- Патологічна морфологія хронічній недостатності мозкового кровообігу
- Клінічні прояви хронічної недостатності мозкового кровообігу
- Основні підходи до лікування хронічної недостатності мозкового кровообігу. Цитофлавін і його місце...
- Нормативно-правова база призначень
- Таблиця. Схема застосування Цитофлавін
- Висновок
- список літератури
Ключові слова: цереброваскулярні захворювання, хронічна недостатність мозкового кровообігу, артеріальна гіпертензія, атеросклероз, Цитофлавін .
Цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) представляють найважливішу медико-соціальну проблему сучасності. Трагедія полягає не тільки у високій захворюваності ЦВЗ, але і в смертності та інвалідності пацієнтів з цими захворюваннями. Так, в Росії щорічно в середньому реєструють близько 400-450 тис. Інсультів (80-85% ішемічних), з яких до 200 тис. Закінчуються смертю, а не менше 80% тих, що вижили пацієнтів, в тому числі молодих, залишаються інвалідами 11, 21 . Природно, подібна ситуація негативно позначається і на економіці країни: необхідні величезні фінансові витрати на лікування і реабілітацію постраждалих, знижується якість життя хворих та їх сімей.
Поряд з гострими порушеннями мозкового кровообігу (ГПМК), найважливіше значення набувають хронічні форми ЦВЗ. Хронічна недостатність мозкового кровообігу (ХНМК) - одне з найбільш поширених патологічних станів, особливо серед пацієнтів похилого віку. За сучасними даними, серед осіб старше 60 років поширеність ХНМК може досягати 10% 3, 14, 16. Витрати на лікування хворих з судинною патологією головного мозку становлять до 20% всіх витрат на охорону здоров'я Росії 6.
Патологічна морфологія хронічній недостатності мозкового кровообігу
Як відомо, адекватна робота головного мозку забезпечується високим рівнем його кровопостачання. З віком об'єм мозкового кровотоку знижується, що пояснюється прогресуючим атеросклеротичним ураженням судин головного мозку. Початкові прояви недостатності мозкового кровопостачання відзначають, якщо приплив крові до мозку становить менше 30-45 мл / 100 г / хв. Розгорнуту стадію спостерігають при зниженні кровопостачання мозку до рівня 20-35 мл / 100 г / хв. Критичним визнаний поріг регіонарного кровотоку в межах 19 мл / 100 г / хв (функціональний поріг кровопостачання мозку), при якому виявляються порушеними функції відповідних ділянок головного мозку. Нервові клітини гинуть при регионарном артеріальному мозковому кровотоці, зниженому до 8-10 мл / 100 г / хв (інфарктний поріг кровопостачання мозку) 2, 12.
В умовах хронічної гіпоперфузії мозку, яка виступає основним патогенетичним ланкою ХНМК, механізми компенсації виснажуються, енергетичне забезпечення мозку стає недостатнім, в результаті спочатку розвиваються функціональні розлади, а потім - і необоротне морфологічний пошкодження. При хронічній гіпоперфузії мозку виявляють уповільнення мозкового кровотоку, зменшення вмісту кисню і глюкози в крові, зрушення метаболізму глюкози в сторону анаеробного гліколізу, лактоацидоз, гиперосмолярность, капілярний стаз, схильність до тромбоутворення, деполяризацію клітинних мембран, а також активацію мікроглії, яка починає виробляти нейротоксини, що поряд з іншими патофизиологическими процесами призводить до загибелі клітин 7, 24, 25.
Поразка дрібних пенетрирующих мозкових артерій (церебральна мікроангіопатія), від яких залежить кровопостачання глибинних відділів мозку, у хворих ХНМК супроводжується морфологічними змінами в головному мозку 8, 15, 18, 22.
Основні коррігіруемие чинники розвитку хронічної ішемії включають АГ і атеросклероз.
Артеріальна гіпертензія і хронічна недостатність мозкового кровообігу.
