Резюме. [: Ru] [:]
Симонов Сергій Сергійович - кандидат медичних наук, кафедра фтизіатрії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ
Сучасна класифікація пневмонії є досить стабільною і не змінювалася вже кілька десятиліть. Перш за все, виділяють позалікарняних і нозокоміальну пневмонію. Основною відмінною ознакою останньої є інфікування нозокоміальних штамом патогена, який зумовив розвиток пневмонії, в разі, якщо захворювання розвинулося через 48 год перебування пацієнта в стаціонарі або до 48 год після виписки з нього. При цьому висока ймовірність того, що збудники пневмонії відбуваються з госпітального (нозокомиального) оточення, що має на увазі особливий їх профіль і іншу картину резистентності до антибактеріальних препаратів.
В основі класифікації пневмонії лежить ймовірність ролі тих чи інших збудників з урахуванням ступеня тяжкості захворювання. Вибір місця лікування пацієнта з позалікарняної пневмонією залежить від ступеня тяжкості захворювання.
Хворих позалікарняної пневмонією легкого ступеня тяжкості (пацієнтів I і II клінічної груп) можна лікувати вдома, оскільки дослідження підтверджують однакову ефективність їх лікування як в домашніх умовах, так і в стаціонарі. Проте, навіть в країнах з добре розвиненою страховою медициною 25-50% пацієнтів, госпіталізованих з пневмонією, складають хворі перших двох груп (легкого ступеня тяжкості), що, перш за все, пов'язано з госпіталізацією за соціальними показниками (наприклад самотні люди похилого віку ) або поганий доступністю медичної допомоги (проживання у віддаленій важкодоступній місцевості). Госпіталізація при легкій формі пневмонії може бути обумовлена бажанням пацієнта з урахуванням такої можливості його страхового поліса, проте в більшості випадків цих хворих слід лікувати амбулаторно, що дозволяє знизити ризик невиправданих економічних витрат, а також явища госпіталізму (розвитку ускладнень, зумовлених перебуванням хворого в стаціонарі , перш за все інфікування госпітальної флорою).
Пацієнтів з позалікарняної пневмонією середньої тяжкості (III клінічної групи) лікують в звичайному терапевтичному стаціонарі або пульмонологічному відділенні.
Хворим позалікарняної пневмонією з важким перебігом (IV клінічної групи) необхідне лікування в умовах реанімаційного відділення або палати інтенсивної терапії терапевтичного (пульмонологічного) відділення.
Існує багато диференціальних алгоритмів, що визначають ступінь тяжкості пневмонії, проте вони не позбавлені недоліків. Так, при застосуванні простих практичних алгоритмів залишається ймовірність недостатньої діагностики і недооцінки ступеня тяжкості захворювання. Більш складні системи (наприклад шкала оцінки тяжкості стану хворих на пневмонію (Pneumonia Patient Outcomes Research Team - PORT) вимагають об'ємного обстеження, включаючи кілька біохімічних показників, що не завжди є в умовах машини швидкої допомоги, амбулаторії сімейної медицини та навіть приймального відділення більшості лікувальних установ України та інших країн. Такі алгоритми не цілком практичні, хоча їх класифікація більш надійна.
У багатьох випадках знання і досвід лікаря перевершують за точністю діагностики все алгоритми, тому остаточний вибір місця лікування хворого залишається за ним.
Варто виділити підгрупи пацієнтів з пневмонією, які вимагають кілька модифікованих підходів до терапії, хоча загальні принципи їх лікування залишаються незмінними. Мова про аспіраційної (точніше макроаспіраціонной) пневмонії. Нагадаємо, що основною ланкою патогенезу будь пневмонії є мікроаспірація орафарінгеального вмісту в легені з подальшим розвитком запалення. Епізоди макроаспіраціі у хворих з порушеною свідомістю або ковтальним рефлексом вимагають корекції терапії, оскільки в цих випадках значно більше значення мають анаеробні збудники захворювання. Також відзначимо випадки пневмонії у хворих з імунодефіцитом (на тлі СНІДу, хіміотерапії, захворювань системи крові), які вимагають окремих підходів.
Безумовно, ідеальним було б призначити лікування при встановленій етіології пневмонії, знаючи збудника і його спектр чутливості до антибіотиків. Однак в реальному житті цього не відбувається практично ніколи, відстрочка початку антибактеріальної терапії для очікування результатів бактеріологічних досліджень є грубою помилкою. У всіх випадках лікування призначають з урахуванням світового та національного досвіду - емпірично, з урахуванням найбільш ймовірного спектра збудників в залежності від ступеня тяжкості захворювання.
