Технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

  1. Технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба 1 Гражданов К.А. 1 Барабаш А.П....
  2. Технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба
  3. бібліографічна посилання
  4. Технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба
  5. бібліографічна посилання

Технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба

1 Гражданов К.А. 1 Барабаш А.П. 1 Барабаш Ю.А. 1 Кауц О.А. 1 Зуєв П.П. 1

1 Науково-дослідний інститут травматології, ортопедії та нейрохірургії ФГБОУ ВО «Саратовський державний медичний університет імені В.І. Розумовського »МОЗ Росії

Стаття присвячена актуальній проблемі сучасної травматології - лікування посттравматичних гнійних артритів гомілковостопного суглоба, які складають, за літературними даними, близько 38,5% від усіх гнійно-запальних уражень великих суглобів. Гнійна інфекція в зоні гомілковостопного суглоба відрізняється наполегливою течією з частими рецидивами, консервативне лікування малоефективне, в зв'язку з чим в даний час пріоритетним методом лікування є активна хірургічна санація. У статті представлена ​​нова технологія, яка дозволяє вирішити проблему купірування запального процесу в гомілковостопному суглобі з формуванням кісткового анкілозу при хірургічному лікуванні гнійних остеоартритів. Технологія може бути використана для оперативного лікування остеомієліту кісткових структур, які формують гомілковостопний суглоб. Основою запропонованої технології є розроблений спосіб артродеза гомілковостопного суглоба при гнійних остеоартриту. Методика включає в себе накладення апарату зовнішньої фіксації, хірургічну обробку гнійно-некротичного вогнища, санацію порожнини суглоба шляхом дренування перфорованої трубкою, до відсутності в промивної рідини бактерій при 3-кратних посівах на стерильність, з подальшою дозованої компресією Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток. За технологією було успішно проліковано 22 пацієнта, рецидивів запального процесу не зазначено протягом 5 і більше років.

гомілковостопний суглоб

гнійний артрит

остеомієліт

дренування

апарат зовнішньої фіксації.

1. Чрескостний остеосинтез при супінаціонно-інверсійних переломах дистального суглобового відділу кісток гомілки / І.О. Панков [и др.] // Практична медицина. - 2013. - № 1-2-2 (69). - С. 114-118.

2. Корж Н.А. Роль лікувальної іммобілізації в профілактиці інфекційних ускладнень при відкритих ушкодженнях гомілковостопного суглоба / Н.А. Корж, Г.В. Бец, В.Г. Бец // Травма. - 2007. - Т. 8, № 3. - C. 343-348.

3. Щадько А.А. Індивідуальний реконструктивно-відновний підхід до лікування хворих з гнійними артритами гомілковостопного суглоба // Український журнал хірургії. - 2013. - № 1 (20). - С. 65-68.

4. Корольов PC Лікування гнійних остеоартритів гомілковостопного суглоба за допомогою компресійного артродеза / PC Корольов, М.І. Бобров, В.Н. Митрофанов // IX з'їзд травматол.-ортопедів: зб. тез. - Саратов, 2010. - Т. 2. - С. 423.

5. Спосіб артродеза гомілковостопного суглоба при гнійних остеоартриту: патент 2435541 РФ, МПК А61B 17/56 / Барабаш Ю.А., Барабаш А.П., Гражданов К.А. та ін. - № 2010121605; заявл. 27.05.10. Опубл. 10.12.11, Бюл. № 34.

6. Барабаш А.П. Атлас ідеального остеосинтезу діафізарних переломів кісток гомілки / А.П. Барабаш, І.А. Норкин, Ю.А. Барабаш. - Саратов: Оформлювач, 2009. - 64 с.

В даний час пошкодження дистального суглобового відділу кісток гомілки відносяться до найбільш часто зустрічається видів ушкоджень. Частота їх сягає 20-40% по відношенню до всіх переломів нижніх кінцівок [1]. Не завжди сприятливі наслідки консервативного лікування змушують розширювати показання до остеосинтезу, що неминуче призводить до збільшення кількості післяопераційних ускладнень з поширенням запалення в порожнину суглоба. Нерідко гнійне запалення гомілковостопного суглоба є наслідком відкритих пошкоджень щиколоток, вогнепальних поранень або вдруге - при остеомієліті нижньої метаепіфіза великогомілкової кістки, таранної або п'яткової кісток [2]. Лікування посттравматичних гнійних артритів гомілковостопного суглоба є актуальною проблемою сучасної травматології. За літературними даними, частка гнійних поразок гомілковостопного суглоба становить близько 38,5% від усіх гнійно-запальних уражень великих суглобів [3]. Особливості будови гомілковостопного суглоба сприяють швидкому розвитку і важкому перебігу запального процесу. Гнійна інфекція в зоні гомілковостопного суглоба відрізняється наполегливою течією з частими рецидивами. Великі труднощі в лікуванні створюють «дефіцит» м'яких тканин, їх трофічні зміни, висока забрудненість шкіри мікроорганізмами. Консервативне лікування, що включає пункції суглоба і антибактеріальну терапію, нерідко не приносить позитивного ефекту, в зв'язку з чим в даний час в лікуванні гнійних артритів гомілковостопного суглоба пріоритетною є активна хірургічна санація [4].

Не викликає сумніву той факт, що необхідним елементом лікування гнійно-некротичного процесу є активне дренування запаленої вогнища. Дренування гомілковостопного суглоба в зв'язку з особливостями його анатомічної будови здійснити практично неможливо, лише при астрагалектоміі створюються хороші умови для дренування суглоба. Особливістю пропонованої нами медичної технології оперативного лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба є штучне створення порожнини в суглобі і активна її санація, з подальшою компресією суглобових поверхонь таранної і великогомілкової кісток в апараті зовнішньої фіксації.

Мета дослідження. Розробка і клінічна апробація нової технології лікування гнійних артритів з формуванням кісткового анкілозу гомілковостопного суглоба.