Для адекватної ауторегуляції мозкового кровообігу необхідна підтримка певного АТ в магістральних артеріях голови. У нормі середнє систолічний АТ (САТ) в них знаходиться в межах 60-150 мм рт. ст. При тривало існуючій АГ ці значення трохи зміщаються вгору, тому порушення ауторегуляції не настає досить довго, і рівень мозкового кровообігу залишається нормальним. При цьому адекватне кровопостачання мозку підтримується шляхом підвищення судинного опору, що призводить до збільшення навантаження на серце. Хронічна неконтрольована АГ веде до вторинних змін судинної стінки - ліпогіаліноз, що спостерігається переважно в судинах мікроциркуляторного русла. Внаслідок цього розвивається артеріолосклероз, що викликає зміна фізіологічної реактивності судин. В таких умовах зменшення артеріального тиску в результаті приєднання серцевої недостатності зі зниженням серцевого викиду, надлишкової антигіпертензивної терапії або фізіологічних
циркадних змін артеріального тиску призводить до гіпоперфузії в зонах термінального кровообігу 9, 17. Гострі ішемічні епізоди в басейні глибоких пенетрирующих артерій викликають лакунарні інфаркти невеликого діаметру в глибинних відділах головного мозку.
При несприятливому перебігу АГ повторні гострі епізоди призводять так званому лакунарні стан - одному з варіантів мультиинфарктной судинної деменції 19.
Крім повторних гострих порушень, передбачається і хронічна ішемія в зонах термінального кровообігу. Маркером останньої служить розрідження перивентрикулярного або субкортикального білої речовини (лейкоареозис), яке патоморфологічні являє зону демієлінізації, глиоз і розширення периваскулярних просторів 9, 17. В деяких випадках несприятливого перебігу АГ можливий більш гострий розвиток дифузного ураження білої речовини головного мозку з клінічною картиною швидко прогресуючої деменції і інших проявів роз'єднання, що іноді позначають в літературі терміном «хвороба Бінсвангера» 20.
Атеросклероз і хронічна недостатність мозкового кровообігу.
Як правило, при ХНМК множинне атеросклеротичне ураження судин мозку локалізовано переважно в екстра-та інтракраніальних відділах сонних і хребетних артерій, а також в артеріях виллизиева кола і їх гілках, і формує стенози. Розрізняють гемодинамічно значущі і незначущі стенози. Зниження перфузійного тиску дистальніше атеросклеротичного процесу свідчить про критичний або гемодинамічно значимому звуження судини. Гемодинамічно значущі стенози розвиваються при звуженні просвіту судини на 70-75%.
Однак мозковий кровотік залежить не тільки від вираженості стенозу, а й від механізмів, що запобігають розвитку ішемії: стану колатерального кровообігу і здатності мозкових судин до розширення. Зазначені гемодинамічні резерви мозку дозволяють існувати асимптомним стенозу без скарг і клінічних проявів.
Проте обов'язкове розвиток хронічної гіпоперфузії мозку при стенозі призводить до ХНМК, яка виникає при МРТ. При цьому візуалізуються перивентрикулярний лейкоареоз (що відображає ішемію білої речовини мозку), внутрішня і зовнішня гідроцефалія (обумовлена атрофією мозкової тканини); можуть виявлятися кісти (як наслідок перенесених інфарктів мозку, в тому числі і клінічно «німих»).
Вважається, що ХНМК є у 80% пацієнтів з стенозуючий поразкою магістральних артерій голови. Для атеросклеротически змінених судин головного мозку характерні не тільки локальні зміни в вигляді бляшок, а й гемодинамическая перебудова артерій на ділянці дистальніше атеросклеротичних стенозів і оклюзій. Все це призводить до того, що асимптомні стенози стають клінічно значущими. Велике значення має і структура бляшок: так звані нестабільні бляшки викликають розвиток артеріо-артеріальних емболій і ГПМК, частіше за типом минущих. При крововиливі в таку бляшку її обсяг швидко збільшується з наростанням ступеня стенозу і посилюванням ознак ХНМК. При наявності подібних бляшок гемодинамічно значущим визнано перекриття просвіту судини до 70%.
При ураженні магістральних артерій голови мозковий кровотік стає вельми залежним від системних гемодинамічних процесів. Такі пацієнти особливо чутливі до гіпотензії, що виникає при переході у вертикальне положення (ортостатичноїгіпотензії), а також до порушень серцевого ритму, що призводить до короткочасного зниження серцевого викиду 1, 10.