Раніше вважалося, що в переважній більшості випадків збудником пневмонії є Streptococcus pneumoniae (Str. Pneumoniae), проте в даний час цю думку переглянуто - визнана роль і інших збудників. Так, 2-е місце по частоті серед типових збудників пневмонії віддають Haemophilus influenzae (H. influenzae). Також серед збудників пневмонії варто виділити ряд ентеробактерій: Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus (все частіше відзначають випадки пневмонії, викликаної метицилінстійкі Staphylococcus aureus).
Відзначимо, що для виявлення Str. pneumoniae і H. influenzae необхідна особлива націленість мікробіологів, а також бездоганне дотримання порядку збору, транспортування, обробки матеріалу в бактеріологічній лабораторії, оскільки цих збудників відносять до так званим вибагливим мікроорганізмам, виділення яких пов'язане з великими технічними труднощами (використання спеціального обладнання, стандартизованих поживних середовищ , наявність досвіду мікробіолога і ін.). В умовах рутинної бактеріологічної лабораторії виділити зазначених збудників дуже складно.
Дуже важливою особливістю пневмонії є вагома частка атипових збудників, яких неможливо виділити в лабораторіях практичної охорони здоров'я. Навіть при наявності всіх умов виявлення атипових збудників це не практикується через тривалість дослідження (тижні), протягом якого цінність етіологічної верифікації пневмонії зазвичай втрачається, так як вже настає результат захворювання. Характерною особливістю при пневмонії, викликаної атиповими збудниками, є неефективність терапії β-лактамними антибіотиками. Серед атипових збудників пневмонії найбільш часто відзначають Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) і Chlamydophila pneumoniae (Ch. Pneumoniae). Раніше вважалося, що M. pneumoniae вражає переважно осіб молодого віку в організованих колективах (студентські гуртожитки, військові частини), а інфекції, викликаної Ch. pneumoniae, більш схильні до особи старшого віку, але в сучасній пульмонології випадки інфікування зазначеними збудниками мають місце у пацієнтів різного віку. Значно рідше серед атипових збудників відзначають Legionella pneumophila (L. pneumophila), однак через важкість перебігу і високої летальності, плануючи терапію, необхідно пам'ятати про це збудника.
Частота пневмонії, викликаної такими атиповими збудниками, як Ch. psittaci (збудник орнітозу), Coxiella burnetii (збудник Ку-лихоманки), значно нижче, але про них також не слід забувати.
Відзначимо значення в етіології пневмонії вірусної інфекції без залучення бактерій. На думку експертів, в межепідеміческій сезон такі пневмонії можуть становити близько 10%. Однак на підставі клінічних симптомів, епідемічної ситуації та інших факторів на практиці неможливо однозначно стверджувати про наявність чисто вірусної пневмонії, при якій антибіотикотерапія не відображено. Тому з урахуванням досить низьку ймовірність розвитку пневмонії без участі бактерій діагноз даного захворювання є облігатним показанням для призначення антибіотиків.
До 50% випадків пневмонії всіх ступенів тяжкості залишаються етіологічно нерозшифрованими, незважаючи на застосування всіх сучасних методів діагностики. Причини цього різноманітні: відсутність матеріалу для бактеріологічного дослідження (наприклад мокротиння), раніше проведена антибактеріальна терапія, відсутність техніки виділення тих чи інших збудників. Висловлюється думка, що більшість етіологічно нерозшифрованих пневмоній викликані Str. pneumoniae, але переконливих доказів цьому немає.
Таким чином, етіологічна картина пневмонії з урахуванням основних збудників сьогодні виглядає приблизно так (рисунок), що слід враховувати при виборі антибактеріального препарату.
Також слід враховувати, що в 10-15% випадків розпізнаної пневмонії існують ознаки участі в інфекційному процесі щонайменше двох збудників. Їх комбінації можуть бути різні, але частіше це типова і атипова мікрофлора - Str. pneumoniae і M. pneumoniae, H. influenzae і Ch. pneumoniae.
Всі спроби надійно віддиференціювати етіологію пневмонії на основі клінічних, рентгенологічних, лабораторних особливостей та біохімічних показників - зазнали невдачі. Жодне національне керівництво не дає можливості лікаря за клінічними ознаками біля ліжка хворого визначити етіологію пневмонії. Тому лікують таких хворих емпірично.