матеріали та методи

Клінічну групу спостереження склали 22 пацієнта з наслідками травм гомілковостопного суглоба, що ускладнилися запальним процесом, які в період з 2010 до 2016 року проходили стаціонарне лікування у відділенні гнійної хірургії НІІТОН. Серед пацієнтів було 18 чоловіків і 4 жінки у віці від 28 до 62 років.

У передопераційному періоді проводили клінічний огляд хворого, оцінювали ступінь залучення в запальний процес м'яких тканин, проведена лабораторна діагностика (загальний аналіз крові, біохімія крові та коагулограма), рентгенографія ураженої гомілковостопного суглоба для визначення ступеня руйнування кісткових структур. Для уточнення просторового положення кісткових структур, які формують гомілковостопний суглоб, оцінки ступеня залучення в запальний процес таранної і великогомілкової кісток, виявлення гнійних порожнин обов'язкове комп'ютерна томографія. При наявності норицевого ходу проводиться контрастне дослідження. Для визначення чутливості патогенної мікрофлори до антибіотиків і проведення раціональної антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді проводиться бактеріологічне дослідження виділень норицевого отвору (при відсутності останнього проводиться пункція гомілковостопного суглоба).

Техніка оперативного втручання

Оперативне втручання при гнійних артритах гомілковостопного суглоба здійснювали наступним чином. Хворого клали на спину на ортопедичний стіл, операцію виконували під провідникової або внутрішньовенною анестезією. Після обробки операційного поля, через свищевое отвір фарбує зону гнійно-некротичного вогнища гомілковостопного суглоба розчином зеленки і виконували доступ до гомілковостопного суглоба. Для оголення гомілковостопного суглоба використовували передній доступ, з цього розрізу добре оголюються межберцовогоСиндесмоз, передня поверхня великогомілкової кістки, шийка таранної кістки і вся суглобова щілина гомілковостопного суглоба. Якщо свищевое отвір розташовується в проекції розрізу, його січуть в момент доступу до суглоба, якщо свищевое отвір розташовується поза проекції розрізу, то воно січуть окремим розрізом на всю глибину ураження м'яких тканин. Після розтину порожнини суглоба здійснювали хірургічну обробку гнійно-некротичного вогнища з некрсеквестроектоміей і резекцією великогомілкової ітаранною кісток в межах здорової кісткової тканини, після чого виробляли накладення апарату Ілізарова, як правило, складається з трьох зовнішніх опор. На малюнку 1 представлена ​​схема оперативного втручання. Для формування проксимальної базової опори апарату зовнішньої фіксації через дистальні метаепіфіза великої та малої гомілкових кісток перехресно проводили дві спиці 1 і закріплювали їх в першій кільцевої опори, через діафіз великогомілкової кістки - чрескостний стрижень 2 і фіксували його в другій кільцевій опорі. Для формування дистальної базової опори апарату зовнішньої фіксації, через п'яткову і плеснові кістки в зустрічному напрямку - проводили спиці з наполегливими майданчиками 3 і фіксували їх у третій кільцевої опори. Дистракція в зоні резекції великогомілкової ітаранною кісток, штучно одномоментно створювали порожнину в гомілковостопному суглобі. В останню через додаткові проколи, виконані в проекції зовнішньої і внутрішньої щиколоток, в м'яких тканинах поміщали перфоровану полихлорвиниловую трубку 4, закріплювали її на шкірі за допомогою вузлових швів. Виробляли зближення Обпиляєте великогомілкової ітаранною кісток до розмірів дренажної трубки (рис. 1).

1)

Мал. 1. Схема оперативного втручання при лікуванні гнійних артритів гомілковостопного суглоба

Рану зашивали вузловими швами. Санацію створеної порожнини через дренажну трубку на операційному столі здійснювали антисептичними розчинами протягом 10-15 хвилин. Обсяг рідини до 1-2 літрів. Протягом 7-10 днів після оперативного втручання проводили антибактеріальну терапію, вибір препаратів залежав від результатів, отриманих при бактеріологічному дослідженні патогенних мікроорганізмів на чутливість до антибіотиків. В післяопераційному періоді здійснювали санацію гнійно-некротичного вогнища шляхом постійного дренування сформованої порожнини розчинами антисептиків протягом 10-14 днів. Для промивання порожнини використовували 0,5% водний розчин хлоргексидину або 5% водний розчин арговіта. Двічі протягом доби дренажну трубку перекривали і в порожнину суглоба вводили на 20-30 хвилин 10% розчин бетадіна або розчин антибіотика. Кожні 3 дні проводили бактеріологічний контроль шляхом взяття промивної рідини на бактеріологічний посів. При отриманні 3-кратних стерильних посівів перфоровану трубку видаляли. Після видалення дренажної трубки здійснювали поступове зближення великогомілкової ітаранною кісток в апараті зовнішньої фіксації. Апарат зовнішньої фіксації переводили в режим стійкої стабілізації з можливістю забезпечення опори на пошкоджену кінцівку. Фіксацію в апараті продовжували до формування рентгенологічної картини кісткового анкілозу в гомілковостопному суглобі. Показаннями для завершення фіксації в чрескостном апараті є рентгенологічні ознаки формування кісткового блоку, відсутність рухливості в області суглоба і болю при клінічній пробі. Терміни зняття апарату визначали індивідуально в залежності від рентгенологічної динаміки формування кісткового регенерату [5].

Результати дослідження та їх обговорення

Пропонована технологія лікування гнійних остеартріту гомілковостопного суглоба з результатом в артродез застосована у 22 пацієнтів. У всіх випадках використання методу вдалося домогтися стійкої ремісії запального процесу і формування міцного кісткового анкілозу в гомілковостопному суглобі.

Терміни перебування пацієнта в стаціонарі в зв'язку з необхідністю тривалої санації гнійно-некротичного вогнища склали 14-16 днів. З 2-х діб оперовані хворі мобільні, здатні до самостійного пересування та обслуговування. Після видалення дренажної трубки і компресії в апараті зовнішньої фіксації пацієнтам дозволялося пересування на милицях з помірним навантаженням на оперовану кінцівку.