Клінічні прояви хронічної недостатності мозкового кровообігу
Основні клінічні прояви ХНМК:
• порушення в емоційній сфері;
• розлади рівноваги і ходьби;
• псевдобульбарние порушення;
• погіршення пам'яті і здатності до навчання;
• нейрогенні розлади сечовипускання.
Прогресування симптомів поступово призводить до дезадаптації хворих в повсякденному житті. Протягом ХНМК виділяють три стадії 5.
I стадія (компенсація). У клінічній картині переважають суб'єктивні прояви: загальна слабкість і стомлюваність, емоційна лабільність, порушення сну, зниження пам'яті та уваги, головні болі. Виразні неврологічні синдроми виділити не вдається, але в неврологічному статусі з'являються деякі симптоми: анизорефлексия, дискоординація, симптоми орального автоматизму. Порушення пам'яті, праксису і Гнозис вдається виявити, як правило, тільки при проведенні спеціальних тестів.
При II стадії (субкомпенсації) збільшується кількість суб'єктивних скарг, а оцінка неврологічного статусу дозволяє виділити конкретні синдроми (пірамідний, діскоордінаторний, аміостатіческіе, дисмнестичний), один з яких зазвичай домінує. Характерно зниження професійної та соціальної адаптації пацієнтів.
Особливості III стадії (декомпенсації з розвитком судинної деменції) включають наростання вираженості неврологічних симптомів, поява виразного псевдобульбарного синдрому, іноді - пароксизмальних станів (в тому числі епілептичних припадків). Яскраво виражені когнітивні розлади призводять до порушення соціальної та побутової адаптації, повної втрати працездатності. В кінцевому підсумку ХНМК веде до формування судинної деменції 4. Ключовим проявом ХНМК, багато в чому визначає тяжкість стану пацієнтів, виступають когнітивні порушення. Часто саме вони служать провідним діагностичним критерієм ХНМК і чутливим маркером для оцінки прогресування захворювання.
Виділяють наступні основні клінічні синдроми, характерні для ХНМК:
• цефалгіческой;
• вестибуло-атаксические;
• пірамідний;
• аміостатіческіе;
• псевдобульбарний;
• пароксизмальної;
• вегетосудинної;
• психопатологический.
Особливість цефалгічного синдрому полягає в його полиморфности, непостійність, в більшості випадків без зв'язку з конкретними судинними та гемодинамічними факторами (виключаючи головний біль при гіпертонічних кризах з високим артеріальним тиском), а також у зменшенні частоти виникнення в міру прогресування хвороби.
Друге місце по частоті займає вестибуло-атаксические синдром. Основні скарги пацієнтів при цьому включають запаморочення, нестійкість при ходьбі і координаторні порушення. Іноді, особливо на початкових стадіях, хворі, скаржачись на запаморочення, не відзначають порушень координації. Недостатньо показові також результати отоневрологіческого дослідження.
На більш пізніх стадіях захворювання суб'єктивні і об'єктивні діскоордінаторний порушення чітко взаємопов'язані. Нерідко запаморочення, нестійкість при ходьбі частково пов'язані з віковими змінами вестибулярного апарату, рухової системи і з ішемічною невропатією переддверно-улітковий нерва. Отже, для оцінки значущості суб'єктивних вестибуло-атаксические порушень важливий їх якісний аналіз при опитуванні хворого, неврологічному та отоневрологіческого обстеженні. У більшості випадків ці розлади викликані хронічною недостатністю кровообігу в басейні кровопостачання вертебробазилярной артеріальної системи, тому необхідно не покладатися на суб'єктивні відчуття хворих, а шукати ознаки дифузного ураження відділів мозку, кровопостачання яких здійснюється з цього судинного басейну.
У деяких хворих з ХНМК II-III стадій атаксические порушення обумовлені не стільки мозжечково-стовбурової дисфункцією, скільки поразкою лобово-стовбурових шляхів. Виникає феномен лобової атаксії, або апраксии ходьби, нагадує гипокинезию хворих паркінсонізмом. При КТ виявляють значну гідроцефалію (поряд з корковою атрофією), тобто виникає стан, близький до нормотензівной гідроцефалії. В цілому, синдром недостатності кровообігу в вертебробазилярном басейні діагностують при ХНМК частіше, ніж недостатність каротидної системи.
