Проблема астенічного стану як в клінічному, так і в терапевтичному аспекті залишається дуже гострою для людської спільноти і, зокрема, для нашої країни. Для цього існує ряд передумов: це і економічний стан суспільства, невпевненість в завтрашньому дні, прискорення темпу життя, значний інформаційний потік, з яким наша свідомість не встигає справлятися. Якщо при цьому людина повністю здоровий, то з даними проблемами він цілком може впоратися, але якщо є будь-яке, нехай і не дуже значуще, патологічний стан, то існує великий ризик розвитку такого стану, як астенія.
Астенія (грец. Аsthenia - безсилля), або стан нервово-психічної і фізичної слабкості, є в даний час одним з найбільш поширених патологічних станів. Так, за даними зарубіжних авторів, епізодична втома (один із симптомів астенії) є проблемою приблизно для кожного четвертого дорослого (K. Kroenke et al., 1988; RK Price et al., 1992; EA Walker, 1993). Симптоми астенії виявляються у третини пацієнтів, які звертаються до лікарів загальної практики (E. Shahar, J. Lederer, 1990), і близько 60% всіх скарг хворих, що пред'являються при первинному зверненні, пов'язані з тими чи іншими проявами цього стану (Я.Б. Юдельсон, 2003).
Астенічний стан - це патологічний стан, який розвивається поступово, поза зв'язку з необхідністю мобілізації організму, яке триває місяці і роки, не відновлюється після відпочинку і вимагає надання пацієнтові медичної допомоги. Це відрізняє астенія від звичайної стомлюваності, яка зникає після відпочинку. Принципова відмінність астенічного синдрому (АС) від стомлюваності полягає в тому, що остання виникає в результаті зменшення енергетичних запасів, тоді як астенія є наслідком порушення регуляції використання енергетичних ресурсів, перш за все на рівні центрів головного мозку [1].
Астенія етіологічно можна розділити на дві групи: органічну (45%) і функціональну (55%) [2]. Причинами органічної астенії є інфекційні, неврологічні, гематологічні, ендокринологічні, гастроентерологічні і пухлинні захворювання. Функціональна (реактивна) астенія характеризується перш за все принципової оборотністю, так як виникає в структурі обмежених у часі або курабельних патологічних станів або слідом за ними. До їх числа відносяться гостра астенія, що виникає як реакція на гострий стрес або значні перевантаження на роботі, - психічна або фізична (астенія перенапруги); хронічна астенія, що з'являється слідом за пологами (післяпологова), інфекційними захворюваннями (постинфекционная) або в структурі синдрому відміни. Окремо виділяється психіатрична астенія, що входить в структуру психіатричної патології.
Традиційно в нашій країні астенія розглядається в структурі пограничних станів і в психіатричній практиці. Однак це в якійсь мірі справедливо для функціональної астенії, яка розвивається на тлі дисбалансу між можливостями особистості і що висуваються до даного індивіду вимогами. Пацієнти ж з астенічним синдромом органічної природи часто залишаються поза увагою лікаря, так як основний упор в терапії робиться на саме основне захворювання, а такий «легкий» синдром як би і не вимагає пильної уваги. Але астенічні розлади часто призводять до значного зниження працездатності, порушують звичну життєдіяльність (якість життя), а іноді самі по собі виступають фоном, на якому формуються інші більш важкі психічні або соматичні порушення [3].
У синдромі астенії можна виділити чотири основні групи симптомів:
1. Фізичні:
а) м'язова слабкість;
б) стомлюваність.
2. Інтелектуальні:
а) розлад уваги, здатності до концентрації;
б) погіршення пам'яті.
3. Психологічні:
а) відсутність впевненості в собі;
б) зниження мотивацій.
4. Розлади сну.
Які з цих симптомів проявляються в більшій мірі, а які - в меншій, залежить від вихідного стану людини, характеру основної патології, його конституції, роду занять.
При встановленні діагнозу астенічного синдрому виникає інша проблема - проблема лікування. Науково обгрунтовані рекомендації для лікування більшості астенічних станів включають призначення психостимуляторів і натрапив. Незважаючи на те що психостимулятори (сиднокарб, сиднофен) відносяться до тієї групи психотропних препаратів, основними показаннями для яких є астенічні порушення, використання їх в даних випадках вкрай небажано. Явища синдрому відміни, розвиток залежності і зловживання, ризик виникнення соматичних ускладнень і багато інших небажані реакції виникають при терапії цієї групою психотропних препаратів досить часто і швидко. Альтернативою психостимуляторів є використання при терапії астенічних станів препаратів нейрометаболіческого дії, в психофармакологічні спектрі яких виявляється виразний психостимулюючий ефект [2].