Терміни фіксації в апараті коливалися: 16-20 тижнів. Після демонтажу апарату хворі пересувалися протягом 4 тижнів за допомогою милиць, поступово збільшуючи навантаження на оперовану кінцівку, до повної до кінця місяця.

Основна економічна ефективність технології базується на відсутності рецидивів запалення гомілковостопного суглоба протягом 5 років, а внаслідок цього відсутня необхідність повторного стаціонарного лікування.

В процесі лікування у 2 пацієнтів відзначено крайової некроз в області післяопераційної рани, що було пов'язано з дефіцитом м'яких тканин, залучених в запальний процес з загоєнням вторинним натягом. При використанні запропонованої технології ми в 3 випадках спостерігали поверхневе запалення м'яких тканин в зоні введених спиць; профілактикою даних ускладнень є раціональний вибір місця введення чрескостний елементів або використання тютюнових спиць з биокерамическим покриттям [6].

Для ілюстрації методики наводимо клінічний приклад лікування довго викликаного, рецидивуючого запального процесу в області гомілковостопного суглоба, що розвинувся як ускладнення відкритого перелому кісточок гомілки.

Хворий А. 43 років поступив з діагнозом: «Загострення хронічного остеомієліту дистального метаепіфіза лівої великогомілкової кістки. Свищеподібна форма ». Раніше пацієнт був неодноразово оперований за місцем проживання з приводу хронічного остеомієліту кісток лівої гомілки та стопи, результатом чого з'явився що сформувався анкілоз суглобів склепіння і переднього відділу стопи, що видно на представлених ілюстраціях. Хворому була виконана резекція гомілковостопного суглоба з видаленням свища. Після видалення некротичних тканин проведена резекція суглобових поверхонь таранної і великогомілкової кісток в межах здорової кісткової тканини. На ліву гомілку і стопу накладено апарат зовнішньої фіксації з 3 опор, дана дистракція і в порожнину гомілковостопного суглоба введена перфорована дренажна трубка (рис. 2А), стрілкою вказана дренажна трубка. Через 2 тижні після отримання 3-кратних стерильних посівів була видалена дренажна трубка. Зробили компресію Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток (рис. 2Б).

А А

Б Б

Мал. 2. Рентгенографія гомілковостопного суглоба хворого А .: А - після установки дренажної трубки в порожнину суглоба; Б - після видалення дренажу і компресії Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток

: А - після установки дренажної трубки в порожнину суглоба;  Б - після видалення дренажу і компресії Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток

Через 3,5 місяця на контрольній рентгенограмі було відзначено формування кісткового анкілозу в області суглобових поверхні таранної і великогомілкової кісток (рис. 3).

Мал. 3. Рентгенографія гомілковостопного суглоба хворого А. через 5 місяців після оперативного втручання

Апарат демонтували. Хворий був адаптований до ходьби за допомогою милиць з поступовим збільшенням навантаження на ліву стопу. Через 5 місяців хворий почав пересуватися без додаткової опори. Больовий синдром був відсутній. Рецидиву запалення не було відзначено протягом 5 років.

Висновок. Запропонована технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба показала свою високу ефективність в клінічній практиці в зв'язку з відсутністю рецидивів запалення у пролікованих пацієнтів протягом 5 і більше років. Методика забезпечує купірування запального процесу за рахунок формування оптимальних умов для санації септичноговогнища шляхом створення штучної порожнині суглоба і забезпечує оптимальні умови для формування кісткового анкілозу, в області гомілковостопного суглоба забезпечуючи керовану компресію в апараті зовнішньої фіксації. Необхідно відзначити, що використання нашої методики в клінічній практиці не вимагає додаткових економічних витрат, для її виконання застосовуються стандартні деталі апарату зовнішньої фіксації і загальнодоступні медичні витратні матеріали. Висока клінічна ефективність, простота і доступність розробленої нами технології дозволяє рекомендувати її використання не тільки в профільних НДІ, а й травматологами міських, обласних, крайових, республіканських лікарень.

бібліографічна посилання

Гражданов К.А., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Кауц О.А., Зуєв П.П. Технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27584 (дата звернення: 11.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба

1 Гражданов К.А. 1 Барабаш А.П. 1 Барабаш Ю.А. 1 Кауц О.А. 1 Зуєв П.П. 1

1 Науково-дослідний інститут травматології, ортопедії та нейрохірургії ФГБОУ ВО «Саратовський державний медичний університет імені В.І. Розумовського »МОЗ Росії

Стаття присвячена актуальній проблемі сучасної травматології - лікування посттравматичних гнійних артритів гомілковостопного суглоба, які складають, за літературними даними, близько 38,5% від усіх гнійно-запальних уражень великих суглобів. Гнійна інфекція в зоні гомілковостопного суглоба відрізняється наполегливою течією з частими рецидивами, консервативне лікування малоефективне, в зв'язку з чим в даний час пріоритетним методом лікування є активна хірургічна санація. У статті представлена ​​нова технологія, яка дозволяє вирішити проблему купірування запального процесу в гомілковостопному суглобі з формуванням кісткового анкілозу при хірургічному лікуванні гнійних остеоартритів. Технологія може бути використана для оперативного лікування остеомієліту кісткових структур, які формують гомілковостопний суглоб. Основою запропонованої технології є розроблений спосіб артродеза гомілковостопного суглоба при гнійних остеоартриту. Методика включає в себе накладення апарату зовнішньої фіксації, хірургічну обробку гнійно-некротичного вогнища, санацію порожнини суглоба шляхом дренування перфорованої трубкою, до відсутності в промивної рідини бактерій при 3-кратних посівах на стерильність, з подальшою дозованої компресією Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток. За технологією було успішно проліковано 22 пацієнта, рецидивів запального процесу не зазначено протягом 5 і більше років.

гомілковостопний суглоб

гнійний артрит

остеомієліт

дренування

апарат зовнішньої фіксації.