В останні роки в деяких країнах з'явилася можливість визначати антигени L. pneumophila і Str. pneumoniae в сечі хворого, але широкого клінічного застосування ці методи не знайшли, оскільки при виявленні антигенів Str. pneumoniae не можна виключити мікст-інфекцію. Тому при пневмонії середньої тяжкості доцільно в схему антибактеріальної терапії включати антибіотики, активні щодо атипової флори.
Згідно з національним погоджувальної документу, хворі позалікарняної пневмонією I і II клінічних груп можуть проходити лікування в домашніх умовах. Нагадаємо, що ознаками, що дозволяє віднести хворого до III групі і, отже, показаннями до госпіталізації є мультілобарних залучення тканини легені в запальний процес, підозра на деструкцію, клінічно значущий плеврит, нестійка гемодинаміка, лейкоцитоз або лейкопенія, порушення функції інших органів (накопичення продуктів азотистого обміну, підвищення рівня трансаміназ у крові та ін.), загроза декомпенсації супутніх захворювань (цукровий діабет, серцева недостатність, хронічна обструктивна бо лезнь легких і ін.). При відсутності перерахованих вище факторів тяжкість перебігу пневмонії класифікують як легку, виділяючи дві клінічні групи хворих. До I відносять пацієнтів з відсутністю клінічно значущих супутніх захворювань і недавнього (протягом 30-90 днів) застосування антибіотиків. Хворих, які брали протягом останніх 30 днів ≥2 добових дози антибіотика, відносять до II групи. До пацієнтів, що приймали антибактеріальні препарати протягом останніх 60-90 днів, застосовують індивідуальний підхід. До II групи відносять і осіб з легким ступенем тяжкості захворювання та наявністю супутньої патології. Вони також можуть проходити лікування амбулаторно, але підходи до терапії пацієнтів цих двох груп - різні.
Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 19.03.2007 р № 128 «Про затвердження клінічніх протоколів Надання медичної допомоги за спеціальністю« Пульмонологія », хворим позалікарняної пневмонією I групи показано лікування амоксициліном або препаратом групи макролідів, II групи - захищені амінопеніцилінів (амоксицилін / клавулановая кислота) або цефалоспорином II покоління.
У лікуванні хворих позалікарняної пневмонією I групи серед препаратів групи макролідів найбільшу в світі популярність заслужено завоював 15-членний макролідних антибіотиків азитроміцин (Сумамед®, «TEVA», Ізраїль) - оригінальний препарат, присутній на фармацевтичному ринку більше 25 років.
На тлі таких загальних переваг макролідів, як низький рівень резистентності до них Str. pneumoniae, універсальна ефективність щодо атипової мікрофлори (клінічно значущих випадків резистентності в країнах Європи і Північної Америки не описано), світова популярність препарату обумовлена і рядом особливостей. Так, при тому, що H. influenzae є «слабким місцем» макролідних антибіотиків, Сумамед® серед представників класу володіє найбільш вираженою активністю проти цього збудника (на 2-му місці за активністю серед макролідів - кларитроміцин).
Фармакокінетика препарату також відрізняється багатьма позитивними моментами. Як і всі макроліди, азитроміцин дуже швидко покидає судинне русло і накопичується в тканинах, особливо всередині клітин. Його концентрація в деяких клітинах перевершує концентрацію в крові в сотні, а іноді тисячі разів. Максимальна концентрація азитроміцину створюється всередині фібробластів, нейтрофілів і макрофагів. За рахунок своїх біохімічних властивостей азитроміцин накопичується в найбільших концентраціях в лізосомах всередині цих клітин. Коли макрофаг фагоцітірует патогенну бактерію шляхом злиття фагосоми і лізосоми з утворенням фаголізосоми, в цьому утворенні концентрація азитроміцину досягає дуже високого рівня і, таким чином, Сумамед® проявляє себе не тільки як бактериостатик, але по відношенню до деяких збудників демонструє бактерицидні властивості. Крім того, в результаті дегрануляції при фагоцитозі створюються високі позаклітинні концентрації діючої речовини, що пояснює його достатню активність по відношенню до типових збудників.
Клініко-експериментальні роботи показали багаторазове перевищення концентрації азитроміцину в вогнищі запалення в порівнянні з інтактними тканинами.