З препаратів цієї групи найбільш виправданим з нашої точки зору для застосування в амбулаторній практиці при астенічному синдромі є препарат ентропії. На відміну від традиційно застосовуваних рацетами він володіє як ноотропним, так і психотропною дією [4, 5]. Застосування ентропії веде до посилення метаболічних, енергетичних процесів в головному мозку, посилення синтезу білка і фосфоліпідів, впливає на нейромедіаторні процеси (підвищує вміст норадреналіну, дофаміну і серотоніну в головному мозку), покращує утилізацію глюкози. До унікальних особливостей ентропії відноситься тімостабілізірующее і психостимулюючу дію, а також можливість його застосування у хворих з судомним синдромом [4]. Для Пірролідоновие натрапив, і зокрема для ентропії, характерна низька токсичність і відсутність виражених побічних ефектів навіть в субтоксических дозах. Механізми реалізації ефектів натрапив близькі до природних і відображають їх нейрометаболічну дію. Так, електрофізіологічні механізми дії натрапив виражаються в полегшенні проходження інформації між структурами головного мозку, посилення синаптичної передачі, підвищенні рівня неспання, посилення абсолютної і відносної потужності спектра ЕЕГ кори і підкіркових структур, зокрема гіпокампу. При цьому препарат не впливає на дихальну і судинну системи [5].
Метою нашої роботи була оцінка ефективності антіастеніческіх дії препарату ентропії у пацієнтів з астенічним синдромом на тлі органічної неврологічної патології при застосуванні в амбулаторній практиці.
Оскільки препарат застосовувався амбулаторно і як монотерапія, для оцінки його антіастеніческіх дії нами був застосований дещо нетрадиційний підхід. З огляду на особливості амбулаторного неврологічного прийому, коли в умовах тотального дефіциту часу і великої кількості пацієнтів «під дверима» основний упор в терапії робиться на корекцію окремих симптомів, найбільш значущих для хворого, в нашому невеликому дослідженні ми також обрали посімптомний підхід. Нами оцінювати не астенічний синдром як єдине ціле, а його окремі симптоми: фізичні, інтелектуальні та психологічні і відповідно вплив на них ентропії.
Нами був використаний наступний дизайн дослідження.
Всього в дослідженні взяли участь 32 людини з астенічним синдромом на тлі органічної неврологічної патології. З них чоловіків - 11 осіб (34%), жінок - 21 (66%). Середній вік склав 42,0 ± 11,9 року (від 28 до 62 років). Спектр неврологічної патології у даних пацієнтів був такий: наслідки важкої ЧМТ - 19 осіб (59%), наслідки перенесеного ішемічного інсульту - 8 осіб (25%), розсіяний склероз - 5 осіб (16%). У дослідження не входили пацієнти, які мають важкий неврологічний моторний або вестибулярний дефіцит, мовні порушення, виражене зниження когнітивних функцій, а також постійно приймають будь-які супутні препарати. Наявність епілептичного синдрому (у 4 пацієнтів з наслідками важкої ЧМТ) не була протипоказанням для включення в дослідження, так як, за деякими даними, ентропія не володіє потенціюють дію відносно епілептичної активності [6].
На початку і в кінці прийому препарату пацієнти проходили наступний комплекс досліджень:
- клініко-неврологічне обстеження;
- оцінка головного болю за 10-бальною візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) «Головний біль»;
- оцінка запаморочення за 10-бальною ВАШ «Запаморочення»;
- оцінка стомлюваності за 10-бальною ВАШ «Втома»;
- оцінка когнітивних функцій за шкалою mini mental state examination (MMSE);
- оцінка рівня депресії за шкалою депресії Бека;
- оцінка рівня реактивної та особистісної тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна;
- проведення фонової електроенцефалограми (ЕЕГ).
Препарат ентропії давався як монотерапія протягом 40 днів в дозі 100 мг 1 раз на день вранці. Дана доза є мінімально ефективної для ентропії і рекомендується як початкова для титрування, однак збільшення дози не проводилося через побоювання появи можливих побічних дій препарату на тлі різної неврологічної патології, а також для стандартизації групи випробовуваних. Якого-небудь іншого лікування дані пацієнти не отримували.