1. Чрескостний остеосинтез при супінаціонно-інверсійних переломах дистального суглобового відділу кісток гомілки / І.О. Панков [и др.] // Практична медицина. - 2013. - № 1-2-2 (69). - С. 114-118.

2. Корж Н.А. Роль лікувальної іммобілізації в профілактиці інфекційних ускладнень при відкритих ушкодженнях гомілковостопного суглоба / Н.А. Корж, Г.В. Бец, В.Г. Бец // Травма. - 2007. - Т. 8, № 3. - C. 343-348.

3. Щадько А.А. Індивідуальний реконструктивно-відновний підхід до лікування хворих з гнійними артритами гомілковостопного суглоба // Український журнал хірургії. - 2013. - № 1 (20). - С. 65-68.

4. Корольов PC Лікування гнійних остеоартритів гомілковостопного суглоба за допомогою компресійного артродеза / PC Корольов, М.І. Бобров, В.Н. Митрофанов // IX з'їзд травматол.-ортопедів: зб. тез. - Саратов, 2010. - Т. 2. - С. 423.

5. Спосіб артродеза гомілковостопного суглоба при гнійних остеоартриту: патент 2435541 РФ, МПК А61B 17/56 / Барабаш Ю.А., Барабаш А.П., Гражданов К.А. та ін. - № 2010121605; заявл. 27.05.10. Опубл. 10.12.11, Бюл. № 34.

6. Барабаш А.П. Атлас ідеального остеосинтезу діафізарних переломів кісток гомілки / А.П. Барабаш, І.А. Норкин, Ю.А. Барабаш. - Саратов: Оформлювач, 2009. - 64 с.

В даний час пошкодження дистального суглобового відділу кісток гомілки відносяться до найбільш часто зустрічається видів ушкоджень. Частота їх сягає 20-40% по відношенню до всіх переломів нижніх кінцівок [1]. Не завжди сприятливі наслідки консервативного лікування змушують розширювати показання до остеосинтезу, що неминуче призводить до збільшення кількості післяопераційних ускладнень з поширенням запалення в порожнину суглоба. Нерідко гнійне запалення гомілковостопного суглоба є наслідком відкритих пошкоджень щиколоток, вогнепальних поранень або вдруге - при остеомієліті нижньої метаепіфіза великогомілкової кістки, таранної або п'яткової кісток [2]. Лікування посттравматичних гнійних артритів гомілковостопного суглоба є актуальною проблемою сучасної травматології. За літературними даними, частка гнійних поразок гомілковостопного суглоба становить близько 38,5% від усіх гнійно-запальних уражень великих суглобів [3]. Особливості будови гомілковостопного суглоба сприяють швидкому розвитку і важкому перебігу запального процесу. Гнійна інфекція в зоні гомілковостопного суглоба відрізняється наполегливою течією з частими рецидивами. Великі труднощі в лікуванні створюють «дефіцит» м'яких тканин, їх трофічні зміни, висока забрудненість шкіри мікроорганізмами. Консервативне лікування, що включає пункції суглоба і антибактеріальну терапію, нерідко не приносить позитивного ефекту, в зв'язку з чим в даний час в лікуванні гнійних артритів гомілковостопного суглоба пріоритетною є активна хірургічна санація [4].

Не викликає сумніву той факт, що необхідним елементом лікування гнійно-некротичного процесу є активне дренування запаленої вогнища. Дренування гомілковостопного суглоба в зв'язку з особливостями його анатомічної будови здійснити практично неможливо, лише при астрагалектоміі створюються хороші умови для дренування суглоба. Особливістю пропонованої нами медичної технології оперативного лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба є штучне створення порожнини в суглобі і активна її санація, з подальшою компресією суглобових поверхонь таранної і великогомілкової кісток в апараті зовнішньої фіксації.

Мета дослідження. Розробка і клінічна апробація нової технології лікування гнійних артритів з формуванням кісткового анкілозу гомілковостопного суглоба.

матеріали та методи

Клінічну групу спостереження склали 22 пацієнта з наслідками травм гомілковостопного суглоба, що ускладнилися запальним процесом, які в період з 2010 до 2016 року проходили стаціонарне лікування у відділенні гнійної хірургії НІІТОН. Серед пацієнтів було 18 чоловіків і 4 жінки у віці від 28 до 62 років.

У передопераційному періоді проводили клінічний огляд хворого, оцінювали ступінь залучення в запальний процес м'яких тканин, проведена лабораторна діагностика (загальний аналіз крові, біохімія крові та коагулограма), рентгенографія ураженої гомілковостопного суглоба для визначення ступеня руйнування кісткових структур. Для уточнення просторового положення кісткових структур, які формують гомілковостопний суглоб, оцінки ступеня залучення в запальний процес таранної і великогомілкової кісток, виявлення гнійних порожнин обов'язкове комп'ютерна томографія. При наявності норицевого ходу проводиться контрастне дослідження. Для визначення чутливості патогенної мікрофлори до антибіотиків і проведення раціональної антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді проводиться бактеріологічне дослідження виділень норицевого отвору (при відсутності останнього проводиться пункція гомілковостопного суглоба).