Відзначимо, що Сумамед®, як і всі макроліди, відноситься до самого безпечного класу антибіотиків. В останні роки в ряді країн намітилася тенденція переводити азитроміцин в категорію В - найбільш безпечних антибіотиків, дозволених до застосування в період вагітності та годування груддю (проте, в період лікування годування груддю рекомендують перервати).
Ще однією особливістю макролідних антибіотиків, найбільш властивою препарату Сумамед®, є «неантібактеріальние» ефекти - імуномодулюючий ефект, а також секретолітичні і протизапальні властивості, зіставні з ефектом нестероїдних протизапальних препаратів.
На тлі багаторічного застосування в медичній практиці азитроміцину періодично виникають теоретичні побоювання з приводу зростання резистентності до нього патогенної мікрофлори. Це пов'язують з тривалим періодом напіввиведення антибіотика з організму за рахунок його високої концентрації в тканинах, повільного попадання в кров з подальшим виведенням через печінку, а також повторного всмоктування в кров після виділення з жовчю (10% азитроміцину виділяється нирками, що виключає необхідність корекції середньотерапевтичної дози препарату при нирковій недостатності). Такий тривалий шлях напіввиведення надовго створює субінгібірующіх концентрації даного антибіотика, що теоретично могло б прискорити розвиток резистентності. Однак російськими вченими, які протягом вже 14 років здійснюють моніторинг рівня резистентності Str. pneumoniae і H. influenzae до цілого ряду антибіотиків (в рамках проекту ПЕГАС), в тому числі азитромицину, виявлено відсутність зміни рівня резистентності до нього протягом усіх років моніторування. При цьому азитроміцин і, перш за все, Сумамед®, залишається самим часто призначається антибіотиком для лікування інфекцій дихальних шляхів в амбулаторній практиці. Таким чином, теоретичні побоювання про зростання антибіотикорезистентності Str. pneumoniae не підтверджені.
Для проведення антибактеріальної терапії пневмонії, особливо в амбулаторних умовах, важливі кілька аспектів. Так, необхідною умовою лікування є здатність антибіотика максимально перекривати найбільш ймовірний спектр збудників захворювання. Сумамед® відповідає цій вимозі.
Для хорошого комплаенса дуже важливо зручність застосування антибіотика, проте, на жаль, практикуючі лікарі рідше, ніж варто було б, надають цьому значення. Дослідження показали, що необхідність прийому препарату 3-4 рази на день практично завжди супроводжується поганою прихильністю пацієнтів лікуванню. Кратність застосування препарату Сумамед® 1 раз на добу в цьому плані найбільш оптимальна.
Важлівій и короткий курс прийому даного антібіотіка. Для Хворов позалікарняної пневмонією I групи ВІН ставити 3 дні и Частіше пацієнт успешно проходити его. При рекомендованих 7-10-денному курсі антибіотикотерапії, як правило, на 6-7-е добу нормалізується температура тела и самопочуття, у зв'язку з чим много пацієнтів пріпіняють лікування до Закінчення курсу, что веде до Збереження в організмі жіттєздатніх збудніків (відсутності їх ерадікації) з Наступний рецидивами и зростанням антибіотикорезистентності. 3-денного курсу прийому Сумамед® для цього достатньо, оскільки наступні 7 днів концентрація антибіотика у вогнищі запалення залишається клінічно значущою.
Хворим позалікарняної пневмонією I групи Сумамед® слід приймати перорально в перерві між їжею, оскільки прийом їжі або антацидних засобів знижує його біодоступність. З іншого боку, на відміну від інших макролідів (наприклад еритроміцину), Сумамед® в меншій мірі взаємодіє з іншими лікарськими препаратами, тому цей аспект не є клінічно значущим.
Застосування даного препарату хворими I групи є оптимальним, так як у них серед збудників пневмонії значуща роль належить атипової мікрофлори, на яку антибіотик діє бездоганно, при тому, що його активність проти Str. pneumoniae і H. influenzae залишається достатньою для знищення збудників.
У лікуванні осіб з позалікарняної пневмонією III групи, госпіталізованих в звичайний стаціонар, препарату також відведено важливе місце. Так, національними та міжнародними регламентуючими документами рекомендується застосування в цій групі хворих комбінованої терапії з внутрішньовенним (внутрім'язовим) введенням β-лактами (захищеного амінопеніцилін, цефалоспорина ІІІ покоління) поряд з пероральним прийомом макроліда.