4 пацієнта (12%) не закінчили прийом препарату, з них 1 - через появу побічних ефектів (головний біль, відчуття неспокою), 3 - з причин, не пов'язаних з препаратом або дослідницькими процедурами. Таким чином, повністю закінчили дослідження 28 чоловік, результати яких і були проаналізовані.
Суб'єктивно 43% (12 пацієнтів) оцінили результат лікування як відмінний, 35% (10 пацієнтів) - як хороший і 22% (6 пацієнтів) - як задовільний.
Динаміка скарг на головний біль відображена на діаграмі (рис. 1).
Виявлено достовірне зменшення інтенсивності головного болю з 5,9 ± 1,1 бала до 2,7 ± 1,2 бала (p <0,05).
Динаміка скарг на запаморочення показана на рис. 2.
Виявлено тенденцію до зменшення інтенсивності запаморочення з 3,7 ± 1,5 бала до 2,0 ± 0,9 бала.
Динаміка стомлюваності відображена на рис. 3.
В процесі лікування виявлено достовірне зменшення скарг на стомлюваність з 6,3 ± 0,8 бала до 3,3 ± 1,2 бала (p <0,05).
Стан когнітивного статусу оцінювалося за шкалою MMSE. Динаміка сумарного показника за даною шкалою представлена на рис. 4.
В процесі лікування відзначалося достовірне збільшення показника за шкалою MMSE з 25,1 ± 0,7 бала до 27,2 ± 0,8 бала (p <0,05).
Емоційний статус пацієнтів оцінювався за шкалою Бека (депресія) і за шкалою Спілбергера - Ханіна (стан тривожності).
Динаміка даних показників під впливом терапії відображена в табл. 1.
Таким чином, під впливом терапії відзначалося достовірне зниження рівня депресії (p <0,05) і тенденція до зменшення реактивної тривожності, яка представляє собою реакцію пацієнта на саме патологічний стан. При цьому показники депресії і тривожності не досягнули нормативних значень. Це пояснюється тим, що емоційний статус у даних пацієнтів був обумовлений не тільки астенічним синдромом, але і наявністю органічної патології головного мозку, і поліпшення відбулося за рахунок частки реактивної депресії і тривожності, зумовленої астенічним синдромом. Показник особистісної тривожності не змінився, що пояснюється тим, що особистісна тривожність обумовлена самим типом реагування особистості пацієнта на який-небудь фактор, а дана характеристика залежить в основному від темпераменту і характеру пацієнта.
Всі пацієнти до і після отримання терапії проходили стандартне ЕЕГ-дослідження у фоновому режимі. Сумарні дані за показниками дельта-, тета, альфа-активності, а також частоти і міжпівкульна асиметрії представлені в табл. 2.
При аналізі отриманих даних чітко видно, що після проведення курсу терапії ентропії відзначалася тенденція до зменшення процентної представленості патологічних ритмів, що не досягла достовірності, ймовірно, через невеликого обсягу вибірки. При цьому представленість альфа-ритму не змінилася, також не змінилася середня частота. Відзначено достовірне зменшення міжпівкульна асиметрії медіанної частоти, що свідчить про поліпшення мозкового метаболізму.
Слід зазначити, що ні у одного пацієнта не погіршилися показники ЕЕГ і не виникла пароксизмальна активність, що підтверджує дані про відсутність у препарату здібності провокувати епілептичну активність.
Також практично всі пацієнти відзначили суб'єктивне поліпшення сну, хоча оцінка даного показника не входила в дизайн дослідження.
Результати проведеної роботи можна підсумувати в наступних висновках:
1. При застосуванні ентропії достовірно поліпшуються когнітивні функції.
2. Відзначається зменшення рівня депресії і реактивної тривожності, зменшення скарг на головний біль і запаморочення, значно зменшуються скарги на стомлюваність.
3. За даними фонової ЕЕГ відмічається зменшення процентної представленості патологічних ритмів, відсутні зміни альфа-ритму і медіанної частоти, відзначається достовірне зменшення міжпівкульна асиметрії.
4. Прийом ентропії не провокує епілептичну активність на ЕЕГ.
Таким чином, препарат ентропії може бути рекомендований в якості монотерапії при астенічному синдромі на тлі органічної неврологічної патології.