Техніка оперативного втручання

Оперативне втручання при гнійних артритах гомілковостопного суглоба здійснювали наступним чином. Хворого клали на спину на ортопедичний стіл, операцію виконували під провідникової або внутрішньовенною анестезією. Після обробки операційного поля, через свищевое отвір фарбує зону гнійно-некротичного вогнища гомілковостопного суглоба розчином зеленки і виконували доступ до гомілковостопного суглоба. Для оголення гомілковостопного суглоба використовували передній доступ, з цього розрізу добре оголюються межберцовогоСиндесмоз, передня поверхня великогомілкової кістки, шийка таранної кістки і вся суглобова щілина гомілковостопного суглоба. Якщо свищевое отвір розташовується в проекції розрізу, його січуть в момент доступу до суглоба, якщо свищевое отвір розташовується поза проекції розрізу, то воно січуть окремим розрізом на всю глибину ураження м'яких тканин. Після розтину порожнини суглоба здійснювали хірургічну обробку гнійно-некротичного вогнища з некрсеквестроектоміей і резекцією великогомілкової ітаранною кісток в межах здорової кісткової тканини, після чого виробляли накладення апарату Ілізарова, як правило, складається з трьох зовнішніх опор. На малюнку 1 представлена ​​схема оперативного втручання. Для формування проксимальної базової опори апарату зовнішньої фіксації через дистальні метаепіфіза великої та малої гомілкових кісток перехресно проводили дві спиці 1 і закріплювали їх в першій кільцевої опори, через діафіз великогомілкової кістки - чрескостний стрижень 2 і фіксували його в другій кільцевій опорі. Для формування дистальної базової опори апарату зовнішньої фіксації, через п'яткову і плеснові кістки в зустрічному напрямку - проводили спиці з наполегливими майданчиками 3 і фіксували їх у третій кільцевої опори. Дистракція в зоні резекції великогомілкової ітаранною кісток, штучно одномоментно створювали порожнину в гомілковостопному суглобі. В останню через додаткові проколи, виконані в проекції зовнішньої і внутрішньої щиколоток, в м'яких тканинах поміщали перфоровану полихлорвиниловую трубку 4, закріплювали її на шкірі за допомогою вузлових швів. Виробляли зближення Обпиляєте великогомілкової ітаранною кісток до розмірів дренажної трубки (рис. 1).

1)

Рис. 1. Схема оперативного втручання при лікуванні гнійних артритів гомілковостопного суглоба

Рану зашивали вузловими швами. Санацію створеної порожнини через дренажну трубку на операційному столі здійснювали антисептичними розчинами протягом 10-15 хвилин. Обсяг рідини до 1-2 літрів. Протягом 7-10 днів після оперативного втручання проводили антибактеріальну терапію, вибір препаратів залежав від результатів, отриманих при бактеріологічному дослідженні патогенних мікроорганізмів на чутливість до антибіотиків. В післяопераційному періоді здійснювали санацію гнійно-некротичного вогнища шляхом постійного дренування сформованої порожнини розчинами антисептиків протягом 10-14 днів. Для промивання порожнини використовували 0,5% водний розчин хлоргексидину або 5% водний розчин арговіта. Двічі протягом доби дренажну трубку перекривали і в порожнину суглоба вводили на 20-30 хвилин 10% розчин бетадіна або розчин антибіотика. Кожні 3 дні проводили бактеріологічний контроль шляхом взяття промивної рідини на бактеріологічний посів. При отриманні 3-кратних стерильних посівів перфоровану трубку видаляли. Після видалення дренажної трубки здійснювали поступове зближення великогомілкової ітаранною кісток в апараті зовнішньої фіксації. Апарат зовнішньої фіксації переводили в режим стійкої стабілізації з можливістю забезпечення опори на пошкоджену кінцівку. Фіксацію в апараті продовжували до формування рентгенологічної картини кісткового анкілозу в гомілковостопному суглобі. Показаннями для завершення фіксації в чрескостном апараті є рентгенологічні ознаки формування кісткового блоку, відсутність рухливості в області суглоба і болю при клінічній пробі. Терміни зняття апарату визначали індивідуально в залежності від рентгенологічної динаміки формування кісткового регенерату [5].

Результати дослідження та їх обговорення

Пропонована технологія лікування гнійних остеартріту гомілковостопного суглоба з результатом в артродез застосована у 22 пацієнтів. У всіх випадках використання методу вдалося домогтися стійкої ремісії запального процесу і формування міцного кісткового анкілозу в гомілковостопному суглобі.

Терміни перебування пацієнта в стаціонарі в зв'язку з необхідністю тривалої санації гнійно-некротичного вогнища склали 14-16 днів. З 2-х діб оперовані хворі мобільні, здатні до самостійного пересування та обслуговування. Після видалення дренажної трубки і компресії в апараті зовнішньої фіксації пацієнтам дозволялося пересування на милицях з помірним навантаженням на оперовану кінцівку.

Терміни фіксації в апараті коливалися: 16-20 тижнів. Після демонтажу апарату хворі пересувалися протягом 4 тижнів за допомогою милиць, поступово збільшуючи навантаження на оперовану кінцівку, до повної до кінця місяця.

Основна економічна ефективність технології базується на відсутності рецидивів запалення гомілковостопного суглоба протягом 5 років, а внаслідок цього відсутня необхідність повторного стаціонарного лікування.

В процесі лікування у 2 пацієнтів відзначено крайової некроз в області післяопераційної рани, що було пов'язано з дефіцитом м'яких тканин, залучених в запальний процес з загоєнням вторинним натягом. При використанні запропонованої технології ми в 3 випадках спостерігали поверхневе запалення м'яких тканин в зоні введених спиць; профілактикою даних ускладнень є раціональний вибір місця введення чрескостний елементів або використання тютюнових спиць з биокерамическим покриттям [6].

Для ілюстрації методики наводимо клінічний приклад лікування довго викликаного, рецидивуючого запального процесу в області гомілковостопного суглоба, що розвинувся як ускладнення відкритого перелому кісточок гомілки.

Хворий А. 43 років поступив з діагнозом: «Загострення хронічного остеомієліту дистального метаепіфіза лівої великогомілкової кістки. Свищеподібна форма ». Раніше пацієнт був неодноразово оперований за місцем проживання з приводу хронічного остеомієліту кісток лівої гомілки та стопи, результатом чого з'явився що сформувався анкілоз суглобів склепіння і переднього відділу стопи, що видно на представлених ілюстраціях. Хворому була виконана резекція гомілковостопного суглоба з видаленням свища. Після видалення некротичних тканин проведена резекція суглобових поверхонь таранної і великогомілкової кісток в межах здорової кісткової тканини. На ліву гомілку і стопу накладено апарат зовнішньої фіксації з 3 опор, дана дистракція і в порожнину гомілковостопного суглоба введена перфорована дренажна трубка (рис. 2А), стрілкою вказана дренажна трубка. Через 2 тижні після отримання 3-кратних стерильних посівів була видалена дренажна трубка. Зробили компресію Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток (рис. 2Б).

