травма живота

1. Рекомендації для діагностики постраждалих з травмою живота Пошкодження живота потрібно виключити...
2. Анамнез і фізикальне обстеження
3. Додатковий постійний моніторинг
4. Додаткова діагностика
5. Ретельний огляд
6. фізикальне дослідження
7. Лабораторні дослідження
8. інструментальні дослідження
9. Згідно з протоколом для діагностики та лікування закритих травм черевної порожнини (EAST Practice Management...
10. Показання до консультації інших фахівців

Рекомендації для діагностики постраждалих з травмою живота

• Пошкодження живота потрібно виключити у кожного пацієнта, що отримав автодорожню, виробничу або спортивну травму. Навіть незначна травма може супроводжуватися важкими ушкодженнями органів черевної порожнини.
• Діагностика закритих ушкоджень живота складна. Симптоми іноді з'являються не відразу, при пошкодженні декількох органів або систем одні ознаки можуть бути завуальовані іншими.
• Клінічну картину нерідко спотворюють супутні пошкодження інших анатомічних областей. Порушення свідомості і травма спинного мозку надзвичайно ускладнюють обстеження.
• Якщо при первинному огляді пошкодження живота не виявлено, обов'язково проводять повторне обстеження через певний проміжок часу.
• Розрив полого органу зазвичай супроводжується симптомами подразнення очеревини і відсутністю кишкових шумів. При первинному огляді ці ознаки можуть бути відсутніми. Так, при пошкодженнях тонкої кишки і сечового міхура рання симптоматика іноді буває бідною, тому необхідні часті повторні обстеження.
• При пошкодженні паренхиматозного органу (печінки, селезінки, нирок) зазвичай виникає кровотеча. При шоці неясної етіології, що виник після травми, в першу чергу припускають пошкодження органів черевної порожнини. Перш за все це пов'язано з анатомічними особливостями паренхіматозних органів, а саме з їх вираженою васкуляризацией.
• У разі нещасного випадку живота особливо чутливі до пошкодження переповнений сечовий міхур і вагітна матка.

Діагностика травми живота

У деяких випадках діагноз «травма живота» не викликає сумнівів (рановий канал в проекції живота, гематоми, евентерацію органів черевної порожнини). Для виключення пошкодження внутрішніх органів проводять об'єктивне (фізикальне), інструментальне і лабораторне обстеження.

Виконання обстеження та / або первинну оцінку ступеня тяжкості потерпілого необхідно проводити одночасно з невідкладними заходами щодо інтенсивної терапії. Детально стан не оцінюють до тих пір, поки не виявлені всі жізнеугрожающіе розлади. Дуже корисні анамнестичні дані від супроводжуючого персоналу або свідків, а також результати зондування шлунка і катетеризації сечового міхура.

Фізикальний огляд не з читають діагностичним мінімумом при травмі живота. Рекомендовано виконання діагностичного перитонеального лаважу, КТ та / або УЗД. Встановлено діагностичні алгоритми, що дозволяють найбільш адекватно використовувати кожен метод. На вибір впливають:

• тип лікувального стаціонару (спеціалізований для лікування травми чи ні),
• технічна оснащеність,
• досвід лікаря, який проводить лікування в конкретному випадку.

При цьому необхідно пам'ятати, що будь-яка діагностична тактика повинна бути гнучкою і динамічною.

[ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]

Анамнез і фізикальне обстеження

Основна мета первинного огляду полягає в тому, щоб негайно виявити небезпечні для життя стану. Виняток - гемодинамічно нестабільні постраждалі. Домінуюче значення при обстеженні даної категорії постраждалих мають визначення ступеня порушень життєво важливих функцій і, як наслідок, обсягу інтенсивної терапії.

При зборі анамнезу необхідно враховувати алергії, перенесені оперативні втручання, хронічну патологію, час останнього прийому їжі, обставини травми.

Мають значення:

• анатомічне розташування рани і тип ранить снаряда, час нанесення удару (додаткові дані щодо траєкторії, положення тіла),
• відстань, з якого наносився удар (висота при падінні і т. д.). При вогнепальних ураженнях необхідно пам'ятати, що при близькому пострілі передається більшу кількість кінетичної енергії,
• догоспітальна оцінка величини крововтрати супроводжуючим персоналом,
• вихідний рівень свідомості (за шкалою коми Глазго). При транспортуванні з догоспітальному етапі необхідно визначити обсяг допомоги і реакцію потерпілого на проведену терапію.

[ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Додатковий постійний моніторинг

• Рівень АТ, ЧСС в динаміці.
• Температура тіла, ректальна температура.
• Пульсоксиметрія (SрO2).
• Оцінка рівня свідомості.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ]

Додаткова діагностика

• Рентгенографія грудної клітки і черевної порожнини, по можливості стоячи.
• УЗД черевної порожнини і порожнини малого таза.
• Газовий аналіз артеріальної і венозної крові (рО2, SаО2, PvO2, SvO2, РO2 / FiO2), показники кислотно-лужної рівноваги.
• Зміст лактату плазми крові, дефіцит підстав як критерії тканинної гіпоперфузії.
• Коагулограма (АЧТЧ, ПТІ).
• Рівень глікемії.
• Вміст креатиніну і залишкового азоту.
• Визначення групи крові.
• Кальцій і магній в сироватці крові.

Втручання і додаткові дослідження (виконують при гемодинамічної стабільності потерпілого)

• лапароцентез (діагностичний перитонеальний лаваж),
• лапаротомія

[ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Ретельний огляд

Більш детальний огляд і повне лабораторне дослідження, спрямоване на ідентифікацію всіх пошкоджень і планування подальшої діагностики і лікувальних заходів, в деяких ситуаціях проводять спільно з реанімаційними заходами.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

фізикальне дослідження

• Фізикальний огляд - первинний інструмент для діагнозу травми живота. При правильній організації огляду і певних навичках фізикальне обстеження займає близько 5 хв. Для оптимізації витрат часу, з точки зору важливості для клінічного стану потерпілого, рекомендують проводити огляд послідовно.
• Дихальні шляхи. Визначають прохідність, збереження захисних рефлексів, відсутність сторонніх предметів в ротовій порожнині, секрету, пошкоджень дихальних шляхів.
• Дихання. Наявність або відсутність самостійного дихання. Визначають частоту дихання, суб'єктивну оцінку глибини і зусилля вдиху.
• Кровообіг. Дослідження кровообігу починають з оцінки шкірних покривів, ментального статусу потерпілого, дермальной температури і наповненості вен кінцівок. У постраждалих в стані геморагічного шоку в ментальному статус можливі зміни від неспокою до коми. Традиційні показники артеріального тиску, ЧСС, ЧДД мають велике значення, проте не вважаються дуже чутливими для визначення ступеня геморагічного шоку (необхідні дані транспорту кисню, КОС, лактату плазми крові).
• Неврологічний статус (неврологічний дефіцит). Необхідно об'єктивно оцінити ступінь неврологічного дефіциту (як можна в більш ранні терміни перед введенням седативних препаратів або анальгетиків).
• Шкірні покриви (видимі слизові). Дуже важливо оглянути всі - від потилиці до кінчиків пальців ніг, оскільки рани можуть бути вторинні і третинні і визначати в подальшому перебіг захворювання та прогноз травматичного пошкодження.

Дані класичного фізікального огляду

Після первинного огляду виконують фізікальний як невід'ємну частину детального огляду, включаючи лабораторно-інструментальні методи. Ретельний огляд може бути відстрочено на період виконання оперативного втручання, яке виконують для остаточного усунення небезпечного для життя ушкодження.

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Лабораторні дослідження

Вимірювання гемоглобіну і гематокриту з метою оцінки стану потерпілого і обсягу крововтрати відразу при надходженні малоинформативно, однак при триваючому кровотечі отримані дані дуже важливі для динамічного спостереження.

Лейкоцитоз (понад 20х109 / л) за відсутності ознак інфекції свідчить про значної крововтрати або про розрив селезінки (рання ознака).

Підвищення активності сироваткової амілази (специфічний тест - панкреатична амілаза) - ознака пошкодження підшлункової залози або розриву кишки, підвищення активності сироваткових амінотрансфераз характерно для пошкодження печінки.

інструментальні дослідження

• Оглядова рентгенографія. Паралельно з інфузійної терапією проводять оглядову рентгенографію черевної порожнини і грудної клітини. Звертають увагу на такі ознаки вільний газ в черевній порожнині і заочеревинному просторі (особливо поряд з дванадцятипалої кишкою), високе стояння купола діафрагми, відсутність тіні поперекового м'яза, зміщення газового міхура шлунка, змінене розташування кишкових петель, чужорідні тіла. При переломах нижніх ребер можливі пошкодження печінки, селезінки, нирок.
• КТ. Використання рентгеноконтрастних речовин (внутрішньовенно або всередину) розширює можливості методу і дозволяє одночасно візуалізувати паренхіматозні і порожнисті органи черевної порожнини. Щодо переваг КТ перед перитонеальним лаважем досі немає єдиної думки КТ виявляє пошкоджений орган (можливе джерело кровотечі), а перитонеальний лаваж - кров в черевній порожнині.
• Рентгеноконтрастні дослідження сечових шляхів. Уретроррагія, неприродне положення простати або її рухливість при пальцевому ректальному дослідженні, гематурія - ознаки пошкодження сечових шляхів або статевих органів. Для діагностики пошкоджень сечівника проводять уретрографию. Внутрішньочеревно і внебрюшинний розрив сечового міхура можна виявити за допомогою цистографії, рентгеноконтрастное речовина вводять через катетер Фолея. Пошкодження нирок і заочеревинні гематоми діагностують за допомогою КТ живота, яку проводять кожного хворого з гематурією і стабільною гемодинамікою. При проникаючих пораненнях живота призначають екскреторну урографію, за допомогою якої оцінюють стан нирок і сечоводів. При підозрі на супутню ЧМТ екскреторну урографію необхідно відкласти до проведення КТ голови.
• Ангіографія. Проводять гемодинамически стабільним постраждалим для діагностики додаткових ушкоджень (наприклад, травми грудного та черевного відділів аорти).