Особливість пірамідного синдрому полягає в його помірній клінічної маніфестації (анізорефлексія, мімічної асиметрії, мінімально виражених парезах, пожвавлення рефлексів орального автоматизму, кистьових симптомах). Чітка асиметрія рефлексів вказує або на перенесений раніше мозковий інсульт, або на інше захворювання, що протікає під маскою ХНМК (наприклад, об'ємні внутрішньочерепні процеси, наслідки травматичного пошкодження головного мозку). Дифузне і досить симетричне пожвавлення глибоких рефлексів, як і патологічні пірамідні рефлекси, часто поєднуються зі значним пожвавленням рефлексів орального автоматизму і розвитком псевдобульбарного синдрому, особливо в похилому і старечому віці, говорить про многоочаговостью судинному ураженні мозку (при виключенні інших можливих причин).
У хворих з клінічними проявами недостатності кровообігу в басейні вертебро-базилярної системи часто спостерігають пароксизмальні стану. При ХНМК досить характерні психічні розлади, форми яких різноманітні на різних стадіях захворювання. Якщо на початкових стадіях вони мають вигляд астенічних, астенодепрессівних і тривожно-депресивних порушень, то на II і особливо на III стадії до них приєднуються виражені дисмнестические і інтелектуальні розлади, що формують синдром судинної деменції, нерідко виходить в клінічній картині на перше місце.
Основні підходи до лікування хронічної недостатності мозкового кровообігу. Цитофлавін і його місце в терапії даного захворювання
Говорячи про лікування ХНМК, важливо пам'ятати про його поліетіологічності, отже, один з основних підходів до терапії передбачає лікування основного захворювання і корекцію факторів ризику, зокрема АГ і атеросклерозу. Етіотропне лікування включає застосування антигіпертензивних, антитромбоцитарних, або антикоагулянтних, і гіполіпідемічних засобів, а також судинну хірургію.
Друга, не менш важлива стратегія лікування ХНМК - патогенетична терапія. Саме вона дозволяє оптимізувати мозковий кровотік і забезпечити нейрометаболіческого захист головного мозку від ішемії і гіпоксії. Одними з найбільш перспективних і патогенетично виправданих методів первинної та вторинної нейропротекции виступають терапевтичні стратегії, що дозволяють зменшити енерговитрати і вираженість постгіпоксіческіх церебральних порушень 13. У неврологічній практиці з успіхом використовують препарати на основі бурштинової кислоти, представлення вітчизняних комплексним препаратом Цитофлавін.
До складу таблетованої форми Цитофлавін, крім бурштинової кислоти, входять рибоксин (інозин), нікотинамід і рибофлавін.
Янтарна кислота як ключовий компонент препарату виступає в ролі найважливішого ендогенного внутрішньоклітинного метаболіту, що виконує каталітичну функцію в циклі Кребса, прискорюючи кругообіг циклу і стимулюючи синтез АТФ - універсального джерела енергії. Антигіпоксичну дію янтарної кислоти реалізується внаслідок збільшення концентрації гамма-аміномасляної кислоти в мозковій тканині.
Рибофлавін - енергокорректор - флавіновими кофермент, що активує окислювально-відновні реакції циклу Кребса. Нікотинамід - антигипоксант + антиоксидант - впливає на окислювально-відновні процеси, сповільнює розвиток енцефалопатії та її проявів.
Інозин (рибоксин) - енергокорректор - похідне пурину, попередник АТФ (метаболіт). Має здатність активувати деякі ферменти циклу Кребса, стимулюючи синтез ключових речовин. Захищає клітини від факторів.
До складу розчину для ін'єкцій, крім зазначених вище компонентів, входить допоміжна речовина N-метилглюкамін, прискорює доставку діючих агентів Цитофлавін в цитоплазму, а потім і на внутрішню мембрану мітохондрій. Дані особливості дозволяють використовувати препарат в ургентних ситуаціях, коли час початку терапії зводиться до хвилинам.