А А

Б Б

Рис. 2. Рентгенографія гомілковостопного суглоба хворого А .: А - після установки дренажної трубки в порожнину суглоба; Б - після видалення дренажу і компресії Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток

: А - після установки дренажної трубки в порожнину суглоба;  Б - після видалення дренажу і компресії Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток

Через 3,5 місяця на контрольній рентгенограмі було відзначено формування кісткового анкілозу в області суглобових поверхні таранної і великогомілкової кісток (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенографія гомілковостопного суглоба хворого А. через 5 місяців після оперативного втручання

Апарат демонтували. Хворий був адаптований до ходьби за допомогою милиць з поступовим збільшенням навантаження на ліву стопу. Через 5 місяців хворий почав пересуватися без додаткової опори. Больовий синдром був відсутній. Рецидиву запалення не було відзначено протягом 5 років.

Висновок. Запропонована технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба показала свою високу ефективність в клінічній практиці в зв'язку з відсутністю рецидивів запалення у пролікованих пацієнтів протягом 5 і більше років. Методика забезпечує купірування запального процесу за рахунок формування оптимальних умов для санації септичноговогнища шляхом створення штучної порожнині суглоба і забезпечує оптимальні умови для формування кісткового анкілозу, в області гомілковостопного суглоба забезпечуючи керовану компресію в апараті зовнішньої фіксації. Необхідно відзначити, що використання нашої методики в клінічній практиці не вимагає додаткових економічних витрат, для її виконання застосовуються стандартні деталі апарату зовнішньої фіксації і загальнодоступні медичні витратні матеріали. Висока клінічна ефективність, простота і доступність розробленої нами технології дозволяє рекомендувати її використання не тільки в профільних НДІ, а й травматологами міських, обласних, крайових, республіканських лікарень.

бібліографічна посилання

Гражданов К.А., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Кауц О.А., Зуєв П.П. Технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27584 (дата звернення: 11.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба

1 Гражданов К.А. 1 Барабаш А.П. 1 Барабаш Ю.А. 1 Кауц О.А. 1 Зуєв П.П. 1

1 Науково-дослідний інститут травматології, ортопедії та нейрохірургії ФГБОУ ВО «Саратовський державний медичний університет імені В.І. Розумовського »МОЗ Росії

Стаття присвячена актуальній проблемі сучасної травматології - лікування посттравматичних гнійних артритів гомілковостопного суглоба, які складають, за літературними даними, близько 38,5% від усіх гнійно-запальних уражень великих суглобів. Гнійна інфекція в зоні гомілковостопного суглоба відрізняється наполегливою течією з частими рецидивами, консервативне лікування малоефективне, в зв'язку з чим в даний час пріоритетним методом лікування є активна хірургічна санація. У статті представлена ​​нова технологія, яка дозволяє вирішити проблему купірування запального процесу в гомілковостопному суглобі з формуванням кісткового анкілозу при хірургічному лікуванні гнійних остеоартритів. Технологія може бути використана для оперативного лікування остеомієліту кісткових структур, які формують гомілковостопний суглоб. Основою запропонованої технології є розроблений спосіб артродеза гомілковостопного суглоба при гнійних остеоартриту. Методика включає в себе накладення апарату зовнішньої фіксації, хірургічну обробку гнійно-некротичного вогнища, санацію порожнини суглоба шляхом дренування перфорованої трубкою, до відсутності в промивної рідини бактерій при 3-кратних посівах на стерильність, з подальшою дозованої компресією Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток. За технологією було успішно проліковано 22 пацієнта, рецидивів запального процесу не зазначено протягом 5 і більше років.

гомілковостопний суглоб

гнійний артрит

остеомієліт

дренування

апарат зовнішньої фіксації.

1. Чрескостний остеосинтез при супінаціонно-інверсійних переломах дистального суглобового відділу кісток гомілки / І.О. Панков [и др.] // Практична медицина. - 2013. - № 1-2-2 (69). - С. 114-118.

2. Корж Н.А. Роль лікувальної іммобілізації в профілактиці інфекційних ускладнень при відкритих ушкодженнях гомілковостопного суглоба / Н.А. Корж, Г.В. Бец, В.Г. Бец // Травма. - 2007. - Т. 8, № 3. - C. 343-348.

3. Щадько А.А. Індивідуальний реконструктивно-відновний підхід до лікування хворих з гнійними артритами гомілковостопного суглоба // Український журнал хірургії. - 2013. - № 1 (20). - С. 65-68.

4. Корольов PC Лікування гнійних остеоартритів гомілковостопного суглоба за допомогою компресійного артродеза / PC Корольов, М.І. Бобров, В.Н. Митрофанов // IX з'їзд травматол.-ортопедів: зб. тез. - Саратов, 2010. - Т. 2. - С. 423.

5. Спосіб артродеза гомілковостопного суглоба при гнійних остеоартриту: патент 2435541 РФ, МПК А61B 17/56 / Барабаш Ю.А., Барабаш А.П., Гражданов К.А. та ін. - № 2010121605; заявл. 27.05.10. Опубл. 10.12.11, Бюл. № 34.

6. Барабаш А.П. Атлас ідеального остеосинтезу діафізарних переломів кісток гомілки / А.П. Барабаш, І.А. Норкин, Ю.А. Барабаш. - Саратов: Оформлювач, 2009. - 64 с.

