Пацієнт повинен бути підготовлений для лапароскопічного доступу також, як і для відкритого, на випадок, якщо виникне необхідність перейти до відкритої операції. Пневмоперитонеум накладають так само, як описано для холецистектомії. Пацієнта укладають на спину на операційному столі в зворотному положенні Тренделенбурга з нахилом 20 ° для кращого огляду кардіоезофагеальной зони. Для виконання операції необхідно ввести 5 троакаров з канюлями діаметром 10 мм. Один троакар слід розмістити по середньої лінії, приблизно на 5 см вище пупка, інший вводять приблизно на 5 см нижче мечоподібного відростка, наступний троакар розміщують по лівій среднеключичной лінії на відстані приблизно 4-5 см від реберної дуги, ще один троакар розміщують по лівій стороні на рівні пупка. Останній троакар накладають по правій среднеключичной лінії на відстані приблизно 5 см від реберної дуги. Лапароскоп з кутовий оптикою в 30-45 "одночасно з відеокамерою просувають через супраумбілікальную канюлю. Верхню серединну і ліву подреберную среднеключичной канюлі використовують для введення інструментів, виділення стравохідного отвору діафрагми і роботи хірурга. Через праву подреберную среднеключичной канюлю вводять ретрактор для лівої частки печінки. Найчастіше використовують ретрактор, що розкривається як віяло і фіксується в одній позиції протягом всієї операції. Ліву латеральну канюлю використовують для введення утримуваних Ассіс ентом інструментів, щоб здійснити тракцию шлунка у напрямку донизу.
Троакар, який використовується для введення лапароскопа і відеокамери, вводять першим. Чотири інших троакара вводять під візуальним контролем.
Слід ввести назогастральний зонд 18 F, а також м'який буж (50 F) Hurst або Maloney так, щоб його дистальний кінець знаходився в нижній третині стравоходу, і можна було при необхідності просунути його в шлунок.
Щоб підняти ліву частку печінки, ретрактор вводять через праву подреберную среднеключичной канюлю, після чого він розправляється віялом. Цей ретрактор фіксують на місці, щоб асистентові не потрібно було утримувати його протягом всієї операції. Двома атравматичними зажимами здійснюють тракцию передньо-верхньої стінки шлунка. При піднятті лівої частки печінки і тракції шлунка вниз кардіопіщеводная зона стає доступною огляду. Очеревину, яка покриває передню стінку стравоходу, розділяють за допомогою вигнутих ножиць або конусовидного гачка для електрокаутерізації. Для того щоб звільнити правий край стравоходу, необхідно перетнути за допомогою електрокаутерізації проксимальную частина шлунково-печінкової зв'язки, починаючи з пухкої частини. При поділі щільної частини шлунково-печінкової зв'язки слід розшукати аберантних ліву печінкову артерію, щоб зберегти її і запобігти некроз лівої частки печінки. Якщо аберрантним ліва печінкова артерія знайдена, її не слід лігувати. Звільнений правий край стравоходу, видно права ніжка діафрагми. Для виділення задньої стінки стравоходу дуже корисний супереластичний диссектор з мінливою кривизною. Передній блукаючий нерв, який прилягає до передньої стінки стравоходу, зазвичай зберігають, також як і задній, що межує справой ніжкою діафрагми.
Дістальниі відділ стравоходу мобілізований. Мобілізовані також фундальниі відділ шлунка і верхня частина великої кривизни, щоб можна було підготувати 360 ° манжету для «обкутування» стравоходу без натягу. Мобілізацію зводу шлунка виконують, перетинаючи шлунково-діафрагмальну зв'язку за допомогою електрокаутерізації. Потім передню стінку шлунка захоплюють атравматичні зажимом близько великої кривизни на рівні селезінки і здійснюють акуратну тракцию вправо для виділення коротких судин шлунка. Короткі судини лигируют кліпсами, накладаючи для більшої надійності по дві кліпси на кожен край, як можна бачити на малюнку. Короткі судини слід виділити, перев'язати і перетнути окремо. Зазвичай для звільнення 15 см фундального відділу і великої кривизни від кута Гіса необхідно лігувати три або чотири верхніх коротких судини. На малюнку показано перетин чотирьох найбільш проксимальних коротких судин з двома кліпсами на кожній стороні.