Всі компоненти Цітофлавін представлені природними метаболітамі організму и стімулюють тканини дихання. Метаболічна енергокоррекція, антигипоксическая і антиоксидантна активність препарату обумовлені взаємодоповнюючим дією бурштинової кислоти, інозину, нікотинаміду і рибофлавіну. На відміну від інших антигипоксантов Цитофлавін працює на всіх етапах клітинного дихання (рис. 1).
Таким чином, Цитофлавін володіє сумою основних (антигіпоксичної, антиоксидантної, енергокоррекціонного) і плейотропних ефектів: антиишемическим, нейропротектівним, метаболічним, репаративну, ерготропна, антіастеніческіх, відновним.
При цьому препарат має універсальне дію при різних порушеннях функцій головного мозку, захищає його завдяки антигіпоксичну дію і ініціює природні процеси самовідновлення.
Особливості фармакологічних ефектів Цитофлавін визначають і область його застосування в клінічній практиці. Показаннями до призначення Цитофлавін у дорослих є:
• наслідки інфаркту мозку;
• інші цереброваскулярні хвороби (церебральний атеросклероз, гіпертензивна енцефалопатія);
• неврастенія (підвищена дратівливість, стомлюваність, втрата здатності до тривалої розумової і фізичної напруги).
Мал. 1. Точки прикладання Цитофлавін в каскаді клітинного дихання. Примітка: ПВК - пировиноградная кислота, МК -
молочна кислота, АЦХ - ацетилхолін; КоА - коензим А, ЕМГПС - етілметілгідроксіпірідіна сукцинат
Численні дослідження різного рівня продемонстрували ефективність застосування Цитофлавін у пацієнтів з різними формами ХНМК.
Так, за даними великого дослідження ефективності препарату у 600 пацієнтів з астеноневротичний синдромом на тлі хронічної церебральної недостатності, застосування Цитофлавін по 2 таблетки 2 рази на добу протягом 25 днів сприяло позитивній
динаміці неврологічного статусу хворих на хронічну ішемію головного мозку. Найчастіше після курсу лікування відзначали зменшення вираженості астенічного, цефалгічного, вестибуло-мозочкового і кохлеовестібулярние синдромів, а також розладів емоційно-вольової сфери (рис. 2).
Крім того, за результатами багатоцентрового рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження ефективності Цитофлавін у пацієнтів з хронічною ішемією головного мозку, терапія підвищувала показники шкали рухової активності Тіннетті, що свідчило про статистично значущому поліпшення функції підтримки рівноваги і ходьби (рис. 3).
Таким чином, Цитофлавін збільшує обсяг безпосереднього запам'ятовування запропонованого словесного або цифрового матеріалу, покращує увагу і суттєво підвищує обсяг інформації, що запам'ятовується, а також покращує когнітивну сферу (процеси запам'ятовування, мислення, уваги) у пацієнтів з хронічною ішемією мозку. Крім цього, ефект Цитофлавін зберігається і на 30-у добу після припинення курсу лікування.
Мал. 2. Клінічні прояви (по формалізованої шкалою) у хворих на хронічну ішемію мозку на 30-у добу після прийому Цитофлавін (вираженість симптому: 0 балів - немає, 1 бал - незначно, 2 бали - помірно, 3 бали - виражений симптом)
Мал. 3. Рухова активність (за шкалою Тіннеті) у пацієнтів з хронічною ішемією мозку на 30-у добу після прийому Цитофлавін
Опубліковані докази ефективності застосування Цитофлавін і при окремих формах ХНМК. Зокрема, у пацієнтів з гіпертонічною енцефалопатією препарат статистично значимо зменшував частоту скарг, в тому числі специфічних «венозних», сприяв зниженню вираженості цефалгічного синдрому, а також проявів астенічних і вегетативних розладів. Крім того, прийом Цитофлавін забезпечував поліпшення показників церебральної гемодинаміки таких пацієнтів і підвищення якості їх життя в цілому.
Продемонстровано високу ступінь безпеки препарату: не зафіксовано його непереносимості, побічних явищ, як і небажаних взаємодій з препаратами базисної терапії.
