виділити доксициклін, кліндаміцин, ко-тримоксазол, ванкоміцин.
Доксициклін показаний для лікування неускладнених інфекцій шкіри і м'яких тканин, але не рекомендується для лікування інвазивних інфекцій, протипоказаний при вагітності і у дітей молодше 8 років.
Кліндаміцин рекомендується при інфекціях шкіри та м'яких тканин. Однак при інфекціях, викликаних позалікарняних MRSA з індуцібельной MLSb резистентністю (фенотип стійкості до макролідів, лінкозамідів і стрептограмінів В), використання цього препарату має бути обмежена. Серед НЛЯ, пов'язаних з прийомом кліндаміцину, частіше за інших зустрічаються нудота, діарея і захворювання, асоційовані з Clostridium difficile.
Чутливість позалікарняних MRSA до ко-тримоксазолу, за даними SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, становить 91,1%, але активність цього препарату щодо стрептококів групи А низька. Ко-тримоксазол може викликати висипання, синдром Стівенса - Джонсона, цитопенії. Протипоказаннями до його призначенням є 3-й триместр вагітності і вік дітей до 2 міс.
Ванкоміцин призначається при важких інфекціях, викликаних позалікарняних MRSA, і може спровокувати серйозні НЛЯ: синдром «червоного людини» (при швидкому внутрішньовенному введенні), нефротоксичність (високі дози), нейтропенія, тромбоцитопенія, тому лікування повинно супроводжуватися обов'язковим мониторированием плазмових концентрацій препарату.
Великий інтерес в аудиторії викликала доповідь про фармакоепідеміологіческіх особливості лікування інфекцій дихальних шляхів і ЛОР-органів, представлений віце-президентом Української асоціації за раціональне використання антибіотиків А.Г. Погорєловим. За словами доповідача, саме людина, як пацієнт, так і лікар, є основною причиною розвитку антибіотикорезистентності, тісно корелює з клінічною неефективністю. Оскільки антибіотики відносяться до невідновні ресурсів, то надмірне їх застосування населенням, неправильні уявлення і недооцінка проблеми резистентності лікарями та фармацевтами, їх призначають, широке використання в сільському господарстві та ветеринарії ведуть до поширення стійкості серед мікроорганізмів і диктують необхідність пошуку все нових і нових класів ефективних антибіотиків .
Підводячи підсумки почутому на конференції, потрібно відзначити, що майже всі доповіді були присвячені розумного застосування антибактеріальних препаратів, а саме досягнення клінічного ефекту у тих хворих, яким вони перш за все показані і у яких їх ефективність максимальна. В сучасних умовах, коли темпи зростання резистентності випереджають темпи розробки нових антибіотиків, недопустима втрата будь-якого класу антимікробних препаратів з арсеналу інструментів практичної медицини.