інші дослідження

Діагностичний перитонеальний лаваж з лабораторним дослідженням аспірату Кров в аспіраті - ознака внутрішньочеревної кровотечі, яке може бути причиною артеріальної гіпотонії. Зміст еритроцитів в промивних водах, рівне 100 ТОВ в 1 мл, відповідає 20 мл крові на 1 л рідини і свідчить про внутрішньочеревна кровотеча.

УЗД - більш інформативний метод діагностики внутрішньочеревної кровотечі в порівнянні з перитонеальним лаважем.

Якщо кров виділяється з заднього проходу або залишається на рукавичці при пальцевому ректальному дослідженні, то для діагностики ушкоджень прямої кишки проводять ректороманоскопию.

Всім хворим з підозрою на травму живота необхідно встановлювати назогастральний зонд і сечовий катетер (при поєднаної травми з переломом основи черепа зонд встановлюють через рот) Кров в отриманої рідини - ознака пошкодження верхніх відділів органів травної системи або сечових шляхів.

Згідно з протоколом для діагностики та лікування закритих травм черевної порожнини (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) застосовують

А Рівень I

• Діагностичну лапаротомію виконують всім постраждалим з позитивним перитонеальним лаваж.
• КТ рекомендують для оцінки гемодинамически стабільних постраждалих з сумнівними даними, отриманими при фізикальному огляді, особливо при одночасному характер пошкодження і травми ЦНС. За цих обставин пацієнти з негативними даними КТ підлягають динамічному спостереженню.
• КТ - діагностичний інструмент вибору для постраждалих з ізольованою травмою внутрішніх органів, яким проводять консервативну терапію.
• У гемодинамічно стабільних пацієнтів діагностичний перитонеальний лаваж і КТ - додаткові діагностичні методи.

В Рівень II

• УЗД призначають як початковий діагностичний інструмент для виключення гемоперитонеума. При негативному або невизначеному УЗД-результаті призначають діагностичний перитонеальний лаваж і КТ як додаткові методи.
• Коли застосовують діагностичний перитонеальний лаваж, клінічне рішення має грунтуватися при наявності крові (10 мл) або мікроскопічному аналізі аспирата.
• У гемодинамічно стабільних постраждалих з позитивним діагностичним перитонеальним лаваж наступним етапом повинна бути КТ, особливо при переломі тазу або підозрі на ушкодження сечостатевих органів, діафрагми або підшлункової залози.
• Діагностичну лапаротомію призначають постраждалим з нестабільною гемодинамікою, у стабільних пацієнтів використовують УЗД. Гемодинамічно стабільним пацієнтам з позитивною відповіддю УЗД виконують КТ, яка допомагає у виборі подальшої тактики.
• Дослідження (діагностичний перитонеальний лаваж, КТ, повторне УЗД) у гемодинамічно стабільних пацієнтів залежать від первинних результатів УЗД.

З Рівень III

• Об'єктивні діагностичні дослідження (УЗД, діагностичний перитонеальний лаваж, КТ) виконують постраждалим з енцефалопатією, сумнівними даними, отриманими при фізикальному огляді, поєднаному характер травми або гематурії.
• Постраждалим з «пасової» травмою необхідно діагностичне спостереження і ретельний фізикальний огляд. При виявленні внутрібрю- шинної рідини (по УЗД або КТ) визначають подальшу тактику - чи діагностичний перитонеальний лаваж або лапаротомію.
• КТ виконують всім постраждалим з підозрою на пошкодження нирок.
• При негативному УЗД-дослідженні необхідно призначати КТ-дослідження для пацієнтів з високим ризиком внутрішньочеревного пошкодження (наприклад, складна травма кінцівок, важка травма грудної клітини і негативна неврологічна симптоматика).
• Ангіографію внутрішніх органів проводять для діагностики додаткових ушкоджень (травма грудного та / або брюшинного відділу аорти).

Показання до госпіталізації

При всіх травмах органів черевної порожнини, включаючи поверхневі, необхідно звернення за медичною допомогою. Пізніше звернення призводить до збільшення інвалідизації.

Показання до консультації інших фахівців

Для успішної лікувально-діагностичної тактики необхідна спільна робота колективів відділень реанімації, торакальної і абдомінальної хірургії, а також діагностичних підрозділів (УЗД, КТ, ангіохірургії, ендоскопічних кабінетів).

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]