Окрему групу становлять пацієнти з ГПМК. Відповідно до міжнародних рекомендацій, нейропротектівнимі терапію при інсульті необхідно почати якомога раніше, в тому числі на догоспітальному етапі, і продовжувати до повного підтвердження діагнозу. В ході дослідження, присвяченого оцінці впливу терапії Цитофлавін на формування вогнища ішемічного пошкодження в гострому періоді полушарного інсульту, виявлено тенденцію до більш повного збереження речовини мозку в гострому періоді інсульту на тлі використання препарату. Прийом Цитофлавін сприяв зменшенню неврологічного дефіциту і збільшення здатності пацієнтів до самообслуговування, що пов'язано з меншим кінцевим об'ємом ураження мозку.
Крім доведеної ефективності Цитофлавін, не менш важливий його профіль безпеки. В ході багатоцентрового рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження побічні ефекти Цитофлавін відзначені лише у 1,25% пацієнтів. Вони пов'язані лише з порушенням засипання при пізньому (пізніше 20-22 годин) прийомі препарату (рис. 4). Його відміна при цьому не була потрібна.
Слід зазначити також зручну схему прийому Цитофлавін, а завдяки двом формам випуску (в розчині для ін'єкцій і в таблетках для прийому всередину) є можливість ступеневої терапії (табл.).
Нормативно-правова база призначень
Згідно з розпорядженням Уряду РФ від 26.12.2015 р № 2724-р, Цитофлавін увійшов до переліку життєво необхідних і найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування на 2016 р, а також до переліку лікарських препаратів для медичного застосування, що призначаються за рішенням лікарських комісій медичних організацій .
Крім того, використання Цитофлавін у пацієнтів з ГПМК на догоспітальному етапі відображено в наказі МОЗ РФ від 22.01.2016 р № 36н «Про затвердження вимог до комплектації лікарськими препаратами і медичними виробами укладок і наборів для надання швидкої медичної допомоги».
Мал. 4. Безпека застосування Цитофлавін
Таблиця. Схема застосування Цитофлавін
Висновок
«Коли мозок здоровий і перебуває в спокійному стані, то людина тверезо мислить». Ці слова належать Гіппократу. Дійсно, лише адекватно функціонує мозок здатний забезпечити не тільки фізичне, а й соціальне здоров'я.
Проте саме цереброваскулярні захворювання, зокрема хронічні порушення мозкового кровообігу, представляють одну з найбільш актуальних проблем сучасної медицини.
Патогенетична терапія хронічних порушень мозкового кровообігу виступає ключовою ланкою в загальній терапевтичної стратегії даної групи захворювань. Один із перспективних напрямів передбачає застосування препаратів на основі бурштинової кислоти у пацієнтів з хронічною ішемією головного мозку. Вітчизняним представником групи, що продемонстрував високу ефективність у великій кількості досліджень, є препарат Цитофлавін.
Багата доказова база дозволяє з успіхом застосовувати Цитофлавін не тільки в неврологічній, але і в терапевтичній практиці.
список літератури
1. Верещагін Н. В., Моргунов В. А., Гулевська Т. С. Патологія головного мозку при атеросклерозі і артеріальною гіпертонії. М., 1997. 287 с.
2. Гусєв Є. І., Скворцова В. І. Ішемія головного мозку. М .: Медицина, 2001. 328 с.
3. Дамулін В. Хвороба Альцгеймера і судинна деменція / Под ред. Н. Н. Яхно. М., 2002. С. 85.
4. Дамулін В. Судинна деменція // Неврологічний журнал. 1999. № 4. С. 4-11.
5. Дамулін В., Парфьонов В. А., Скоромец А. А., Яхно Н. Н.Нарушенія кровообігу в головному і спинному мозку // Хвороби нервової системи. Керівництво для лікарів / За ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман. М., 2003. С. 231-302.
6. Клочеве Е. Г., Александров М. В., Паніна Є. Б. Цереброваскулярні захворювання. Головний біль. Навчальний посібник по приватної неврології. СПб: Изд-во СЗГМУ ім. І. І. Мечникова, 2015. 51 с.