Нагадаємо, що β-лактамази - це ферменти, які виділяють мікроорганізми в навколишнє середовище для захисту від антибіотиків. У природі бактерії знаходяться в жорстких конкурентних відносинах. В ході еволюції частина з них придбала можливість виділяти в навколишнє середовище антибіотики, тобто речовини, отруйні для інших мікроорганізмів, інші почали захищатися від цих речовин той чи інший спосіб. Прикладом може бути природна резистентність до антибіотиків групи аміноглікозидів у Str. pneumoniae. В інших випадках бактерії виділяють ферменти, що руйнують ті або інші антибіотики (β- лактамніантибіотики, макроліди, аміноглікозиди і т.д.). Вивчено близько 500 видів таких ферментів. Зокрема, ферменти, які руйнують β-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми), отримали назву β-лактамази. Слід нагадати, що Str. pneumoniae ні при яких обставинах не виробляють β- лактамази. Тому захищені антибіотики варто призначати лише при високій ймовірності того, що в етіології пневмонії беруть участь збудники, які синтезують β-лактамази. Так, вважається, що до 10-15% H. influenzae в змозі виробляти β-лактамази. А такий збудник інфекційних загострень хронічного бронхіту, як Moraxella catarrhalis, синтезує β-лактамази майже в 100% випадків. Азитроміцин не відноситься до β-лактамних антибіотиків, тому наявність або відсутність β- лактамаз ніяк не впливає на його ефективність.
Хворим в особливо важкому стані в перші дні макролід також призначають внутрішньовенно, а пацієнтам IV групи показано тільки його внутрішньовенне введення. У цьому випадку перевага препарату Сумамед® очевидно, оскільки його подразнюючу дію на стінки судин, що викликає тромбофлебіт, спостерігається значно рідше, ніж при застосуванні інших представників класу макролідів. У цій групі хворих курс лікування препаратом пролонгований до 7 днів. Оскільки лікування при пневмонії призначається емпірично і встановлено, що в 15-20% випадків захворювання викликане мікст-інфекцією, зазначена комбінація препаратів дозволяє впливати як на типову, так і на атипову мікрофлору.
Інформація для професійної діяльності медичних і фармацевтичних працівників.
Сумамед®
№ UA / 2396/02/01, № UA / 2396/03/01, № UA / 2396/02/02 від 07.12.2009 р
Загальна характеристика. Азитроміцину дигідрат в таблетках, вкритих плівковою оболонкою, по 0,125 і 0,5 г; в капсулах по 0,25 г. Азитроміцин є представником групи макролідних антибіотиків - азалідів. Фармакологічні Властивості. Механізм дії азитроміцину полягає в інгібуванні синтезу бактеріального білка за рахунок зв'язування з 50S-субодиницею рибосом і запобігання транслокації пептидів при відсутності впливу на синтез полінуклеотидів. Сумамед® проявляє широкий спектр антимікробної дії. До азитроміцину чутливі аеробні грампозитивні бактерії - Staphylococcus aureus, метицилін Streptococcus pneumoniae, пеніціллінчувствітельний Streptococcus pyogenes (група А); аеробні грамнегативні бактерії - Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida; анаеробні бактерії - Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., інші бактерії - Chlamydia trachomatis. Показання. Інфекції, викликані мікроорганізмами, чутливими до азитроміцину - інфекції ЛОР-органів (бактеріальний фарингіт / тонзиліт, синусит, середній отит); інфекції дихальних шляхів (бактеріальний бронхіт, негоспітальна пневмонія), інфекції шкіри і м'яких тканин: мігруюча еритема (початкова стадія хвороби Лайма) , бешиха, імпетиго, вторинні піодерматози, запалення органів малого таза; інфекції, що передаються статевим шляхом - неускладнений і ускладнений уретрит / цервіцит, спричинений Chlamydia trachomatis. Побічні ефект. Сумамед® добре переноситься і має низьку частоту побічних ефектів. Зрідка можливі тромбоцитопенія, агресивність, гіперактивність, тривога, запаморочення, сонливість, головний біль, порушення слуху, виражене відчуття серцебиття, аритмія, шлуночкова тахікардія, нудота, блювота, діарея, дискомфорт у животі, гепатит, холестатична жовтяниця, алергічні реакції, артралгія, інтерстиціальний нефрит та ін.
Пройти тест