В даний час пошкодження дистального суглобового відділу кісток гомілки відносяться до найбільш часто зустрічається видів ушкоджень. Частота їх сягає 20-40% по відношенню до всіх переломів нижніх кінцівок [1]. Не завжди сприятливі наслідки консервативного лікування змушують розширювати показання до остеосинтезу, що неминуче призводить до збільшення кількості післяопераційних ускладнень з поширенням запалення в порожнину суглоба. Нерідко гнійне запалення гомілковостопного суглоба є наслідком відкритих пошкоджень щиколоток, вогнепальних поранень або вдруге - при остеомієліті нижньої метаепіфіза великогомілкової кістки, таранної або п'яткової кісток [2]. Лікування посттравматичних гнійних артритів гомілковостопного суглоба є актуальною проблемою сучасної травматології. За літературними даними, частка гнійних поразок гомілковостопного суглоба становить близько 38,5% від усіх гнійно-запальних уражень великих суглобів [3]. Особливості будови гомілковостопного суглоба сприяють швидкому розвитку і важкому перебігу запального процесу. Гнійна інфекція в зоні гомілковостопного суглоба відрізняється наполегливою течією з частими рецидивами. Великі труднощі в лікуванні створюють «дефіцит» м'яких тканин, їх трофічні зміни, висока забрудненість шкіри мікроорганізмами. Консервативне лікування, що включає пункції суглоба і антибактеріальну терапію, нерідко не приносить позитивного ефекту, в зв'язку з чим в даний час в лікуванні гнійних артритів гомілковостопного суглоба пріоритетною є активна хірургічна санація [4].

Не викликає сумніву той факт, що необхідним елементом лікування гнійно-некротичного процесу є активне дренування запаленої вогнища. Дренування гомілковостопного суглоба в зв'язку з особливостями його анатомічної будови здійснити практично неможливо, лише при астрагалектоміі створюються хороші умови для дренування суглоба. Особливістю пропонованої нами медичної технології оперативного лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба є штучне створення порожнини в суглобі і активна її санація, з подальшою компресією суглобових поверхонь таранної і великогомілкової кісток в апараті зовнішньої фіксації.

Мета дослідження. Розробка і клінічна апробація нової технології лікування гнійних артритів з формуванням кісткового анкілозу гомілковостопного суглоба.

матеріали та методи

Клінічну групу спостереження склали 22 пацієнта з наслідками травм гомілковостопного суглоба, що ускладнилися запальним процесом, які в період з 2010 до 2016 року проходили стаціонарне лікування у відділенні гнійної хірургії НІІТОН. Серед пацієнтів було 18 чоловіків і 4 жінки у віці від 28 до 62 років.

У передопераційному періоді проводили клінічний огляд хворого, оцінювали ступінь залучення в запальний процес м'яких тканин, проведена лабораторна діагностика (загальний аналіз крові, біохімія крові та коагулограма), рентгенографія ураженої гомілковостопного суглоба для визначення ступеня руйнування кісткових структур. Для уточнення просторового положення кісткових структур, які формують гомілковостопний суглоб, оцінки ступеня залучення в запальний процес таранної і великогомілкової кісток, виявлення гнійних порожнин обов'язкове комп'ютерна томографія. При наявності норицевого ходу проводиться контрастне дослідження. Для визначення чутливості патогенної мікрофлори до антибіотиків і проведення раціональної антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді проводиться бактеріологічне дослідження виділень норицевого отвору (при відсутності останнього проводиться пункція гомілковостопного суглоба).

Техніка оперативного втручання

Оперативне втручання при гнійних артритах гомілковостопного суглоба здійснювали наступним чином. Хворого клали на спину на ортопедичний стіл, операцію виконували під провідникової або внутрішньовенною анестезією. Після обробки операційного поля, через свищевое отвір фарбує зону гнійно-некротичного вогнища гомілковостопного суглоба розчином зеленки і виконували доступ до гомілковостопного суглоба. Для оголення гомілковостопного суглоба використовували передній доступ, з цього розрізу добре оголюються межберцовогоСиндесмоз, передня поверхня великогомілкової кістки, шийка таранної кістки і вся суглобова щілина гомілковостопного суглоба. Якщо свищевое отвір розташовується в проекції розрізу, його січуть в момент доступу до суглоба, якщо свищевое отвір розташовується поза проекції розрізу, то воно січуть окремим розрізом на всю глибину ураження м'яких тканин. Після розтину порожнини суглоба здійснювали хірургічну обробку гнійно-некротичного вогнища з некрсеквестроектоміей і резекцією великогомілкової ітаранною кісток в межах здорової кісткової тканини, після чого виробляли накладення апарату Ілізарова, як правило, складається з трьох зовнішніх опор. На малюнку 1 представлена ​​схема оперативного втручання. Для формування проксимальної базової опори апарату зовнішньої фіксації через дистальні метаепіфіза великої та малої гомілкових кісток перехресно проводили дві спиці 1 і закріплювали їх в першій кільцевої опори, через діафіз великогомілкової кістки - чрескостний стрижень 2 і фіксували його в другій кільцевій опорі. Для формування дистальної базової опори апарату зовнішньої фіксації, через п'яткову і плеснові кістки в зустрічному напрямку - проводили спиці з наполегливими майданчиками 3 і фіксували їх у третій кільцевої опори. Дистракція в зоні резекції великогомілкової ітаранною кісток, штучно одномоментно створювали порожнину в гомілковостопному суглобі. В останню через додаткові проколи, виконані в проекції зовнішньої і внутрішньої щиколоток, в м'яких тканинах поміщали перфоровану полихлорвиниловую трубку 4, закріплювали її на шкірі за допомогою вузлових швів. Виробляли зближення Обпиляєте великогомілкової ітаранною кісток до розмірів дренажної трубки (рис. 1).