7. Котова О. В., Акарачкова Е. С. Хронічна ішемія головного мозку: патогенетичні механізми та принципи лікування // Фарматека. 2010. № 8. С. 57-61.
8. Левін О.С. Дисциркуляторна енцефалопатія: сучасні уявлення про механізми розвитку та лікуванні // Consilium Мedicum. 2007. № 8. С. 72-79.
9. Левін О.С., Дамулін В. Дифузні зміни білої речовини (лейкоареоз) і проблема судинної деменції // Досягнення в нейрогеріатрії / Под ред. Н. Н. Яхно, І. В. Дамулін. Частина 2. М .: ММА, 1995. С. 189-231.
10. Скворцова В. І., Стаховська Л. В., Гудкова В. В., Альохін А. В. та ін. Хронічна ішемія мозку // Довідник поліклінічного лікаря. 2006. № 1 (3). С. 23-28.
11. Скворцова В. І., Чазова І.Є., Стаховська Л. В., Прянікова Н. А. Первинна профілактика інсульту. М .: Медицина, 2006.
12. Соловйова Е. Ю., Карнєєв А. Н., Федін А. І. Патогенетичне обгрунтування антиоксидантної терапії при хронічній ішемії мозку // Ефективна фармакотерапія в неврології і психіатрії. 2009. № 3. С. 6-12.
13. Федін А. І., Румяецева С. А., Пірадов М. А., Скромец А. А. та ін. Клінічна ефективність «Цитофлавін» у хворих з хронічною ішемією головного мозку (багатоцентрове плацебо-контрольоване рандомізоване дослідження) // Неврологія, практична медицина. 2009. URL (Дата звернення - 15.02.2017).
14. Яхно Н.Н. Когнітивні розлади в неврологічній клініці // Неврологічний журнал. 2006. Т. 11. Додаток № 1. С. 4-12.
15. Яхно Н.Н., Левін О.С., Дамулін В. Зіставлення клінічних та МРТ-даних при дисциркуляторній енцефалопатії. Когнітивні порушення // Неврологічний журнал. 2001. № 3. С. 10-18.
16. Amaducci L., Andrea L. The epidemiology of the dementia in Europe // New concepts in vascular dementia / Ed. by A. Culebras, J. Matias Cuiu, G. Roman. Barselona: Prous Science Publishers, 1993. Р. 19-27.
17. Awad IA, Masaryk T., Magdinec M. Pathogenesis of subcortical hypertense lesions on MRI of the brain // Stroke. 1993. Vol. 24. N 9. P. 1339-1346.
18. Cordonnier C., van der Flier WM, Sluimer JD, Leys D. et al. Prevalence and severity of microbleeds in a memory clinic setting // Neurology. 2006. Vol. 66. N 9. P. 1356-1360.
19. Fisher CM Lacunar strokes and infarcts: a review // Neurology. 1982. Vol. 32. N 8. P. 871-876.
20. Hachinski VC Binswanger disease: neither. Binswangers nor a disease // J. Neur. Sci. 1991. Vol. 103. N 1. P. 113-115.
21. Meseguer E., Lavallee PC, Mazighi M., Labreuche J. et al. Yieldof systematic transcranial Doppler in patientswith transient ischemic attack // Ann. Neurol. 2010. Vol. 68. N 1. P. 9-17.
22. Pantoni L., Poggesi A., Inzitari D. The relation between white matter lesions and cognition // Curr. Opin. Neurol. 2007. Vol. 20.
N 4. P. 390-397.
23. Turan TN, Cotsonis G., Lynn MJ, Chaturvedi S. et al. Relationship between blood pressure and stroke recurrence in patients with intracranial arterial stenosis // Circulation. 2007. Vol. 115. N 23. P. 2969-2975.
24. Schaller B. Extracranial-intracranial bypass to reduce the risk of ischemic stroke in intracranial aneurysms of the anterior cerebral circulation: a systematic review // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2008. Vol. 17. N 5. P. 287-298.
25. Schaller B. The role of endothelin in stroke: experimental data and underlying pathophysiology
Джерело публікації: Амбулаторний прийом ТОМ 1. № 1 (7) 2017
Матеріал надано ТОВ «Полісан»