Сигароподібний дренаж Penrose проведено навколо нижнього відділу стравоходу для здійснення тракції стравоходу вліво, що дозволяє побачити стравохідний отвір діафрагми і закрити його вузловими нерассасивающіміся швами. Для того щоб стало можливим провести сигароподібний дренаж навколо стравоходу, правий кутовий зажим необхідно ввести через підготовлену заздалегідь гнучку канюлю. Затиск просувають позаду стравоходу, захоплюють кінець сигарообразного дренажу і проводять його навколо дистального відділу стравоходу. Тракцию здійснюють за кінці сигарообразного дренажу, який виведений назовні через невеликий прокол в черевній стінці.
На малюнку показано, що стравохід відведений вліво і стравоходу отвір діафрагми вшивають вузловими швами. Шви слід накладати, залишаючи 10 мм між краєм стравоходу і найбільш проксимальним швом. Ушивання слід проводити з введенням назогастральним зондом 18 F.
На малюнку показано, що фундальниі відділ шлунка проведено позаду дистального сегмента стравоходу для продовження фундопликации по Nissen. Щоб провести фундальниі відділ навколо стравоходу, праворуч позаду стравоходу проводять зажим ВаЬсоск. Іншим зажимом ВаЬсоск або затискачем Glassman здійснюють тракцию за фундальниі відділ, проводячи його за стравоходом. На малюнку показано, що тракція фундального відділу здійснюється двома зажимами ВаЬсоск, проведеними позаду стравоходу. Коли фундальниі відділ проведено позаду стравоходу, назогастральний зонд відтягують назад проксимальніше і м'який буж, який був залишений в ді-сталевий третини стравоходу, вводять в шлунок. Буж не слід вводити в шлунок до проведення фундального відділу шлунка вправо, щоб уникнути труднощів при формуванні фундопластікі.
Прошивають обидві шлункові складки. Зазвичай накладають два нерассасивающіхся шва, щоб захопити на одній стороні серозно-м'язовий шар лівої шлункової складки, потім м'язовий шар стравоходу і, нарешті, серозно-м'язовий шар правої шлункової складки. Деякі хірурги використовують три або чотири шви. Однак не варто виконувати фундоплікацію висотою більше 3 см з-за часто розвивається після цього дисфагии. Коли прошивання шлунка завершено, м'який буж видаляють і повторно вводять назогастральниі зонд. Щоб підтвердити ступінь звуження, отриманого при фундопликации, використовують зонд діаметром 5 мм. Він повинен легко проводитися між стінкою стравоходу і фундоплікаціей.
- Також рекомендуємо " Виразки шлунка. Класифікація виразок шлунка. "
Зміст теми "Резекція стравоходу. Виразки шлунка.":
1. Операції при вкороченні стравоходу. Операція Collis-Nlssen.
2. Резекція стравоходу з інтерпозицією ободової кишки. Техніка резекції стравоходу.
3. Резекція стравоходу з інтерпозицією тонкої кишки. Методика резекції стравоходу.
4. Параезофагеальние грижі стравохідного отвору діафрагми. Операції при параезофагеальних грижах.
5. Лапароскопічні операції при грижах стравохідного отвору діафрагми.
6. Техніка лапароскопічної операції при грижі стравохідного отвору діафрагми.
7. Виразки шлунка. Класифікація виразок шлунка.
8. Вибір методу оперативного втручання при лікуванні виразок шлунка. Кровоточать виразки шлунка.
9. Кровотечі обумовлені гострими ерозіями шлунка. Перфоративні виразки шлунка.
10. Стеноз обумовлений виразкою шлунка. Показання до операції при виразці дванадцятипалої кишки.