1)

Рис. 1. Схема оперативного втручання при лікуванні гнійних артритів гомілковостопного суглоба

Рану зашивали вузловими швами. Санацію створеної порожнини через дренажну трубку на операційному столі здійснювали антисептичними розчинами протягом 10-15 хвилин. Обсяг рідини до 1-2 літрів. Протягом 7-10 днів після оперативного втручання проводили антибактеріальну терапію, вибір препаратів залежав від результатів, отриманих при бактеріологічному дослідженні патогенних мікроорганізмів на чутливість до антибіотиків. В післяопераційному періоді здійснювали санацію гнійно-некротичного вогнища шляхом постійного дренування сформованої порожнини розчинами антисептиків протягом 10-14 днів. Для промивання порожнини використовували 0,5% водний розчин хлоргексидину або 5% водний розчин арговіта. Двічі протягом доби дренажну трубку перекривали і в порожнину суглоба вводили на 20-30 хвилин 10% розчин бетадіна або розчин антибіотика. Кожні 3 дні проводили бактеріологічний контроль шляхом взяття промивної рідини на бактеріологічний посів. При отриманні 3-кратних стерильних посівів перфоровану трубку видаляли. Після видалення дренажної трубки здійснювали поступове зближення великогомілкової ітаранною кісток в апараті зовнішньої фіксації. Апарат зовнішньої фіксації переводили в режим стійкої стабілізації з можливістю забезпечення опори на пошкоджену кінцівку. Фіксацію в апараті продовжували до формування рентгенологічної картини кісткового анкілозу в гомілковостопному суглобі. Показаннями для завершення фіксації в чрескостном апараті є рентгенологічні ознаки формування кісткового блоку, відсутність рухливості в області суглоба і болю при клінічній пробі. Терміни зняття апарату визначали індивідуально в залежності від рентгенологічної динаміки формування кісткового регенерату [5].

Результати дослідження та їх обговорення

Пропонована технологія лікування гнійних остеартріту гомілковостопного суглоба з результатом в артродез застосована у 22 пацієнтів. У всіх випадках використання методу вдалося домогтися стійкої ремісії запального процесу і формування міцного кісткового анкілозу в гомілковостопному суглобі.

Терміни перебування пацієнта в стаціонарі в зв'язку з необхідністю тривалої санації гнійно-некротичного вогнища склали 14-16 днів. З 2-х діб оперовані хворі мобільні, здатні до самостійного пересування та обслуговування. Після видалення дренажної трубки і компресії в апараті зовнішньої фіксації пацієнтам дозволялося пересування на милицях з помірним навантаженням на оперовану кінцівку.

Терміни фіксації в апараті коливалися: 16-20 тижнів. Після демонтажу апарату хворі пересувалися протягом 4 тижнів за допомогою милиць, поступово збільшуючи навантаження на оперовану кінцівку, до повної до кінця місяця.

Основна економічна ефективність технології базується на відсутності рецидивів запалення гомілковостопного суглоба протягом 5 років, а внаслідок цього відсутня необхідність повторного стаціонарного лікування.

В процесі лікування у 2 пацієнтів відзначено крайової некроз в області післяопераційної рани, що було пов'язано з дефіцитом м'яких тканин, залучених в запальний процес з загоєнням вторинним натягом. При використанні запропонованої технології ми в 3 випадках спостерігали поверхневе запалення м'яких тканин в зоні введених спиць; профілактикою даних ускладнень є раціональний вибір місця введення чрескостний елементів або використання тютюнових спиць з биокерамическим покриттям [6].

Для ілюстрації методики наводимо клінічний приклад лікування довго викликаного, рецидивуючого запального процесу в області гомілковостопного суглоба, що розвинувся як ускладнення відкритого перелому кісточок гомілки.

Хворий А. 43 років поступив з діагнозом: «Загострення хронічного остеомієліту дистального метаепіфіза лівої великогомілкової кістки. Свищеподібна форма ». Раніше пацієнт був неодноразово оперований за місцем проживання з приводу хронічного остеомієліту кісток лівої гомілки та стопи, результатом чого з'явився що сформувався анкілоз суглобів склепіння і переднього відділу стопи, що видно на представлених ілюстраціях. Хворому була виконана резекція гомілковостопного суглоба з видаленням свища. Після видалення некротичних тканин проведена резекція суглобових поверхонь таранної і великогомілкової кісток в межах здорової кісткової тканини. На ліву гомілку і стопу накладено апарат зовнішньої фіксації з 3 опор, дана дистракція і в порожнину гомілковостопного суглоба введена перфорована дренажна трубка (рис. 2А), стрілкою вказана дренажна трубка. Через 2 тижні після отримання 3-кратних стерильних посівів була видалена дренажна трубка. Зробили компресію Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток (рис. 2Б).

А А

Б Б

Рис. 2. Рентгенографія гомілковостопного суглоба хворого А .: А - після установки дренажної трубки в порожнину суглоба; Б - після видалення дренажу і компресії Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток

: А - після установки дренажної трубки в порожнину суглоба;  Б - після видалення дренажу і компресії Обпиляєте таранної і великогомілкової кісток

Через 3,5 місяця на контрольній рентгенограмі було відзначено формування кісткового анкілозу в області суглобових поверхні таранної і великогомілкової кісток (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенографія гомілковостопного суглоба хворого А. через 5 місяців після оперативного втручання

Апарат демонтували. Хворий був адаптований до ходьби за допомогою милиць з поступовим збільшенням навантаження на ліву стопу. Через 5 місяців хворий почав пересуватися без додаткової опори. Больовий синдром був відсутній. Рецидиву запалення не було відзначено протягом 5 років.

Висновок. Запропонована технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба показала свою високу ефективність в клінічній практиці в зв'язку з відсутністю рецидивів запалення у пролікованих пацієнтів протягом 5 і більше років. Методика забезпечує купірування запального процесу за рахунок формування оптимальних умов для санації септичноговогнища шляхом створення штучної порожнині суглоба і забезпечує оптимальні умови для формування кісткового анкілозу, в області гомілковостопного суглоба забезпечуючи керовану компресію в апараті зовнішньої фіксації. Необхідно відзначити, що використання нашої методики в клінічній практиці не вимагає додаткових економічних витрат, для її виконання застосовуються стандартні деталі апарату зовнішньої фіксації і загальнодоступні медичні витратні матеріали. Висока клінічна ефективність, простота і доступність розробленої нами технології дозволяє рекомендувати її використання не тільки в профільних НДІ, а й травматологами міських, обласних, крайових, республіканських лікарень.

бібліографічна посилання

Гражданов К.А., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Кауц О.А., Зуєв П.П. Технологія лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27584 (дата звернення: 11.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Ru/ru/article/view?
Ru/ru/article/view?
Ru/ru/article/view?